1. Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico,
tratamiento y seguimiento de linfoma de hodgkin y linfoma no
hodgkin en nios, nias y adolescentes 2013 - Gua No. 10 Centro
Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud
CINETS
2. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias Gua de
Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y
seguimiento de Linfoma de Hodgkin y Linfoma No Hodgkin Aguda en
nios, nias y adolescentes. Gua No. 10 ISBN: 978-958-57937-3-6
Bogot. Colombia Abril de 2013 Nota legal Con relacin a la propiedad
intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la
convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD
INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de
propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se
pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del
contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de
COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social, de
conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este
efecto.
3. GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN OPORTUNA, DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO
HODGKIN EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
4. Tabla de contenido Grupo
desarrollador:.................................................................................................................5
Usuarios participantes
............................................................................................................
11 Participantes en consensos de expertos guias leucemias y
linfomas en la edad pediatrica .. 11 Sistema de calificacion de las
recomendaciones
......................................................................
13 Resumen de las recomendaciones linfoma no hodgkin peditrico
........................................... 23 Seccin preliminares
...............................................................................................................
37 Introduccin
...........................................................................................................................
37 Fuente de financiacin
............................................................................................................
38 Declaracin de conflictos de inters
........................................................................................
38 Abreviaciones:
........................................................................................................................
39 Glosario de trminos:
..............................................................................................................
41 Introduccin y justificacin de la
gua:.....................................................................................
42 Preguntas clinicas que aborda la Gua de prctica clnica para el
diagnostico y manejo de linfomas en poblacion pediatrica
............................................................................................
46 Seccin de metodologa
..........................................................................................................
48 Formulacin de preguntas clnicas
......................................................................................
48 Determinacin de desenlaces
.............................................................................................
50 Inclusin de preguntas provenientes de usuarios y
pacientes/cuidadores. .......................... 50 Identificacion
y seleccin de preguntas
econmicas............................................................
51 Decisin sobre desarrollo o
adaptacin...............................................................................
52 Revisin de la literatura
......................................................................................................
53 Calificacin de la evidencia
.................................................................................................
55 Formulacin derecomendaciones por consenso de expertos:
............................................. 61 Incorporacin de la
perspectiva de los pacientes
................................................................ 64
Incorporacin de la perspectiva de los grupos
interesados.................................................. 66
Gua de prctica clnica para la deteccin oportuna, diagnstico,
tratamiento y seguimiento de linfoma de hodgkin en nios, nias y
adolescentes
.................................................................
68 Generalidades clnicas de linfoma de hodgkin
.....................................................................
69 Objetivos:
...........................................................................................................................
73 Alcance:
..............................................................................................................................
73 poblacin y usuarios diana:
.................................................................................................
74 Deteccin en atencin primaria de linfoma de
hodgkin....................................................... 75
Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de linfoma de
hodgkin ....................... 77 Signos y sintomas de linfoma de
hodgkin para primer nivel de atencin .............................
78 Examenes paraclnicos en caso de sospecha diagnstica
..................................................... 78
5. Factores de riesgo para la ocurrencia de LH
........................................................................
80 Diagnstico de linfoma de hodgkin en nios y adolescentes
............................................... 84 Estratificacin
de pacientes peditricos con diagnstico confirmado de linfoma de
hodgkin
...........................................................................................................................................
88 Evaluacin econmica de costo-efectividad de pet/ct comparado con
tac seguido de pet/ct como prueba confirmatoria de un caso positivo
en la evaluacin al final del tratamiento en pacientes menores de 18
aos con linfoma hodgkin.
.......................................................... 92
Manejo de linfoma de hodgkin en poblacin peditrica en estado
temprano o grupo de bajo riesgo
.................................................................................................................................
98 Manejo de linfoma hodgkin en poblacin peditrica estado
intermedio ........................... 102 Manejo de linfoma de
hodgkin en poblacion pediatrica en estado avanzado o riesgo alto
105 Pruebas diagnsticas ms tiles para el seguimiento adecuado de
pacientes peditricos con linfoma de hodgkin
...........................................................................................................
108 Seguimiento de pacientes peditricos con linfoma de hodgkin
depues de finalizar tratamiento
......................................................................................................................
113 Factores pronsticos para el resultado del tratamiento de
pacientes peditricos con linfoma de
hodgkin........................................................................................................................
116 Bibliografa
.......................................................................................................................
