es · LA INTOXICACIÓN POR ARSÉNICO. Nombre y Código (CIE.10) T57.0, Efecto tóxico de metales:...

Visto el Expediente NQ 11-005432-001 que contiene los Memoraacutendum Ws 550shy2011-DGSPMINSA y W 907-2011-DGSPMINSA de la Direccioacuten General de Salud de las

Personas

CONSIDERANDO

Que el numeral II del Titulo Preliminar de la Ley N2 26842 Ley General de Saud establece que la proteccioacuten de la salud es de itereacutes puacuteblico Por tanto es responsabilidad del Estado regularla vigilarla y promoverle I

Que el literal el del artiacuteculo 41 0 del Reglamento de Organizacioacuten y Funciones del Ministerio de Salud aprobado por el Decreto Supremo W 023-200S-SA sentildeala que la Direccioacuten General de Salud de las Personas es el oacutergano teacutecnico normativo en los I procesos relacionados a la atencioacuten integral servicios de salud calidad gestioacuten sanitaria y actividades de salud mental cuya funcioacuten general es disentildear normar evaluar y mejorar continuamente el proceso de proteccioacuten recuperacioacuten y rehabilitacioacuten de la salud en el sector para la asignacioacuten y logro de 105 objetivos funcionales I correspondientes I

I Que mediante Memorando W SSO-201l-DGSPMINSA la Direccioacuten General de

Salud de las Personas propone para su aprobacioacuten el proyecto de Guiacutea Teacutecnica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Diagnoacutestico y Tratamiento de la Intoxicacioacuten por Arseacutenico cuyo I objetivo es establecer 105 criterios teacutecnicos para el diagnoacutestico y tratamiento de la intoxicacioacuten por arseacutenico asiacute como la prevencioacuten de las potenciales complicaciones

Estando a lo propuesto por la Direccioacuten General de Salud de las Personas

Con el visado del Director General de la Direccioacuten General de Salud de las Personas del Director General de la Oficina General de Asesoriacutea juriacutedica y de la Viceministra de Salud

~

I I Jo

I I

~

De conformidad con lo previsto en el literal jdel articulo 8 de la ley N 27657shyley del Ministerio de Salud

i I

SE RESUElVE

Artiacuteculo 1- Aprobar la Guiacutea Teacutecnica Guia de Practica Cliacutenica para el

I Diagnoacutestico y Tratamiento de la Intoxicacioacuten por Arseacutenico la misma que forma parte

iexcl integrante de la presente Resolucioacuten Ministerial I

Artiacuteculo 2- La Direccioacuten General de Salud de las Personas a traveacutes de la Estrategia Sanitaria Nacional de Atencioacuten a Personas Afectadas por Contaminacioacuten con Metales Pesados y Otras Sustancias Quimicas se eacutencargara de la difusioacuten de lo

dispuesto en la citada Guiacutea de Praacutectica Clinica

Artiacuteculo 3- las Direcciones de SClud y las Direiquestciones Regionales de Salud o las I

que hagan sus veces a nivel nacional son fesponsables del cumplimientoy aplicacioacuten de la Guiacutea Praacutectica Cliacutenica precitada dentro del aacutembito de s~s respectivas jurisdicciones

Artiacuteculo 4- la Oficina General de Comunicaciones dispondraacute la publicacioacuten de

1 la presente Resolucioacuten Ministerial en el portal de Intern~t del Ministerio de Salud en la direccioacuten http(wwwmJnsagobpetranspa renciajdge norm as asp

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Ministro de Salud

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I

GUiacuteA TEacuteCNICA GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

1 FINALIDAD

Contribuir a la reduccioacuten de la morbilidad mortalidad y discapacidad po la exposicioacuten e intoxicacoacuten por arseacutenico mejorando asl la calidad de vida de las personas afectadas y expuestas a factoes de riesgo ambiertales vinculados a este metalOide

11 OBJETIVO

Establecer los enterios teacutecnicos para el diagnoacutestico y tratamiento de la intoxicacioacuten por arseacutenico as como la prevencioacuten de las potenciales complicaciones

111 AacuteMBITO DE APLICACiOacuteN

La presente Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica es de aplicacioacuten en el aacutembito nacional regional y local en los establecimientos de salud del Ministeno de Saluc y de as Direcciones Regionales de Salud y es de referencia a otros estabiecimientos del Sector Salud

IV GUiA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIOacuteN POR ARSEacuteNICO

Nombre y Coacutedigo (CIE10)

T570 Efecto toacutexico de metales Arseacutenico y Compuestos

V CONSIDERACIONES GENERALES

51 DEFINICiOacuteN

La intoxicacioacuten por arseacutenico (As) es la alteracioacuten bioQuimica y fisioloacutegica que se evdencia por signos y sintomas Que resultan de la loxicoclneacutetica y toxicodnaacutemica del arseacutenico en el organismc hUMano bajo cualquiera de sus compuestos y la Idenlficaci0 de la posible fuente de exposicioacuten

52 ETIOLOGiacuteA (247)

El Arseacutenico - As - es un metaloide de olor aliaacuteceo que se encuentra como elemento natural en la corteza terrestre siendo la concentracioacuten promedio de 2 mglKg dependienoo de la estructura geoloacutegica de suelo Existen tres grandes grupos de compuestos de arseacutenico inorgaacutenico orgaacutenico y como gas arsina y arsinas sustituidas (Anexo 01)

El arseacutenico ingresa en pequentildeas cantidades al cuerpo hU11ano a traveacutes del agua aire y alimentos La Organizacioacuten Mundial de la Saludmiddot OMS fija el limite cnaacutexl11o de As en agua oe 1 O ~gIL

Los procesos que pueden dar lugar a una contaminacioacuten natural del agua por arseacutenico son muy variaoos asi podemos mencionar

Aacutereas geotermales Regiones volcaacutenicas Acuitardos o niveles de arcillas Intercalados en acuiferos detrillco que contienen minerales con arseacuteniCO

GUiacuteA TECNICA GUiacuteA DE PRAcTICA CLIacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTico YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

Acuiferos que contienen oacutexido de hierro y manganeso con fuerte afinidad por el arseacutenico Lixiviacioacuten de arseacutenico en el agua subterraacutenea tambieacuten puede debese a la extraccioacuten excesiva de agua subterraacutenea con fines de riego generando asi almentos con altos indices de arseacutenco

La contaminacioacuten antropogeacutenica se ~elacional (612

Con residuos de los plaguicidas como rodenticldas y herbicidas principalmente empleados por agro industriales pecuario y artesaniacuteas Aliacutementos contaminados usados para a c~iacuteanza de cerdos y aves principalmente Destilacioacuten ilegal de bebidas aicohoacutelicas En la dieta se puede encontrar arseacutenico en aquellos sembrios cercanos a una fuente contaminante (tubeacuterculos y hortalizas) asimismo en mariscos y peces se encuentra bajo la forma orgaacutenica llamada arsenobelaina que es menos peligosa Que la forma inorgaacutenica Las plantas industriales y la contaminacioacuter atmosfeacuterica puede condicionar la presencia de As en el aire En productos para preservar ia madera y en el tratamiento de la leucemia promielociacutetica aguda Tambieacuten se emplean en la fabricacioacuten de vidrios (Anexo G2)

Tambieacuten pueden darse intoxicaciones con fines Suicidas u homicidas

53 FISIOPATOLOGiacuteA (151626 27j

El arseacutenico se absorbe por viacutea digestiva respiratoria e incluso por la piel En el organismo hUMano los compuestos absorbidos circulan unidos a la hemoglobina y otras proteiacutenas distribuyeacutendose en 24 horas por todo el organismo especialmente higado bazo pulmones intestino y pie En esos oacuterganos se fija a los grupos sulfhidrilo de ias poteinas tisulares e inhibe diversos mecanismos enzimaacuteticos en particular ia fosforilacioacuten oxioativa Los compuestos arsenicaies son muy toacutexicos particularmente en estado trivalente La arsina afecta a los hematiacutees ai inhibir el glutatioacuten produciendo asiacute a hemoacutelsis caracteriacutestica

Cabe sentildealar quacutee podemos encontra el toacutexico en las untildeas o el pelo El arseacutenico atraviesa la barrera hematoencefaacutelica en pequentildeas cantidades asimismo los compuestos inorgaacutenicos pueden atravesar la barrera placentaria dando lugar a rcieacuten nacidos de bajo peso con malformaciones o toxicidad fetal

