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Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el manejo y pronóstico vital del anciano

con síndrome coronario agudo

Oriol Alegre Canals

ADVERTIMENT. La consulta d’aquesta tesi queda condicionada a l’acceptació de les següents condicions d'ús: La difusió d’aquesta tesi per mitjà del servei TDX (www.tdx.cat) i a través del Dipòsit Digital de la UB (diposit.ub.edu) ha estat autoritzada pels titulars dels drets de propietat intel·lectual únicament per a usos privats emmarcats en activitats d’investigació i docència. No s’autoritza la seva reproducció amb finalitats de lucre ni la seva difusió i posada a disposició des d’un lloc aliè al servei TDX ni al Dipòsit Digital de la UB. No s’autoritza la presentació del seu contingut en una finestra o marc aliè a TDX o al Dipòsit Digital de la UB (framing). Aquesta reserva de drets afecta tant al resum de presentació de la tesi com als seus continguts. En la utilització o cita de parts de la tesi és obligat indicar el nom de la persona autora. ADVERTENCIA. La consulta de esta tesis queda condicionada a la aceptación de las siguientes condiciones de uso: La difusión de esta tesis por medio del servicio TDR (www.tdx.cat) y a través del Repositorio Digital de la UB (diposit.ub.edu) ha sido autorizada por los titulares de los derechos de propiedad intelectual únicamente para usos privados enmarcados en actividades de investigación y docencia. No se autoriza su reproducción con finalidades de lucro ni su difusión y puesta a disposición desde un sitio ajeno al servicio TDR o al Repositorio Digital de la UB. No se autoriza la presentación de su contenido en una ventana o marco ajeno a TDR o al Repositorio Digital de la UB (framing). Esta reserva de derechos afecta tanto al resumen de presentación de la tesis como a sus contenidos. En la utilización o cita de partes de la tesis es obligado indicar el nombre de la persona autora. WARNING. On having consulted this thesis you’re accepting the following use conditions: Spreading this thesis by the TDX (www.tdx.cat) service and by the UB Digital Repository (diposit.ub.edu) has been authorized by the titular of the intellectual property rights only for private uses placed in investigation and teaching activities. Reproduction with lucrative aims is not authorized nor its spreading and availability from a site foreign to the TDX service or to the UB Digital Repository. Introducing its content in a window or frame foreign to the TDX service or to the UB Digital Repository is not authorized (framing). Those rights affect to the presentation summary of the thesis as well as to its contents. In the using or citation of parts of the thesis it’s obliged to indicate the name of the author.

UNIVERSIDADDEBARCELONA

FacultaddeMedicina

DepartamentodeCienciasClínicas

Impactodelafragilidadyotrossíndromesgeriátricosenelmanejoypronósticovitaldelancianoconsíndromecoronarioagudo

Memoriapresentadapor

ORIOLALEGRECANALS

ParaoptaralgradodeDoctorenMedicina

Barcelona,31deenerode2018

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ElDr.ÀngelCequierFillat,ProfesordelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeBarcelona,directordel“ÀreadeMalaltiesdelCor”delHospitalUniversitariodeBellvitgeypresidenteelectodelaSociedadEspañoladeCardiologíayelDr.AlbertArizaSolé,médicoadjuntodelServiciodeCardiologíadelHospitalUniversitariodeBellvitgeyresponsabledelaUnidaddeCuidadosIntensivosCardiológicosdel

mismocentro,hacenconstarquelatesisdoctoraltitulada:

“Impactodelafragilidadyotrossíndromesgeriátricosenelmanejoypronósticovitaldelancianoconsíndromecoronarioagudo”

quepresentaellicenciadoOriolAlegreCanals,hasidorealizadabajosudirecciónenelcampusdeBellvitgedelaFacultaddeMedicina,laconsideranfinalizadayautorizansupresentaciónparaserdefendidaanteeltribunalquecorresponda.

EnBarcelona,31deenerode2018

Dr.ÀngelCequierFillat Dr.AlbertArizaSolé

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Produccióncientífica

La mayor parte del contenido de esta tesis doctoral procede de trabajospublicadosenrevistascientíficasy/opresentadosencongresos.

Publicaciones

§ AlegreO,FormigaF,López-PalopR,MarínF,VidánMT,Martínez-SellésM,CarolA,SionisA,Díez-VillanuevaP,AboalJ,Palau-VendrelA,BuenoH,RiveraAP,SanchísJ,Abu-AssiE,CorbíM,CastilloJC,BañerasJ,González-SalvadoV,CequierÀ,Ariza-SoléA; LONGEVO-SCA registry investigators. An EasyAssessment of Frailty at BaselineIndependently Predicts Prognosis in Very Elderly Patients With Acute CoronarySyndromes.JAmMedDirAssoc.2017Nov17.pii:S1525-8610(17)30581-9.

§ Ariza-SoléA,AlegreO,ElolaFJ,FernándezC,FormigaF,Martínez-SellésM,BernalJL, Segura JV, Iñíguez A, Bertomeu V, Salazar-Mendiguchía J, Sánchez Salado JC,LorenteV,CequierA.Managementofmyocardialinfarctionintheelderly.InsightsfromSpanishMinimumBasicDataSet.EurHeartJAcuteCardiovascCare.2017Jul1:2048872617719651.

§ AlegreO,Ariza-SoléA,VidánMT,FormigaF,Martínez-SellésM,BuenoH,SanchísJ,López-Palop R, Abu-Assi E, Cequier À. Impact of Frailty and Other GeriatricSyndromesonClinicalManagementandOutcomesinElderlyPatientsWithNon-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: Rationale and Design of theLONGEVO-SCARegistry.ClinCardiol.2016Jul;39(7):373-7.

Comunicacionesencongresos

§ Maneigdel’infartdemiocardienelsancians.Aportaciódelconjuntmínimbàsicdedades español. Oriol Alegre Canals, Albert Ariza Solé, Francisco J Elola, FrancescFormiga,ManuelMartínez Sellés, José V Segura, José C Sánchez Salado, VictoriaLorente,ÀngelCequier.HospitalUniversitarideBellvitge,L’HospitaletdeLlobregat.CongrésdelaSocietatCatalanadeCardiologia.Barcelona,25-26demayode2017.

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ÍNDICE

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I.ABREVIATURAS...........................................................................................................pág.8

II.INTRODUCCIÓN..........................................................................................................pág.9

2.1.ElSCAyelpacienteanciano:unproblemacreciente

2.2.LafaltadeevidenciaenelpacienteconSCA

2.3.LossíndromesgeriátricosenelpacienteconSCA

2.4.SCAESTySCASEST:particularidadesdecadauno

III.JUSTIFICACIÓNDELPROYECTOEHIPÓTESIS...................................................................pág.22

IV.OBJETIVOS............................................................................................................pág.25

V.MATERIALYMÉTODOS.............................................................................................pág.27

5.1.Ámbitodelproyecto

5.2.Diseñoglobaldelproyecto

5.3.Estudio1:AnálisisdelCMBD.Materialymétodos

5.3.1.Marcodelestudio,fuentededatosypoblación

5.3.2.Hospitalesycaracterísticasdelosservicios

5.3.3.Estrategiasdereperfusión

5.3.4.Programasregionalesdeangioplastiaprimaria

5.3.5.Ajustedelriesgodemortalidadintra-hospitalaria

5.3.6.Análisisestadístico

5.4.Estudios2y3:RegistroLONGEVO-SCAyanálisisdelafragilidad.Materialymétodos

5.4.1.Diseñoypoblacióndeestudio

5.4.2.Recopilacióndedatos

5.4.3.Evaluacióngeriátricabasal

5.4.3.1.Evaluacióndelafragilidad

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5.4.3.2.Evaluacióndelrestodesíndromesgeriátricosysituaciónbasalprevia

5.4.4.Objetivosdelestudio

5.4.5.Cálculodeltamañomuestral


5.4.7.Aspectoséticos

VI.RESULTADOS(POROBJETIVOS)..................................................................................pág.40

VII.DISCUSIÓN(POROBJETIVOS)...................................................................................pág.56

VIII.CONCLUSIONES(POROBJETIVOS).............................................................................pág.65

IX.BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................pág.68

X.APÉNDICES.............................................................................................................pág.79

Apéndice1.ShortPhysicalPerformanceBattery(SPPB)

Apéndice2.ÍndicedeBarthel

Apéndice3.ÍndicedeLawton-Brody

Apéndice4.ÍndicedeCharlson

Apéndice5.TestdePfeiffer

Apéndice6.MiniNutritionalAssessment-ShortForm(MNA-SF)

Apéndice7.SeattleAnginaQuestionnaire(SAQ)

Apéndice8.Predictoresdemortalidadalos6meses:Análisisunivariado(estudio3)

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I.Abreviaturas

§ AUC:ÁreabajolacurvaROC.§ CMBD:ConjuntoMínimoBásicodeDatos.§ DE:Desviaciónestándar.§ HR:Hazardratio.§ IB:ÍndicedeBarthel.§ IC:Intervalodeconfianza.§ IL:ÍndicedeLawton-Brody.§ IAM:Infartoagudodemiocardio.§ IAMCEST:InfartoagudodemiocardioconelevacióndelsegmentoST.§ IAMSEST:InfartoagudodemiocardiosinelevacióndelsegmentoST.§ ICP:Intervencionismocoronariopercutáneo.§ MNA-SF:MiniNutritionalAssessment-ShortForm.§ OR:Oddsratio.§ RAMER:Tasademortalidadhospitalariaestandarizadaporriesgo.§ SAQ:SeattleAnginaQuestionnaire.§ SCA:Síndromecoronarioagudo.§ SCACEST:SíndromecoronarioagudoconelevacióndelsegmentoST.§ SCASEST:SíndromecoronarioagudosinelevacióndelsegmentoST.§ SPPB:ShortPhysicalPerformanceBattery.

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II.INTRODUCCIÓN

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II.Introducción

2.1.ElSCAyelpacienteanciano:unproblemacreciente

La enfermedad cardiovascular es una causa importante de morbilidad ymortalidad en los pacientes de edad avanzada. El progresivo envejecimientopoblacionalennuestromedio,juntoconlaelevadaincidenciadelSCAenlapoblaciónanciana, hacen prever un marcado aumento en el número de pacientes ancianoshospitalizadosporSCAenlospróximosaños[1,2].

Dehecho,enunaestimaciónepidemiológica realizadapor J.Marrugatetalen2013seobservóque la tendenciaenelnúmerodecasosdeSCAentre2005y2049tenderáaestabilizarseenlapoblaciónde25a74añosyaumentarsignificativamenteenlapoblaciónmayorde74años(Figura1),haciéndoseevidentelarelaciónentrelaincidenciadeSCAyelenvejecimientodelapoblación.Además,seprevéquede2013a2049losindividuosde25-74añosdisminuyanenun9%,mientrasquelosdeedad≥75añosaumentenenun110%[1].

Figura1:NúmerodecasosdeSCA,tendenciade2005a2049porgruposdeedadysexoenpoblaciónespañola.

El aumento de los casos de SCA tendrá repercusiones drásticas en los costeseconómicos. Gran parte del coste asociado a los SCA se debe a las estancias en elhospital,sobretodoenunidadesdecuidadosintensivosyunidadescoronarias,yala

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revascularización. Dado que las guías oficiales recomiendan una estrategia invasivatemprana(comoangiografíamásrevascularización)tantoparapacientesconSCACESTcomo para los que presentan SCASEST [3,4], parece claro que los costes del SCAaumentarán en consecuencia. Además el aumento de los casos de SCA comportarámásestanciasenelhospitalyunmayorusoderecursosdeasistenciasanitaria,yaqueestetrastornocausarecurrenciasisquémicasyotrascomplicaciones.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que las comorbilidades y la fragilidadtambiénsonfrecuentesenesteescenarioyseasociantambiénconmayorestasasdecomplicaciones, estancia hospitalaria prolongada y mayor consumo de recursossanitarios[5-7].

EnunestudioobservacionalrealizadoenelHospitalGregorioMarañónen2011en el que se incluyeron 211 pacientes de ≥75 años ingresados por enfermedadcardíaca descompensada, se objetivó una prevalencia del 60,2% de síndromesgeriátricos mayores (definidos como dependencia funcional severa, deteriorocognitivo,depresióny fragilidad).Dicha condición seasocióde forma independienteconmayorincidenciadedeteriorofuncionaldurantelahospitalización(35,7%frenteal8,6%,p=0,002)yconmayorincidenciaalos12mesesdereingreso(OR1,92;IC95%0,98-3,7),deteriorofuncional(OR2,86;IC95%1,41-5,79),necesidaddenuevorecursosocial (OR 3,1; IC 95% 1,45-6,6) y, en los pacientes hospitalizados por insuficienciacardíacaperonoporotrasrazones,muerte(OR2,31;IC95%1,13-4,71)[6].

