DATOS DE LA COTIZACIN

No. COTIZACIN:AGENCIA EXPEDIDORA: COD. AGENCIA: RAMO: ANEXO:

FECHA DE IMPRESIN / /

TIPO DE MOVIMIENTO:

DATOS DEL

NOMBRE:: IDENTIFICACIN:

DIRECCIN:

ASEGURADO:

DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

BENEFICIARIO:

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

VALOR ASEGURADO TOTAL: VALOR PRIMA: GASTOS EXPEDICION:

IDENTIFICACIN:

IDENTIFICACIN:

DIRECCIN: CIUDAD: TELFONO:

IVA: TOTAL A PAGAR:

INTERMEDIARIO COASEGURO CEDIDO NOMBRE COMPAIA %PART VALOR ASEGURADO

FIRMA AUTORIZADADIRECCIN NOTIFICACIN ASEGURADORA:

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VIGENCIA PROPUESTA HASTA A LAS

AO

VIGENCIA PROPUESTA DESDE A LAS

AOMESDIA MESDIA HORAS HORAS

DIAS FECHA DE EXPEDICIN

DIA MES AO

NOMBRE CLAVE %PART

CIUDAD: TELFONO:

23:59 23:59

COTIZACIN

POLIZA SEGURO DE AUTOMVILES - SOLI FAMILIAR

310 40AVENIDA SUBA

AVENIDA SUBA NO.115-58 TORRE A LOCAL 107 BOGOT, D.C.

COTIZACION

TOMADOR

SOLIDARIA CLIENTEBOGOTA BOGOT, D.C., DISTRITO CAPITAL 0

CC 444

SOLIDARIA CLIENTEBOGOTA 0BOGOT, D.C., DISTRITO CAPITAL

CC 444

444

XX XX XXXX

15 04 2015

15 04 2015 15 04 2016 366

CLIENTE

$ *1,235,000,000.00 $ *******931,044.00 $ ***150,567.00$****10,000.00 $ *****1,091,611.00

ITEM: 1 PLACA: HAQ143 MARCA Y TIPO: HYUNDAI ACCENT i25 1.4L TP 1400CC 4 CLASE: AUTOMOVIL

CODIGO: 03201301 CARROCERIA: VOLTEO COLOR: PLATA MODELO: 2013

SERVICIO: PARTICULAR MOTOR: NO CHASIS: NO

DISPOSITIVO DE SEGURIDAD: NO

AMPAROS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE % VR. PERDIDA MINIMO(SMMLV)RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL SI DAOS BIENES DE TERCEROS 400,000,000.00 MUERTE O LESION UNA PERSONA 400,000,000.00 MUERTE O LESION DOS O MAS PERSONAS 800,000,000.00PERDIDA TOTAL POR DAOS 35,000,000.00PERDIDA PARCIAL POR DAOS 35,000,000.00 10.00 1.00PERDIDA TOTAL POR HURTO 35,000,000.00PERDIDA PARCIAL POR HURTO 35,000,000.00 10.00 1.00TERREMOTO 35,000,000.00 10.00 1.00PROTECCION PATRIMONIAL SIASISTENCIA JURIDICA INTEGRAL SIREEMBOLSO DE GASTOS EXEQUIALES SIASISTENCIA SOLIDARIA SITERRORISMO Y OTROS EVENTOS 35,000,000.00 10.00 1.00GASTOS DE TRANSPORTE POR PERD. TOTAL $ 30000 x 30 DasAUXILIO GASTOS MATRICULA PARA REPOSICION Ver clusula especVEHICULO DE REEMPLAZO PT Y PP PP 7 dias y PT 30

DESCUENTO POR NO RECLAMACION: %40.00

NACHAVARRO 0

29932 0

CLIENTE SOLIDARIA CC

LA PRESENTE COTIZACIN NO IMPLICA ACEPTACIN DE COBERTURA POR PARTE DE ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA. PARA LA ACEPTACIN DE COBERTURA SEREQUIERE EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD POR PARTE DEL SOLICITANTE Y LA CONFIRMACIN ESCRITA DE COBERTURA POR PARTE DE LACOMPAA ASEGURADORA. EN CASO DE MODIFICACIN DEL ESTADO DEL RIESGO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE COTIZACIN, LA COMPAA EMITIR UNA NUEVACOTIZACIN. LAS CONDICIONES TCNICAS, EL DESCUENTO TCNICO Y EL DESCUENTO COMERCIAL OTORGADO MEDIANTE LA PRESENTE COTIZACIN, SERN VALIDADOS CONLA POLTICA VIGENTE POR PARTE DE LA COMPAA AL MOMENTO DE LA EXPEDICIN DE LA PLIZA. LOS VALORES DE LA COTIZACIN SE MANTENDRN SIEMPRE Y CUANDO LAINFORMACIN SUMINISTRADA POR EL SOLICITANTE EST DEBIDAMENTE SOPORTADA. LA COTIZACIN TIENE VALIDEZ DE TREINTA (30) DAS CALENDARIO A PARTIR DE LAFECHA DE SU EXPEDICIN.