El tiempo de vida media de arseacutenico en el ser humano de 10 horas se excreta la mayo parte por viacutea urinaria heces sudor y piel (decamacioacuten) El rintildeoacuten eliacuteroina raacutepida y completamente el As -5 y arseacutenico orgaacutenico

El arseacutenico actuacutea inhibiendo el sistema inmune provoca aberraciones cromosoacutemicas en los linfocitos maacutes tipicas en la exposicioacuten croacutenica Al reveacutes oe otros metaies la fraccioacuten toacutexica es la inorgaacutenica pues las formas orgaacutenicas son de excrecioacuten muy raacutepida

TOXICIDAD (2527 36)

La toxicidad del arseacutenico depende del estado de oxidacioacuten estructura quiacuteCica del compuesto y la solubilidad en el medio bioloacutegico

El grado de toxicidad variacutea seguacuten el derivado del arseacutenico en cuestioacuten La arsina es el COf1pUesto maacutes toacutexico letal de forma Instantaacutenea a dosis de 250 ppm o a dosis de 50 ppm en 30 minutos Le sigue el arseacutenico trivalente cuya dosis letal es inferior a 5 mgKg de peso comoral en algunas ocasiones cantidades considerablemente mayores no han causado la muerte debido a su expulsioacuten inmediata po medio de voacutemitos originados por la gran irritacioacuten gaacutestrica La toxicidad del arsenito es 10 veces superior a la del arseniato

2

middot GUiacuteA TEacuteCNICA I GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLlNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

El arseacutenico pentavalente requiere dosis de entre 5 - 50 mgiacuteKg de peso corporal para ser mortal Y para compuestos orgaacutenicos se considera de 01-05 giacutekg de peso corporal La escala de toxicidad del arseacutenico decrece en el siguiente orgen

Arsina (H3As) gt As+3 inorgaacutenico (arsenito) gt As+ 3 orgaacuteniio gt As+5 inorgaacutenico (arseniato) gt As+5 ogaacutenico gt compuestos arsenicales y arseacutenico elen1 entaL (Anexo 01)

La intoxicacioacuten por arseacutenico puede ocuceir en dos formks toxicidad aguda y toxicidad croacutenica La toxicidad aguda es la consecuencia de la absorcioacuten de alto contenido de arsenco en un tiempo corto y la toxicidad croacutenica es eacutel resultado de la absorcioacuten de pequentildeas cantidades de arseacutenico en un largo periodo de ti~mao (Anexo 03)

I

Las combinaciones orgaacutenicas de arseacutenico liberan lentamente el toacutexico y no producen en general intoxicaciones agudas salvo casos especiales La inhalacioacuten de arsenna causa ia muerte en pocos minutos si se encuentra en cantidad de 51mg1m3 de aire La concentracioacuten maacutexima permitida de este compuesto en un ambiente industrial es de 005 ppm En los alimentos se puede admtir hasta 35 ppm En el tabaco se ha encontrado hasta 13 ppn- provenientes de los olaguicidas usados en la planta de tabco

I 54 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS (5 7 s 112i

i

Desde los antildeos 70 se reportan numerosos casos que demuestran efectos toacutexicos de una exposicioacuten prolongada al arseacutenico de origen natural notables san los casos de Bangladesh (1978) y del Oeste de Bengala en los que un milloacuten de po~os se vieron contaminados con arseacutenico I En la India existen aproximadamente 6 millones de personas expuestas al arseacutenico asimismo el uacuteltimo brote en Bangladesh se regstraron 7doo afectados por contaminacioacuten de agua de consumo el antildeo 2000 yen Estados Unidos mas de 350000 personas beben agua cuyo contenido de arseacutenico es mayor que 05 mgILiexcl especialmente aquellos que se abastecen de pozos privados no anaizados Tambieacuten se describer casos en China T aiwaacuten Pakisaacuten

Seguacuten datos del servicio de prospeciones geoloacutegicas eltadounidense (US GecDgical Survey) las minas de cobre y plomo contienen aproximadamente 11 millones de toneladas de arseacutenico especialmente en Peruacute y Filipinas asimiso este metaloide se encuentra asociado con depoacutesitos de cobre-o degen Chile y Canacaacute iexcl

En nuestro paiacutes la exposicioacuten croacutenica por arseacutenico I estaacute ligada princloaiacutemente a exposiciones originadas por la actividad inero metaluacutergico existen referencias aisladas respecto a regioces con presencia de arseacutenico en el medio ambiente

55 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

551 MEDIO AMBIENTE

Denro de los factoreacutes de riesgo medio anbienta a tener en cuenta se menciona - Ingesta de agua contaminada por desechos industriales - Habitar cerca de fuentes contaminantes como son las efnpresas minero metalurgicas - Ingesta de alimentos contaminados por desechos industriales (peces y moluscos) asimismo provenientes de tubeacuterculos y hortalizas irngadas con agua contaminada y por uso de plaguicidas Habitar en zonas con presencia de fuentes naturales

552 RELACIONADOS A LA PERSONAl 1718 27)

Se puede mencionar algunas condiciones que pueden incrementar e riesgo de intoxicacioacuten

3

GUiA TEacuteCNICA GUiA DE PRAacuteCTICA CLiNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

- En cuanto a los estilos de vida el haacutebito de fumar - La susceptibilidad individual que hacen a una persona vulnerable a la enfermedad

(hipersensibles o atoacutepicos) - Personas con enfermedades de la piel pulmonares cardiovasculares hepaacuteticas o

renales Ingesiacutea accidental de productos quimicos

553 OCUPACIONAL20bull 2 bull 2732)

El riesgo maacutes importante que se halla en la exposlclon ocupacional es al arsentro inorgaacutenico predominantemente relacionado con actividades industriales esiexcleciacuteficas como son la minera metalurgia fabricacioacuten de vidrios plaguicidas agricultura entre otros (Anexo NI) 2)

En este sentido la ausencia o incumplimiento de normas de salud y seguridad en el trabajo condiciones de trabajo inseguras falta de capacitacioacuten al trabajador sobre los riesgos que implica para su salud la actividad que realiza y la falta de uso de equipos de proteccioacuten personal- EPP (respiradores ropa de trabajo entre otros) condicionan mayor riesgo de intoxicacioacuten

El indlce Bioloacutegico de Exposicioacuten para la vigilancia de la salud de los trabajadores es de orina de 24 hrs lt 1 00 ~g IL (National Institute for Occupational Safety and Health shyNIOSH) y el limite de exposicioacuten recomendado de acuerdo al DS W 015-2005-SA es

Arseacutenico eJemental y comp 7440-38-2 Inorg como As excepto Hidruro 001 VLB

de Arseacutenico

7784-42-1 Hidruro de Arseacutenico 005 016

VLB son valores de referencia para los i 10$ agEmtes quimicos

VI CONSIDERACIONES ESPECiacuteFICAS

61 CUADRO CLIacuteNICO

611 SIGNOS Y SiacuteNTOMAS

Las manifestaciones clinicas producidas por los diversos compuestos de este metaloide se pueden clasificar en agudas y croacutenicas

INTOXICACiOacuteN AGUDA (231823 26273437)

La intoxicacioacuten aguda es generalmente accidental debido a

a Ingestioacuten Frecuentemente por anhidrido arsenioso o al arseniato de plomo (Anexo 01)

provocando los siguientes signos y sintomas

bull Gastrointestinales el cuadro es conocido como coacutelera arsenical produciendo entre la 1 y las 12 horas de la ingestioacuten dolor en el epigastrio generalmente de tipo coacutelico diarrea icifarmeraquo (heces en forma de arroz) hemorraacutegica o laquocoleriformeraquo (similar