En otro estudio observacional realizado también en el Hospital GregorioMarañónen2015enelquese incluyeron203pacientesde≥75años ingresadosporenfermedad cardíaca aguda, se evidenció una incidencia del 17,2% de síndromeconfusional o delirium (definidomediante la escala CAM o “Confussion AssessmentMethod”).Dichacondiciónseasociódeformasignificativaconunamayorprevalenciadeotrossíndromesgeriátricosmayores(82,9%frenteal54,5%,p=0,002)ydeformaindependiente con mayor incidencia de estancia prolongada (8,9±6,2 días frente a6,5±4 días, p = 0,016) y deterioro funcional (OR 2,94; IC 95% 1,1-7,86, con una p =0,032)durantelahospitalizacióny,alos12meses,demortalidad(OR4,2;IC95%1,81-9,74,conunap=0,001)[7].

Asípues,elenvejecimientodelapoblación,laaltaincidenciadeSCAporencimadelos75añosylapresenciaimportantedecomorbilidadesysíndromesgeriátricosenestospacientes,podríanconvertir laatenciónclínicacotidianadelSCAenelpacienteancianoenunproblemadesaludpúblicadeprimeramagnitudenlospróximosaños.

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2.2.LafaltadeevidenciaenelpacienteancianoconSCA

ApesardesuimportanciarelativadentrodelespectrodepacientesconSCA,lospacientes ancianos están generalmente muy poco representados en los ensayosclínicos [8,9]. Además los pacientesmayores incluidos en dichos ensayos presentancaracterísticas diferentes a la población anciana en general, por lo que la validezexternadelosresultadosapreciadosenestosestudiospodríaserlimitada.

Dicho problema ya se enfatizó en una extensa revisión publicada en la revistaJAMAen2001,dondeseanalizaron593ensayosclínicosprocedentesdelasbasesdedatosMEDLINEyCochrane.Losautoresdeltrabajoconcluyeronquelos intentosporhacer losensayosclínicossobreSCAmás inclusivostuvieronescasoéxito,estando lapoblaciónanciana infrarrepresentada, loquesuponíaunsesgodecaraaofrecerunaatenciónclínicabasadaenleevidenciacientíficaatodoelconjuntodepacientesconenfermedadescardíacasatendidoenlaprácticaclínicahabitual(Figura2)[8].

Figura 2: Representaciónde lapoblaciónancianaen los ensayos clínicos sobre IAM.RCT:“Randomizedcontrolledtrials”.MI:“Myocardialinfarction”.

A pesar de lo comentado y los años transcurridos el problema dista de estarresuelto. La representación del paciente anciano con SCA en los ensayos clínicoscontinúasiendobaja.Algunosautoreshanintentadoestudiarestapoblaciónmedianteestudios aleatorizados. Una de las grandes limitaciones que tienen los ensayosaleatorizados en estos pacientes es el alto grado de selección de los pacientes

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incluidos,quelimitaclaramentesuextrapolabilidadalapoblaciónancianaatendidaenlaprácticaclínicacotidiana.

EnelensayoAfterEighty[10]sealeatorizóa457pacientesconSCASESTdeedad≥80 años a estrategia invasiva frente a estrategia conservadora. Se apreció unareducción del evento principal (IAM, revascularización urgente, ictus o mortalidadduranteelseguimiento)enelgrupodeestrategiainvasiva(el40,6frenteal61,4%;p<0,0001)(Figura3),sindiferenciasenlaincidenciadehemorragias.Ahorabien,mereceespecialmenciónelhechodequedelospacientespotencialmenteincluibles,sólosealeatorizó a 457 de 1973 (23,2%), lo que como ya se ha comentado cuestiona laextrapolabilidadde los resultados.Ademásnose recogierondatos sobre fragilidadyotrasvariablesvinculadasalenvejecimiento,sibien laprevalenciadecomorbilidadeserarelativamentebaja,ylaexcesivarestricciónenelgrupodeestrategiaconservadoranopareceajustarsealarealidadclínicadiaria.

Figura 3: Incidencia acumulada de IAM, revascularización urgente, ictus o muerteduranteelseguimientoenelensayoAfterEighty.

En el ensayo Italian Elderly ACS [11] se incluyeron 313 pacientes de edad ≥75añosconSCASEST,quesealeatorizaronaestrategia invasivaprecoz(n=154)frenteaestrategiaconservadora(n=159).Nohubodiferenciasentreambosgruposencuantoalobjetivoprincipal(combinadodemuerte,IAM,ictusyreingresoporcausacardíacaosangrado en el primer año) (HR 0,8, IC 95%: 0,53-1,19, p=0,26), si bien sí que seobservóunareducciónsignificativadelmismoenlospacientescontroponinapositiva(HR0,43, IC95%:0,23-0,8) (Figura4).Unavezmás,de lospacientespotencialmente

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incluibles, sólo se aleatorizó 313 de 645 (48,5%), lo que de nuevo limita laextrapolabilidad al estudio. Además una parte importante de los pacientespresentabanSCASESTdebajoriesgo(cambiosenelECGdel61%delospacientesdelarama invasivaydel67%de laconservadoray troponinapositivaenel64%yel61%respectivamente).Finalmente,dentrodelaramainvasivaun12%delospacientesnofuesometidoacoronariografía.

Figura 4: Resultado principal según subgrupos, donde se observa un beneficio de laestrategiainvasivaprecozenlospacientescontroponinapositiva.

Por otro lado, los pocos estudios que han intentado incluir pacientes de altoriesgo con comorbilidades han tenidonotables dificultades para el reclutamiento. ElensayoMOSCA [12] incluyópacientesdeedad≥70años con IAMSEST y abundantescomorbilidades (definido como al menos 2 de las siguientes: insuficiencia renal,demencia, vasculopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica oanemia).Elreclutamientotuvoquedetenerseconmenospacientesdeloprevisto(106finalmente)porlasgrandesdificultadesqueentrañabaelmismo.Lospacientesfueronaleatorizados a estrategia invasiva (coronariografía de forma sistemática, n=52) oconservadora (coronariografía sólo en casos de isquemia recurrente o insuficienciacardíaca durante el ingreso, n=54). El objetivo principal era el combinado demortalidad total, IAM o reingreso por causas cardíacas durante el seguimiento. Laestrategia invasiva no redujo la incidencia del evento principal (razón de tasas deincidencia=0,946;IC95%0,466-1,918)(Figura5),aunquesíseaprecióunatendenciaenlareduccióndelamortalidadymortalidadoreinfartoa3meses(respectivamente,HR0,348conIC95%0,122-0,991yHR0,432conIC95%0,19-0,984),loqueindicaque

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elpesodelascomorbilidadespodríadiluirelbeneficiodelarevascularizaciónalargoplazo.Losautorespropusieronexplorar lastendenciasdelbeneficioacortoplazoenestudios amayor escala. Por otro lado, la baja tasa de revascularización en la ramainvasiva(58%)podríareflejarlagravedadylacomplejidaddelaanatomíacoronariadeestospacientes.

Figura 5: Curva de Kaplan-Meier para el objetivo principal (mortalidad total, IAM oreingresoporcausascardíacas).

Por lo tanto,dada lapocaevidenciadisponibleencuantoalmanejoclínicodelpacienteancianoconSCA,lasrecomendacionesactuales[13,14]enfatizanlanecesidaddeindividualizareltratamientodecadapaciente,teniendoencuentasuestadoclínicoylascomorbilidadespresentes.Tambiénsehacehincapiéenlaimportanciaderecogerlas condiciones especialmente importantes en este segmentode la población, comosonlafragilidad,eldeteriorocognitivo,lacapacidadfuncionalylacalidaddevida.

2.3.LossíndromesgeriátricosenelpacienteancianoconSCA

Como se ha comentado anteriormente los síndromes geriátricos tienen unapresencia importante en los pacientes ancianos con SCA y aumentan a su vez elnúmerode complicaciones y la estanciahospitalaria deestospacientes, así comoelconsumoderecursossanitarios.

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Lascondicionesquedeformamáshabitualseconsideransíndromesgeriátricosincluyeneldeteriorocognitivo,lasúlcerasporpresión,laincontinenciaurinariayfecal,el deterioro funcional, el síndrome confusional o delirio, los trastornos afectivos (enparticularladepresión),eldeteriorovisualyauditivoylamalnutrición[15-18].

Lafragilidadesunconceptoquehaemergidoenlosúltimos10años(Figura6)yque actualmente debe incluirse también dentro del espectro de los síndromesgeriátricos. Se define como un estado clínico en el que hay un aumento de lavulnerabilidaddeunindividuoaldesarrollodeeventosnegativosrelacionadosconlasalud (incluyendodiscapacidad, necesidaddehospitalizaciones, institucionalización ymuerte) cuandoseexponeaestresoresendógenosoexógenos.Esto significaqueelmismoestresorpuedecausardiferentesconsecuenciassobreun individuofrágil (porejemplo, pérdida funcional severa y prolongada y mayor probabilidad de que larecuperaciónseaincompleta)encomparaciónconunindividuorobusto(porejemplo,recuperaciónrápidaycompletaconmínimasonulassecuelas)[19-23].

Figura6:NúmerodepublicacionescientíficasporañossobrefragilidadenlabasededatosPubMed.Búsquedarealizadahastael18deagostode2016yconlostérminos“frailty”y“frail”[23].

Enlosúltimosañossehandescritovariasescalasdecomplejidaddiversaparalavaloraciónde lafragilidad.Unade lasmássencillas,concebidacomoherramientadecribajeparalapoblacióngeneral,eslaescalaFRAIL,queconsisteenlarealizaciónde5preguntas(Tabla1).Lapresenciade3omásrespuestaspositivasdefineunindividuo

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comofrágil,mientrasque1o2respuestaspositivasidentificaunindividuocomo“pre-frágil”[24,25].

Tabla1:EscalaFRAIL.

OtroaspectoatenerencuentaencuantoalossíndromesgeriátricoseselpapelqueéstosjueganenelmanejoclínicohabitualdelospacientesancianosconSCA,asícomo en la estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico y como factorespronósticos independientes. Todas estas cuestiones han sido muy escasamenteestudiadashastalafecha.

Datos recientes sugieren una alta prevalencia de fragilidad en ancianossometidosaICP[26,27]yenpacientesconIAMSEST[28].Otrossíndromesgeriátricoscomoeldeteriorocognitivoy ladependenciaseveratambiénsoncomunesentre lospacientes ancianos que han sido hospitalizados por enfermedades cardíacas agudas[29].Lapresenciadefragilidadyotrossíndromesgeriátricossehasugeridocomounadelasposiblescausasdelmanejofrecuentementeconservadoralquesonsometidoslospacientesancianosendiferentesregistros[28,30,31].

Figura7:Enesteestudioobservacionalde2011seincluyeron307pacientes≥75añosconIAMSEST,delosque149seconsideraronfrágiles(segúnla“ClinicalFrailtyScale”,

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queclasifica la fragilidaden9grados). La realizacióndecoronariografíadisminuyóamedidaqueaumentabalafragilidaddelospacientes[28].

En un interesante trabajo de 307 pacientes de 75 años o más con IAMSEST,Ekerstad et al documentaron una intensa asociación entre el grado de fragilidadmedidomediantelaClinicalFrailtyScaleylaprobabilidaddeindicarsecoronariografíaduranteelingreso(figura7)[28].

Además, datos recientes han sugerido una asociación entre la fragilidad y lossíndromes geriátricos [31-34], con un peor pronóstico en el paciente anciano conSCASEST,quepodríaser independientea lade losmarcadorespronósticosutilizadosdeformarutinariaenlosestudios[28,31,34].Dehecho,enlosdosúltimosañossehanpublicado varios artículos que confirman de forma muy consistente el impactopronósticodelafragilidadenelSCA[35-37,39-42].EnelestudioTRILOGYACS[35]seincluyeron 9326 pacientes con angina inestable o IAMSEST y que se había decididotratar en un principio de forma médica. Fueron aleatorizados a tratamiento conprasugrel o clopidogrel. En un subestudio posterior [36] se analizó la presencia defragilidadmedianteloscriteriosdeFriedysuimpactopronósticoenlospacientesde65añosomás(4996).Lospacientesseclasificaronennofrágiles(72,3%),pre-frágiles(23%)yfrágiles(4,7%).Elaumentodelafragilidadseasocióconmayoredad,diabetesy unamayor puntuación en la escala GRACE. Los resultados pusieron demanifiestoquelafragilidadseasociódeformaindependienteconelobjetivoprincipal,formadopor el combinado de muerte cardiovascular, IAM o ictus (pre-frágiles frente a nofrágiles:HR1,33, IC95%1,15-1,54,p<0,001; frágiles frentepre-frágiles:HR1,52, IC95%1,18-1,98,p=0,002)(Figura8).

