Dra Cecilia Piñera MorelPediatra InfectólogaUniversidad de Chile
Hospital Exequiel González CortézComité Nacional de SIDA pediátrico
Hijo de madre VIH expuesto no infectado
Sin conflicto de interés
Temas
• Situación en el mundo y Chile de Prevención TV
– Protocolos TV
• Morbimortalidad en HUE
• ¿Porqué?
– Estudios inmunológicos
• ¿Qué podemos hacer?
• Conclusiones
Historia VIH pediátrico Chile y el mundo
1980 1990 2000 2010 2020
1982 1eros casos VIH niños en el mundo (transfusional)
1983 1eros casos de TV madre-hijo
1987 tamizaje bancos de sangre
1994Protocolo 076
Elba Wu, Rev Chilena Infectol 2015; 32
Luzuriaga K. N Engl J Med 2016;374:761-70
Chile
Prevención vertical VIH
PREVENCION TV del VIHIntervenciones efectivas
Embarazo: Detección universal de VIH en la embarazada (1-2 test)
TARV para reducción de la CV a niveles indetectables (<50 copias RNA/ml) o lo más cercano a la indetectabilidad
Periparto-parto:
TARV: preparto y parto
Membranas rotas menos de 4 horas
Cesárea electiva, antes del inicio del trabajo de parto, membranas intactas
• Disminución de la exposición del RN a la sangre, secreciones genitales o liquido amniótico
RN:
TARV :protocolo 076 y otros
Alimentación artificial
Evitar Infección por VIH en mujeres en edad fértil
.
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
60 000
50 000
40 000
20 000
0
30 000
10 000
70 000
1997 1999 2001 2003 2005 2007
Nº
Infe
ccio
ne
s p
ed
iátr
icas e
vita
da
s
Fuente: Estimaciones ONUSIDA, 2009
Infecciones verticales evitadas en el mundo
VIH pediátrico en Chile
• Ninos estudiados por ISP 1987- junio 2016:
Fuente: folio AO005T000848 ISP Chile, Julio 2017
414 casos TV VIH pediátrico
Casos estudiados
Hijos madre VIH (+)
Otro Total
Positivos 388 26 396
Negativos 2651 0 2651
En seguimiento
86 0 86
Total 3125 26 3151
Y qué pasa con ellos??
Evaluación indicadores
2014 2015 2016
Cobertura de Control Prenatal
99,6% 99,6% 99,6%
% Embarazadas con 1er control <14 sem
85,2%
164.143/ 192.626
86%
156.954/ 182.344
86,5%146.549/169.363
Tasa de VIH congénito
0,038/252.194
0,0411/252.194
0,013/252.194
Tasa corregida de
transmisión
vertical del VIH
3,5
8/228
5,9
11/188
1,3
3/232
META OMSTV < 2%Tasa <0,3 casos por 1000 RNV
Gracias a ustedes no estoy infectado con el
virus de mi mamá!! Yuhuuu
Pero parece que no estoy libre de otros
riesgos…. ¿Lo sabrán?
MORBIMORTALIDAD EN HIJOS DE MADRE VIH EXPUESTOS NO INFECTADOS “HEU”
Hijos de madre VIH Expuestos No Infectados (HEU)
• Chile: > 3000 PTV exitosos: > 3000 HEU
• África: HUN representan 30% de los RN
– Cohorte ZVITAMBO: >14.000 niños nacidos 1997-2000, mortalidad a 2 años:
• HEU: 9,2% mortalidad
• Unexposed Uninfected (UU): 2,9% mortalidad
• Niños infectados VIH: 33% (TV postnatal)- 65% (TV in-útero)
• Peak Mortalidad HEU a los 3-6 meses, por infecciones respiratorias bajas
Marinda E. Pediatrs Infect Dis J 2007;26:519
Zash et al. BMC Pediatrics 2016
Morbimortalidad en HEU: Africa
Morbimortalidad en HEU: países desarrollados
Estudio Bélgica: cohorte prospectiva 132 HEU vs 123 controles (UU)
Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017
Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017
Inicio de TARV durante embarazo (versus preconcepcional) es factor de riesgo de hospitalización para lactantes HEU
Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017
Kuhn L. Clin Infect Dis 2010; 50(3)
¿De qué se mueren?