4

GUiA TEacuteCNICA GUiacuteA DE PRAacuteCTICA ClIacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteiIIICO

a 8 del coacutelera) se puede percibir aliento aliaacuteceo queilltis ure~e (inflamacioacuten en los labios con dolor tipo quemazoacuten) naacuteuseas y voacutemitos odinofagia La cosis letal del arseacutenico Inorgaacutenico es baja llegando a ocasionar la muerte dentro de las 48 horas despueacutes de la Ingestioacuten

bull Cardiovascumiddotares aparece hipotensioacuten y en casos maacutes graves shock debido a la hipovolemia por las peacuterdidas Irtestinales asimismo puede aparecer taquicardia ventricular por afectacioacuten de la contractilidad miocaacuterdica y edema agudo de pulmoacuten aparicioacuten de una vasodilatacioacuten generalizaaa Los casos maacutes graves suelen fallecer secundariamente al colapso ciacutercuiatono

bull Hepaacutetico elevacioacuten de las transamlnasas hepatiaas en sangre y en casos graves necrosis hepaacutetica

bull Hematoloacutegcos anemia leucopenia y trombocitopenia por aplasia medular

bull Neurooacutegicos cefaleas letargia convulsiones y coma sin embargo ias personas que se recuperan pueden p8Sentar en 1 Oacute 2 semanas despueacutes una neuropata perifeacuterica sensitivo motora lesioacuten neuroloacutegica maacutes comuacuten inducida por As semejante a la poiraciculoneuropatia desmielinlzante inflamatoria aguda (Siacutendrome de Guillan-Barreacute)

bull Renales oliguria glomerulopatiacuteas tubulopatias necrosis tubular aguda e insuficiencia renal

b Contacto local

Mucocutaacuteneos puede generarse irritacioacuten aparicioacuten de vesiacuteculas desprendimientos de piel SI la distribucioacuten es sisteacutemica puede observarse exante11a

e Inhalacioacuten El polvo y vapores que contengan arseacutenico puede producir irritaCioacuten de las viacuteas espiratorias disnea (aificulad respiratoria) tos cianOSIS y edema pulmonar asimismo puede producir trastornos nerviosos trastornos dlgestiacutevcc cianosis facial blefaritis y conjuntivitis debilidad general marcada Es rara en la industria

La inhalacioacuten de arsina o hidruro de arseacutenIco (AsH) so manifiesta cliacutenicamente tras un periodo de latencia de unas 24 hoas aparece entonces un cuadro de naacuteuseas voacutemitos dolor abdominal cefalea y difiCUltad para respirar posteriormente se puede desarrollar anemia hemoliacutetica de gran intensidad (entre 2 a 24 hrs) orina oscura por a remoglobinuria ictericia intensa (en 2 o 3 diacuteas) y debido a la cristalizacioacuten de la hemoglobina en los tuacutebulos produce oliguria O anuria llegando a falla renal y muerte

INTOXICACIOacuteN CROacuteNICA (13 23 6 27 34 3637)

La intoxicacioacuten croacutenica semeja muchas enferrredades inclusive a una intoxicacioacuten por plomo se observa con mayor frecuencia en la poblacioacuten ocupacional y no ocupacional expuesta al arseacuteniCO Los signos y siacutentomas seguacuten oacuterganos blancos son

Lesiones deacutermicas inCluyen hiperhidrosis hiperqueratosis palmar y plantar verrugas dermatitis irrltativa y aleacutergica uacutelceras sensibilizacioacuten melanodermia arsenical (es uoa melanosis difusa que se extiende a cuello tronco y extremidades) La cooracioacute~ apizarrada es producida por la acumulacioacuten de melanina y tiene distribucioacuten en gotas de lluvia estriacuteas blancas en las untildeas (Bandas de Aldrlch-Mees) acrocianosls y caica de cabello y untildeas

Lesiones de mucosas la accioacuten corrosiva del arseacutenico puede causar queratoconJuntviacutelis que pueeen llegar a necrosis y ulceracioacuten de la coacuternea la irritacioacuten

5

GUiA TEacuteCNICA GUiA DE PRAacuteCTICA CLiNICA PARA EL DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ARSEacuteNICO

de las vias respiratorias superioes resulta en una rinofaringotraqueooronquilis croacutenica esta irritacioacuten puede causar ulceracioacuten y perforacioacuten del septum nasal en su porcioacuten cartilaginosa

Tastornos del apaato digestivo en casos de intoxicacioacuten por alimentos agua o medicamentos Se sentildealan sintomas como diarreas naacuteuseas estrentildeimiento Asimismo pueden presentarse alteraciones hepaacuteticas como hepatopatias lesones degenerativas cirrosis y sindrome de hipertensioacuten portal

- Alteraciones cardiovasculares se producen por accioacuten toacutexica sobre el miocardio alteraCiones del electrocardiograma y artenoesclerosls de las arterias medianas y grandes La exposicioacuten prolongada al arseacutenico inorgaacutenico por la ingesloacuten de agua puede dar lugar a trastornos vasculares perifeacutericos como hipertensioacuten arterial Fenoacutemeno de Raynaud acrocianosis y muy raramente gangrena (pie 1ego)

- Trastornos del sistema nervioso como cefalea nsomnio fasciculaciones tremor pudiendo llegar a ataxia y caracteristicamente una poliacuteneuropatiacutea sensitva y motora simeacutetrica preferentemente en extremidades inferiores sin embargo hay casos donde no se observa simetria u alteracioacuten motora histooacutegicamente hay degeneracioacuten walleriana que afecta a los axones largos

- Trastornos hematoloacutegcos Efecto depresor de la hematopoyesis en la meacutedula oacutesea puede producir leucopenia anemia megaloblaacutestica trombocitopenia anemia aplaacutesica y pancitopenia

Efecto canceigeno lagencia Internacional para la investigacioacuten del Caacutencer (IARC) clasifica los compuestos de arseacutenico inorgaacutenico como canceriacutegenos de pulmoacuten y piel clase 1 canceriacutegeno humano comprobado Es asiacute que se relaciona con el carCinoma de ceacutelulas escamosas epitelioma que aparecen en las zonas hiperqueratoacutesicas carcinoma de ceacutelulas basales y las dermatitis croacutenicas precancerosas conOCidas como Enfermedad de Bowen luego de un tiempo aproximado de latencia de 10 antildeos o caacutencer de pulmoacuten y otros tumores como leucemia iexclinfoma y angosarcoma hepaacutet ca (2371

Cabe mencionar que la ingestioacuten permanente de aguas contaminadas po sales de arseacutenico origina el llamado Hidroarsenicismo Croacutenico Regional Endeacutemico (HACRE) afecta diferentes oacuterganos y sistemas principalmente la piel en la que se describen 4 etapas caracterizadas por sudoracioacuten excesiva y prurto engrosamientos epideacutemicos en la zona palmoplantar asimismo aparecen manchas que comienzan en el tonco y se extienden sin afectar ias mucosas y finalMente aparecen lesiones uiceradfs de la piel que terminan por transfomarse en carcinomas (Caacutencer de Hutchinson)

612 EVOLUCiOacuteN

bull Intoxicacioacuten Agude la supervivencia de maacutes de una semana es seguida de una recuperacioacuten completa sin embargo pueden presentarse complicaciones cardiovasculares y renales que pueden producir la muerte en 24 horas la intoxicacioacuten por arsina tiene una evolucioacuten desfavorable

bull IntoxicaCioacuten Croacuteica evoluciona en forma insidiosa y desfavorable si las lesones se maligniacutezan sobre todo de piel Para la recuperacioacuten total de la intoxicaCioacuten croacutenica por As se requieren de 6 meses a 1 antildeo

6

GUiacuteA TEacuteCNICA jgtUiA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA PARA El DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DE LA IIlTOXICACIOacuteN POR ARSEacuteNICO

613 FOTOS

Presencia de las liacuteneas de Mees a los 3 meses de una Intoxicacioacuten aguda por trioacutexido de arse1o

Presencia de Discromia en actas ae llUVia

7

-~-

iacute GUiA TECNICA

GUiA DE PRAacuteCTICA CliacuteNICA PARA El DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSENICO

I 62 DIAGNOacuteSTICO

I 621 CRITERIO DIAGNOacuteSTICO I

a Epidemioloacutegico exposicioacuten ocupacional personal y ambienta de fuentes contaminantes (fuentes industriales y actividades minero metaluacutergicas) y raturaL

b Clinico manifestaciones compatibles con intoxicacioacuten por arseacutenico

c Laboratorio los indicadores bioloacutegicos de exposicioacuten que se consideran son

Concentraciones de Arseacutenico en orina de 2o hrs (valores referenciaes) -~~~~- - ~ -lt _-- bull

__ ~- _-- - Expuestos no ocupacional mente 10 a-50-~g[ de orina oacute menor de 20 ~g As g creatinlra debiendo ser investigada la procedencia de ciexclc~o arseacutenico para su control inmediato y determinar el estado de intoxicacioacuten de la persona 1 262732)

Expuestos ocupacionalmente hasta 100 ~giL oacute menor de 50 IJg As g creatinina concentraciones mayores deben ser investigadas tomar medidas opoctunas en el trabajo evitar la exposicioacuten y determinar e estado de intoxicacioacuten del trabajador (273537