Figura8:CurvasdesupervivenciaKaplan-Meierdelobjetivoprincipal.

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EnunregistrodeAlonso-Salinasetal[37]seincluyóa202pacientesde75omásaños con IAM tipo I procedentes de 4 hospitales españoles. La fragilidad se evaluómediante el índice SHARE-FI, que evalúa fatiga autopercibida, apetito, lentitud,actividad física y fuerza de prensión digital. Cumplían los criterios de fragilidad 71pacientes (35,1%). Los pacientes frágiles eranmayores y teníanmás comorbilidades(índicedeCharlsonmediode8,4frentea6,6;p<0,001).Peseapresentarunperfildemayorriesgo,convaloressuperioresde lasescalasGRACE(154,4frentea141,0;p<0,001) y CRUSADE (el 48,2 frente al 34,1%; p < 0,001), los pacientes frágiles sesometieronacoronariografíaconmenorfrecuencia(el66,2frenteal93,1%;p<0,001).Elobjetivoprincipal(mortalidadcardíacaoinfartodurantelahospitalización)fuemásfrecuente en los pacientes frágiles (el 9,9 frente al 1,5%; p = 0,006), sobre todo aexpensasdeunamayormortalidad. La incidenciadehemorragiasmayores (caídadehemoglobina>3g/dL,necesidaddecirugíaotransfusionesdurante lahospitalización)fue asimismo superior en los pacientes frágiles (el 19,7 frente al 9,2%; p = 0,032)(Tabla 2).Apesardelpequeñotamañomuestral, la fragilidadsecomportócomounpredictor de lamortalidad independientementede la edad, el sexo, la creatinina, ladiabetesmellitusylapuntuaciónGRACE.

Tabla2:Resultadodelosobjetivosprimariosysecundarios(análisisunivariable).

Enunapublicaciónposterior[38],losmismosautoresanalizaronlacontribuciónde la fragilidada laprediccióndel riesgohemorrágicoen190pacientesde lamismaserie. La fragilidad se asoció con una mayor incidencia de hemorragias intra-hospitalarias pese a la menor utilización de la doble antiagregación y la estrategiainvasiva;estacapacidadpredictivafueindependientedelaedad(HR2,7;IC95%1,2-5,7;p=0,012).

Por lo tanto, la fragilidad se ha asociado de forma consistente con unmanejomás conservador y con un peor pronóstico. A pesar de ello, las series que hananalizado estos aspectos son de tamaño muestral limitado y aún quedan muchospuntosfundamentalesporresolver.Lapreguntafundamentalquerealmentesubyaceatodoelloes:¿realmentedebetratarsedemaneradiferentealospacientesfrágiles?

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Porotrolado,¿quépapeldebejugarlafragilidadylosdemássíndromesgeriátricosenlaestratificacióncotidianadel riesgo trombóticoyhemorrágicode lospacientesconSCA? La valoración prospectiva y sistemática de la fragilidad y otras variablesvinculadas al envejecimiento podría contribuir de manera importante a mejorar elmanejoterapéuticoenlospacientesdeedadavanzadaconSCA.

2.4.SCACESTySCASEST:particularidadesdecadauno

Los SCA se clasifican en función de las características del electrocardiograma(ECG)inicialenSCAconelevaciónpersistentedelsegmentoST(SCACEST)yenSCAsinelevaciónpersistentedelsegmentoST(SCASEST)(Figura9).LospacientesquesufrenunSCAtienenporlogeneralunareducciónbruscadelriegosanguíneoenunaarteriacoronariacomoconsecuencia,en lamayorpartede loscasos,de laformacióndeuntrombo sobre la rotura o erosión de una placa de ateroma. En los SCACEST, estetrombosueleseroclusivoypersistenteyeltratamientodebeirdirigidoaabrirloantesposible laarteriaocluidamedianteangioplastiaotrombólisis.Porelcontrario,enlosSCASEST, el trombo suele ser lábil y transitorio y el tratamiento inicial se basaráfundamentalmente en la administración de fármacos antitrombóticos que eviten laoclusión de la arteria y la necrosis miocárdica. En estos casos debe plantearse unacoronariografía a partir de las 24-48h, a no ser que el SCASEST curse con anginarefractaria o shock cardiogénico, en cuyo caso la coronariografía debe realizarse denuevodeformaemergente.

Figura 9: Espectro del SCA. STEMI: “ST-segment elevation myocardial infarction”.NSTEMI:“noST-segmentelevationmyocardialinfarction”.

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Habitualmente en la población joven los SCA se manifiestan con mayorfrecuenciaconsíntomastípicosycomoSCACEST,mientrasquesonmenosfrecuenteslas complicaciones comoel shock cardiogénicoy las complicacionesmecánicaspost-IAM.Porelcontrario,en lossegmentosmásancianosde lapoblación (≥75años) losSCAsepresentanconmayorfrecuenciaconsíntomasatípicos(doloratípico,síncope,arritmias, etc.) y hay una proporción algo mayor de SCASEST, siendo también másfrecuente el shock cardiogénico y las complicaciones mecánicas. Además tambiénsuelehabermayorcargadefactoresderiesgocardiovascularydecomorbilidades,asícomo una mayor extensión de la enfermedad aterosclerótica en general y de lacoronariaenparticular(enfermedadmultivaso).

SibienycomoyasehacomentadolaevidenciacientíficarespectoalmanejodelSCAenelpacienteancianoesescasa,existenmásestudiosenrelaciónconelSCACESTqueconelSCASEST.Asípues,sonvarias laspublicacionesquesugierenunbeneficioclínico de las terapias de reperfusión en el paciente anciano con SCACEST [43-47].Inclusohaydatosqueapuntanhaciaunbeneficioclínicodelaangioplastiaprimariaenlospacientesmuyancianos[48].Porotrolado,enelmomentoactualtambiénexisteunregistromulticéntricoenmarchasobrelainfluenciadelossíndromesgeriátricosenel pronóstico del anciano con IAMCEST sometido a angioplastia primaria (registroIFFANIAM) [49], cuyos datos preliminares revelan una prevalencia baja dedependencia moderada o superior (10%) y de fragilidad (22%), con unamortalidadhasta4vecessuperiorenlospacientesfrágilesindependientementedelaedadyotrascomorbilidades.

En lo concerniente al SCASEST y como ya se ha comentado, éste es algomásfrecuente en el paciente anciano y suele acompañarse de una mayor carga decomorbilidadesyunafragilidadsuperior.Lasguíasdeprácticaclínicarecomiendanlaestratificacióninvasivaprecozenlamayorpartedelospacientesderiesgointermediooalto[4,11,13],aunque,apesardeello,lainformaciónexistentesobreelbeneficiodeesta estrategia en particular y sobre el manejo médico global del SCASEST en elanciano es muy limitada, más si cabe que en el IAMCEST, sin a penas registros oestudiosenmarchaenlaactualidadyconlimitacionesenlospocosexistentes[10].

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III.JUSTIFICACIÓNDELPROYECTO

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III.Justificacióndelproyectoehipótesisdetrabajo

Comosehapuestodemanifiestopreviamente, la literaturadisponiblehasta laactualidad muestra limitaciones importantes en lo que se refiere al manejo clínicoglobal del paciente anciano con SCA, tanto por estar poco representado en losensayosclínicoscomoporpresentartodaunaseriedecaracterísticasdiferentesalasdelapoblaciónmásjoven(mayorcargadecomorbilidadesysíndromesgeriátricos).

ElprogresivoenvejecimientodelapoblaciónylamayorincidenciadepatologíacoronariaenlospacientesmayorespodríanconvertirlaatencióndelpacienteancianoconSCAenunode losprincipalesproblemasdesaludpúblicaen lospróximosaños.Porelloelcardiólogoclínicoyelmédicogeneralistadeberánsercapacesdeadaptarlavisión global sobre el SCA a los segmentos envejecidos de la población, lo que setraduciráenunavaloracióndelpacientenecesariamentediferente(riesgotrombótico,riesgo hemorrágico y variables vinculadas al envejecimiento) y lo que finalmente sepuede traducir en un manejo clínico, tanto en cuanto a la actitud intervencionistacomoaltratamientofarmacológico,sensiblementediferente.Todoelloconlafinalidadde optimizar los cuidados de estos pacientes paramejorar su pronóstico e intentardisminuirelconsumoderecursossanitarios.

En este escenario, por lo tanto, la necesidad de proporcionar una mayorevidencia en cuanto al manejo del SCA en el paciente anciano y el papel de lossíndromes geriátricos en este problema se hacemuy necesaria y constituye la baseracionaldelpresenteproyectodetesisdoctoral.

LaUnidadCoronariadelHospitalUniversitariodeBellvitge,dondesehallevadoacabo el trabajo clínico de este proyecto, atiendeun gran volumende pacientes conSCA (alrededor de 900 casos anuales) y dispone de un sistema de recolecciónprospectiva de los datos y variables de los pacientes, referidos a la evoluciónintrahospitalaria y a su seguimiento que es un hecho fundamental en este tipo deestudiosclínicos.Porotrolado,laestrechacolaboraciónconlaUnidaddeGeriatríahapermitidodesarrollare iniciarunprotocolodeaplicacióndelosdiferentes índicesdevaloracióngeriátricaal subgrupodepacientesancianosconSCA.Esteentornoreúnelascondicionesmásadecuadasparacontribuiralainvestigaciónyconocimientodelaproblemáticaqueseplantea.

El doctorando, integrado en este equipo, ha podido colaborar en la asistenciaclínica de estos pacientes, elaborar las correspondientes bases de datos con lainformaciónderivadadeestaasistenciayanalizarlosresultadosparacadaunodelostrabajosquesevanaexponer.

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Lashipótesisdetrabajoplanteadasseexponenacontinuación,

1. El perfil clínico, el manejo durante el ingreso y la probabilidad de ingresar enhospitalesdealtacomplejidadpodríaserdiferenteenfuncióndelaedadenpacientesconSCAnoseleccionadosdenuestromedio.

2.Elmanejoclínicoglobal,elriesgodecomplicacionesylamortalidadhospitalariaenelancianoconSCAsondiferentesenfuncióndeperfildehospitalenelqueingresan.

3. Las variables vinculadas al envejecimiento (como la fragilidad, la discapacidad, elestadocognitivooelriesgonutricional)puedentenerunimpactosobreelmanejoenelpacienteancianoconSCAennuestromedio.

4. En el anciano con SCA de nuestro medio, la fragilidad puede tener un impactopronósticoindependientedelosfactorespronósticoshabitualmenteutilizadosenesteescenarioclínico.

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IV.OBJETIVOS

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IV.Objetivos

Objetivo 1.Describir las tendenciasy loscondicionantesdelmanejoypronósticoenunaextensaseriedepacientesdeedadigualosuperiora75añosconinfartoagudodemiocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) procedentes de toda Españaduranteunperíodode10años(2004-2013).

1.1.Analizar,enestegrupodepacientes, laasociaciónde laedadcon lacargadecomorbilidades,elgradodeutilizacióndetécnicasdereperfusiónylaespecialidaddelmédicooserviciotratante,asícomoelperfildelcentrohospitalarioenelqueingresanestospacientes.

1.2. Evaluar el impacto de la instauración de redes regionales de reperfusión, elgradodecomplejidadhospitalariaylaespecialidaddelmédicooserviciotratantesenlamortalidadhospitalariaenesteescenario.

Objetivo 2. Elaborar un protocolo para un registro prospectivo multicéntrico de lafragilidad,discapacidadyotrasvariablesvinculadasalenvejecimientoenunaseriedepacientesancianosnoseleccionadosconsíndromecoronarioagudosinelevacióndelsegmentoST(SCASEST)procedentesdehospitalesdediferentecomplejidaddetodoelterritorioespañol.

Objetivo 3. Realizar una valoración geriátrica exhaustiva y analizar su impacto en elmanejo y pronóstico en una cohorte de pacientes ancianos no seleccionados consíndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) procedentes dehospitalesdediferentecomplejidaddetodaEspaña.

3.1.Describirlaprevalenciadefragilidad,discapacidadyotrasvariablesvinculadasalenvejecimientoenestospacientes.

3.2.Analizarlaasociaciónentrelapresenciayelgradodefragilidadconelmanejoclínicoenestegrupodepacientes.

