Hospital General de MedellínLuz Castro de Gutiérrez
Hospital General de MedellínLuz Castro de Gutiérrez
Enfoque del Paciente con
Alteración del Estado de Conciencia
Jorge GranadaUrgentólogo HGM
Definición de conciencia
Estado de alerta
Conciencia de si mismo
Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.
Disfunción de la formación reticular del tallo
cerebral
=Disminución en el estado de alerta
El compromiso de áreas corticales múltiples,
que altere el contenido y la integración de lo
que se percibe
= Alteración del estado de conciencia
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
Grado variable de evocación de reflejos del tallo
cerebral
Definiciones
Coma = Estado de total inconsciencia, sin respuesta
organizada a los estímulos externos
(A lo sumo apertura de los ojos al dolor, sin fijación de la mirada o
retirada de un miembro al dolor)
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
El grado de coma es más difícil de definir y deben evitarse términos vagos
Definiciones
Niveles de conciencia
Definiciones
Alteraciones crónicas de la conciencia
Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
Causas de alteración la conciencia
Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.
Lesión hemisférica cerebral
Unilateral - Desplazamiento de línea media
Hematoma subdural – epidural – intraparenquimatoso
Contusión hemorrágica
ACV de ACM 1
Trombosis de senos venosos
Absceso
Neoplasia
Bilateral
Hemorragia Subaracnoidea
Trauma penetrante / Contusiones cerebrales múltiples
Infartos cerebrales múltiples o talámicos
Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible
Edema cerebral
Hidrocefalia aguda
Encefalopatía Anóxico Isquémica
Linfoma / Metástasis cerebrales
Encefalitis
Lesión o compresión del Tallo
Trastorno metabólico o endocrino
Disfunción cerebral difusa
Falta de respuesta psicógena
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
Causas de alteración la conciencia
Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
Lesión intrínseca del Tallo
Contusión hemorrágica del Tallo
Hemorragia pontina
Oclusión de arteria basilar = Infarto del tallo
Mielinólisis pontina central
Compresión de Tallo por lesión cerebelosa
Infarto
Hematoma
Glioma
Absceso
Uremia
Hipercapnia
Hipoglicemia
Emergencia hiperglicemica EHH / CAD
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipercalcemia
Tirotoxicosis
Coma Mixedematoso
Panhipopituitarismo
Encefalopatía de Wernicke (Tiamina)
Addison
Convulsiones tónico clónicas generalizadas
Estado epiléptico no convulsivo
Intoxicaciones
Uso de sustancias recreativas
Síndrome neuroléptico maligno
Inhalación de CO2
Estupor / Coma disociativo
Ganancia secundaria / simulación
Bassin BS. Depressed Consciousness and Coma. Marx J, Hockberger R, Paredes R. Rosen's Emergency Medicine -
Concepts and Clinical Practice, Chapter 16,Elsevier 8ª edit. : 2013
Edlow JA. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064
Enfoque sistemático - algorítmico
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
Primeros minutos:
Estabilización inicial
Medidas de soporte
Permeabilidad de la vía aérea
Ritmo cardiaco
Micrometodo
Accesos vasculares
Diuresis
Control termico
Posicionamiento
Estabilidad hemodinamica
Patron respiratorio
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
Huff JS. Emergency neurological life support: approach to the patient with coma. Neurocrit Care 2012; 17 : S54–59.
Naloxona
Flumazenil
Precipita abstinencia en usuarios de opioides que tienen
alteracion de la conciencia por otra causa.
Puede precipitar la abstinencia de las benzodiazepinas, con
consecuencias potencialmente mortales.
Estabilización inicial
Medidas Empíricas
No hay analépticos, ni cocteles de coma, empíricamente eficaces en alteración del
estado mental. Execepto cuando se demuestra intoxicación por Opiáceos o
Benzodiazepinas, o hay Encefalopatia de Wernicke
Tiamina Ningun estudio demuestra que, revierta los efectos agudos
del alcohol, (no despierta ebrios)
Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a ‘coma
cocktail’. JAMA 1995; 274: 562–69.
Evaluación inicial
Preguntas claves
¿El paciente tiene un estado de coma?
¿En qué medida se altera el nivel de la
conciencia?