622 DEFINICiOacuteN DE CASO

Caso probable cuadro cliacutenico similar al descrito maacutes antecedente epidemioloacutegico positivo

Caso confirmado caso probable maacutes nivel de arseacutenico en orina mayor al valor de referencia

4623 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL (1426273 )

1 Sindrome de Gu1jiain Barreacute 2 Polineuropatias oredvminantemente sensitiv~s (diabetes mellitus alcorol talio e

in~oxiexclcacioacuten crOacuteliGa por plomo) 3 Encefalopatia de vVernicke 4 Meningitis ce LCR claro (viral) 5 Intoxicacioacuten almentaria por sustancias quiacutemicas (mercurio cacmio hierre

bromato de potasio) 6 Gastroenterocoiexcliexcltiacutes (salmerelosis coacutelera toxinas marinas) - Anemia aplaacutesca iexclj Anemia feemolitlca aguda 9 Insuficiencia renal (tubular) 10 Leishmaniasiacutes cutaacuteneas (Uta) 11 Otras lesiones deacutermicas ulcerosas

63 EXAacuteMENES AUXILIARES

631 LABORATORIO

Se consideran las siguientes pruebas complementarias

1 Hematoloacutegicos Hemograma completo (buacutesqueda de anemia leucopenia trombocitooenia o punteado basoacutefilo) hemoglobina corregida de ser personas que viven en altura

2 Eleclrolitos seacutericos sodio potasio cloro (En caso de deshidratacioacuten aguda o problemas gastrointestinales)

8

GUiacuteA TEacuteCNICA GUiA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTR~IAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

3 Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (Tra~samiexclnasas GlutaacuteTlico Piruacutevlca y Oxalaceacutetica Bilirrubina totales y Fosfatasa Acalina)

4 Pruebas de funcioacuten renal Dosaje de urea creaInina seacuterica y urinaria depuracioacuten de creatinna

632 DE IMAacuteGENES

bull No exsten exaacutemenes auxiiares especiacuteficos para intoxicacioacuten por arseacutenico por lo cual deben ser solicitadas seguacuten complicaciones Cabe sentildealar que el arseacutenico nogaacutenico es radiopaco y una radiografiacutea de abdomen puede mostrar e material en el tracto gastrointestinal despueacutes de una ingeslioacuten aguda

633 EXAacuteMENES TOXICOLOacuteGICOS

Indicadores Bioloacutegicos de Exposicioacuten Los efectos toacutexicos a largo plazo del arseacuterico son consecuencia principalmente de la exposicioacuten a arseacutenico inorganico por lo tanto la determinacioacuten toxicoloacutegica pretende evaluar la exposicioacuten a los compuestos de este elemento presentes en el organismo Siendo la prueba de orina la maacutes confiable para determinar la exposicioacuten reciente al arseacutenico y sus compuestos

Se debe tener en cuenta Que el As desaparece a los pocos diacuteas de la exposicioacuten y que la ingesta de pescados mariscos y moluscos incrementan de manera notable la concentracioacuten de As en orina de 200 hasta 1700 ~g AsL por lo que debe evitarse su ingestioacuten por lo menos 48 hrs antes de realizarse el examen Asimismo la muestra a considerar en expuestos no ocupacionalmente es de orina de 24 hrs y en expuestos ocupacional mente considerar la mcestraapartir de la uacuteaima jornada laboral 27

Tambieacuten se realiza para la valoracioacuten de exposiciones pasadas (6 a 12 meses) anaacutelisis en cabello y untildeas aunque los resultados podrian ser erroacuteneos debido a posibles contaminaciones externas de la muestra No obstante en el cabello valores menores de 01 mg As100g son considerados valores referenciales 126343

634 OTROS EXAacuteMENES COMPLEMENTARIOS

Eleclrocardiograma se observa prolongacioacuten del segmento QT y cambios en la onda T y el segmento STo Estudio electrofisloloacuteglco (electromiografiacutea) en la intoxicacioacuten croacutenca se muestra una neuropatiacutea axonal sensitivo-motora aunque en las exploraciones precoces los hallazgos electroflsioloacutegicos pueden suge una desmielinizacioacuten inicial Asimismo se pueden solicitar estudios de potenciales evocados

bull Anaacutelisis de liquido cefalorraquiacutedeo en pacientes con alteraciones del SNC debido al arseacutenico puede ser normal o mostrar leve elevacioacuten de la poteiacutena Contrastando con los pacientes con Siacutendrome de Guiacutellain-Barreacute que suelen tener una elevada concentracioacuten de la proteiacutena despueacutes de la primera semana de la enfermedad

bull Histoloacutegicos en estudios de piel se encuentra discreta atipia celular vacuolizacioacuten de los nuacutecieos de os queratinocitos hiperqueratosis y acantosls nigricans descritos para queratosis arseniea

64 MANEJO SEGUacuteN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

641 Medidas generales y preventiacutevas

- Exposicioacuten Natural Si se tiene personas expuestas por vivir en aacutereas con exposicioacuten natural a esle metaloide se debe tener en cuenta la siguiente recomendacioacuten para limitar la exposicoacuten al agente

9

GUiacuteA nCNICA jluiacuteiexcliexcl DE PRACTICAcLIacuteNICA PARA EL DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACION ~OR ARSENICO

bull Idenificar las probables fuentes natuales de arseacutenico en los espacios geograacutefiCOS paa evitar que los pobladores entren en contacto permanente

- Recomendaciones Nutricionales

El arseacutenico produce sus efectos toacutexicos a traveacutes de la generacioacuten de radicaies libres por lo que se reconcienda alimentos ricos en antioxidantes (aceites vegetales de las nueces cereales y vegetales grasos como chocho mani aceitunas emre otros frutas y vegetales Como naranja limoacuten kiw broacutecoli pmiento) para la prevencioacuten y ratamiento en caso de intoxicacioacuten Los pacientes que sean identificados con nveles de arseacutenico elevados deberaacuten ser derivados al nutricionlsta para su evaluacioacuten consejeriacutea y monitoreo correspondiente

_ Recomendaciones Ocupacionales 202132)

bull Toda encpresa debe contar con su Programa de Gesioacuten en Seguridad y SalLd Ocupacional reconocido por las iexclnstancias correspondientes

bull Ante la presencia de un caso probable de intoxicacioacuten por mercurio la empresa determinaraacute las concentraciones del Hg en el ambiente de trabajo asi como vigilar la salud de los trabajadores y medir el nivel de exposicioacuten a traveacutes de un indicador bioloacutegico (arseacutenico en orina) de acuerdo a la guiacutea teacutecnica y protocolo de exaacutemenes meacutedicos ocupacionales establecidos por la Direccioacuten General de Salud Ambiental del MINSA y la normatividad vigente del Ministerio de TrabajO y Promocioacuten del Empleo oe ser positivos se determinaraacute ia eliminacioacuten yio control de la fente de exposicioacuten roacioacuten o retiro del personal seguacuten sea e caso

bull Dotaacuter al trabajador con casiIIero~ de doble ~ompartimiento para a ropa personal y8 de trabajo facilidades para el aseo personal y equipos de proteccioacuten personal deberaacute estar prohibido fumar comer y beber en el lugar de trabajo

bull Notificar a las autoridades competentes

- Monitoreo Ambiental La determinacioacuten de las concentraciones ambientales de irseacutenico comprende

bull Empleo de protOCOlos para los diferentes medios ambientales (aire agua y suelo) donde se tomaraacuten as muestras seguacuten normas vigentes i2425)

Las unidades orgaacutenicas de salud ambiental de los aacutembitos correspondiexclentes o sus pares a nivel regional son los encargados de las tomas de muestra

- Preventivo Promocionales

bull Higiene corporal bull Higiene de la vivienda

Sesiones educatIvas y demostrativas por personal de salud y agentes concurtarios capacitado

bull Order y limpieza en los ambientes de trabajo

642 Terapeacuteutica 26213437)

El tratamiento depende de la viacutea de intoxicaciacuteoacuten por arseacutenico es asiacute que se considera

1 Er caso de contacto ocular Realizar el lavado de la zona afectada con abundante agua por 15 minLtos si la irritaCioacuten persiste referir seguacuten nuxograma

2En caso de contacto deacutermico

lO

GUiacuteA TEacuteCNICA GUiA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

Retirar toda la ropa contaminada y disponerla como un residuo toxico (oolsas amarillas) realizar el lavado de la zona afectada con abundante agua y jaooacuten por 15 minutos y de tener alguna herida realizar la curacioacuten con sustancia antiseacuteptica Si la irritacioacuten persiste referir seguacuten fluxograma