3.3.Analizarelimpactoentrelapresenciayelgradodefragilidadconlamortalidadglobal y sus causas a los 6 meses tras el alta por SCASEST en esta cohorte depacientes.

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V.MATERIALYMÉTODOS

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V.Materialymétodos

5.1.Ámbitodelproyecto

EltrabajosehacoordinadodesdelaUnidadCoronariadelHospitalUniversitariode Bellvitge, que es centro de referencia de pacientes con SCA y especialmente depacientes con IMCEST sometidos a angioplastia primaria. Es uno de los centros conmayorvolumendeestetipodepacientesenelestadoespañol,conunos850ingresosde SCA y unas 550-600 angioplastias primarias al año. Es asimismo centro dereferenciaautonómicoenpacientesconshockcardiogénico, loqueconllevaademásun alto grado de complejidad asistencial y de los procedimientos diagnósticos yterapéuticos utilizados en este escenario. Su actividad se integra en el Área de laDirecciónClínica“MalaltiesdelCor”,queincluyetambiénunprogramaasistencialdeinsuficiencia cardíaca avanzada y trasplante cardíaco, cardiología intervencionista, ycirugíacardíaca.

ElpersonaldedichaUnidadtieneunaampliaexperienciaenelmanejoclínicodelSCA y también en el registro prospectivo sistemático de este tipo de pacientes. Suinvestigación clínica está integrada en el grupo de Investigación “MalaltiesCardiovasculars”delInstitutodeInvestigaciónBiomédicadeBellvitge.Enesteámbito,se han realizado en los últimos años diversas publicaciones en revistas nacionales einternacionalessobreelSCA.

El proyecto se ha realizado en colaboración con la Unidad de Geriatría delHospital, vinculada al servicio de Medicina Interna. Dicha Unidad dispone de unaamplía experiencia en la valoración geriátrica exhaustiva de variables vinculadas alpaciente anciano (comorbilidades, fragilidad y estado funcional), así como de unaampliatrayectoriacientífica,connumerosaspublicacionesenelcampodelageriatríaa nivel nacional e internacional. Esta colaboración permitió un asesoramiento muysatisfactorio en lo referente a las particularidades de la valoración geriátrica delpaciente anciano con SCA y también en la elaboración del registromulticéntrico devaloración geriátrica prospectiva en pacientes con SCA que se comentará acontinuación.

La primera parte del proyecto utiliza datos procedentes del ConjuntoMínimoBásicodeDatosdelMinisteriodeSanidad,AsuntosSocialese IgualdaddelGobiernoEspañol, referentes a las altas hospitalarias por infarto de miocardio durante elperíodo comprendido entre los años 2004 y 2013. Estos datos están basados en elproyectoRECALCAR,llevadoacaboporlaSociedadEspañoladeCardiología.ParaellosehacontadoconlainestimablecolaboracióndelaFundaciónInstitutoparalaMejoradelaAsistenciaSanitaria,lideradaporelDr.JavierElola.

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Lasegundapartedeproyecto,centradaenelroldelavaloracióngeriátricaenelpacienteancianoconSCA,hasidoavaladaycoordinadaporlaSeccióndeCardiologíaGeriátricadelaSociedadEspañoladeCardiología.DesdeestaSección,delaqueelDr.Albert Ariza-Solé, uno de los directores de este proyecto, ha sido presidente hastaoctubre de 2017, se ha conseguido coordinar la participación de 44 hospitales dediferente gradode complejidadde todoel territorio español (concretamente, de 13comunidadesautónomasdiferentes).

5.2.Diseñoglobaldelproyecto

Elpresenteproyectodetesisdoctoralseencuentradivididoendospartes,talycomo se ha expuesto previamente. Para abordar ambas partes se han elaboradorespectivamentetrestrabajosoestudios,queseexpondránacontinuación.

En la primera parte se abordará la hipótesis de que el manejo clínico, lascomplicacionesylamortalidadenelpacienteancianoconSCAdifierendelapoblacióngeneral (objetivo 1). Para ello se ha realizado y publicado el siguiente estudio:“Manejodel infartodemiocardioen losancianos.Aportacióndelconjuntomínimobásicodedatosespañol”(estudio1)1.Enésteseanalizaráelimpactodelasredesdereperfusión, la complejidad hospitalaria y el tipo se servicio tratante sobre lamortalidad hospitalaria de los pacientes de 75 años o más mediante el análisisestadísticodelconjuntomínimobásicodedatos(CMBD)español.Setrata,comoyasehacomentado,deuntrabajoinspiradoenelproyectoRECALCAR(RecursosyCalidadenCardiología),unainiciativaespañolaquetienecomoobjetivoinvestigarlarelaciónentreaspectosorganizativosydegestiónde lasunidadesdecardiologíadelSistemaNacionaldeSaludylosresultadosparalospacientesconcardiopatías[50].

En la segunda parte se tratará la hipótesis de que los síndromes geriátricospuedentenerunimpactoenelmanejoylamorbi-mortalidaddelpacienteancianoconSCASEST (objetivos 2 y 3). Para ello se ha realizado un registro prospectivo ymulticéntrico de pacientes con 80 años o más ingresados por SCASEST (registroLONGEVO-SCA), cuyo propósito es evaluar las características de una cohorte noseleccionadadepacientesancianosconSCASEST,realizandounaevaluacióngeriátricaintegral durante el ingreso, y evaluar la asociación entre estos factores y elmanejo

1Ariza-SoléA,AlegreO,ElolaFJ,FernándezC,FormigaF,Martínez-SellésM,BernalJL,SeguraJV,IñíguezA, Bertomeu V, Salazar-Mendiguchía J, Sánchez Salado JC, Lorente V, Cequier A. Management ofmyocardial infarction in theelderly. Insights fromSpanishMinimumBasicDataSet.EurHeart JAcuteCardiovascCare.2017Jul1:2048872617719651.

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clínico,lamortalidadamediotérminoyloscambiosenlasituaciónfuncionaldeestospacientes. El diseño de este registro ya fue igualmente publicado bajo el siguientetítulo: “Impacto de la Fragilidad y Otros Síndromes Geriátricos en el Manejo yPronóstico Vital del Anciano con Síndrome Coronario Agudo sin Elevación delSegmentoST:JustificaciónydiseñodelregistroLONGEVO-SCA”(estudio2)2.

Tras la realización del registro, se ha decidido centrar el análisis alrededor delimpacto de la fragilidad en este escenario clínico. Como ya se ha comentado en laintroducción, está poco establecido el papel de la fragilidad en elmanejo clínico, laestratificación del riesgo y como factor pronóstico independiente en los pacientesancianosconSCA.Enlosúltimosañossehanpublicadovariosestudiosquedescribenunaasociación significativaentre fragilidad ymalpronósticoenestospacientes [35-37,39-42]. Sin embargo, estos estudios han tenido un tamaño muestral moderado,utilizaron diferentes herramientas para evaluar la fragilidad y algunas de ellasincluyeronelementosquesondifícilesdemedirdurantelasprimerashorasdespuésdeun ingreso por SCA (velocidad al andar, fuerza de prensión manual, prueba debipedestación,etc.)[34-37,39,40,42],cuandosedebentomardecisionesimportantescon respecto al manejo clínico. En contraposición, la escala FRAIL [23,24] es unaherramientasencillabasadaenuncuestionarioqueevalúa5ítems(fatiga,resistencia,deambulación, comorbilidad y pérdida de peso), por lo que es fácil de realizar einterpretar;todasestascaracterísticashacenqueestaescalaseaunaherramientamuyatractivaparaevaluar lafragilidadenelentornoclínicoagudo.HastalafechaningúnestudiohaevaluadopreviamenteelrolpronósticodelaescalaFRAILenlospacientesancianosconSCA.

Así pues y tras todo lo expuesto, se ha analizado el valor pronóstico de lapresencia y grado de fragilidad, medida por la escala FRAIL, sobre el riesgo demortalidad a los 6 meses en la cohorte de pacientes del registro LONGEVO-SCA.Tambiénsehaexploradolaasociaciónentrefragilidadymortalidadoreadmisiónalos6 meses. Este trabajo también ha sido publicado ya bajo el siguiente título: “Unaevaluaciónfácilde lafragilidadbasalpredice independientementeelpronósticoenpacientesmuyancianosconsíndromecoronarioagudo”(estudio3)3.

2AlegreO, Ariza-Solé A, VidánMT, Formiga F,Martínez-SellésM, BuenoH, Sanchís J, López-Palop R,Abu-Assi E, Cequier À. Impact of Frailty andOther Geriatric Syndromes on ClinicalManagement andOutcomesinElderlyPatientsWithNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromes:RationaleandDesignoftheLONGEVO-SCARegistry.ClinCardiol.2016Jul;39(7):373-7.3Alegre O, Formiga F, López-Palop R,Marín F, VidánMT,Martínez-SellésM, Carol A, Sionis A, Díez-VillanuevaP,Aboal J,Palau-VendrelA,BuenoH,RiveraAP,Sanchís J,Abu-AssiE,CorbíM,Castillo JC,Bañeras J, González-Salvado V, Cequier À, Ariza-Solé A; LONGEVO-SCA registry investigators. An EasyAssessmentofFrailtyatBaselineIndependentlyPredictsPrognosis inVeryElderlyPatientsWithAcuteCoronarySyndromes.JAmMedDirAssoc.2017Nov17.pii:S1525-8610(17)30581-9.

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Acontinuación seexponenmásdetalladamente lasparticularidadesdeldiseño(materialymétodos)delosestudios1,2y3.

5.3.Estudio1:AnálisisdelCMBD.Materialymétodos

5.3.1.Marcodelestudio,fuentededatosypoblación

Para este estudio se han evaluado los datos del Conjunto Mínimo Básico deDatos(CMBD)delSistemaNacionaldeSaludEspañol,que incluye los ingresosen loshospitalesgeneralesdeagudosentre2004y2013.Sehanseleccionado lasaltasconIAMCEST comoel "diagnósticoprincipal" (códigos410.*1, excepto: 410.71), definidoporelCIE-9-MC (NovenaRevisiónde laClasificación InternacionaldeEnfermedades,ModificaciónClínica) [51].Para lasestadísticas"crudas" (noajustadasal riesgo)y lasajustadas al riesgo se han analizado las altas hospitalarias de los pacientes con ≥35años conel diagnósticoprimario al alta de IAMCEST. Las altas hospitalarias conunaduracióndelaestancia<2díasseexcluyeronsólosielpacientefuetrasladadoaotrocentro (n = 4374) para evitar la duplicación de episodios [52-54]. También seexcluyeronloshospitalesconmenosde25altasdeIAMCEST.

5.3.2.Hospitalesycaracterísticasdelosservicios

Loshospitalesseclasificaronencincogrupos,

§ Grupo1,sinunidadcardíacaestructurada:≤1500casosdeenfermedadcardíacaalañoysincodificaciónespecíficapara lasaltascardiológicasocon<500altascodificadascomodelserviciodecardiología.

§ Grupo 2, unidad cardíaca estructurada sin hemodinámica: ≤1500 casos deenfermedad cardíaca al año con ≥500 altas codificadas como del servicio decardiologíao≥1500casosperosinrealizar≥200angioplastiasalaño.

§ Grupo 3, unidad cardíaca estructurada con hemodinámica pero sin cirugíacardíaca:≥1500casosdeenfermedadcardíacaalañocon≥500altascodificadascomodelserviciodecardiología,realizando≥200angioplastiasy<50cirugíasdederivaciónaorto-coronariaalaño.

§ Grupo 4, unidad cardíaca estructurada con hemodinámica y cirugía cardíaca:≥1500casosdeenfermedadcardíacaalañocon≥500altascodificadascomodelservicio de cardiología, realizando ≥200 angioplastias y ≥50 cirugías dederivaciónaorto-coronariaalaño.

§ Grupo5,hospitalesconhemodinámicay/ocirugíacardíacayquerealizan≥200angioplastiasy/o≥50cirugíasdederivaciónaorto-coronariaalaño,perosinuna

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unidad cardíaca estructurada (con <500 altas codificadas como del servicio decardiología).

Los servicios responsables del tratamiento se clasificaron en servicio decardiologíayelrestodeservicios,excluyendolaunidaddecuidadosintensivoscuandosecompararonlosresultadosentrelosservicios.

5.3.3.Estrategiasdereperfusión

Se han utilizado los códigos del CIE-9-MC para identificar si los pacientesrecibieron trombólisis (V45.88, 99.10)o ICP (ICP; 00.66, 36.01, 36.02, 36.05, 36.06 y36.07). Se consideróque lospacientesqueno teníanningunodeestos códigos sólohabían recibido tratamiento médico (sin reperfusión). Para pacientes con ≥1procedimiento, se consideró el tratamiento menos invasivo como el tratamientoprevisto. Los pacientes que tenían trombólisis e ICP se asignaron al grupo detrombólisis.