FOUR scaleFull Outline of UnResponsiveness
Respiración4 = No intubado, patrón respiratorio normal
3 = No intubado, patrón respiratorio de Cheyne – Stokes
2 = No intubado, respiración irregular
1 = Respiración sobre la frecuencia del ventilador
0 = Respiración a la frecuencia del ventilador o apnea
Tallo Cerebral4 = Reflejo pupilar y corneal presente
3 = Una pupila dilatada y fija
2 = Reflejo pupilar o corneal ausente
1 = Reflejo pupilar y corneal ausente
0 = Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente
Motor4 = Pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz
3 = Localiza el dolor
2 = Respuesta flexora al dolor
1 = Respuesta en extensión al dolor
0 = Sin respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado
Ocular4 = Ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden
3 = Ojos abiertos pero no rastreo
2 = Ojos cerrados pero abiertos a la voz alta
1 = Ojos cerrados pero abiertos al dolor
0 = Los ojos permanecen cerrados con dolor
Glasgow Coma Scale
Ocular4 = Abre los ojos espontáneamente
3 = Abre los ojos en respuesta a la voz
2 = Abre los ojos en respuesta a estímulos nocivos
1 = No abre los ojos
Verbal5 = Habla normalmente y orientado
4 = Habla confuso y desorientado
3 = Profiere palabras inapropiadas
2 = Hace sonidos incomprensibles
1 = No hace sonidos
Motor6 = Obedece comandos
5 = Localizada a los estímulos dolorosos
4 = Flexión / retirada de los estímulos dolorosos
3 = Flexión anormal a estímulos dolorosos
2 = Extensión a los estímulos dolorosos
1 = No hace movimientos
I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos
Kevric J. Validation of the Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) Scale for conscious state in the emergency department:
comparison against the Glasgow Coma Scale. Emerg Med J 2011; 28: 486–90.
Stead LG. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
Evaluación inicial
¿Hay una causa potencialmente reversible?
Edlow JA. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064
Evaluación dirigida
Dutta P. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Crit Care 2008; 12: R1.
Una causa
reversible puede
llegar a ser
irreversible si no se
reconoce y trata a
tiempo.
Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.
TAC de un hombre de 26 años, en estado vegetativo persistente, luego de
estado epiléptico tardíamente tratado
Forsberg S. Metabolic vs structural coma in the ED an observational study. Am J Emerg Med 2012 30: 1986–90.
Evaluación dirigidaEpidemiologia local
Forsberg S. Metabolic vs structural coma in the ED an observational study. Am J Emerg Med 2012 30: 1986–90.
Evaluación dirigidaEpidemiologia local
Evaluación dirigidaEpidemiologia local
Evaluación dirigidaExámen neurólogico
Los ojos permanecen cerrados con dolorOjos cerrados pero abren al dolorOjos cerrados pero abren a la voz alta
Ojos abiertos pero no rastreoOjos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden
Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
Evaluación dirigidaExámen neurólogico
Pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz Localiza el dolor Respuesta flexora al dolor
Respuesta en extensión al dolor Sin respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado
Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
Reflejo pupilar y corneal presente Una pupila dilatada y fija Reflejo pupilar o corneal ausente
Reflejo pupilar y corneal ausente Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente
Evaluación dirigidaExámen neurólogico
Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
No intubado, patrón respiratorio normal No intubado, patrón respiratorio de Cheyne – Stokes No intubado, respiración irregular
Respiración sobre la frecuencia del ventilador Respiración a la frecuencia del ventilador o apnea
Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
Evaluación dirigidaExámen neurólogico
Evaluación dirigidaExámen físico
Infecciones
Fenciclidina (PCP), ketamina,
síndrome neuroléptico maligno,
síndrome serotoninérgico
síndrome colinergico
Lesión hipotalámica, hemorragia
pontina masiva, hemorragia
subaracnoidea.
Alcohol, sedantes / hipnótico
Opiáceos
Hipoglicemia
Mixedema
Crisis suprarrenal, apoplejía
pituitaria
Fiebre Hipotermia
Taquicardia Bradicardia
Opioides
Betabloqueadores
Hipertensión intracraneana
Sedantes hipnóticos
Organofosforados
Clonidina
Antidepresivos
Antipsicóticos
Ketamina
Evaluación dirigidaExámen físico
Hipertensión Hipotensión
PRESS
Eclampsia
Encefalopatía hipertensiva
Hipertensión intracraneana
Metanfetaminas
Fenciclidina
Ketamina
Sepsis
Antidepresivos tricíclicos
Sedantes-hipnóticos
Cianuro
clonidina
Evaluación dirigidaExámen físico
Evaluación dirigidaExámen físico
Taquipnea:
Sepsis temprana
Acidosis metabólica
Lesión diencefálica
Intoxicación salicilato
Bradipnea:
Sedantes-hipnóticos
Opiaceos
Organofosforados
Lesion medular alta
Evaluación dirigidaExámen físico
Olor a baño sucio / amoniacal = Uremia
Olor frutal / caña de azucar = Cetoacidosis diabetica
Olor a humedad o a pescado = Encefalopatía hepática
Olor a Ajo = Organofosforados
Lesiones de lengua = Convulsiones
Bocio = Mixedematoso
Meningismo = Meningitis, hemorragia subaracnoidea
Ascitis, Ictericia, eritema palmar, telangiectasias = Insuficiencia Hepática
Edemas = Insuficiencia Renal / Hepática, mixedema
Secreciones = Organofosforados, ketamina
