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NOMBRE DEL PROTOCOLO: Manejo general de las intoxicaciones agudas.
POBLACIÓN DIANA: Toda la población.
PERSONAL IMPLICADO: Personal sanitario de Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias.
OBJETIVOS: Unificar criterios respecto al manejo general de las intoxicaciones agudas en todos los niveles asistenciales.
FECHA DE REALIZACIÓN: Marzo 2014
FECHA DE REVISIÓN: Marzo 2016
AUTOR: Vicente Ribes Gadea Médico del Servicio de Urgencias del Hospital La Ribera.
INDICE:
1. Introducción 2 2. Manejo de las intoxicaciones agudas. Diagrama de flujo 3 3. Fases en el manejo general de las intoxicaciones agudas 3
3.1. Soporte Vital en el paciente intoxicado 4 3.1.1. Antídotos reanimadores 5
3.2. Diagnóstico de la intoxicación 6 3.2.1. Información toxicológica clínica 6 3.2.2. Exploración física y pruebas complementarias 7 3.2.3. Síndromes tóxicos 8
3.3. Disminución de la absorción del tóxico 8 3.3.1. Medidas de descontaminación para tóxicos no
ingeridos 9
3.3.2. Medidas de descontaminación digestiva 10 3.4. Aumento de la eliminación del tóxico 13
3.4.1. Lavado intestinal 14 3.4.2. Depuración renal 14 3.4.3. Depuración extrarrenal 15
3.5. Uso de antídotos 15 3.6. Destino del paciente 16
4. Protocolo de actuación según niveles asistenciales 16 5. Consideraciones legales 19 6. Evaluación del protocolo. 20 7. Bibliografía 21 ANEXO 1: Sustancias consideradas atóxicas 22 ANEXO 2: Principales antídotos 23 ANEXO 3: Indicadores de calidad para las intoxicaciones agudas 24
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1. INTRODUCCIÓN:
Un tóxico es toda sustancia química que, en contacto con el organismo y en dosis
suficiente, produce alteraciones en su normal funcionamiento. La intoxicación será
pues esa alteración producida.
A pesar del elevado número de tóxicos conocidos, la incidencia de este proceso es
relativamente baja, al menos en nuestra área. Según un estudio propio (pendiente de
publicar) la incidencia en nuestro Servicio de Urgencias es de aproximadamente 0’46%
respecto a las urgencias totales, siendo además una patología de muy baja letalidad,
que únicamente requiere ingreso en aproximadamente un 2% de los casos.
Según el origen de la intoxicación podemos clasificarla en:
Intentos de suicido. Abuso de medicación. Abuso de drogas. Intoxicación criminal. Intoxicación accidental. Intoxicación laboral.
En casi un 80% de los casos la vía de entrada del tóxico es la digestiva, por lo que las
medidas de descontaminación digestiva suelen ser las más importantes en el manejo
de la intoxicación aguda.
Entre los tóxicos implicados, el de mayor incidencia es el alcohol, responsable de casi
la mitad de las intoxicaciones presentadas en nuestro Departamento de Salud. Dentro
de los fármacos, las benzodiacepinas son las más frecuentes, especialmente en el
contexto de la intoxicación con intención autolítica.
Si estudiamos la distribución por edades de la presentación de las intoxicaciones,
vemos que la población diana abarca toda la población (en nuestro estudio el rango de
edad fue de 0 a 102 años). En los niños la causa más frecuente es la intoxicación
accidental, en ancianos suele ser la sobredosis accidental (digoxina, anticoagulantes
orales, betabloqueantes, etc.) y en el resto de población se presenta cualquier causa
de las referidas previamente.
El manejo de la intoxicación aguda, implica una actuación tiempo-dependiente, pues el
objetivo principal es impedir la acción del tóxico sobre el organismo y evitar más daños
de los presentados por el paciente.
Es por ello, que este protocolo tiene especial incidencia entre dos grupos profesionales,
los profesionales de Urgencias Extrahospitalarias y los médicos del Servicio de
Urgencias hospitalario, que suelen ser los primeros intervinientes en este proceso.
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2. MANEJO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS. DIAGRAMA DE FLUJO:
3. FASES EN EL MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS:
3.1. Soporte vital del paciente intoxicado.
3.1.1. Antídotos reanimadores.
3.2. Diagnóstico de la intoxicación:
3.2.1. Información toxicológica.
3.2.2. Exploración física y pruebas complementarias.
3.2.3. Enfoque toxidrómico.
3.3. Disminución de la absorción del tóxico:
3.3.1. Medidas de descontaminación para tóxicos no ingeridos.
3.3.2. Medidas de descontaminación digestiva.
3.4. Aumento de la eliminación del tóxico:
3.4.1. Lavado intestinal.
3.4.2. Depuración renal (diuresis forzada).
3.4.3. Depuración extrarrenal.
3.5. Uso de antídotos.
3.6. Destino del paciente.
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3.1. Soporte Vital en el paciente intoxicado:
Este punto, aplicable a las intoxicaciones graves, es el prioritario, y no pasaremos a
una siguiente fase si no se ha garantizado las medidas básicas del Soporte Vital.
Se debe realizar en el momento inicial, como primera valoración. Si el paciente acude
al Servicio de Urgencias hospitalarias se realizará en Triaje y, si la valoración es
pertinente, pasara a Box de reanimación.
El Soporte Vital del paciente intoxicado difiere en algunos matices del resto de
pacientes. Por ejemplo, en estos pacientes se debe prestar atención especialmente a la
vía aérea.
En muchos casos el paciente se encuentra inconsciente y es por ello que deberemos
valorar la posible obstrucción de la vía aérea (bien por la propia lengua o bien por
cuerpos extraños como vómitos u otros objetos). Si es necesario el paciente debe
colocarse en Posición Lateral de Seguridad para evitar la broncoaspiración.
Muchos tóxicos producen hipoventilación por depresión del centro respiratorio. En
estos casos, en que estaría indicada la intubación endotraqueal, debe posponerse
(manteniendo la ventilación adecuada con dispositivo mascarilla-balón-reservorio)
hasta objetivar respuesta a los antídotos “despertadores”, es decir, a la administración
de naloxona y flumazenilo, en las condiciones en que más adelante se explicarán.
En todos los casos los pacientes requieren oxígeno suplementario, siendo este
requerimiento ineludible y precoz en el caso de la intoxicación por gases.
La hipotensión arterial es otra circunstancia vital en el paciente intoxicado. Debe
manejarse con aporte de fluidos y, si esta medida fracasa, uso de drogas vasoactivas.