5.3.4.Programasregionalesdeangioplastiaprimaria

SeconsiderólapresenciadeprogramasregionalesdeangioplastiaprimariaparaelIAMCESTcuandoelporcentajedecoberturadelapoblaciónerasuperioral50%encada ComunidadAutónoma. El año en el que se desarrollaron dichos programas encadaregión[54]fuedoblementeverificadoutilizandolosdatosdelRegistroEspañoldeHemodinámica y Cardiología Intervencionista [55]. En 2003 sólo tres de las 16regiones4habían desarrollado sistemas organizados de angioplastia primaria para eltratamientodelIAMCEST,loquesuponíalacoberturadel5%delapoblación.En201210 de las 16 Comunidades Autónomas tenían redes de reperfusión completas oparciales,conun61%decoberturadelapoblacional.Laimplementacióndelasredesdeangioplastiaprimariafueprogresivaenlamayoríadelasregiones.

5.3.5.Ajustedelriesgodemortalidadintra-hospitalaria

Elobjetivoprincipalfuelamortalidadintra-hospitalaria,definidacomolamuertedurante lahospitalizacióndocumentadaenlabasededatos.Lastasasdemortalidad

4Se incluyeronenelestudio las16ComunidadesAutónomasconlacapacidaddetratamientoconICPduranteelperíododeestudio.Laúnicaregiónautónomaexcluidateníaunapoblacióntotalde300000habitantes.

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ajustadas por riesgo se calcularon usandomodelos de regresión logísticamultinivelparatenerencuentaelagrupamientodelasobservacionesdentrodeloshospitalesylas diferencias en el número de ingresos en los hospitales [50,56]. Se incluyeronvariablesidentificadascomopredictoresdemortalidadenelIAMenunestudioprevio(edad, sexo, shock, diabetes mellitus complicada, insuficiencia cardíaca congestiva,tumor maligno, enfermedad cerebrovascular, edema pulmonar, insuficiencia renalaguda, insuficienciarenalcrónicayarritmia)[50]yel índicedeCharlson[57].Paraelajustedel riesgo se identificaron las comorbilidadesde cadapacienteapartirde losdatosde cadahospitalización. La colinealidadentre losdiferentes factoresde riesgoseleccionados fue baja. Esta estrategia de modelación representa la correlaciónintrahospitalariade lasmuertesobservadas y reflejael supuestodequedespuésdeajustarporelriesgodelpacienteylavariabilidaddelmuestreo,lavariaciónrestantesedebealacalidaddelaatenciónhospitalaria.

Asimismo,secalculólatasademortalidadhospitalariaestandarizadaporriesgo(RAMER) como el cociente entre la mortalidad prevista (que considera, de formaindividual,elhospitalenelqueseestátratandoalpaciente)ylamortalidadesperada(queconsideraun funcionamientoestándar según lamediade todos loshospitales),multiplicadoporlatasabrutademortalidad.Porlotanto,silaRAMERdeunhospitalesmásaltaquelatasabrutademortalidad,laprobabilidaddequeunpacientemueraenesehospitalesmayorqueelpromediodeloshospitalesconsiderados.


Lasvariablescategóricasseexpresaroncomonúmeroyporcentaje.Lasvariablescuantitativasseexpresaroncomomediaydesviaciónestándar.Lascomparacionesdelas variables categóricas se realizaron con la prueba de Chi-cuadrado y lascomparaciones de las variables cuantitativas se realizaron con la prueba ANOVA,corrigiendo con la prueba de Bonferroni el nivel de significación. La capacidaddiscriminativadelosmodelosfueevaluadaporeláreabajolacurvadecaracterísticasoperativasdelreceptor(ROC).Sedesarrollóunmodeloderegresiónlogística,teniendoencuentalascomorbilidades,paraexplorarlasdiferenciasconrespectoalmanejodelIAMCESTentrelossubgruposdeedad.Paraesteanálisis, lavariabledependientefueelgrupodepacientesde≥75años.Lasignificaciónestadísticasedefiniócomounvalorp<0,05.LosanálisisserealizaronconSTATA13.0.

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5.4. Estudios 2 y 3: Registro LONGEVO-SCA y análisis de la fragilidad. Material ymétodos

5.4.1.Diseñoypoblacióndelestudio

Setratadeunregistroprospectivo,multicéntricoyobservacionalrealizadoen44hospitales españoles. Esta iniciativa ha sido avalada por la Sección de CardiologíaGeriátricadelaSociedadEspañoladeCardiología.Elregistrohasidocoordinadoporelequipo del Hospital Universitario de Bellvitge (L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona,España).Sehanincluidodeformaconsecutivapacientesconedad≥80añosingresadosporSCASEST,definidocomolapresenciadedolortorácicocompatibleconSCAy1oambasde las siguientes condiciones: (1) cambioselectrocardiográficos sugestivosdeisquemiamiocárdica (o sea, aparicióndeondaTnegativaodepresióndel segmentoST)y(2)marcadoresdedañomiocárdicoelevados(troponinaoCK-MBporencimadelvalordereferenciadecadalaboratorio).Cadapaciente(ounrepresentanteencasosdedeterioro cognitivo)ha firmadoel consentimiento informado. Sehan incluido lospacientes que cumplían los criterios de inclusión independientemente del área delhospitaldondefueroningresadosydelespecialistaclínicoasignadoasutratamiento.Se consideraron criterios de exclusión la negativa del paciente a participar en elregistroy la imposibilidaddeobtener losexámenesgeriátricos.Sólo sehanexcluidolos pacientes con comorbilidades graves en caso de que los síntomas de isquemiamiocárdica se hayan desencadenado claramente por otras afecciones como anemiaaguda, insuficiencia respiratoria descompensada grave, enfermedades infecciosasactivaso coexistencia gravedeenfermedadvalvular (infartodemiocardio tipo2), sibienavecesesdifícildistinguirestasituaciónenlaprácticaclínicahabitual.

Eltratamientoantitrombóticoylarealizacióndecoronariografíahandependidoexclusivamentedecadaequipomédicodeacuerdoconlasrecomendacionesactuales.En caso de que se haya realizado coronariografía, el acceso vascular, los fármacosantitrombóticosylaeleccióndelosstentsyotrosdispositivoshandependidotambiéndeformaexclusivadeloperador.

El objetivoprincipal del estudioha sido la descripciónde la contribuciónde lafragilidad y otros síndromes geriátricos a la mortalidad por cualquier causa a los 6meses,asícomosuscausasespecíficasyfactoresasociados.Losobjetivossecundarioshansidoladescripcióndelaevolucióndelacapacidadfuncionalylacalidaddevidaalos6meses(Figura).

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Figura:DiseñodelestudioLONGEVO-SCA.

5.4.2.Recopilacióndedatos

Los datos fueron recolectados prospectivamente por investigadores localesdurante el ingreso, utilizando formularios estandarizados de informes de casos. Serecogieron los datos demográficos, las características clínicas iniciales, los datos delECGylosparámetrosecocardiográficos,delaboratorioyangiográficos.LosscoresderiesgoGRACE(GlobalRegistryofAcuteCardiacEvents)[58]yCRUSADE(CanRapidriskstratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with EarlyimplementationdelasguíasdelAmericanCollegeofCardiologyydelaAmericanHeartAssociation)[59]fueroncalculadosparacadapaciente.Tambiénserecogieroneventosclínicos intra-hospitalarios, como la necesidad de procedimientos invasivos y laaparicióndecomplicacioneshospitalarias(hemorragiasysulocalización,necesidaddetransfusiónsanguínea,necesidaddecirugía, infeccionesquerequirieronantibióticos,reinfarto,complicacionesmecánicasyarrítmicas,delirioymortalidadhospitalaria).

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5.4.3.Evaluacióngeriátricabasal

Laevaluacióngeriátricabasalserealizóduranteelingresoentodoslospacientespor personal médico entrenado a través de una entrevista con el paciente y/o lafamilia o cuidadores y hará referencia al estadodel paciente previo al ingreso. Paraevitar sesgos de selección, los investigadores fueron alentados a incluir todospacientesdurantelasprimeras72horasdelingreso.

5.4.3.1.Evaluacióndelafragilidad

§ La fragilidadpreviaseevaluómediante laescalaFRAIL [24,25].Setratadeunaherramienta simple basada en una entrevista que evalúa 5 ítems (fatiga,resistencia, deambulación, enfermedades concomitantes y pérdida de peso) yque permite una evaluación rápida del estado de fragilidad antes del ingreso,evitandoasílainterferenciadeloscambiosadquiridosenlafragilidaddurantelahospitalización.La“pre-fragilidad”sedefinecomolapresenciade1o2criteriosylafragilidadcomolapresenciade3omáscriterios.

§ Despuésde la faseclínicaaguda(unavezqueelpacienteestáestabilizado),serealizóelShortPhysicalPerformanceBattery(SPPB)[60].Estapruebaincluyelavaloración del equilibrio en 3 posiciones (pies juntos, en semi-tándem y entándem), de la velocidad de lamarcha (4metros a lo largo) y de levantarse ysentarseenunasilla5veces.Lapuntuaciónfinalvienedadaporlasumadelas3pruebasyvadesde0(peor)a12(mejor).Unapuntuación<10indicafragilidadyunmayorriesgodediscapacidadycaídas(apéndice1).

5.4.3.2.Evaluacióndelrestodesíndromesgeriátricosysituaciónbasalprevia

§ La capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria se evaluómediante el índice de Barthel (IB) [61]. Esta es una escala ordinal con unapuntuacióntotalde0a100,dondelosrangosintermediosayudanaevaluarlosdiferentes grados de dependencia: total (0-20), severa (21-40),moderada (41-60), ligera (61-90) e independiente (> 90). Las actividades instrumentales seevaluaronconelíndiceLawton-Brody(IL)[62](apéndice1y2).

§ ElestadocognitivoseevaluóconeltestdePfeiffer[63](apéndice3).§ La evaluaciónde la comorbilidad se realizó conel índicedeCharlson (IC) [57],

conunapuntuaciónmáximade37puntos (apéndice4). También se recogió lacantidad demedicamentos prescritos como crónicos para cada paciente antesdelingreso.

§ Laevaluacióndelriesgonutricionalse llevóacaboconelcuestionariodelMiniNutritionalAssessment-ShortForm(MNA-SF)[64],cuyovaloroscilaentre0y14

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puntos; puntuaciones<11 identificana lospacientes en riesgodedesnutrición(apéndice5).

§ FinalmentelacalidaddevidaseevaluómedianteelSeattleAnginaQuestionnaire(SAQ) [65], diseñado para pacientes con cardiopatía isquémica estable, perotambiénaplicadoenpacientesconsíndromescoronariosagudos[66].Constade19ítemsqueevalúan5áreasclave: lafrecuenciadelosepisodiosdeangina, laestabilidaddeangina,laslimitacionesfísicas,lasatisfacciónconeltratamientoylapercepcióndelaenfermedad.Estecuestionariohademostradounaadecuadavalidez,reproducibilidadyrelaciónconelpronóstico.LosvaloresdeSAQvaríande0a100;valoresmásaltosindicanunamenorcargadesíntomasyunamejorcalidaddevida(apéndice6).

5.4.4.Objetivosdelestudio

Elobjetivoprincipalfuelamortalidadysuscausasalos6mesesdeseguimiento.Ladeterminacióndelacausadelamuertesebasóeneljuicioclínicodelmédicoqueatendió el paciente enelmomentode lamuerte. En los casos enque coexistían ≥2posiblescausas,ladeterminacióndelacausademuerteserealizóteniendoencuentalarelevanciaclínicadecadaunadelascausasysucontribuciónenelmomentodelamuerte. La muerte se consideró cardíaca cuando se debió a infarto de miocardio,insuficiencia cardíaca o muerte súbita. Todas las muertes fueron revisadas por elequipocoordinadordelestudioenconsensoconlosinvestigadoreslocales.

Losobjetivossecundariosincluyeron:

§ Larehospitalizaciónysuscausas,elreinfartoylanecesidadderevascularizacióncoronaria.

§ Las complicaciones hemorrágicas, la necesidad de transfusión sanguínea o lasuspensióndeltratamientoantitrombóticoduranteelseguimiento.

§ La capacidad funcional (IB), las actividades instrumentales (IL), la capacidadcognitiva(testdePfeiffer)ylacalidaddevida(SAQ)alos6meses.