Causas infecciosas
Zash et al. BMC Pediatrics 2016
Mayor incidencia infecciones respiratorias bajas
Cohen C. Pediatrics. 2016;137(4)
Cohen C. Pediatrics. 2016;137(4)
HEU versus HUU: Mayor riesgo de VMI, hospitalización prolongada y muertes durante hospitalización, especialmente asociado a VRS“Considerar a los HEU un grupo de riesgo de neumonia grave”
Aumento riesgo infecciones: SGB
• Estudio retrospectivo Bruselas RN nacidos 2001-2008
– Mayor riesgo relativo
– HEU casos más severos que UU
Epalza C. Pediatrics 2010; 126
CID 2015:60 (1 May)
Pediatrics 2007; 119 (3)
Pediatrics 2007; 119 (3)
Nutrition 29 (2013) 1020–1023
Pediatr Infect Dis J. 2012 August ; 31(8): 835–841
Pediatr Infect Dis J 2018;37:304–309
Realidad Chilena
• Sin estudios!
• No hay percepción de aumento de infecciones en HEU
– Encuesta 14/26 centros
• Estudios en desarrollo
– Evaluación auditiva en HEU
– Respuesta Acs anti vacuna Hep B y PCV13
¿POR QUÉ MAYOR MORBIMORTALIDAD?
Hijos de madres VIH expuestos no infectados
• ¿Hay consecuencias inmunológicas a la exposición in-útero al virus?
• ¿La morbimortalidad se explica sólo por el contexto social-sanitario de ser hijo de madre VIH?
¿Se puede hacer algo en la gestante VIH (+) o en la vacunación del lactante para reducir la morbimortalidad
en los HUN?
Exposición a viriones y Ag VIH
• HEU Detección de LT citotóxicos, secreción de IFN-gama, y respuesta inmune CD4 (proliferación, secreción IL-2 e IFN-gama), dirigida contra proteínas estructurales
– Está respuesta celular va decreciendo en el tiempo al no haber exposición continua al virus
– La magnitud de la respuesta específica LT se asocia a protección postnatal de TV VIH
HEU: Hallazgos inmunológicos:Varias diferencias fenotípicas entre HEU y UU
Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
HEU: Hallazgos inmunológicos:Varias diferencias fenotípicas entre HEU y UU
• Disminución transferencia Ac específicos maternos– Niveles de Ig en general son mayores que UU
– Acs tétanos (50% menor), sarampión
• Resultados contradictorios con respuesta a vacunas
– ¿Función LB alterada en la madre + transferencia IgGtransplacentaria menos eficiente?
Alteraciones inmunológicas descritas
Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
Efectos exposición a ARV: toxicidad
mitocondrial
Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
Relación CD4/CD8 reducida
Disminución % CD4+ y CD8+ celnaive
Aumento % CD8+ activados
Aumento niveles IL-7
Estas alteraciones van disminuyendo en el tiempo
Clerici M. Blood Dec 2000, 96(12)
Kakkar et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:236
Kakkar et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:236
Exposición a alta CV VIH in úteromenor CD4 a los 2 y 6 meses de vida
Menor transferencia de Acs maternos
Al nacer, < niveles Acs contra Hib, pertussis, neumococo y tétanos en HEU versus UU
Jones C. JAMA. 2011;305(6):576-584
Menor transferencia Acs maternos
Weinberg. AIDS 2017, Vol 31 No 5
Microbioma neonatal y sistema inmune
• PTV VIH: cesárea – suspensión lactancia materna– Se pierde el “Priming” de microbiota materno-fetal
– Microbiota impulsa respuesta inmune innata postnatal precoz
Thaiss. Nature 2016
Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
Ruck C. Frontiers in Immunology 2016
Aplicando modelo infección crónica materna
¿QUÉ PODEMOS HACER?
¿Qué podemos hacer?: muchas preguntas por resolver
• Mujeres edad fértil: evitar infección VIH• Embarazadas VIH (+): lograr el mejor control
• Seguimiento estrecho de los niños HEU– Considerarlos de riesgo para infecciones, particularmente infecciones
respiratorias bajas– Asegurar esquema vacunas PNI – Considerar evaluación auditiva– ¿Hasta cuando seguirlos?
• Más estudios!!– Que TAR en mujer, inicio antes embarazo?– Más dosis de vacunas en los niños HEU?– Evaluar riesgo versus beneficio de lactancia materna en mujeres con CV
indetectable controversial
• Aplicar guías internacionales para vía de parto vaginal
Conclusiones
• PTV: beneficios innegables millones de niños no infectados en el mundo
• Sin embargo…. HEU mayor morbimortalidad, particularmente mundo subdesarrollado– Causas infecciosas
• Alteraciones inmunes en HEU– Exposición al VIH y ARV– Exposición a otras infecciones (CMV)– No paso canal del parto– No recibe lactancia materna
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