Las arritmias se manejarán según el tóxico responsable, y en caso de desconocerse,
una primera medida puede ser la administración de bicarbonato IV (250 ml 1/6M en 30
minutos). Todas las taquiarritmias que produzcan inestabilidad deben manejarse con
Cardioversión Eléctrica Sincronizada. Las bradiarrítmias suelen ser mejor toleradas,
pero en caso contrario, debería utilizarse un marcapasos externo transitorio (en las
intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, se suele requerir mayor energía y en
ocasiones son refractarias).
El coma de origen tóxico es relativamente frecuente. Suelen ser la norma en casi
todos los tóxicos de mayor prevalencia (etanol, benzodiacepinas, opiáceos, etc.). En
general, suelen ser pocos graves y, especialmente en el caso del etanol, reversible en
breves periodos de tiempo. Otra causa reversible de coma, relativamente frecuente, es
el producido por GHB o éxtasis líquido, que únicamente requiere medidas de apoyo,
pues suele ser de breve duración.
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En su manejo, la primera medida a tomar es descartar la hipoglucemia. Si se confirma,
se administra glucosa IV. Recordar que en pacientes con etilismo crónico y en
desnutridos, asociaremos tiamina IM (100 mg en dosis única inicialmente). A
continuación, administraremos, en este orden, naloxona IV en bolos y flumazenilo IV,
también en bolos. En ausencia de respuesta a todo ello, deberemos plantear la
intubación endotraqueal.
Es importante descartar causa orgánica responsable o concomitante de la situación de
coma, si es preciso mediante la realización de TAC craneal.
Las convulsiones se tratarán sintomáticamente con midazolam o diazepam y, en
casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. La piridoxina es el tratamiento de
elección para las convulsiones secundarias a la intoxicación por isoniazida.
Finalmente, y de forma general, la Reanimación Cardiopulmonar del paciente
intoxicado deberá alargarse más allá de los plazos habituales, pues se considera una
causa reversible de parada cardiorrespiratoria (se han descrito casos de recuperación
tras 100 minutos de RCP en pacientes con intoxicación por antidepresivos tricíclicos).
3.1.1. ANTÍDOTOS REANIMADORES:
Se denominan así por su rapidez de efecto en la reversión de situaciones vitales de
origen tóxico.
Oxígeno:
Aunque es de gran utilidad en todas las intoxicaciones graves y es obligatorio su uso,
está especialmente indicado en las intoxicaciones por gases, siendo el antídoto de la
intoxicación por monóxido de carbono o las metahemoglobinemias.
Glucosa:
Es el antídoto de las intoxicaciones por insulina y/o antidiabéticos orales. En las
situaciones graves debe administrarse por vía intravenosa (bolos o perfusión) pero si el
paciente está consciente puede ser suficiente la administración oral de líquidos ricos en
glucosa.
Naloxona (ampollas de 0’4 mg/1 ml):
Antídoto de los opiáceos. También es uno de los llamados “antídotos despertadores”,
pues revierte el coma producido por los opiáceos.
Administración IV, SC o IM.
Tiene una vida media de 20-45 minutos, por lo que es posible que el paciente pueda
caer en coma de nuevo tras pasar el efecto de la naloxona. Por ello en ocasiones se
usa en perfusión.
Pauta de administración:
• Coma superficial: 0’4 mg IV.
• Coma profundo o depresión respiratoria: 0’8 mg IV.
• Paro respiratorio: 1’2 mg.
• Repetir dosis hasta 10 veces (4 mg).
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• Si resedación, iniciar perfusión (10 amp. en 500 ml SG 5% en 6 horas).
Se considera que es efectiva, si el paciente es capaz de hablar tras su administración.
Si tras administrar 4 mg sin resultado, debemos pensar en otra causa del coma (otros
tóxicos concomitantes o causa orgánica).
Flumazenilo (Amp. 0’1/ml, 0’5 mg/5 ml, 1 mg/10 ml):
Antídoto de las benzodiacepinas. Junto con la naloxona es el otro “antídoto
despertador”.
Administración IV o SC.
Vía media: 20-120 min. Al igual que con la naloxona, en ocasiones puede estar
indicada la perfusión.
Pauta de administración:
• 0’25-0’5 mg IV.
• Repetir cada minuto hasta un total de 2 mg.
• Si resedación iniciar perfusión (2 mg en 500 ml SG 5% en 4-6 horas).
Se considera que es efectiva, si el paciente es capaz de hablar tras su administración.
Si tras administrar 2 mg sin resultado, debemos pensar en otra causa del coma (otros
tóxicos concomitantes o causa orgánica).
El flumazenilo está contraindicado en pacientes epilépticos o que estén
convulsionando. Así mismo, debe evitarse en las intoxicaciones por antidepresivos
tricíclicos o cocaína, por el riesgo de producir convulsiones.
Hidroxicobalamina (Cyanokit®):
La hidroxicobalamina es el antídoto en la intoxicación por cianuro, circunstancia
relativamente frecuente en los incendios, por la combustión de plásticos y otras
sustancias.
Se distribuye en un kit formado por dos frascos para perfusión de 2’5 mg en 100 ml
cada uno (protegidos de la luz) y equipo de gotero. La dosis en un adulto es de 5 mg
(2’5 mg si pesa menos de 35 Kg), pudiéndose repetir la dosis si no hay respuesta o el
paciente presenta parada cardiorrespiratoria.
El criterio para su utilización es:
• Paciente que ha inhalado humo de incendio (restos de hollín en boca, faringe o
esputo) y que tenga alteraciones neurológicas (confusión, coma, agitación,
convulsiones) y que además presenta alguna de las siguientes circunstancias:
• Bradipnea (< 12 rpm) o parada respiratoria o cardiorrespiratoria.
• Shock o hipotensión.
• Lactato 8 mmol/L o acidosis láctica
3.2. Diagnóstico de la intoxicación:
3.2.1. INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA CLÍNICA:
Se hace referencia en este punto a toda la información que podemos obtener del
propio paciente, los familiares o los testigos del tóxico responsable y de las
circunstancias de la intoxicación. Esta información debe ser obtenida por los primeros
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intervinientes, o en su defecto, recabada por los primeros sanitarios que atiendan al
paciente.
Tabla 1. Datos imprescindibles que se deben reflejar en la historia clínica
Producto ingerido: nombre, envase (en caso de medicamentos intentar recuperar los “blister”).
Hora de la ingesta/exposición.
Vía de exposición.
Cantidad ingerida (valorar restos del producto en la ropa, sobre todo en niños).
¿Vómitos posteriores a la ingesta?
Enfermedades previas del intoxicado.
Fármacos: posibilidad de que sean de tipo retard, medicación habitual del paciente, medicación de otros miembros de la familia (otros fármacos accesibles en el entorno).
