Fecha:Apellidos y Nombres: Sexo: Edad:Fecha de Nacimiento: Estado civil:Dirección: E-mail:Teléfono: Celular: Ocupación:
USTED ES ALÉRGICO A:PENICILINA: ASPIRINA:IODO: OTROS:
USTED SUFRE DE:HIPERTENSION: ANEMIA: DIABETES: ASMA: HEPATITIS: HEMOFILIA:CONVULSIONES: Sangra mucho cuando se corta:
OTROS: SI NO
Firma del pacienteMOTIVO DE LA CONSULTA:
PARA NIÑOS:ALIMENTACION MATERNA: ARTIFICIAL: CHUPA DEDOS: CHUPON:
LABIO: OTROS: RESPIRADOR BUCAL:
OBSERVACIONES:
DIAGNOSTICO:
CERTIFICO QUE HE LEIDO Y COMPRENDO LO ESCRITO, RECONOZCO QUE TODAS MIS PREGUNTAS. SI LAS HUBO ACERCA DE ESTE CUESTIONARIO, HA SIDO CONTESTADAS A MI SATISFACCION, NO CONSIDERO RESPONSABLE A MI DENTISTA NI A LOS MIEMBROS DEL PERSONAL QUE LABORAN EN ESTE DEPARTAMENTO POR CUALQUIER ERROR U OMISION DE MI PARTE QUE HAYA HECHO AL LLENAR ESTE FORMULARIO.
Historia Clínica N°
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del paciente
Fecha y Hora Tratamiento Costo Firma paciente/ Dr. (a)
Nombre del paciente:
Dr (a):