3 En caso de Inhalacioacuten de Gas Arsina Trasladar a la persona a un aacuterea descontaminada y brindar medidas de soporte (oxigeno manejo electrolitico etc) Realizar pruebas adicionales para verificar que no haya dantildeo sisteacutemico asimismo soliciar evaluacioacuten por olras especialidades segue criterio cliacutenico Esta intoxicacioacuten puede causar hemoacutelisls masiva o Insuficiencia renal en eSos casos estaacute indicada la exanguinoiransfusioacuten o hemodiaacutelisis respectivamente en los estableCimientos del tercer nivel de atencioacuten del sector salud seguacuten casos (226 27)

4En caso de ingestioacuten Dentro de la primera hora de ingerido el metaloide se deberaacute considerar el lavado gaacutestrico Sin carboacuten activado por no adsorber metales asimismo no estaacute indicado el uso de catiquestrticos debido a la diarrea profusa generada en los casos agudos 27)

En caso de que no se pueda conseguir su eliminacioacuten evidenciando restos de arseacutenico en la radiografiacutea abdominal (iexclmagen radiopaca) puede estar indicada la irrigacioacuten intestinal con poliacuteetiacutelengicol viacutea oral en nintildeos 25 cehora y adultos 1000 cehora balanceado en solucioacuten electrolitiacuteca hasta que las heces sean liquidas y claras

Tratar el cuadro diarreico y deshidratacioacuten se admi~strara fluidos Intravenocos para resaurar la hidratacioacuten adecuada mantener el flujo urinariacuteo y corregir el desbalance de electrolitos Observar continuamente el ingresoegreso para evitar una sobrecarga de fluidos

En caso de insuficiencia renal aguda revisar los electrolltos regularmente De ser necesario adminislrar oxigeno y transfusiones de sangre de existir taquicardia ventricular y fibrilacioacuten manejar seguacuten corresponda

5 Tratamiento con Quelarmiddot~es 022amp272833)

51 Recomendaciones Generales

Antes del empieo de un producto quelante se debe lener en cuenta lo siguiente

Considerar la utilizacioacuten de quelante evaluando el riesgobeneficio para el paciente por el meacutedico tratante (meacutedico toxicoacutelogo meacutedico Internista emergencista o quen haga sus veces) Son de uso exclusivamente hospitalario a partiacuter del 111 nivel de atencioacuten y requiere de supervisioacuten meacutedica para la evaluacioacuten de la funcioacuten hepaacutetica renal hematoloacutegiacuteca anies durante y despueacutes de la quelacioacuten Conar con el consentimiento informado del paciente o familiar responsable Posterior a la quelacioacuten el paciente debe retirarse definitivamente de la fuente de exposicioacuten

52 Esquema de tratamiento

En caso de intoxicaCioacuten aguda se brindaraacute tratamiento quelante incluso antes de la confirmacioacuten de laboratorio y en casos de intoxicacioacuten croacutenica se administraraacute tratamiento quelante a aquellos casos confirmados con toxicidad sisteacutemica Cabe Sentildealar que la indicacioacuten de quelacioacuten en pacientes con neuropatiacutea es controversial porque no responden al tratamiento

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GUiA TEacuteCNICA GUiA DE PRAacuteCTICA CLiNICtI PARA ~~ordmIAGNOacuteSTICO y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

Para realizar la quelacHi se emplearaacute ei Dimercapro (SAL - Brnish Anti Lewislle) a dosis de 3-5 mglkg viacutea IM (nunca via EV) cada 4-6 horas por dos dias y luego se acministraraacute cada 12 horas por 10 diacuteas estaacute contraindicado en personas aleacutergicas al maniacute y aquellas con dantildeo hepaacutetico Se debe monitorizar la excrecioacuten de arseacutenico en 8 orina mientras se esteacute administrando cualquier agente quelante tan pronto la excrecioacuten de 2~ horas disminuya por debajO oacutee 50 l-lgIL es recomendable suspender la terapia de quelacioacuten

La D-Penicilamina se puede usar en casos de intoxicacioacuten croacutenica la dosis habitual es de 20 a 40 mgkgdiacutea por via oral cada 6 noras por 5 diacuteas de 30 a 60 minutos antes de las comidas y al momento de acostarse Ninguno de estos quelantes es uacutetil tras la exposicioacuten al gas arsina

Si el paciente tolera la viacutea oral se em plearaacute el succimero o aacutecido 2-3 dercaptosucciacutenco (DMSA) que tiene menos reacciones adversas la dosis habitual es de 10 mglkg de peso cada B hrs por 5 dias y luego conflnuar cada 12 hrs hasta completar 14 d jas

643 EFECTOS ADVERSOS AL TRATAMIENTO (2euro 27 28 33)

El uso de quelantes implica la unioacuten no solo de metales toacutexicos (Pb As Ca Hg etc) sino tambieacuten a los metales esenciales (calCIO zinc etc) por lo que puece orignar deacuteficit de los mismos

El uso de SAL puede causar naacuteuseas dolor de cabeza sensacioacuten de comezoacuten y ardo- diaforesis slaiorrea lagrimeo rinorrea dolores musculares temblor inquietud taquicardia hipertensioacuten fieDre y dolor en el sitio de inyeccioacuten En dosis de 25 mgikg puede ocasionar encefalopatia hipertensiva coma y convulsiones Pueden formarse abscesos esteacuteriles en los lugares donde se aplique la inyeccioacuten Los sintomas criticas disminuyen aespueacutes de naber pasado 30 a 90 minutos Tener en cuenta que el SAL se encuentra diluido en aceite de mani contraindcado en casos de alergia al mani y no debe emplearse en personas con dantildeo hepaacutetico

Los efectos ad8csos de la D-Penicilalnina comprenden nJseas fiebre exantemas leocapenia tramboCitopenia anemia aplaacutesica anemia hemolitica proteinuria nefrotoxicidad las personas aleacutergicas a la peniciiina no deben recibir este quelante ya que pueden sufrir reacciones aleacutergicas a eacutesta

El Succimero o aacutecido 2-3 dimercaptosucciacutenico (DMSA) puede causar naacuteuseas voacutemitos diarrea arorexa dolor abdominal rash prurito dolor de garganta nnorrea parestesia3 trombocitosisiexcl eosinofiia elevaCIoacuten transitoria de la fosfatasa alcalina y transaminasas

644 SIGNOS DE ALARMA

Deshidratacioacuten moderada a severa por las peacuterdidas gastrointestinales (anhidrido arsenioso arseniato de plomo o insecticidas arsenicales) Snack (intoxicacioacuten por al1hicrico arsenioso arseniato de plomo insecticidas arsenicales o gas arsina) Convulsiones y coma (intoxrcacioacuten por gas arsina) Hemoacutelisls masiva (intoxicacioacuten por gas arsina)

64_5 CRITERIOS DE ALTA

C-iterio CInico mejoriacutea de signos y siacutentomas Criterio de Laboratorio disminucioacuten de los niveles de arseacutenico en orina de 2~ hes Por debajo ce 50 iexcliexclgiL

GUiA TECNICA _GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLlNICA PARA EL DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR AR~NICQ

646 PRONOacuteSTICO

Depende del cuadro cliacutenico tratamiento oportuno y el lipo de compuesto arsenical comprometido

65 COMPLICACIONES Y SECUELAS

651 COMPLICACIONES

Trastornos Hiacutedroelectroliacuteticos (ES7) Insuficiencia Re1al (N143) que puede llegar a falla renal (N180) Hemoacutelisis masiva(D599) ShocK (R57) Tastornos neurooacutegicos (G60)

652 SECUELAS

A nivel cutaacuteneo Hiperqueratosis palmar y piantar puede generarse caacutencer de piel (Enfermedad de Bowen carcinoma de ceacutelulas escamosas epitelioma) A nivel neuroloacutegico dantildeo neural por desmielinizacioacuten axonal afectando fibras sensitivas y motoras A nivel hepaacutetico En casos croacutenicos puede aparecer cirrosis Neoplasias Caacutencer de pulmoacuten leucemia Iinfoma y angiosarcoma hepaacutetico