Tóxicos domésticos, laborales o industriales: existencia de otros intoxicados, presencia de otras personas en el lugar de la intoxicación, síntomas previos del paciente o su entorno inexplicables.
Existencia de carta explicativa de suicidio.
Forma en que el SVB o SAMU encontró al paciente y entorno del mismo (copia del informe de traslado).
Tratamiento efectuado en el entorno extrahospitalario (incluyendo hora de aplicación) y respuesta al mismo.
Si es necesario para el manejo del cuadro se puede consultar al Centro Nacional de
Toxicología (Telf. 915 620 420, 914 112 676).
NOTA: Se considera que el volumen de un trago en un adulto es de 15 ml y en un niño
menor de 5 años, de 5 ml.
3.2.2. EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La exploración física del paciente va orientada a intentar encuadrar el cuadro clínico en
un síndrome tóxico concreto, como luego veremos.
Respecto a las pruebas complementarias a realizar van a depender de la gravedad de
la intoxicación y del tóxico implicado, de manera que en muchas intoxicaciones puede
no ser necesario más que una adecuada anamnesis y una correcta exploración física y
manejo terapéutico.
En las intoxicaciones graves pueden (y deben) solicitarse las siguientes pruebas
complementarias:
Tabla 2. Pruebas complementarias en la intoxicación grave. Determinación de fármacos y etanol en sangre. Drogas en orina
Hemograma y bioquímica: electrolitos, función hepática y renal, coagulación, enzimas musculares (estriado y cardiaco)
Equilibrio ácido-base: pH, lactato, carboxihemoglobina, metahemoglobina, etc
ECG (antidepresivos tricíclicos y fenotiacidas)
Rx tórax (aspiración, neumonitis, perforación, etc.)
Rx abdomen (ingesta neurolépticos, hierro, body packers)
TAC de cráneo, ante coma refractario
Tabla 3. Drogas de abuso en orina. Droga en orina Tiempo desde consumo Falsos positivos.
Cannabis Hasta 28 días (según consumo) Tolmetin, Efavirenz
Anfetaminas 1-2 días Bupropión, Trazodona, Labetalol, Clorpromazina…
Metaanfetamina 24 horas Los mismos que anfetamina
Cocaína 24-48 horas Salicilatos (falsos negativos), bebidas con derivados de coca.
Opiáceos 24-48 horas Rifampicina, Ofloxacino, Naloxona, Tolmetín, Paracetamol-codeina.
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Es importante cuando solicitemos niveles de fármacos en sangre, saber cuándo ha sido
la intoxicación porque el rango de tiempo puede ser determinante para valorar el
resultado obtenido (de especial importancia en, por ejemplo, la intoxicación por
paracetamol).
3.2.3. SINDROMES TÓXICOS:
Dentro del amplísimo espectro de tóxicos causantes de intoxicación en humanos,
podemos agrupar la mayoría (no todos) por los efectos que producen integrándolos en
determinados síndromes.
En la tabla 5 se describen sus características.
3.3. Disminución de la absorción del tóxico:
Estas son las medidas que utilizaremos para evitar que el fármaco que está en el
organismo sea absorbido por él. Por supuesto, no se deben iniciar estas medidas hasta
asegurar la estabilidad hemodinámica, con algunos matices, que se describen a
continuación.
Tabla 4. Relación de fármacos que se determinan en nuestro laboratorio
Nombre Unidades Contenedor Material
Digoxina ng/mL Suero Bioquímica Suero
Lidocaina* mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Procainamida* mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Teofilina* mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Ácd. Valproico mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Carbamazepina mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Fenobarbital mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Fenitoína mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Benzodiazepinas en suero* Suero Bioquímica Suero
Benzodiazepinas Orina Orina Orina
Antidepresivos Tricíclicos* ng/mL Suero Bioquímica Suero
Litio meq/L Suero Bioquímica Suero
Acetaminofeno mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Salicilatos* mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Amikacina Pico mcg/mL Suero PICO Suero
Amikacina Valle mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Gentamicina Pico mcg/mL Suero PICO Suero
Gentamicina Valle mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Tobramicina Pico* mcg/mL Suero PICO Suero
Tobramicina Valle* mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Vancomicina Pico mcg/mL Suero PICO Suero
Vancomicina Valle mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Ciclosporina A ng/mL Hemograma Sangre total
Barbituricos Orina Orina
Primidona* mg/L Suero Bioquímica Suero
Lamotrigina* mcg/mL Suero Bioquímica Suero
Micofenolato* Hemograma Plasma
Tacrolimus* ng/mL Hemograma * Determinaciones en laboratorio externo.
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3.3.1. MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN PARA TÓXICOS NO INGERIDOS:
Se hace referencia en este punto a los tóxicos inhalados o que entran en el organismo
por vías cutánea o mucosa.
Tabla 5. Principales síndromes tóxicos y sus características.
Toxíndrome Constantes
vitales Manifestaciones
clínicas Pupilas
Agentes responsables
Antídoto
Colinérgico Bradicardia Taquipnea Hipotermia
Diaforesis Diarrea
Sialorrea Broncoespasmo
Broncorrea
Miosis
Organofosforados Carbamatos Pilocarpina
Setas: Amanita muscaria
Atropina Oximas
Anticolinérgico
Hipertensión Taquicardia Taquipnea
Hipertermia
Confusión Retención urinaria
Piel seca Disminución del
peristaltismo Delirio
Rubor facial
Midriasis
Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos
Antiparkinsonianos Antipsicóticos
Atropina Amantadita
Alcaloides Belladona Bromuro de ipratropio
Escopolamina
Fisostigmina
Opiáceo
Hipotensión Shock
Bradicardia Bradipnea
Apena Hipotermia
Coma profundo Miosis Opiáceos
Propoxifeno Dextrometorfano
Naloxona
Hipnótico Hipotensión Bradipnea
Coma superficial Miosis
Barbitúricos Benzodiacepinas
Etanol Antiepilépticos
Flumazenilo (en caso de
benzodiacepinas)
Alucinógeno Hipertensión Taquicardia Taquipnea
Aumento del peristaltismo
Diaforesis Desorientación Alucinaciones
(visuales) Ataques pánico
Midriasis
LSD Mezcalina
Psilocina y psilocibina Alcaloides anticolinérgicos
Anfetaminas Cannabinoides
Cocaína
Serotoninérgico Hipertensión Taquicardia Taquipnea
Diaforesis Aumento del peristaltismo Hiperreflexia
Clonus Temblor Agitación
Midriasis
ISRS IMAO
Antidepresivos tricíclicos Triptófano Valproato
Litio Antieméticos
LSD Cocaína
Ciproheptadina Clorpromazina
Simpaticomimético
Hipertensión Taquicardia ( o
bradicardia refleja si se trata
de un agonista alfa puro)
Taquipnea Hipertermia
Diaforesis Pilo erección
Disminución del peristaltismo Hiperreflexia
Agitación psicomotora
Midriasis
Cocaína Anfetaminas
Agonistas alfa o beta adrenérgicos (efedrina,
teofilina…) Inhibidores recaptación NA
(IMAO…)
Para los tóxicos inhalados, la primera medida es alejar al intoxicado de la fuente del
tóxico, no solo para evitar la absorción de mayor cantidad de tóxico sino por seguridad
del paciente y rescatador.
