Fecha:Apellidos y Nombres: Sexo: Edad:Fecha de Nacimiento: Estado civil:Dirección: E-mail:Teléfono: Celular: Ocupación:

USTED ES ALÉRGICO A:PENICILINA: ASPIRINA:IODO: OTROS:

USTED SUFRE DE:HIPERTENSION: ANEMIA: DIABETES: ASMA: HEPATITIS: HEMOFILIA:CONVULSIONES: Sangra mucho cuando se corta:

OTROS: SI NO

Firma del pacienteMOTIVO DE LA CONSULTA:

PARA NIÑOS:ALIMENTACION MATERNA: ARTIFICIAL: CHUPA DEDOS: CHUPON:

LABIO: OTROS: RESPIRADOR BUCAL:

OBSERVACIONES:

DIAGNOSTICO:

CERTIFICO QUE HE LEIDO Y COMPRENDO LO ESCRITO, RECONOZCO QUE TODAS MIS PREGUNTAS. SI LAS HUBO ACERCA DE ESTE CUESTIONARIO, HA SIDO CONTESTADAS A MI SATISFACCION, NO CONSIDERO RESPONSABLE A MI DENTISTA NI A LOS MIEMBROS DEL PERSONAL QUE LABORAN EN ESTE DEPARTAMENTO POR CUALQUIER ERROR U OMISION DE MI PARTE QUE HAYA HECHO AL LLENAR ESTE FORMULARIO.

Historia Clínica N°

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del paciente

Fecha y Hora Tratamiento Costo Firma paciente/ Dr. (a)

Nombre del paciente:

Dr (a):