66 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

bull EN ESTABLECIMIENTOS DE NIVEL 1

Puesto de Salud (1-11-2) Es funcioacuten de esta categoria de atencioacute1 el manejo de personas con Intoxicacioacuten aguda por contacto (deacutermico y ocular) sin complicacioacuten seguacuten el numeral 642 Realiza actividades preventivo promocionales segun numeral 64 Refene al siguiente nivel ce atencioacuten a la persona intoxicada por Ingesta Notificar el ~aso a la unidad orgaacutenica de epidemiolbgia o quien haga sus veces en los gobieTos regoacutenales IderHicar posibles fuentes de exposicioacuten ocupacional o ambiental en coordinacioacuten con la unidad orgaacutenica de salud ambiental de la DIRESAIDISA o quien haga sus veces en el gobierno regional

Centro de Salud (1-3 1-4) Todo lo consderado para el Puesto de Salud Realizar la toma de m~estras para Indicadores bioloacutegicos de exposicioacuten a As por persona capacitado teniendo en cuenta la normatividad vigente (INS) Referir la muestra para dosaje de arseacutenico en orina del caso probable segun Protocolo del INS-CENSOPAS Realizar la toma de muestras ambientales y analisis en la Direccioacuten Genera de Saiud Ambie1al teniendo en cuenta la normativldad vigente Solicitar oport~1amente os resultados de las pruebas confirmatorias realiacutezadas


Hospital (11- 11-2) Todo lo considerado para el primer nive de atencioacuten Manejo de intOXicado agudo no complicaco (por ilgesta y por arsina sin falla renal) seguacuten el numeral 642 ManejO del intoxicado croacutenico confirmado segun el lumeral 642 Identificar posibles fuentes de exposicioacuten ocupacional o ambienta en coordinacioacuten con la unidad orgaacutenica de salud ambental de ia DIRESAiacuteDISA o quiee haga sus veces en el gobierno regional

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GUiA TEacuteCNICA JWliIg= PRAacuteCTICA CLiNICAPARA EL DIAGNOacuteSTiacuteCOiTRATAMIENTO DE LA INTOXICACIQN POR ARSEacuteNICO

- Referir a pacientes con signos de alarma antes descritos (61) al sigente nvel

bull EN ESTABLECIMIENTOS DEL NIVEL 111

Hosptal de Referencia e Institutos (111-1 111-2) Todo lo considerado para el segundo nivel de atenCioacuten Manejo del intoxicado agudo complicado que requiere de cUidados Intensivos o procedimientos especializados (61 iexcl Tratamiento Ouelanle

14

___

GUiA TEacuteCNICA GUiacuteAQE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO )IRATAMIENTO OE1AlITQXICACIOacuteN POR ARSEacuteNICO

VII FLUJOGRAMA DEL PROCESO

Caso Probable Toda persona con alguna manifestacioacuten cliacutenica compatible (diacutegestiacuteva respiratoria neurotoacutegica

i renal etc) identificado por personal de salud ~aacutes antecedente eoioemloloacuteoico OOsVvo

I y

IEstablecimiento 1middot1 1middot2 1middot3 Y 1-4 Manejo del Intoxicado Agudo no complicado estabilizar el Identificar la palente segun cuadro cllnico (elaborar la historia cJinica pOSlbie fuente de Integra reVisioacuten de faCtores de riesgo - antecedente exposicioacuten yepidemioloacutegico examen fiacutesico completo exaacutemenes de poblacioacuten en ~ laboratorio seguacuten disponibiacuteliacutedad (hemograma electrolitos) y riesgoreferir a Un EESS del 2do o 3e nivel seguacuten capacidad resolutiva de ser necesario

i Establecimiento 111112 YIImiddotE Manejo del intoxicado croacutenica y agudo no complicado por Establecimiento 111middot1 111middot2 IIImiddotE ingesta y por 8~sina siriexcl falla renal) Evaluacioacuten por meacutedico ManejO del intoxicado agudo especializado (pediatra o Internista) quien corroboraraacute si el complicado (comprofJ1iso renal Ij

caso es probable mediante Historia Cliacutenica y resultados de hemoacuteliacutesis mas iexclva) que requiere laboratorio ootenidos Asimismo solicitara dosaje arseacutenico en cuidados intensivos o prrcedirniacutee~tos

orina en el laboratorio de referencia y evaluacioacuten por epeci~llzados seguacuten sea el caso eSDeurociaiidades seguacuten criterio cliacutenico

No Caso Probable de

Si

~~ueda otros ~ntoxicacioacuten por Cumple gt----~=es et~Oacutegi~~

A~seacutenco

Cumple

Solicitar dos aje de arseacutenico en Notificar a la UridadEvaluacioacuten por ~otificaciexcloacuten Iorina Crganca deespecialidades seguacuten a iivel 1- Personas No ExpJestas Epiderr~iogia ycliacutenica (Derma1ologia inmediato locupacionalmente mayor 100 Salud AmbientalNefrologia Neumologia I i superior

giL para identificar la Neurologia Hematologia) L ____~ 2 Expuesto Ocupacional se fuente de exposicioacuterYbnrdar tratamiento considera intoxicaciones cor L-______I------~ y poblacioacuten valores supe(ores a 200 ugL expuesta

i L_-I Tratamiento y

l recomendaciones I Intervencioacuten en la Caso - pobacoacuten expuesta yseguacuten especialidad

Confirmado control de las flJentes de exposiCioacuten

I 1y Seguimiento seguacuten Iniciar tratamiento seguacuten Medidas preventivo

cada caso por el 1 Ycliacute1ica y niveles elevados promociona~s por el fH nivel 2cC nivel de atencioacuten de arseacutenco de atenClon y evaluaCioacuten

seguacuten caoacidad resolutiva

~Eriexcl case de 10 cC11ar C)n 1amp capacdad resQuiva se dervaraacute al siacutegJiente rvel de atencioacuteiexcl ~De rlt) exisiexcl~ meacutecico esecaista se oervara a~ paciente al siguiene lye] de atencioacuten

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GUiacuteA TEacuteCNICA GUiacuteA DE PRAacuteCTICA ClIacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRAIAMIEITO DE LA~NTOXICA(jordmN POR ARSENICj)

VIII ANEXOS

ANEXO N 1 Compuestos de arseacutenico y fuentes de exposicioacuten ANEXO N 2 Lista de actlvidaces de nesgo para la intoxicacioacuten por arseacutenico ANEXO W 3 Toxicidad aguda VS toxicidad croacutenica ANEXO Ndeg 4 Glosario de teacuterminos

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GUiacuteA TEacuteCNICA GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)

Compuestos Inorgaacutenicos

Pentaveacuteenle (ASiexcl

Tricloruro de As (AsCI3)

Anhiacutedrido Arsenioso

Trioacutexido de As (As203)

Arsenito Caldco [Ca(As2H204)]

Acetoarsenito Cuacuteprico Cu(COOCH3)2 3Cu(As02)2)

Arsenito Soacutedico (NaAs02)

Trisulfuro de Arseacutenico

Aacutecido Arseacutenico (H3As04 YH20)

Pentoacutexido de Arsenico (As20)

Arsenito Caacutelcico

Ac Cacodiiico (CH3)2AsOOH)

Ac Arsanilico (NH2C6H4AsO(OH)2)

IIndustria ceraacutemica

Producto secundario de la indus+ria del cobre pomo zinc estantildeo y oro

Purificacioacuten de gases sinteacuteticos conservante de cuero y madera decoloracioacuten y refinamiento en la fabricacioacuten del vidrio

Insecticidas

Insecticidas fabricacioacuten de pinturas para barcos y submarinos

Herbicida agente de secado en la industria textil

Componente del cristal de tra~smisioacuten de infrarrojcs y un agente para eiminar el pelo en el curtido de las pieles Tambieacuten se utiliza en la fabricacioacuten de materia pioteacutecnico y de semiconductores

Fabricacioacuten de de vidrio y en los procesos de tratamiento de la madera

Herbicida y conservante de la m8dera

Insecticidas

Herbicida y defoliante

Cebo para saltamontes y raticida Compuestos ~---------------------------iexcl------------------------------4

Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas

Compuestos de arseacutenico orgaacutenico de baja toxiCidad que se encuentran en camarones yArsenobetaina y arsenocolina peces de 1100 mglkg Tambieacuten existe en algunos crustaacuteceos

Fundicioacuten refinacioacuten y aleacioacuten de metales no ferrosos sintesis orgaacutenica yen el proceso de componentes electroacutenicos en estado soacutelido