Recordar que en estos casos la siguiente medida será la administración de oxígeno a
altos flujos.
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En las intoxicaciones por vía conjuntival, debemos iniciar lavado continuo con agua a
alto flujo y baja presión que debe durar al menos 15 minutos. En la mayoría de los
casos se impone una interconsulta con Oftalmología posteriormente. Algunos tóxicos
conjuntivales de uso frecuente en nuestro medio (Tabla 6):
Tabla 6. Medidas de descontaminación ocular
Toxico Comentario Medidas de descontaminación
Ácidos Menos agresivos que los álcalis. Irrigación intensa Consulta URGENTE con Oftalmología
Alcalís (cemento, sosa caústica, amoniáco)
Muy agresivos. Producen daños estructurales severos.
Irrigación intensa Consulta URGENTE con Oftalmología
Disolventes (acetona, etilenglicol)
Desepitelización superficial No producen daños profundos
Irrigación Consulta con Oftalmología
Jabones, detergentes, champús
Irritación superficial Irrigación Consulta con Oftalmología
Gases lacrimógenos Producen mucho dolor, lagrimeo y prurito, pero no suelen dañar la córnea de forma severa
Irrigación Consulta con Oftalmología
Sprays de defensa personal
Similar a los gases lacrimógenos Irrigación Consulta con Oftalmología
Colas y pegamentos Producen una adherencia muy rápida de los párpados, aunque no suelen dañar la córnea
Irrigación Curas húmedas. Los párpados se suelen despegar solos.
El paradigma de la intoxicación por vía cutánea es la intoxicación por insecticidas,
especialmente los organofosforados. Estos productos son de alta liposolubilidad y
excelente absorción cutánea, por lo que por este medio pueden empeorar la situación
clínica del paciente.
En este caso, debe primar la retirada de la ropa (que se debe introducir en bolsas
como material químico de riesgo) y el lavado intenso durante al menos 15 minutos. El
personal que realiza el lavado debe estar protegido con guantes, batas, gorros y
mascarillas (absorción por vía inhalatoria).
3.3.2. MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA:
Antes de describir las técnicas usadas para evitar la absorción del tóxico por vía
digestiva hay que recordar que la mayoría de las intoxicaciones son escasamente
letales e incluso banales, y todas las técnicas que se emplean en descontaminación
digestiva no están exentas de efectos secundarios, algunos de gravedad. Por ello,
debemos considerar el verdadero objetivo y asegurarnos de su indicación correcta. El
principio básico en Medicina de “primun no nocere” se debe aplicar con rigidez en
estos casos.
1. Emesis:
Consiste en la administración de una sustancia fuertemente emetizante. En nuestro
medio se usa el jarabe de ipecacuana (no comercializado. Fórmula magistral realizada
en la Farmacia Hospitalaria).
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Se administra en dosis de 30 ml disueltos en 240 ml de agua por vía oral para un
adulto. Previamente debemos explicar al paciente el objetivo de esta medida. Se debe
producir el vómito en aproximadamente 30 minutos. Si no se produce se puede repetir
la dosis. En caso de fracaso en esta medida (5% de casos) proceder con otro método
de descontaminación digestiva.
La dosis en niños son de 5 ml con 120 ml de agua (de 6 a 9 meses), 10 ml con 180 ml
de agua (de 9 a 12 meses) y 15 ml de jarabe con 240 ml de agua (de 1 a 12 años).
El paciente debe estar consciente y la ingesta debe ser muy precoz (menor de 2
horas), es por ello que está técnica es especialmente útil en extrahospitalaria y en
niños. La complicación más frecuente es la broncoaspiración.
Contraindicaciones:
Ingesta de caústicos.
Ingesta de hidrocarburos.
Presencia de vómitos previos.
Paciente en coma o que previsiblemente puede presentarlo en poco tiempo.
Mujeres embarazadas (contraindicación relativa).
2. Lavado gástrico:
Consiste en la colocación de una sonda que alcance el estómago y proceder al lavado
con SF y extracción de su contenido.
Aunque tiene las mismas limitaciones que la emesis en determinadas sustancias puede
alargarse el tiempo de su realización (Ver gráfico 1).
Aunque si la ingesta es reciente y el tóxico es un líquido puede utilizarse una sonda
nasogástrica para realizar una aspiración simple del contenido gástrico, la técnica
correcta debe ser el lavado orogástrico con sonda de Faucher.
Con dicho sistema procederemos al lavado sistemático del contenido gástrico
alternando administración de suero fisiológico y aspiración, observando el contenido
extraído en busca de comprimidos o restos de ellos.
Dado que esta maniobra puede inducir al vómito, el paciente debe estar consciente,
pero si no lo está, debemos asegurar la vía aérea previamente mediante intubación
orotraqueal.
En pacientes gastrectomizados, se obvia esta técnica y se realizará otro método de
descontaminación gástrica.
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Contraindicaciones:
Intoxicación por caústicos.
Intoxicación por hidrocarburos.
Embarazadas y niños menores de 6 meses.
Pacientes en coma sin intubación orotraqueal previa.
Pacientes con convulsiones.
Lesiones esofágicas previas.
3. Carbón activado:
Es una sustancia con gran capacidad de adsorción de sustancias, evitando que sean
absorbidas a nivel digestivo y permitiendo su expulsión con las heces de forma
inofensiva.
Se puede administrar por vía oral o como complemento del lavado orogástrico (tras
completar éste). En ocasiones, puede ser útil la administración de dosis repetidas. Este
es el único método de descontaminación digestiva seguro en embarazadas.
La dosis habitual es de 25-50 gr (uno o dos envases) en 200 ml de agua. En niños, un
envase y en lactantes 1 gr/Kg peso.
Contraindicaciones:
Intoxicación por caústicos.
Cirugía gastrointestinal reciente.
Riesgo de ileo paralítico.
No está indicado:
Intoxicaciones por etanol y otros alcoholes.
Intoxicación por hierro, litio o potasio.
Intoxicación por hidrocarburos.