Hipoperistalsis = Opiaceos
Hiperperistalsis = Organofosforados
Evaluación dirigidaExámen físico
Bullas = Barbituricos
Rostro edematizado, frio y amarillo = Mixedema
Pigmentación oscura = crisis suprarrenal
Piel seca = Anticolinergicos
Antidepresivos tricíclicos
Antipsicóticos
Piel húmeda = Organofosforados
Hipoglicemia
Tormenta tiroidea
Síndrome neuroléptico maligno
Síndrome serotoninergico
Evaluación dirigidaExámen físico
Miosis = Opioides, organofosforados, clonidina
Midriasis = Antidepresivos tricíclicos o metanfetaminas
Nistagmo horizontal = El etanol, antiepilépticos, agentes disociativos
Nistagmo vertical = Las lesiones del tronco cerebral, agentes disociativos
Evaluación dirigidaExámen físico
Hipoglicemia = Insulina, hipoglicemiantes, β bloqueantes
Hiperglucemia = CAD / EHH
Hiponatremia = Carbamazepina , Metaanfetaminas
Hipernatremia = Disposicion inadecuada de agua
Hiperamonemia = insuficiencia hepática, ácido valproico
Evaluación dirigidaLaboratorios basicos
Acidosis metabólica = Metanol
Isoniazida
Salicilato
Encefalopatía de Wernicke
Cetoacidosis, la uremia
Acidosis respiratoria = Opiáceos
Benzodiazepinas
Barbitúricos
Insuficiencia respiratoria hipercárbica
Evaluación dirigidaLaboratorios basicos
QTc largo = Antidepresivos tricíclicos
Antipsicótico
Lesión cerebral estructural aguda
QRS ancho = Antidepresivos tricíclicos
Fenotiazinas
Carbamazepina propoxifeno
Lesióncerebral estructural aguda
T invertidas = Hemorragia subaracnoidea
Lesión cerebral estructural aguda
Evaluación dirigidaLaboratorios basicos
Evaluación dirigida
El examen fisico sugiere causa estructural
TAC simple de cráneo emergente
Edlow JA, Malek AM, Ogilvy CS. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: update for emergency physicians. J Emerg
Med 2008; 34: 237–51.
Evaluación dirigida
TAC positivo = Manejo en consecuencia
Evaluación dirigida
TAC Negativo = Preguntarse
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?
¿Requiere tratamiento para Intoxicación?
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?
¿Requiere Electroencefalograma?
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?
Brouwer MC. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet 2012; 380: 1684–92.
Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 191–200.
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?
Evaluación dirigida
Køster-Rasmussen R. Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial meningitis. J Infect 2008; 57: 449–54.
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?
Evaluación dirigida
Modi A. The etiological diagnosis and outcome in patients of acute febrile encephalopathy: a prospective observational
study at tertiary care center. Neurol India 2012; 60: 168–73.
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?
Evaluación dirigida
Omkar N. Pearls, Perils, and Pitfallsin the Use of the Electroencephalogram.Seminars in Neurology, Volume 23,
Number 1, 2003
¿Requiere Electroencefalograma?
Evaluación dirigida
Coma persistente Luego de manejo anticomicial
Evaluación dirigida
¿Requiere tratamiento para Intoxicación?
Forsberg S. Coma and impaired consciousness in the emergency room: characteristics of poisoning versus other
causes. Emerg Med J 2009; 26: 100–02.
Evaluación dirigida
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?
Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res 2011; 2011:
493462.
Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res 2011; 2011:
493462.
Evaluación dirigida
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?
Donnino MW. Myths and misconceptions of Wernicke’s encephalopathy: what every emergency physician should know.
Ann Emerg Med 2007; 50: 715–21.
Evaluación dirigida
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?
Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?
Liman TG. The clinical and radiological spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome: the retrospective
Berlin PRES study. J Neurol 2012; 259: 155–64.
Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?
Edlow JA, Caplan LR, O’Brien K, Tibbles CD. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum
women. Lancet Neurol 2013; 12: 175–85.
Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?
Booij HA, Stroke mimicking conversion disorder: two young women who put our feet back on the
ground. Practical Neurology 2012:12:179–181
Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?
Estabilización inicial
Evaluación inicial
¿La evaluación inicial sugiere una causa reversible estructural o traumática?
No; Causa NO estructural reversiblePuede Ser; diagnóstico no claroSi; Causa estructural o traumática
Tratar la causa; monitorizar
Sin cambios o
empeoramientoMejoría
Continuar tratamiento y monitoreo
TAC de Cráneo
TAC no diagnóstico TAC diagnóstico
¿Signos de tallo cerebral?
No Si
AngioTAC / Angioresonancia
Buscar oclusión de la arteria
basilar o de circulación posterior
Especialista indicado
Tratamiento dirigido
Estudios de extensión
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?
¿Requiere tratamiento para Intoxicación?
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?
¿Requiere Electroencefalograma?
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?Edlow JA, Rabinstein A. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064
Top Related