El seguimiento clínico se ha llevado a cabo a los 6 meses por investigadoreslocalesmediantevisitamédica,revisióndehistorialmédicoocontactotelefónicoconelpaciente,lafamiliaoelmédicodereferencia.Elequipocoordinadorhasupervisadolaevaluacióngeriátricaduranteelperíododereclutamientoyhaevaluadoasimismolacalidaddelosdatos.

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5.4.5.Cálculodeltamañomuestral

Existepoca informaciónsobreel impactode la fragilidady losotrossíndromesgeriátricos en el curso de estos pacientes, por lo que no se dispone de datossuficientesparapermitirunacálculoprecisodeltamañomuestral.DatospreliminaresdepacientesancianosconSCAdenuestroentornoclínicomostraronunamortalidadalos6mesesdeaproximadamenteel20%.Teniendoencuentaestosdatos,seasumióque un tamaño muestral de 500 pacientes debería acompañarse de un númerosuficientedeeventosparaanalizarelobjetivoprincipaldelestudio.


Elanálisisde ladistribuciónnormalde lasvariablesserealizócon lapruebadeShapiro-Wilk. Las variables cuantitativas se han expresado comomedia y desviaciónestándar.Lasvariablesnodistribuidasnormalmentesehanexpresadocomomedianay rango intercuartílico (25-75%). Las variables categóricas se han expresado comonúmeroyporcentaje.

Se compararon las características basales, el manejo clínico y el curso clínicointra-hospitalarioenlosgruposdefragilidad(nofrágil,pre-frágilyfrágilsegúnlaescalaFRAIL).Laasociaciónentrelasvariablescategóricasseanalizóconlapruebadeχ2,conla correcciónde la continuidadcuando fuenecesario;mientrasqueelanálisisde lasvariablescuantitativassegúnlascategoríasdefragilidadserealizómedianteelanálisisdelavarianza.

Laasociaciónentre lascategoríasdefragilidady lamortalidada los6mesesseevaluómedianteelmétododeregresióndeCox.Lasvariables incluidasenelanálisismultivariado fueron aquellas con una asociación (p <0,2) tanto con la exposición(categoríasdefragilidad)comoconelefecto(mortalidadalos6meses,apéndice8)ynoconsideradascomounavariableintermediaentreellas.Lasvariablesincluidasenelanálisismultivariadofueronedad,diabetes,ictusprevio,insuficienciacardíacaprevia,depresión previa, número de tratamientos crónicos, niveles de troponina positivos,frecuencia cardíaca, clasificación de Killip al ingreso, fracción de eyección delventrículo izquierdo,hemoglobina, aclaramientode creatinina, puntuaciónGRACEyscorederiesgohemorrágicoCRUSADE.

Lacapacidaddelmodelofinalparapredecirlamortalidadalos6mesesseevaluómediante el método de regresión de Cox, calculando la curva de característicasoperativas del receptor (ROC) y su área correspondiente bajo la curva (AUC). LacapacidaddelapuntuaciónGRACEparapredecirlamortalidadalos6mesestambién

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seevaluócalculandolaAUC.LacomparaciónentreambasAUCseevaluómedianteelmétodoDeLong.

ElanálisisdelasupervivenciaserealizóutilizandolascurvasdeKaplan-Meier.Lasignificaciónestadísticaseevaluómediantelapruebadelogrank.Elsoftwareutilizadopara los análisis fue el PASW Statistics 18 (IBM Corp., Chicago, IL) y el STATA 14.1(StataCorp.,CollegeStation,TX).

5.4.7.Aspectoséticos

Todoslospacientesosusrepresentantesfirmaronelconsentimientoinformadoantesdeser incluidosenelestudio.La informaciónconfidencialde lospacientesfueprotegida de acuerdo con la normativa nacional. El diseño y publicación del estudiofueronrevisadosyaprobadosporelComitéÉticodeInvestigaciónClínicadelHospitalUniversitariodeBellvitge(IRB00005523).

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VI.RESULTADOS

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VI.Resultados(porobjetivos)


1.1.Analizar, en este grupodepacientes, la asociaciónde la edad con la cargadecomorbilidades,elgradodeutilizaciónde técnicasde reperfusióny laespecialidaddelmédicoo servicio tratante, así comoel perfil del centrohospitalario enel queingresanestospacientes.

Seidentificaronentotal299.929altasdeIAMCEST,delascuales107.890(36%)ocurrieron en pacientes de 75 años o más. El porcentaje de pacientes de edadavanzadasemantuvoalrededordel35%entodoelperíododeestudio(Tabla1).Lospacientes de más edad eran con mayor frecuencia mujeres y presentaban mayorprevalencia de diabetes complicada, insuficiencia cardíaca previa, accidentecerebrovascular,insuficienciarenalyarritmia,mostrandovaloresmásaltosdelíndicede Charlson (Tabla 2). También se observaron diferencias significativas respecto almanejoclínico (Tabla 3); lospacientesdemayoredad fueronmanejadosconmenorfrecuencia en hospitales de alta complejidad y también con menor frecuencia porcardiólogos, en comparación con los pacientesmás jóvenes. De hecho, ambas tasasdisminuyeronprogresivamenteamedidaqueaumentabalaedad(Tabla2).Asimismo,tanto la ICP como la fibrinólisis se realizaron con menor frecuencia a medida queaumentabalaedad(Tabla2).

Durante2004-2013,30.062pacientes(27,9%)≥75añosfueronsometidosaICP,10.042pacientesrecibierontrombólisis(9,3%)y67.786norecibierontratamientodereperfusión(62,8%).Deltotalde los10.042pacientessometidosatrombólisis,2.789se sometierona trombólisise ICP. LaTabla 4describe las característicasbasales, lascomorbilidades y la mortalidad intrahospitalaria de cada grupo. Los pacientes noreperfundidoseranmayores,presentabanmásnúmerodecomorbilidadesytuvieronmáscomplicacionesdurantelahospitalización.Seobservóunaumentoprogresivodela tasade ICPen lospacientescon IAMCEST≥75añosduranteelperíododeestudio(del17%en2004al45%en2013,conunap<0,001;Figura1),paralelamenteaunadisminucióndelatasadetrombólisisdel12%(2004)al5%(2014).

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1.2. Evaluar el impacto de la instauración de redes regionales de reperfusión, elgradodecomplejidadhospitalariay laespecialidaddelmédicooservicio tratantesenlamortalidadhospitalariaenesteescenario.

Para el período analizado, la tasa bruta de mortalidad de los pacientes conIAMCEST ≥75 años fue del 9,7% en la cohorte de ICP, del 20,8% en el grupo detrombólisis y del 26,7% en el grupo de no reperfusión (p <0,001). La tasa bruta demortalidaddisminuyóenpacientesancianos,deun23%en2004aun19%en2013(p<0,001)(Figura2).

Después de ajustar por posibles factores de confusión, tanto el ingreso enhospitales de alta complejidad como elmanejo clínico por cardiólogos se asociaronconunamenormortalidadenpacientesdeedadavanzada.Estemodelomostróunamuybuenacapacidaddiscriminativaparapredecirlamortalidadenpacientesdeedadavanzada (áreabajo la curvaROCde0,877; ICdel95%:0,875-0,879). LaRAMER fuesignificativamente menor para todos los grupos de edad cuando se realizó ICP, elservicio encargado del alta fue el de cardiología, el hospital en el que se dio el altaconstabadelaboratoriodehemodinámicaycuandoestabapresenteunaredregionalde angioplastia primaria (Tabla 5). La RAMER disminuyó en pacientes ancianos del12,5%(DE2,9)en2004aun10,1%(DE2,2)en2013(p<0.001)(Figura2).

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Objetivo 2.Elaborar un protocolo para un registro prospectivomulticéntrico de lafragilidad,discapacidadyotrasvariablesvinculadasalenvejecimientoenunaseriedepacientesancianosnoseleccionadosconsíndromecoronarioagudosinelevacióndel segmentoST (SCASEST)procedentesdehospitalesdediferentecomplejidaddetodoelterritorioespañol.

LaelaboracióndelprotocolodelregistroLONGEVO-SCA(ImpactodelaFragilidady Otros Síndromes Geriátricos en el Manejo y Pronóstico Vital del Anciano conSíndromeCoronarioAgudosinElevacióndeSegmentoST)sehacoordinadodesdelaUnidadCoronariadelHospitalUniversitariodeBellvitgeyhacontadoconelsoportedetodoelÁreadeEnfermedadesdelCorazónylaUnidaddeGeriatríadelmismocentro,enlosqueexisteunaampliaexperienciasobreproyectosdesimilarescaracterísticas.LarealizacióndeesteproyectohasidoenormementefacilitadaporlaestructuraquerepresentalaSeccióndeCardiologíaGeriátricadelaSociedadEspañoladeCardiología,de amplia trayectoria científica en la valoración de las variables vinculadas alenvejecimientoendistintosescenarioscardiológicos.Dichaplataformahapermitidolacreación de un comité científico basado en miembros de la Sección, que haconsensuado las variables de registro y seguimiento y ha permitido involucrar a ungrannúmerode centros hospitalarios dediferente complejidadde todoel territorionacional (44 centros en total). Además, para la realización de este proyecto enconcreto seha contado con la financiacióndeunabecade la SociedadEspañoladeCardiología(ProyectosdeInvestigaciónClínicaenCardiología2015).

Toda la recogida de datos del registro se ha realizado de forma centralizadamedianteunaplicativoweb(http://www.adknoma.com/LONGE-VO-SCA).Eldiseñodeestetrabajohasidopublicadoenelsiguienteartículo:AlegreO,Ariza-SoléA,VidánMT, Formiga F,Martínez-SellésM, Bueno H, Sanchís J, López-Palop R, Abu-Assi E,CequierÀ.ImpactofFrailtyandOtherGeriatricSyndromesonClinicalManagementandOutcomes in ElderlyPatientsWith Non-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromes:RationaleandDesignof the LONGEVO-SCARegistry.ClinCardiol. 2016Jul;39(7):373-7.doi:10.1002/clc.22550.

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Para ello se han utilizado los datos obtenidos en el registro previamentemencionado.Se incluyeronuntotalde532pacientes.Laedadpromediofuede84,3años (DE4,1) y 328 (61,7%) fueronhombres.Unadescripción general de la cohorteglobal semuestraen laTabla 1. Laprevalenciade factoresde riesgocardiovascular,accidente cerebrovascular previo o enfermedad arterial periférica fue alta. Lospacientes presentaron con frecuencia un SCASEST de alto riesgo, con un 28% depacientesenKillip2omásalingresoyun84%depacientesconnivelesdetroponinapositivos. Las puntuaciones medias de GRACE y CRUSADE fueron 165 y 41,respectivamente. Casi el 80% se sometió a una estrategia de manejo invasiva. Seobservóenfermedadmultivasoenel53,8%deestospacientes.

La prevalencia de síndromes geriátricos en la cohorte global semuestra en laTabla 1. La aplicación de la escala FRAIL catalogó 182 de 532 pacientes como nofrágiles (34,2%), 205 de 532 como pre-frágiles (38,5%) y 145 de 532 como frágiles(27,3%).Laprevalenciadediscapacidadmoderadaoseveraparaactividadesdelavidadiariafuedecasiel10%.ElíndicemediodeLawton-Brodyfuede5.ElíndicemediodeCharlsonfuede2,4.Laprevalenciadedeteriorocognitivofuede166casossobrelos532totales(31,2%).Porúltimo,másdelamitaddelospacientesestabanenriesgodedesnutrición.Seobservóunacorrelaciónsignificativaentre la fragilidadyel restodelos síndromes geriátricos (Tabla 2), con una asociación significativa entre fragilidad,discapacidad,comorbilidad,deteriorocognitivoyriesgodedesnutrición(p<0,001).

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3.2.Analizar laasociaciónentre lapresenciayelgradodefragilidadconelmanejoclínicoenestegrupodepacientes.


Resultadosglobales

Untotalde12pacientesde los532totales(2,3%)murieronenelhospitaly63(11,8%)alos6meses.Laincidenciademortalidadoreadmisiónalos6mesesfuede176casossobrelos532totales(33,1%).Lamayoríadelasmuertes(38/63,60,3%)sedebieron a causas cardíacas. Las principales causas de muerte no cardíaca fueroninfecciones y trastornos respiratorios graves. Un total de 45 pacientes (8,5%)presentaron reinfarto durante el seguimiento y en 23 casos se requirió un nuevoprocedimientoderevascularización.