Cuando están indicadas las dosis repetidas de carbón activado daremos 25 gr. cada 3
horas durante 12 horas. Suele producirse estreñimiento, por lo que se asocia una dosis
única de sulfato sódico con la primera dosis.
Indicaciones para dosis repetidas de carbón activado:
Intoxicaciones por sustancias muy tóxicas o capaces de producir la muerte
o secuelas graves:
o Arsénico.
o Insecticidas organofosforados.
Intoxicaciones por sustancias muy tóxicas con circulación enterohepática:
o Antidepresivos tricíclicos.
o Amanita phalloides.
o Carbamacepina.
o Fenotiazinas.
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Intoxicaciones por preparados retard en altas dosis:
o Teofilina.
o Verapamilo.
o Venlafaxina.
o Tramadol, etc.
Otras sustancias:
o Fenobarbital.
o Salicilatos.
o Dapsona.
o Fenitoína
No hay estudios que demuestren que la dosis repetidas de carbón activado mejore el
pronóstico de las intoxicaciones, por lo que su uso es una opinión de consenso de los
expertos en Toxicología.
La elección de una técnica de descontaminación digestiva u otra como vemos tienen
ciertos condicionantes. De forma visual, se puede seguir el siguiente algoritmo (Figura
1).
Figura 1. Protocolo de actuación en la descontaminación digestiva (Tomada de Nogues S et. Al, Intoxicaciones Agudas. Protocolos 2010)
3.4. AUMENTO DE LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO:
Se trata de medidas dirigidas sobre el tóxico ya absorbido, en un intento de evitar que
alcancen sus órganos-dianas, bien extrayéndolo del tubo digestivo (lavado intestinal) o
bien de la sangre (depuración renal o extrarrenal).
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3.4.1. LAVADO INTESTINAL:
Consiste en la administración de un sobre de polietilenglicol (solución evacuante de
Bohm®) en 250 ml de agua por vía oral o por sonda nasogásrica cada 15 minutos
durante 2-3 horas.
No se debe realizar de forma simultánea con la administración de carbón activado.
Está contraindicado en el shock, coma, riesgo de perforación intestinal o si hay
vómitos.
Indicaciones:
Preparados retard.
Body-packers o body-stuffers.
Tóxicos no adsobibles por el carbón activado (hierro, litio, potasio…)
Al igual que con la dosis repetida de carbón activado no hay estudios que refrenden su
utilidad pero se recomienda por los toxicólogos clínicos en las circunstancias indicadas.
3.4.2. DEPURACION RENAL:
Es una opción terapéutica reservada exclusivamente para determinadas, y muy
concretas, intoxicaciones graves. Se basan en aumentar la eliminación renal de
sustancias que siguen esa vía de eliminación.
Hoy en día sólo se utilizan la diuresis forzada neutra y la diuresis forzada alcalina. La
diuresis ácida se considera obsoleta.
Contraindicaciones:
Absolutas Relativas Edema agudo de pulmón Insuficiencia renal
Shock Insuficiencia cardiaca
Fracaso renal agudo (Creatinina > 3’5 mg/dl Hipotensión arterial Fr crónico en hemodiálisis Hipertensión arterial
HIC, TCE
Pauta de realización de diuresis forzada:
Primero se debe restablecer volemia adecuada:
• 1.000 ml de SG 5% + 500 ml de SF+ CIK (según ionograma) en 1 h.
A continuación y según el tipo de tóxico (administrar cada 4 horas):
• Diuresis forzada alcalina:
• 500 ml de bicarbonato 1/6 M (sustituye a los 500 ml de SF previos).
• 500 ml de SG 5% + 10 mEq de CIK
• 500 ml de SF + 10 mEq de CIK
• 500 ml de manitol al 10%+ 10 mEq de CIK
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• Diuresis forzada neutra:
• 500 ml de SF
• 500 ml de SG 5% + 10 mEq de CIK
• 500 ml de SF + 10 mEq de CIK
• 500 ml de manitol al 10%+ 10 mEq de CIK
3.4.3. DEPURACION EXTRARRENAL:
Consiste en técnicas para depurar el tóxico de la sangre. Sus indicaciones deben ser
pautadas por el Servicio de Nefrología y, habitualmente, el paciente deberá estar
ingresado en UCI.
De forma general en la tabla siguiente se especifican las técnicas y las indicaciones
más habituales:
Tabla 7. Métodos e indicaciones de depuración extrarrenal.
Hemodiálisis Plasmaféresis Hemoperfusión Exanguinotransfusión Salicilatos Tiroxina Salicilatos Amanita phalloides
Fenobarbital Amanita phalloides Fenobarbital Fósforo
Metanol Paraquat Glutetimida Metahemoglobinemias graves
Etilenglicol Digiquat Meprobamato Hemólisis graves
Litio Digitoxina Barbitúricos de acción corta y media
Talio Clorato de sodio Metacualona
Isopropanol Disopiramida
Tricloroetanol
Teofilina
3.5. Uso de antídotos:
Los antídotos constituyen una parte del tratamiento de las intoxicaciones y pueden ser, en ocasiones, una terapéutica vital e insustituible. En la práctica clínica, menos del
10% de las intoxicaciones reciben antídotos, bien porque no lo haya (intoxicación etílica) o porque el estado clínico del paciente no lo justifique (ausencia de síntomas de gravedad). La indicación suele hacerse por criterios clínicos (coma en la intoxicación
por opiáceos o benzodiacepinas), pero en ocasiones la analítica toxicológica es fundamental para la toma de decisiones (intoxicación por paracetamol o plomo).
Hay que recordar que los antídotos tienen efectos secundarios que en ocasiones, pueden ser tan graves como la intoxicación en sí. Por ello debemos sopesar la indicación de su uso.
Por otra parte, excepto los “antídotos reanimadores”, en la mayor parte de casos los pacientes subsidiarios de su uso suelen presentar intoxicaciones de tal gravedad que se recomienda su ingreso en UCI.
En el Anexo 2 se incluye un listado de los antídotos más frecuentes y sus indicaciones y formas de administración.
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3.6. Destino del paciente:
En todas las estadísticas realizadas en nuestro medio, la letalidad de las intoxicaciones
es muy baja, menor del 1% y casi el 80% de ellas suelen ser dadas de alta desde el
Servicio de Urgencias o incluso desde los Centros de Atención Primaria. Las restantes
quedarán ingresadas, habitualmente en el Servicio de Medicina Interna y menos de un
5% requerirán ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos.
Sera criterio de ingreso en Medicina Interna aquellas intoxicaciones que, sin presentar
signos de inestabilidad hemodinámica o neurológica, requieran más de 24 horas para
su completa estabilización.