Oicloroetilarsina (C2H5AsCI2) i liquido incoloro de olor irritante y Posible arma quimica

liquido de color verde oliva con un olor similar alOiciora (2 ciorovinil) Arsina

germanio Se desarrolloacute como posible arma quiacutemica Se (CICHCHAsCI2)

desarrolloacute asimismo el agente dimercaprol o antiacutelewisita Cloravinildicloroarsina (Iewisita) britaacutenica (BAL) como un antiacutedoto

bull Fuente ESNAPACMPOSQ - 2010

17

GUiA TECNICA GUiA DE PRAacuteCTICA CLiNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

1 Conservacioacuten de madera (331)

2 Desulfuracioacuten del melano (351)

J Disecado de animales curiembre de pieles (122)

4 Elaooracioacuten de productos antiparasitarios (352)

5 Elaboracioacuten y uso de productos farmaceacuteuticos (352)

6 Empleo de compuestos arsenicales en electroacutenica (GaAs) (381)

7 Extraccioacuten y manipulacioacuten de materiales arsenicales (230)

8 Fabricacioacuten de colorantes pinturas y pigmentos para tintoreriacuteas (351)

9 Fabricacioacuten de fuegos artificiales (354)

10 Fabricacioacuten de municiones y bateriacutea de polarizacioacuten (381)

11 Fabicacioacuten o empleo de pesticidas arsenicales (352)

12 Fusioacuten de metales que contengan arseacutenico (381)

13 Impresioacuten de telas (321)

14 Mineros (1020)

15 Operadores de calderas (001)

16 Preparacioacuten de aleoacuteiones y compuestos (372)

17 Preparacioacuten de mezclas para la produccioacuten de vidrio (362)

18 Proceso de galvanizado (372)

19 Produccioacuten de arseacutenico (230)

20 Produccioacuten de cadmio (primario) (230)

21 Refinado del cobre plomo cinc y cobalto (el arseacutenico que se encuentra como impureza se de~prende como anhiacutedrido arsenioso) (230)

22 -iexclentildeido de hilos y detergentes (321)

23 Trabajadores de la refineria del petroacuteleo (353)

24 Trabajos con acetileno (351)

25 Trabajos con bronce cadmio gtIomo cobre plata oro (369)

26 TrabiQs da pintura laqueado y esmaltado (351)

27 Uso en la industria ceraacutemica (001)

28 Vulcanizacioacuten de llantas (001)

I 29 Otra ocupacioacuten en la que se demuestre el trabajo con arseacutenico o sus derivados (001)

La exposidntilden a arsina se presenta particularmente en las sigUientes actividades econoacutemicas

DecapadO con aacutecidos de me~ales como zinc plomo cotlre antimonio oro plata y estantildeo que contiacuteenen impurezas arsenicales (372)

Funcionamiento de acumuladores (plomo que contiene impurezas de arseacutenico) (001)

Industria eleCtroacutenica (410)

Metalurgia del estantildeo (accioacuten del agua sobre los arseniuros) (372)

Umpieza de depoacutesitos que hayan servido de transporte o almacenamiento de del arsenito de sodio y aacutecido sulfuacuterico que contiene impurezas arsenicales

bull Fuente Codlgo de la ClaSificacioacuten Intemaclonallndustnal Uniforme

18

1 l

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1 I

ANEXO Ndeg 3

SISTEMA Toxicidad Aguda Toxicidad Croacutenica

Confusioacuten delirio encefalopatiacutea encefalopatiacutea dolor de cabeza Nervioso Central convulsiones siacutendrome similar al convulsiones psicosis cambios de

Guilliacutean-Barreacute personalidad

Neuropatia perifeacuterica de aparicioacuten Neuropatiacutea sensitivomotora desarrolla Nervioso Perifeacuterico temprana en guante y calcetiacuten con

persisteaxonopatia (1 _3 sem ana)

Hipotensioacuten prolongacioacuten del intervalo Prolongacioacuten del iniervalo OT yCardiovasculares OT aritmias (bradicardia fibrilacioacuten

arritmiasventricUlar)

Naacuteuseas voacutemitos sed intensa diarrea acuosa o con sangre acidosis Puede estar ausente estomatitis

Gastrointestinales etaboacuteica dolor abdominal heoatitis cirrosis hipertensioacuter portal

aguda I Tos disnea dolor toraacutecico edema

Pulmonar Tos Ipulmonar

Pancitopenia de predominio piaquetario Hematoloacutegicas (1-2 semana) anemia hemolitica por Anemia leLcopenia pancitopenia 1

cariorrexiacutes IProteinuria hematuria necrosis tubular Renales

aguda insuficiencia renal aguda I I

I Irriacioacuten de la membrana mucosa

nolaringol6gi laringitisolorrinolaringoloacutegica sabor metaacutelico I

hipo-o hiperpigmentacioacuten

i Erupcioacuten maculosa difusa descamacioacuten hiperqueratosis (palmas y plantas)

Derm ato loacutegicas uacutelceras bucales lineas de Mees en caacutencer de piel edema de manos yuntildeas

peslfaringeo alopecia en parches

Otros tipos de caacutencer muacuteltiacuteple Otros enfermedad de pies negros

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ANEXO Ndeg4

GLOSARIO DE TEacuteRMINOS

Acuitardos- Son formaciones geoloacutegicas semi permeables que conteniendo agua en gran cantidad y la trasmiten muy lentamente Las arcillas limosas y arenosas son formaciones que pueden comportarse como acuitardos

Acuiacutefero- Formacioacuten geoloacutegica capaz de almacenar agua que contiene grava arena y otros elementos y puede proporcionar agua a manantiales o pozos

Aliaacuteceo- Pertenecienle al ajo que tiene su olor O sabor

Arseacutenico- Elemento quimico cuyo simbolo es As de nuacutemero atoacutemico 33 de color gris y brillo metaacutelico y densidad 57 En la tabla perioacutedica de los elementos se encuentra en el quinto grupo principal El arseacuteniCO se presenta raramente soacutelido principalmente en forma de sulfuros Pertenece a los metaloides Sus compuestos son venenosos

Arsenobetaiacutena- Forma orgaacutenica de arseacutenico que se encuentran en algunos camarones crustaacuteceos y peces es de baja toxicidad

Arsina- Es un compuesto inorganico gaseoso a temperatura ambiente es inflamable y altamente toacutexico constituido de hidroacutegeno yarsenico =s maacutes pesada que el aire soluble en agua incolora y con un olor suave a ajo que soacutelo es percibido ctando se encuenlra eo altas concenraciones

Carboacuten Activado- Es un carboacuten poroso que se produce artificialmente de manera que posee una gran cantidad de microporos (poros menores que 2 nanoacutemetros) y por lo tanto posea un aacuterea superficial muy alta un solo gramo de carboacuten activado posee un area superficial de aproximadamente unos 500 m Estas caracteriacutesticas junto con la naturaleza quiacutemica de los aacutetomos de carbono te dan la propiedad de adsorcioacuten

Degeneracioacuten waiieriacuteana (DW)- Coste en la desorganizacioacuten del axoacuten y de su vaina de mielina La causa mas frecuente es la isqueacutemica Diversos estudios han relacionado la presencia de DW del tracto piramidal con la gravedad del deacuteficit motor y una mejoriacutea parcial La recuperacioacuten es lenta ya menudo incompleta

Espectrofotometria de Absorcioacuten Atoacutemica (EAA)- Es el meacutetodo maacutes usado para investigar elementos minerales debido a su gran precisioacuten y sensibilidad El haz radiante especifico para el As se corresponde con las tongitudes de onda entre middot937 - 1872 nm No obstante este meacuteodo no es capaz de distinguir entre especies pentavaentes Irivalentes u organometaacutelicas

Lixiviacioacuten- Extraccioacuten soacutelido-liquido es un proceso por el cual constituyentes soluoles de un soacutelido inerte son disueltos por un solvente =n la metalurgia se realiza la extraccioacuten de cobre con iexcllcido sulfuacuterico oro con cianuro etc

Metaloide- Son los elementos que se encuentran en la regioacuten tntermedia de la Tabla Perioacutedica de Elementos entre los metales y los no metales Sus propiedades son tambieacuten por lo generai de caraacutecter iexclntermedio Por ejemplo los metales son buenos conductores de la electricidad los no metales no son conductores y los metaloides son semiconductores eleacutectricos

Quelante- Sustancia de naturaleza quiacutemica que tiene la facullad de unirse a los iexclores metaacutelicos Se emplea para eliminar del cuerpo los metales pesados excretaacutendolos a traveacutes de la orina

20

GUiacuteA TECNICA GUiacuteA DE PRAcTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSEacuteNICO

IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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3 Fornieles Peacuterez HG Marlinez Coronel JF Bellot Iglesias JL Capituio 108 Intoxicacioacuten por productos Industriales 45 Intoxicacioacuten por Arseacutenico En F Barranco Ruiz Principios de Urgencias Emergencias y Cuidados Criticos Editorial UNINET Edicioacuten electroacutenica 2009 Espantildea Disponibie en bJptratadounineteducl00804html [Fecha de visHa enero 2011]

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11 Sancha AM ORyan R Civil Engineeriacuteng Department University 01 Chile Blanco Encalada 2002 Santiago Chile Managing hazardous pollutants in Chile arsenic Rev Enviran Contam Toxicol 2008 196123-46

21

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GUiacuteA TEacuteCNICA GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA PARA EL OIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXIC~IOacuteN POR ARSEacuteNICO

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17 Diaz S Oscar Encina M Francisco Recabarren G Estela Del Valle C Sergia Pastene O RuMn Montes S Sergio el al Estudio de la Concentracioacuten de Arseacutenico Mercuacuteno Plomo y Fenantreno en la Macha (Mesodesma donacium) Impllcanciexclas alimentarias y tOXicoloacutegicas Rev chil nur [revista en la Internet] 2008 Mar 35(1) 53-60 2008 Chile Disponible en httollwwwscelaslscielo ohpscript~sciexcl arttextamppid=S0717 -75182008000100007 ampIng=es [Fscha de visita 2010 Sep 13]

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22 22 Swaran JS Flora and Vidhu Pachaurl Chelaliacuteon in Metal Inloxication Int J Enviran Res

Pubic Health 2010 July 7(7) 2745-2788 Publlshed anime 2010 June 28 India

22

------~-~~I

GUiacuteA TEacuteCNICA GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA INTOXICACiOacuteN POR ARSENICO

Disponible er httolwwwncbiacutenlm niacuteh oovpmcartiacuteciesIPMC2922724ftool=oubmed [Fecha de visita enero 2011]

23 P Munneacute Mas Toxicologia Curso de formacioacuten continua en medicina de urgencias Es~antildea Disponible en httpwwwzambonesareasterapeuticasl02dolorIWMUsiteITOXC3200HTM [Fecha de visita enero 2011)

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25 MINSA Protocolo de Monitoreo de la Calidad del Aire y gestioacuten de los Datos aprobado seguacuten RD 14041200SDIGESAlSA 2005 Peruacute

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27 Hryhorczuk Daniel Eng Janet Chapter 88 Arsenie En Goldfrank Flomenbaum Lewin Howland Hoffman Nelson GoldfrankS Toxicologic Emergencies Ford y Munday MC Graw Hill Marsha Ford9na edil 2010 US Paacuteg 1214- 228

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34 Howard Hu Capitulo 376 Intoxicacioacuten por melales pesados En Harrison Principios de Medicina Interna Copyright copyThe MeGraw-Hill Companies 16a edicioacuten 2009 USA

35 MINSA Reglamento sobre Valores Limite Permisibles para Agentes Quimicos en el Ambiacuteeniexcle de Trabajo aprobado con Decreto Supremo 015-2005-SA del 4 de julio del 2005 Peruacute

23

GUiacuteA TEacuteCNICA ~uiacuteA ordmElRMI~fliacuteNJCA PARA EljlIAG_NOacute-SncOYTRATAMIENTO DE LAltT~I~CIQtPordmR ARSENICQ

P

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I

52sppdf [Fecha de visita febrero 2011 J

24

~

I I Jo

I I

~

De conformidad con lo previsto en el literal jdel articulo 8 de la ley N 27657shyley del Ministerio de Salud

i I

SE RESUElVE

Artiacuteculo 1- Aprobar la Guiacutea Teacutecnica Guia de Practica Cliacutenica para el

I Diagnoacutestico y Tratamiento de la Intoxicacioacuten por Arseacutenico la misma que forma parte

iexcl integrante de la presente Resolucioacuten Ministerial I

Artiacuteculo 2- La Direccioacuten General de Salud de las Personas a traveacutes de la Estrategia Sanitaria Nacional de Atencioacuten a Personas Afectadas por Contaminacioacuten con Metales Pesados y Otras Sustancias Quimicas se eacutencargara de la difusioacuten de lo

dispuesto en la citada Guiacutea de Praacutectica Clinica

Artiacuteculo 3- las Direcciones de SClud y las Direiquestciones Regionales de Salud o las I

que hagan sus veces a nivel nacional son fesponsables del cumplimientoy aplicacioacuten de la Guiacutea Praacutectica Cliacutenica precitada dentro del aacutembito de s~s respectivas jurisdicciones

Artiacuteculo 4- la Oficina General de Comunicaciones dispondraacute la publicacioacuten de

1 la presente Resolucioacuten Ministerial en el portal de Intern~t del Ministerio de Salud en la direccioacuten http(wwwmJnsagobpetranspa renciajdge norm as asp

I

R blIqueseegstrese comunlquese y pu i

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Ministro de Salud

I

I



1 FINALIDAD


11 OBJETIVO








51 DEFINICiOacuteN

















TOXICIDAD (2527 36)



2





I



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551 MEDIO AMBIENTE




3










de Arseacutenico












4








b Contacto local








5









612 EVOLUCiOacuteN



6


613 FOTOS



7

-~-

iacute GUiA TECNICA


















631 LABORATORIO




8

















9





















lO














11















646 PRONOacuteSTICO



651 COMPLICACIONES


652 SECUELAS








13





14

___





I y





No Caso Probable de

Si


A~seacutenco

Cumple










15


VIII ANEXOS


16


ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















14 Mineros (1020)























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1 l


1 I

ANEXO Ndeg 3






















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ANEXO Ndeg4














20














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P



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1 FINALIDAD


11 OBJETIVO








51 DEFINICiOacuteN

















TOXICIDAD (2527 36)



2





I



i





551 MEDIO AMBIENTE




3










de Arseacutenico












4








b Contacto local








5









612 EVOLUCiOacuteN



6


613 FOTOS



7

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iacute GUiA TECNICA


















631 LABORATORIO




8

















9





















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646 PRONOacuteSTICO



651 COMPLICACIONES


652 SECUELAS








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No Caso Probable de

Si


A~seacutenco

Cumple










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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















14 Mineros (1020)























18

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1 I

ANEXO Ndeg 3






















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ANEXO Ndeg4














20














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P



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TOXICIDAD (2527 36)



2





I



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551 MEDIO AMBIENTE




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de Arseacutenico












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612 EVOLUCiOacuteN



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613 FOTOS



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646 PRONOacuteSTICO



651 COMPLICACIONES


652 SECUELAS








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No Caso Probable de

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A~seacutenco

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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








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14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 3






















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551 MEDIO AMBIENTE




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de Arseacutenico












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612 EVOLUCiOacuteN



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646 PRONOacuteSTICO



651 COMPLICACIONES


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No Caso Probable de

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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








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14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 3






















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de Arseacutenico












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612 EVOLUCiOacuteN



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651 COMPLICACIONES


652 SECUELAS








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No Caso Probable de

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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








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14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 3






















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No Caso Probable de

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A~seacutenco

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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








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14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 3






















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652 SECUELAS








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No Caso Probable de

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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








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14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



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Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

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Arsinas Sustituidas








17















14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 3






















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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















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Insecticidas



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Arsinas Sustituidas








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ANEXO Ndeg 3






















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646 PRONOacuteSTICO



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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



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Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















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ANEXO Ndeg 3






















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646 PRONOacuteSTICO



651 COMPLICACIONES


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No Caso Probable de

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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















14 Mineros (1020)























18

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ANEXO Ndeg 3






















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ANEXO Ndeg4














20














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646 PRONOacuteSTICO



651 COMPLICACIONES


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13





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No Caso Probable de

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A~seacutenco

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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















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ANEXO Ndeg 3






















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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















14 Mineros (1020)























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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



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Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















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ANEXO Ndeg 3






















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VIII ANEXOS


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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








17















14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 3






















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ANEXO Ndeg 1

Trivalente (As)


















Insecticidas






Insecticidas



Orgaacutenicos

Gas Arsina (AsH)

Arsinas Sustituidas








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14 Mineros (1020)























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ANEXO Ndeg 3






















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ANEXO Ndeg4














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es · LA INTOXICACIÓN POR ARSÉNICO. Nombre y Código (CIE.10) T57.0, Efecto tóxico de metales:...

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