Lafragilidad,ladiscapacidad(tantoparaactividadesdelavidadiariacomoparaactividadesinstrumentales),lacomorbilidad,elestadocognitivoyelriesgonutricionalseasociaronsignificativamenteconlamortalidada los6meses(p<0,001paratodoslosanálisis,comosemuestraenlaTabla3).

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Característicasclínicasyresultadosintra-hospitalariossegúnelestadodefragilidad

Los pacientes frágiles y pre-frágiles eran con más frecuencia mujeres encomparación con los pacientes sin criterios de fragilidad (Tabla 4). Asimismo, laprevalencia de algunas comorbilidades, como diabetes mellitus, ictus previo,insuficienciacardíacaprevia,demenciaodepresión,aumentósignificativamentejuntoconelgradodefragilidad.Elperfilderiesgocardíacofuemásaltoenpacientesfrágilesypre-frágilesencomparaciónconlospacientessincriteriosdefragilidad.Elporcentajede pacientes con signos de insuficiencia cardíaca al ingreso aumentó amedida queaumentaba la fragilidad. Los pacientes frágiles y pre-frágiles también mostraronvaloresdehemoglobinamásbajos,fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdomásbaja, niveles de glucosamás altos al ingreso y unmayor riesgo tanto para eventosisquémicos como hemorrágicos (según los valores medios de puntuación GRACE yCRUSADE).Laangiografíacoronariaserealizóconmenosfrecuenciaen lospacientesfrágiles(82,9%enlospacientessinfragilidad,79%enlospacientespre-frágilesy65,5%enpacientesfrágiles,p<0,001).

No se observaron diferencias significativas con respecto a la incidencia decomplicaciones cardíacas y no cardíacas intra-hospitalarias según el grado defragilidad, a excepción del delirio,más frecuente en los pacientes con pre-frágiles yfrágiles. La mortalidad intra-hospitalaria también aumentó junto con el grado defragilidad (Tabla 5). La duración de la estancia hospitalaria no varió de forma

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significativaentrelosdiferentessubgruposdefragilidad.

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Asociaciónentrefragilidadyresultadosalos6meses

Tanto la pre-fragilidad como la fragilidad se asociaron con unamayor tasa demortalidadpor todas las causasa los6mesesen comparación con lospacientes sincriteriosdefragilidad(p<0,001).Laincidenciademortalidadoreingresoalos6mesestambién fue mayor en los pacientes pre-frágiles y frágiles (p <0,001). La Figura 1muestralaincidenciademortalidadymortalidadoreadmisiónalos6mesessegúnelgrado de fragilidad. Después de ajustar por posibles factores de confusión, laasociaciónentrefragilidadymortalidadportodaslascausasalos6mesessemantuvosignificativa(Tabla6).Elrestodelospredictoresindependientesdemortalidadfueronlaedad,elíndicedeCharlsonylapuntuaciónGRACE.

El modelo predictivo (escala FRAIL, índice de Charlson, edad y puntuaciónGRACE) mostró una capacidad óptima para predecir la muerte a los 6 meses (AUC0,83,ICdel95%:0,77e0,89).Estemodelosuperósignificativamentelacapacidaddelapuntuación GRACE para predecir la muerte a los 6 meses (AUC 0,75, IC del 95%:0.68e0.82, p 0,003). La Figura 2 muestra la curva ROC del modelo predictor y lapuntuaciónGRACE.

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VII.DISCUSIÓN

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VII.Discusión(porobjetivos)

Sediscutenacontinuaciónlosprincipaleshallazgosdelproyecto,enrelaciónconcadaunodelosobjetivos.


1.1.Analizar, en este grupodepacientes, la asociaciónde la edad con la cargadecomorbilidades,elgradodeutilizaciónde técnicasde reperfusióny laespecialidaddelmédicoo servicio tratante, así comoel perfil del centrohospitalario enel queingresanestospacientes.

Los datos de este estudio muestran, de manera muy contundente, unaasociación entre una mayor edad de los pacientes y una mayor carga decomorbilidades, una menor utilización de técnicas de reperfusión y una menorprobabilidad de ser atendidos en hospitales de alta complejidad y por parte decardiología. Lamayorprevalenciadecomorbilidadesenpacientesdemayoredadesunaasociaciónbienestablecida;ahorabien, losdatosdeesteestudioloconfirmanagran escala en nuestromedio al tratarse de una de las series demayor tamaño depacientesconSCAdeedadavanzada.

Lasdiferenciasapreciadasenelmanejoclínicoenfuncióndelaedadespuesunodeloshallazgosmásrelevantesdeestetrabajo.Laspautasactuales[3]recomiendanlareperfusiónprecozenelpacientecon IAMCEST.Apesardeello,varios registroshanmostrado consistentementeunamenor tasade reperfusiónenpacientes ancianos yconabundantecargadecomorbilidad [67-72],así comounamenoradherenciaa lasrecomendacionesde lasguíasdeprácticacínica [73].Nuestroestudiomuestradatosenlamismalínea,conunporcentajedereperfusiónprogresivamentemenoramayoredadde lospacientes.Comoen lamayoríade los registros,el sesgodeselecciónesmuy probable en esta serie. Estemanejomás conservador en el anciano podría serdebidoenbuenaparteaunapercepcióndeescasobeneficiopronósticoyexpectativavital limitada por parte del equipo médico tratante. Otros factores podrían ser lamayorfrecuenciadesíntomasatípicos[74],eldiagnósticoerróneoo laspreferenciasdelpaciente.Apesardeello,estemanejomásconservadorenelancianotieneescasaevidencia científicaque lo soporte, al estarestospacientesexcluidosde losensayosclínicos con una frecuencia muy elevada. Este punto es fundamental, dado que las

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tendenciasdemográficasapuntanauncrecimientoexponencialdeestegrupodeedaddurante los próximos años. Además, estos pacientes tienen un mayor riesgo decomplicaciones,mayorestanciahospitalariaymortalidad[75].

Otrodatointeresantedeestetrabajoeslamenorprobabilidaddeseratendidosenhospitalesdealta complejidadymanejadospor cardiólogosamayoredadde lospacientes.Variosautoreshandescritodiferenciassignificativasenelmanejoclínicodelospacientessegúnelperfildeloshospitalestratantes.Tambiénsehaobservadounamayor tasa de ICP en los pacientes ingresados en hospitales de alta complejidad ytratadosporcardiólogos[50].Laproporcióndepacientestratadosencentrosdealtacomplejidad y la proporción de pacientes atendidos por cardiólogos disminuyóprogresivamente amedida que aumentaba la edadde los pacientes. Además de lasrazonespreviamentemencionadas, lanodisponibilidaddecoronariografía inmediataenhospitales demenor complejidadpodría contribuir almanejo conservador en lospacientes demayor edad y con comorbilidades.De lamismamanera, la percepción(acertadaono)deescasaexpectativavitalpodríafrenarlasposibilidadesdetrasladodeestospacientesacentrosdemayorcomplejidad.Denuevocabereseñarlaescasaevidenciacientíficaalrespectoynosepuededescartarquealgunosdelospacientesmanejados de forma conservadora hubiesen podido obtener beneficio clínico de lareperfusión precoz. De hecho, se han descrito buenos resultados en pacientesoctogenariosconIAMCESTsometidosaICPprimaria[76]ytambiénsehasugeridounmejorpronósticoenlospacientesmuyancianossometidosaICPprimaria[48].

A pesar de todo ello, la tasa de revascularización percutánea en los pacientesancianos con IAMCEST de esta extensa serie aumentó progresivamente durante elperíodo de estudio, en la línea de datos previos [77]. Las consolidación de lasrecomendacionesdelasguíasdeprácticaclínicay,sobretodo,elaumentosustancialde las redes regionalesdeangioplastiaprimariaapreciadoen losúltimos10añosenEspaña [78] podrían justificar estos hallazgos. Hallazgos similares también se handescritoenotrospaísesdetodaEuropa[79].

1.2. Evaluar el impacto de la instauración de redes regionales de reperfusión, elgradodecomplejidadhospitalariay laespecialidaddelmédicooservicio tratantesenlamortalidadhospitalariaenesteescenario.

A pesar de las grandes diferencias en el perfil de riesgo y comorbilidadesapreciadasenesteestudio,elmanejoenhospitalesdealtacomplejidad, ser tratado

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por servicios de cardiología y la existencia de redes de reperfusión precoz en elIAMCEST se asoció de forma independiente con unamenormortalidad hospitalaria.Estees sindudaundatocrucial,dada laescasísima representacióndeesteperfildepaciente en los principales ensayos clínicos generadores de recomendaciones y elprevisible crecimiento exponencial de este grupo de edad dadas las tendenciasdemográficasennuestromedio.Datospreviosyahanpuestodemanifiestomejoresresultadosclínicosencentroscondisponibilidaddehemodinámicacardíaca[80-82].Eneste sentido, el gran tamañomuestral de la base de datos RECALCAR ha permitidoevidenciar de forma contundente el impacto pronóstico independiente de lareperfusión precoz y el manejo especializado por servicios de cardiología de altacomplejidadtambiénenesteperfildepacientestanpocoestudiadohastalafecha.

Algunas limitaciones de este estudiomerecen ser comentadas. Se trata de unestudio observacional, por lo que no podemos excluir el efecto de factores deconfusión no medidos, así como un cierto sesgo de selección o el impacto de lasórdenes de "no reanimación" [83]. Sin embargo, actualmente la mayoría de lospacientesalcanzanlos75añosenunbuenestadoclínico,porloqueesprobablequelaproporcióndepacientesconórdenesde“noreanimación”alingresoseamuybaja.Porotro lado,noserecogierondatossobrevariables importantescomo la fragilidady ladiscapacidad [31,36,37,49,84,85], aunque sí esta disponible la información sobre elgrado de comorbilidad con el índice de Charlson. Se ha descrito una superposiciónsignificativaentrecomorbilidad,discapacidadyfragilidad[86].Además,setratadeunestudio retrospectivo basado en datos de tipo administrativo y que tiene laslimitacionesinherentesalajustedelriesgodelamortalidad.Apesardeello,elusoderegistrosadministrativosparaevaluar losresultadosde losserviciosdesaludhasidovalidadoal compararlocon losdatosde los registroshospitalarios [87,88]. LosdatosdelCMBDdelServicioNacionaldeSaludespañolestánsujetosaauditoríasdecalidadyproporcionaninformaciónfiable[50].

Finalmente, los registros administrativos carecen de datos detallados, como eltiempo puerta-balón, la utilización de medicamentos o la transferencia a otroshospitales. Por último y en contraste con elmodelo desarrollado por elCenters forMedicare&Medicaid Services, lamortalidad analizada en el presente estudio no serefiereaunperíododetiempoestandarizado,sinoaladuracióndelepisodio.

A pesar de estas limitaciones, los datos de este estudio muestran diferenciassignificativas con respectoalperfil clínicoyelmanejode lospacientesancianosconIAMCESTenfuncióndelaedadyelentornosanitarioenelquesonatendidosenunade las seriesmásgrandesdepacientesancianosnoseleccionadosprocedentesde laprácticaclínicahabitual.Losdatosobtenidosnorespaldanuntratamientoconservador

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de rutina en los pacientes de edad avanzada con IAMCEST atendidos en centros sinhemodinámica, yaqueeste enfoque se asocióde forma independiente conunpeorpronóstico en esta serie. En ausencia de una evidencia científica sólida sobre elabordajeóptimoyelpapeldeunaevaluacióngeriátricaintegralenpacientesdeedadavanzada con IAMCEST [49], estospacientesdeberían ser trasladadosa centrosmáscomplejosqueesténdotadosdehemodinámica conel findeoptimizar sumanejo ypronóstico.

Objetivo 2.Elaborar un protocolo para un registro prospectivomulticéntrico de lafragilidad,discapacidadyotrasvariablesvinculadasalenvejecimientoenunaseriedepacientesancianosnoseleccionadosconsíndromecoronarioagudosinelevacióndel segmentoST (SCASEST)procedentesdehospitalesdediferentecomplejidaddetodoelterritorioespañol.

Las series publicadas con registro de fragilidad y otras variables vinculadas alenvejecimientohastalafechaennuestromediosondetamañomuestral limitado,loque dificulta el análisis del impacto de diferentes intervenciones y tratamientos enancianosconSCAdeformaindependienteasuperfilderiesgobasalycomorbilidades.ElproyectoLONGEVO-SCAhatenidocomoobjetivoobtener,enunaseriedealrededorde 500 pacientes procedentes de un amplio número de centros de diferentecomplejidaddetodoelterritorioespañol,lainformaciónsobrelavaloracióngeriátricaintegralenpacientesoctogenarios conSCA,así comovariablesvinculadasalmanejoclínicoenesteescenario.MedianteelavaldelaSeccióndeCardiologíaGeriátricadelaSociedadEspañoladeCardiologíasehaconseguidoimplicarenelcomitécientíficodelproyectoalosinvestigadoresconmayortrayectoriaenestecampodetodaEspañaenlosúltimosaños.Estohapermitidoelaborarunprotocoloderecogidadedatos(tantoen lafasehospitalariacomoa6meses)e implicaramásde40hospitalesdetodoelterritorio nacional en la participación del registro. Se ha contado asimismo con unabecadeinvestigacióndelaSociedadEspañoladeCardiología.EldiseñodelproyectohasidopublicadoenlarevistaClinicalCardiology.