Se contactará con UCI para su valoración en todas las intoxicaciones graves
acompañadas de inestabilidad hemodinámica, alteración duradera del estado de
conciencia o que requieran de depuración extrarrenal o de Ventilación Mecánica
Invasiva o No Invasiva.
Las intoxicaciones autolíticas deben ser valoradas por el médico de Urgencias y
establecer un riesgo intencional de suicidio y, finalmente decidir, por sí mismo o con la
ayuda del Psiquiatra de guardia, el destino final del paciente. Dicha valoración
psiquiátrica se realizará una vez estabilizado el paciente, pudiendo diferirse si la
situación clínica del paciente lo recomienda.
4. PROTOCOLO DE ACTUACION SEGÚN NIVELES ASISTENCIALES:
4.1. Atención Primaria: El equipo de Atención Primaria debe averiguar, en el lugar de la asistencia inicial, los
datos relevantes para el manejo posterior del proceso, ya sea mediante inspección del
domicilio del paciente o mediante interrogatorio del paciente y/o testigos o
acompañantes y reflejarlo en el informe de alta, especialmente si el paciente va a ser
remitido al Hospital.
Por supuesto, iniciará las medidas de resucitación iniciales que se precisen y las
mantendrá hasta la llegada del siguiente equipo asistencial (SAMU), de forma que sólo
se traslade al paciente que presente una situación lo suficientemente estable que
permita su traslado.
Si la intoxicación es de escasa letalidad y no va a requerir posteriormente de valoración
por especialistas, puede ser tratada en el PAC o CSI y remitir a domicilio para
seguimiento por médico de cabecera y/o especialista de zona.
4.2. Centro de Salud Integral (CSI):
En el CSI se pueden manejar una gran cantidad de las intoxicaciones que
habitualmente encontramos en la práctica clínica diaria.
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La disponibilidad de medios técnicos permite la realización de medidas terapéuticas
como la colocación de sonda naso/oro
gástrica, el lavado gástrico y el uso de carbón activado que facilitan el manejo de
intoxicaciones leves que posteriormente no requieran valoración por otras
especialidades que obliguen a la remisión al paciente al hospital. E incluso en ese caso,
se habrá iniciado el tratamiento desde el primer momento, mejorando la eficacia de
éste.
4.3. Servicio de Urgencias hospitalario:
Este debe ser el ámbito de manejo de las intoxicaciones que podríamos considerar
graves, así como las intoxicaciones leves que, por algún motivo, van a requerir
observación y/o seguimiento por otras especialidades.
Las intoxicaciones tratadas en el Servicio de Urgencias, podrán ser remitidas, una vez
estabilizadas, a otros Servicios del Hospital, tales como Medicina Interna, UCI,
Nefrología y/o Psiquiatría. En la mayoría de las ocasiones el paciente acabará siendo
remitido a su domicilio con o sin valoración psiquiátrica previa.
4.3.1. Circuito del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias:
Cuando el paciente acceda al Servicio de Urgencias la enfermera de Triaje valorará
constantes y nivel de conciencia.
En caso de deterioro severo del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica el
paciente debe ser valorado de forma inmediata en el box de Reanimación (según
protocolo de Reanimación). Se le asignará una prioridad 2.
Si el paciente intoxicado mantiene constantes hemodinámicas estables y su nivel de
conciencia esta disminuido aunque se consigue respuesta, pasará a Observación o a
Consultas, en función de valor de la escala de Glasgow del paciente. Esta escala
también determinará el médico de qué área será el responsable. Se le asignará una
prioridad 3 ó 4.
Los pacientes con intoxicaciones oculares o que exclusivamente presentan lesiones
cutáneas pasan a Consulta de Rápida Resolución (CRR). Tendrán una prioridad 4,
excepto las causticaciones a las que se asignan una prioridad 3 (Ver tabla 8 y diagrama
de flujo).
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Tabla 8. Circuito del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias.
Características del paciente Lugar de Asistencia Médico responsable Prioridad
Paciente en coma y/o inestabilidad hemodinámica
Box Reanimación Observación/Consultas P2
Estabilidad hemodinámica. Glasgow 11-13
Observación Observación P3
Estabilidad hemodinámica. Glasgow 14-15
Observación/Consultas Consultas P4
Intoxicaciones oculares o cutáneas
CRR CRR P4
Causticaciones oculares CRR CRR P3
Diagrama de flujo del circuito de asistencia en el Servicio de Urgencias ante una intoxicación aguda
INTOXICACIÓN AGUDA
Paciente en coma y/o inestabilidad
hemodinámica
Reanimación
Médico de Box
P2
Paciente estable. Glasgow 11-13
Observación
Médico de Box
P3
Paciente estable.
Glasgow 14-15
Observación/Consultas
Médico de Consultas
P4
Intoxicaciones oculares y/o cutáneas
CRR
Médico de CRR
P4
Si causticación: P3
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5. CONSIDERACIONES LEGALES:
La atención médica a un paciente intoxicado o envenenado exige la realización de
un PARTE JUDICIAL, en el que se especificará el día y la hora de la asistencia, la
naturaleza y el pronóstico de las lesiones, las causas de las mismas y el destino del
enfermo (Ley de Enjuiciamiento Criminal. Art. 262).
La atención médica a una persona que bajo la influencia de drogas,
estupefacientes, psicotropos o bebidas alcohólicas, hubiese tenido un accidente de
tráfico conduciendo un vehículo a motor o hubiera sufrido un accidente laboral,
será también objeto de un PARTE JUDICIAL (Ley de Enjuiciamiento Criminal, Art.
262 y Código Penal, Art. 379).
Cualquier conductor o trabajador implicado en un accidente, tiene derecho a
negarse a que se le practiquen las pruebas que permitirían demostrar que se
encuentra bajo los efectos de las substancias tóxicas citadas en el anterior
apartado, excepto si media una orden judicial o lo requiere la inmediata asistencia
que se debe prestar al paciente (Artículo 7, Ley 21/2000 del 29 de diciembre).
El consumo personal de drogas de abuso, no ha de ser objeto de parte judicial, por
no estar contemplado en sí mismo como hecho presuntamente delictivo. Los
menores de edad (< 18 años) no podrán ser dados de alta sin comunicación previa
con los padres o tutores. Las sobredosis mortales por drogas de diseño serán
objeto de parte judicial y de comunicado inmediato a la Conselleria de Sanitat.
Las atenciones médicas realizadas en Urgencias por supuestas intoxicaciones
colectivas (dos o más afectados) por ingesta de bebidas o alimentos consumidos
en establecimientos públicos (bares y restaurantes) o comprados en tiendas de
alimentación (colmados, mercados y supermercados), serán objeto de PARTE
JUDICIAL (Artículo 262 de la LEC). Estas intoxicaciones colectivas deben notificarse
con carácter de Urgencia a la Concejalía de Salud Pública del Ayuntamiento donde
esté ubicado el establecimiento público. Se recomienda también contactar
telefónicamente con el establecimiento implicado y notificar la sospecha.
En todos los pacientes que fallezcan en relación a una intoxicación o sobredosis,
aun cuando sea evidente la causa de la muerte, además de extender el PARTE
JUDICIAL, si no se hubiese hecho previamente, no se firmará el certificado de
defunción, ya que el cadáver deberá ser llevado al Instituto Anatómico Forense
para la práctica de la correspondiente autopsia por parte del médico forense, ya
que se trata de una muerte no-natural (Artículos 340 y 343 de la LEC).
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6. EVALUACION DEL PROTOCOLO:
Tras la aprobación de este protocolo se realizará un análisis de la calidad de la
asistencia urgente al paciente intoxicado según los indicadores de calidad acordados
por la AETOX (Asociación Española de Toxicología) denominados CALITOX en el año
2006 y que se reflejan en el anexo 3.
NOTA: La descripción de los indicadores de calidad será objeto de otro trabajo aparte.
Se sugiere una revisión del protocolo, basándose en los mismos indicadores de calidad,
cada 2 años y que dicha revisión sea realizada por una comisión multidisciplinar que
incluya personal del Servicio de Urgencias hospitalario, de Urgencias Extrahospitalarias,
SAMU y otros Servicios implicados (Farmacia, Laboratorio, UCI, Medicina Interna, etc.).
Para las intoxicaciones concretas se sugiere protocolos de actuación independientes de
las más frecuentes en nuestro medio.
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7. BIBLIOGRAFIA:
Nogué S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un Servicio de Urgencias. Morales & Torres Ed, Barcelona, 2010.
Grupo de Toxicología de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencia (SEMES). Guía de Actuación en intoxicaciones agudas. Generalidades. Ed. Adalia. Madrid.
2008 Asociación Española de Toxicología. Sección de Toxicología Clínica. Indicadores de calidad
para la asistencia urgente de pacientes con intoxicaciones agudas. CALITOX – 2006. Descargado de la página web http://wzar.unizar.es/stc/novedades/novedades.html.
Asociación Española de Toxicología. Sección de Toxicología Clínica. Área de Vigilancia Intensiva. Unidad de Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. (Enero 2004). Protocolos de tratamiento de las intoxicaciones agudas. Descargados de la página web http://wzar.unizar.es/stc/actividades/protocolos.html.
Morán I et al. Toxicología clínica. Grupo Difusión. Madrid. 2011.
GLOSARIO DE ABREVIATURAS:
AP: Atención Primaria. ClK: Cloruro potásico. CRR: Consulta de Rápida Resolución (C7).
CSI: Centro de Salud Integral. gr: gramos IM: Intramuscular.
IV: Intravenoso. Kg: Kilogramo. L: litros. LEC: Ley de Enjuiciamiento Criminal.
M: Molar. ml: mililitros. PAC: Punto de Atención Continuada.
SC: Subcutánea. SF: Suero fisiológico 0’9 SG 5%: Suero glucosado al 5%
SVB: Soporte Vital Básico. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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ANEXO 1. SUSTANCIAS CONSIDERADAS ATOXICAS. Aceite de parafina
Almidón
Antiácidos
Antibióticos (excepto tuberculostáticos)
Anticonceptivos (excepto si contienen sales de hierro)
Arcilla para modelar
Cerillas (sin fósforo blanco)
Chicle
Cirio de cera
Colorete
Corticosteroides
Cosmética infantil (jabones, champús, colonias, etc.)
Crema corporal
Crema de manos
Deshumidificadores de sílice (silica gel)
Desmaquilladores
Desodorantes corporales
Desodorantes para neveras y ambientes domésticos
Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Espuma de afeitar
Gel de baño
Jabón de manos
Laca para el cabello
Lanolina
Lápices para escribir o dibujar
Lápiz de labios
Laxantes
Leche corporal
Maquillaje
Mercurio de termómetro (un termómetro)
Mina de lápices
Papel de periódico
Pasta de dientes
Pelota de golf o de ping-pong (riesgo de atragantamiento)
Perfumes (contienen etanol)
Protectores solares
Punta de bolígrafo
Rímel
Rotuladores de tipo “fosforito”
Sombra de ojos
Suavizantes para el cabello
Tinta de plumas y bolígrafos
Tiza
Tónicos para el cuero cabelludo
Vaselina
Vela (cirio) NOTA: Se consideran atóxicas porque su ingesta o el contacto con la piel o la boca, no han producido lesiones apreciables en cantidades normales, no en ingestas masivas.
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ANEXO 2. Guía de antídotos
Antídoto Indicación Posología inicial Comentarios Atropina (Atropina®) amp. 1mg
Insecticidas organofosforados
Insecticidas carbamatos
· Intravenosa
· Bolo de 1 mg cada 2-3 min, mientras persistan los signos de broncoespasmo y
la bradicardia, lo cual podría requerir, en los casos graves, más de 20 mg/hora.
La atropina se suspende en caso de intoxicación atropínica (delirio,
alucinaciones, etc.).
Azul de metileno 50 mg/5 ml (fórmula
magistral)
Metahemoglobinizantes · Intravenoso · 1 mg/kg en 100 ml · de SG 5% a pasar
en 15 min. Esperar 45 min, valorar clínicamente y, si se considera necesario, repitir la misma dosis hasta un máximo de 7 veces.
No se sobrepasarán nunca los 7 mg/Kg de dosis total acumulada.
Vigilar glucemias.
Deferoxamina
(Desferín®) amp 500mg
Hierro · Intravenoso
· 15 mg/Kg en 100 mL de SG 5% a pasar en 1 hora
Debe alcalinizarse la orina (pH 7-
8), con bicarbonato Na iv. El complejo Deferoxamina-Fe tiñe la orina de color rosado.
Dimercaprol (BAL)
(Sulfactín Homburg®)
Arsénico
Plomo Mercurio
· Intramuscular
· Dosis: 3 mg/Kg: · Las dos primeros días cada 4 horas. · El tercer día cada 6 horas. · Los 10 días siguientes, 2
inyecciones diarias.
La inyección IM es dolorosa y
puede acompañarse de manifestaciones vegetativas, disnea, malestar abdominal y parestesias peribucales.
EDTA Ca disódico Plomo · Intravenoso ·1.000 mg en 500 mL de SF a pasar en 6 horas.
Utilizar una vía central para las perfusiones, por riesgo de flebitis.