Lainformaciónquesehaconseguidoobteneresenormementevaliosayvamásalládelostrabajosincluidosenesteproyectodetesisdoctoral.Frutodeesteregistroestán ya aceptados para su publicación un análisis sobre la contribución de lavaloracióngeriátrica integralen lapredicciónderiesgohemorrágicoenancianosconSCA [89], así como una descripción de las características y el pronóstico de lospacientesenfuncióndelaprescripciónonodeticagreloralaltahospitalaria[90].

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Otrostrabajosendiferentesfasesdedesarrolloson:a)elanálisisdelimpactodela estrategia invasiva en funcióndel perfil de fragilidadde los pacientes (en fase derevisiónenrevistadealtoimpacto);b)elanálisisdelainfluenciadelsexoenelmanejoypronósticodelospacientesancianosconSCASEST(tambiénenrevisiónenrevistadealtoimpacto);c)elestudiodelaprevalenciaeimpactopronósticodedeliriumenestospacientes(enfasedeelaboración);d)elanálisisdelimpactodelainsuficienciamitralen el pronóstico (en elaboración); y e) el estudio de la prevalencia e impactopronósticodelafibrilaciónauricularenesteescenario.Eldoctorandodeesteproyectoestáincluidocomoautorentodosestostrabajos.



Losdatosdelregistroaportanunavisióninteresantesobreelperfildevaloracióngeriátrica en el octogenario con SCASEST ingresado en la actualidad en España. Setratadeunainformaciónoriginal,pueslagranmayoríaderegistrosenEspañasondeunoopocoscentrosydeuntamañosensiblementeinferior.

A pesar de tratarse de pacientes octogenarios, la prevalencia de discapacidadmoderadaosuperioryelgradodecomorbilidadson relativamentebajos.Estedato,junto con la mortalidad hospitalaria relativamente baja y el hecho de que la granmayoríadeinvestigadoresperteneciesenaserviciosdecardiologíasugierequepodríahaberunciertosesgoenlainclusióndepacientesderiesgorelativamentebajo.

A pesar de ello, los datosmuestranunaprevalencia considerablededeteriorocognitivo, fragilidad en diferentes grados (únicamente alrededor del 30% de lospacientesnopresentabancriteriosdefragilidad)yriesgonutricional.Deformasimilararegistrosprevios,seapreciaunarobustaasociaciónentrelapresenciadefragilidadyla presencia de otras comorbilidades, así como el resto de variables vinculadas alenvejecimiento.

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3.2.Analizar laasociaciónentre lapresenciayelgradodefragilidadconelmanejoclínicoenestegrupodepacientes.

Demanera similar a registros previos, los pacientes con criterios de fragilidadfueronmanejadosdeformaconservadoraconmayorfrecuenciaqueelresto.Apesarde ello cabe destacar un porcentaje relativamente alto (en comparación a datosprevios) de estrategia invasiva en los pacientes frágiles (prácticamente 2 de cada 3pacientes frágiles fueron sometidos a coronariografía durante el ingreso), lo quepodría ser debido a la progresiva socialización de la coronariografía también en lospacientesdemayorriesgoenlosúltimosañosenEspaña,asícomoelhechodequelamayoría de pacientes fueron manejados por servicios de cardiología. Otro datonovedoso de este trabajo es el perfil intermedio de manejo en los pacientes concriteriosdepre-fragilidad,quecuantitativamentesonunporcentajerelevante(casiun40%deloscasos).


Comosehamencionadopreviamente, las seriespublicadashasta la fechahansido de menor tamaño muestral, habiéndose descrito de forma consistente unaasociación de la fragilidad con unmanejomás conservador y un peor pronóstico. Apesar de ello, el diseño de estos trabajos no había permitido realizar de formacontundente análisis ajustados para poder comprobar el valor predictivoindependiente de la fragilidad en este escenario, especialmente interesante dado elperfilderiesgotandiferente(conmayorgradodecomorbilidadypeorperfilderiesgoisquémicoyhemorrágico)enlospacientesconcriteriosdefragilidad.Enestesentido,el presente trabajo muestra de forma contundente que el valor predictivo de lafragilidadenestospacientesesindependientedefactorespronósticosfundamentalescomoelscoreGRACE[4,58],laedadcronológicaoelgradodecomorbilidad.

Por otro lado y como sehamencionadopreviamente, en lamayoría de seriesquehananalizadolapresenciaeimpactodelafragilidadenelSCA,éstafueevaluadamediante algunos ítemsdifíciles demedir en la fase agudadel SCA (velocidadde lamarcha, fuerza de prensión digital, prueba de bipedestación, etc.) [34-37,39,40,42].

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Aunqueelvalorpronósticodeestasherramientasestábienestablecido,supapelparaguiarlaestrategiaterapéuticadurantelasprimerashorasdeingresoenpacientesconSCA es desconocido. En este sentido, la utilización de la escala FRAIL es uno de loselementosmásnovedososdeestetrabajo.LaescalaFRAIL[23,24]esunaherramientasimpleymuyatractivaparaevaluarlafragilidadenesteentornoclínico,puessebasaenunaentrevistabreveyesfácildeaplicar,puntuareinterpretar.MientrasqueconlasescalasdefragilidadqueincluyentestsfísicosesdifícilsepararlafragilidadbasaldelaadquiridaduranteelingresoporSCA,laescalaFRAILpermiteunaevaluaciónfiablede la fragilidad basal. Así pues, este factor puede justificar, al menos en parte, lamenor proporción de pacientes con criterios de fragilidad en este estudio encomparación con otros [28,34,37,40-42]. Estudios iniciales han demostrado que laescala FRAIL predice resultados de salud adversos [25,91,92]. Además, estudiospreviostambiénhandemostradoqueelrendimientodelaescalaFRAILparapredecirresultados es igual o mejor [93] que otras herramientas de fragilidad establecidas,comoelFrailtyIndex[94]olaescaladelStudyofOsteoporoticFractures[95].Apesardeque laescala FRAILesunaherramientaexcelenteparaevaluar la fragilidaden lapoblación general, el valor pronóstico de su uso en pacientes ancianos con SCA nohabíasidoevaluadopreviamente.

Finalmente, cabe destacar también como hallazgo novedoso del trabajo elanálisis por separado de los pacientes con criterios de pre-fragilidad. Es importanteseñalar que la prevalencia de comorbilidades, el perfil de riesgo cardíaco y lamortalidad aumentaron progresivamente junto con el grado de fragilidad en lospacientes de esta serie. Por lo tanto, la pre-fragilidad debe considerarse como unestado intermedioentrepacientes robustos ydébiles. Lospacientes con criteriosdefragilidadestablecidosgeneralmente tienenunmayorgradodecomorbilidad,por loquecabríahipotetizarquepodríanbeneficiarseenmenormedidade tratamientosointervencionesespecíficos[12].Enestesentido, ladeteccióntempranadelestadodepre-fragilidad podría permitir la selección de pacientes que pueden ser candidatospara estrategias específicamente dirigidas a prevenir el proceso de desacondiciona-mientooralentizarlatransiciónaladependencia.

Hay algunas limitaciones en este último estudio que conviene mencionar. Eltamaño de lamuestra de los subgrupos fuemoderado y el número de eventos fuemenor de lo esperado, por lo que estos factores podrían reducir la fuerza de loshallazgos.Además,setratadeunestudioobservacional,porlolapresenciadesesgosde selección y confusión residual son plausibles. Por último, un seguimiento másprolongadopodríateóricamenteoptimizarelanálisisdelasasociacionesdescritas.

Sin embargo, este estudio aporta datos nuevos e interesantes sobre el papel

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potencial de la fragilidad medida mediante la escala FRAIL en la estratificación delriesgo de pacientes ancianos con SCA y el impacto de la pre-fragilidad en esteescenario clínico.Mejorar la estratificación del riesgo de estos pacientes podría sercrucial paramejorar su calidadde vida y supronóstico, contribuyendoademás ydeformasignificativaaunmanejomásracionaldelosrecursossanitariosenungrupodeedadenconstantecrecimientodemográfico.

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VIII.CONCLUSIONES

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VIII.Conclusiones(porobjetivos)


1.1.Analizar,enestegrupodepacientes, laasociaciónde laedadcon lacargadecomorbilidades,elgradodeutilizacióndetécnicasdereperfusiónylaespecialidaddelmédicooserviciotratante,asícomoelperfildelcentrohospitalarioenelqueingresanestospacientes.

Lospacientesdemayoredadpresentaronmayorcargadecomorbilidades.

Durante el período de estudio, la tasa de terapia de reperfusión en pacientesancianosconIAMCESTaumentó.Apesardeesto,lospacientesdeedadavanzadasesometieronareperfusiónconmenosfrecuenciaquelospacientesmásjóvenes,setrataronconmenosfrecuenciaencentroscondisponibilidaddehemodinámicayfuerontratadosconmenosfrecuenciaporcardiólogos.

1.2. Evaluar el impacto de la instauración de redes regionales de reperfusión, elgradodecomplejidadhospitalariaylaespecialidaddelmédicooserviciotratantesenlamortalidadhospitalariaenesteescenario.

Paralelamenteconelmayorempleodelaterapiadereperfusiónenlospacientesancianos con IAMCEST, la mortalidad disminuyó. A pesar de las profundasdiferencias en el perfil de riesgo y el manejo, se apreció una asociaciónindependiente entre el empleo de técnicas de reperfusión, ser tratados enhospitalesdemayorcomplejidadysertratadosporserviciosdecardiologíayunamenormortalidadhospitalaria.

Objetivo 2. Elaborar un protocolo para un registro prospectivo multicéntrico de lafragilidad,discapacidadyotrasvariablesvinculadasalenvejecimientoenunaseriedepacientesancianosnoseleccionadosconsíndromecoronarioagudosinelevacióndelsegmentoST(SCASEST)procedentesdehospitalesdediferentecomplejidaddetodoelterritorioespañol.

Elprotocoloseelaboródeformasatisfactoriaysepudorealizarelregistroconlaparticipación de 44 hospitales de diferente complejidad de todo el territorioespañol. Se realizó la inclusión y seguimiento de un total de 532 pacientes. SetratadelaseriedepacientesconSCAconregistrodefragilidadyotrasvariablesvinculadas al envejecimiento de mayor tamaño publicada en España hasta la

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fecha.



Una proporción significativa de pacientes ancianos con SCASEST cumplieroncriteriosdepre-fragilidady fragilidad.De lamismamanera, tambiénseobservóunaprevalencia importantedeotrasvariablescomodeteriorocognitivoyriesgonutricional.

3.2.Analizarlaasociaciónentrelapresenciayelgradodefragilidadconelmanejoclínicoenestegrupodepacientes.

Elcateterismocardíacoserealizóserealizóconmenor frecuenciaamedidaqueaumentaba el grado de fragilidad (en pacientes pre-frágiles menos que en nofrágilesyenpacientesfrágilesmenosqueenpre-frágiles).


Lamayorpartedelasmuertesfuerondecausacardíaca.

LaevaluacióntempranamediantelaescalaFRAILfueunpredictordemortalidadalos6mesesindependientementedeotrosfactorespronósticosbienestablecidos,como la edad, la comorbilidad y la puntuación GRACE. Lamortalidad aumentótambién de forma progresiva según el grado de fragilidad (mayor en pacientespre-frágilesrespectonofrágilesyenpacientesfrágilesrespectopre-frágiles).

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X.APÉNDICES

80

X.Apéndices

Apéndice1.ShortPhysicalPerformanceBattery(SPPB).

81

Apéndice2.ÍndicedeBarthel.

82

Apéndice3.ÍndicedeLawton-Brody.

83

Apéndice4.ÍndicedeCharlson.

84

Apéndice5.TestdePfeiffer.

Apéndice6.MiniNutritionalAssessment-ShortForm(MNA-SF).

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Apéndice7.SeattleAnginaQuestionnaire(SAQ).

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Apéndice8.Predictoresdemortalidadalos6mese:Análisisunivariado(estudio3).