EDTA dicobáltico (Ketocyanor®) amp.300mg
Cianuro · Intravenoso · Bolo de 600 mg en 15 min (300 mg si pesa < 35 Kg).
Solo si no se dispone de hidroxicobalamina o no hay respuesta a ella.
Etanol (amp.etanol 100%®)
Metanol Etilenglicol
· Intravenoso · Bolo de 1 ml/Kg en 50 mL SG5%, a perfundir en 60 min.
La dosis dependerá de si el paciente es un alcohólico crónico o no.
Fisostigmina (Anticholium®)
amp. 2mg Anticolinérgicos · Intravenoso
· Bolo de 1mg en 1 minuto Repetir cada 5 minutos si precisa.
Monitorización ECG.
Contraindicado si bradicardia o bloqueo de conducción.
Fitomenadiona (Konakión®)
amp 10mg
Dicumarínicos Raticidas cumarínicos
· Intravenoso · 10 mg en 100 mL de SG 5%
Repetir cada 12 h si precisa
En presencia de diátesis hemorrágica, se precisará además
plasma fresco.
Glucagón amp. 1 mg
Betabloqueantes Hipoglucemiantes
· Intravenoso · Bolo de 0,1 mg/Kg en tres minutos [máximo 10 mg en el
adulto], seguido inmediatamente de una infusión contínua de 0,07 mg/Kg/hora [máximo 5 mg/hora en el adulto].
Puede provocar hiperglicemias. En el tratamiento de la hipoglicemia, puede ponerse por
vía IM. Antídoto en nevera.
Gluconato cálcico Antagonistas del calcio. Hexafluorosilicato. Ácido fluorhidrico
· Intravenoso · 10 mL en 5 minutos. · Repetir, si precisa, a los 15 minutos, hasta un máximo total de 40 mL en 1 hora
Un calcio iónico> 1,5 mmol/L, contraindica el uso de glucobionato Ca. El cloruro de Ca, es 2 veces más dador de Ca++, por lo que es de elección en caso de hipocalcemia grave.
Si se han producido úlceras, escaras o necrosis cutáneas por fluorhídrico, infiltrarlas rápidamente: 0,5 ml de la solución al 10% por cada cm2 de superfice afectada.
N-acetil-cisteína (Fluimucil Antídoto®) amp 2g
Paracetamol Tetracloruro de carbono
· Intravenoso · Bolo de 150 mg/Kg en 250 mL de SG 5%, a pasar en 1 hora
Hay también ampollas de 3 mL, con 300 mg de NAC
Piridoxina (Benerva®)
amp. 100mg
Isoniazida · Intravenoso
· Bolo de 1.500 mg en 100 SG 5%, a pasar en 15 min. · A continuación administrar 3.500 mg más en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 60 min.
Pralidoxima (Contrathion®) amp 200mg
Insecticidas organofosforados. Insecticidas carbamatos
· Intravenoso · 1 g en 100 mL SG 5%, a pasar en 1 hora.
Fotoproteger
NOTA: Los antídotos reanimadores se describen en las páginas 5-6 NOTA: Para conocer las pautas de mantenimiento, consultar.
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ANEXO 3. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ASISTENCIA URGENTE
DE PACIENTES CON INTOXICACIÓN AGUDA (CALITOX-2006). 1 El Servicio de Urgencias dispone de un protocolo asistencial de tratamiento específico del tóxico
responsable de la intoxicación.
2 El Servicio de Urgencias y/o el Servicio de Farmacia disponen del antídoto necesario para tratar al paciente intoxicado.
3 El Laboratorio de Urgencias y/o de Toxicología dispone del método analítico que permite determinar con carácter de urgencia, de forma cualitativa o cuantitativa, la presencia del tóxico.
4 El Servicio de Urgencias dispone de sonda orogástrica para realizar el lavado gástrico.
5 Hay constancia en el informe asistencial de que se ha practicado un ECG a todo paciente que consulta por una intoxicación por agentes cardiotóxicos.
6 La descontaminación digestiva ha sido indicada correctamente a los pacientes que consultan por una intoxicación medicamentosa aguda.
7 La diuresis forzada ha sido indicada correctamente a los pacientes que consultan por una intoxicación aguda.
8 La depuración extrarrenal ha sido indicada correctamente a los pacientes que consultan por una intoxicación aguda.
9 La administración de carbón activado como método de descontaminación digestiva, no ha generado una broncoaspiración del mismo.
10 El intoxicado por monóxido de carbono recibe oxigenoterapia precoz con FiO2 > 0,8 durante un mínimo de 6 horas, con una mascarilla con reservorio (si no está intubado) o con una FiO2 de 1 (si está intubado).
11 No se ha administrado flumazenilo a pacientes con una puntuación del nivel de conciencia medido a través de la escala de Glasgow >12 puntos ni a pacientes que han convulsionado previamente en el curso clínico de su intoxicación.
12 No se ha administrado naloxona a pacientes con un nivel de conciencia medido a través de la escala de Glasgow >12 puntos.
13 No se ha realizado una extracción de sangre para determinar la concentración plasmática de paracetamol, antes de que hayan transcurrido 4 horas desde la ingesta de una dosis única y potencialmente tóxica del fármaco.
14 El intervalo de tiempo entre la llegada del intoxicado al Servicio de Urgencias y la primera atención es ≤ 15 minutos.
15 El intervalo de tiempo entre la llegada del paciente al Servicio de Urgencias y el inicio de la descontaminación ocular o cutánea es ≤ 20 minutos.
16 El intervalo de tiempo entre la llegada del paciente al Servicio de Urgencias y el inicio de la descontaminación digestiva es ≤ 20 minutos.
17 Hay constancia documental de que el paciente atendido por una intoxicación aguda voluntaria con ánimo suicida, ha sido valorado por el psiquiatra (si se precisa) antes de ser dado de alta.
18 Hay constancia documental de que se ha cursado un parte judicial, si se ha atendido un paciente por una intoxicación de intencionalidad suicida, criminal, laboral, accidental epidémica, body packer, body stuffer o cualquier tipo de intoxicación que evolucione mortalmente.
19 Quejas o reclamaciones relacionadas con la asistencia del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias.
20 La mortalidad por intoxicación medicamentosa aguda es < 1%.
21 La mortalidad por intoxicación no medicamentosa aguda es < 3%.
22 Se ha cumplimentado el conjunto mínimo de datos del paciente intoxicado en el informe asistencial del Servicio de Urgencias.
23 Formación continuada del personal médico y de enfermería de Urgencias, en Toxicología Clínica.
24 Publicación de trabajos de investigación o notas clínicas en revistas biomédicas o de enfermería, por parte del personal asistencial de Urgencias.
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