118 Gua de prctica clnica para la deteccin oportuna, diagnstico,
tratamiento y seguimiento de linfoma no hodgkin en nios, nias y
adolescentes
............................................................... 129
Generalidades clnicas de linfoma no hodgkin
...................................................................
130 Objetivos:
.........................................................................................................................
137 Alcance:
............................................................................................................................
137 Poblacin y usuarios diana:
...............................................................................................
138 Deteccin de linfomas en atencin primaria
.....................................................................
139 Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de linfomas y
leucemias agudas ....... 140 Signos y sntomas de linfoma no hodgkin
para primer nivel de atencion ........................... 142
Factores de riesgo para la ocurrencia de
LNH....................................................................
142 Diagnstico de linfoma no hodgkin en nios y adolescentes
............................................. 147 Estadificacin de
pacientes peditricos con diagnstico confirmado de Linfoma No
Hodgkin
.........................................................................................................................................
151 Tratamiento del linfoma no hodgkin
.................................................................................
155 Linfoma de clulas B (burkitt, tipo burkitt y de clula grande y
difuso)........................... 157 Linfoma de clulas b en
estados localizados en poblacion pediatrica
............................. 158 Linfoma de clulas B en estados
avanzados en poblacin peditrica.............................. 162
Linfoma linfoblstico
.....................................................................................................
166 Linfoma anaplsico de clula grande
.............................................................................
168
6. Linfoma no hodgkin anaplsico en poblacin pediatrica en
estados avanzados ............. 170 Prevencion de infiltracin del
sistema nervioso central
................................................. 172 Radioterapia
en tumores primarios
...............................................................................
174 Pruebas diagnsticas ms utiles para el seguimiento adecuado de
pacientes peditricos con linfoma no hodgkin
...........................................................................................................
176 Factores pronsticos
.........................................................................................................
179 Indicacin del factor estimulante de colonias de granulocitos
como tratamiento complementario para disminuir las complicaciones
asociadas a infeccin en pacientes peditricos con linfoma no hodgkin
..................................................................................
185 Bibliografa
.......................................................................................................................
187 Preguntas generales acerca de la leucemia linfoide aguda,
leucemia mieloide aguda, linfoma de hodgkin y linfoma no hodgkin en
nios y
adolescentes.....................................................
201 Condiciones mnimas de las instituciones que atienden a nios y
adolescentes con leucemias y linfomas en la edad
peditrica........................................................................................
201 Estrategia de prevencion de lisis tumoral
aguda................................................................
204 Cambios emocionales de los nios con cncer
..................................................................
210 Efectividad de los cardioprotectores
.................................................................................
213 Plan de
actualizacion.............................................................................................................
217 Plan de implementacion
.......................................................................................................
219
AnexoS..................................................................................................................................
256 Anexo 1. Modulo atencion temprana
................................................................................
256 Anexo 2. Filtros de busqueda para GPC linfoma hodgkin y no
hodgkin infantiles .............. 258 Anexo 3. Identificacion de
guias de prctica clinica y decision de adaptacion
.................... 263 Anexo 4. Tablas de evidencia
...........................................................................................
271 Anexo 5. Algortimo de manejo
..........................................................................................
322 Anexo 6. Evaluacion economica
........................................................................................
326 Anexo 7. Inclusin de perspectiva de pacientes en la
guia................................................. 331 Anexo 8.
Consenso de expertos guias de atencion integral leucemias y
linfomas en la edad peditrica
.........................................................................................................................
335
7. GRUPO DESARROLLADOR: INVESTIGADORA PRINCIPAL LDER DE LA GUA
ADRIANA LINARES BALLESTEROS, Mdico Cirujano, Especialista en
Pediatra, Oncohematologa Peditrica, Biotica, Profesional de la
Salud, Clnica de Marly, Clnica Infantil Colsubsidio, Profesora
Asociada Departamento de Pediatra, Universidad Nacional de
Colombia. EQUIPO DESARROLLADOR ANA MARCELA TORRES AMAYA, Qumica
Farmacutica, Magster en Epidemiologa Clnica, Gerente Editorial
Grupo Cochrane ETS. Grupo de Evaluacin de Tecnologas y Polticas en
Salud. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Metodolgica.
HELVERT FELIPE MOLINA LEN, Mdico Cirujano, Magster en Metodologas
de Investigacin en Salud, Profesor Investigador, Fundacin Sanitas,
Experto en Investigacin Cualitativa. SUBGUA LINFOMA HODGKIN: ISABEL
CRISTINA SARMIENTO URBINA, Mdico Cirujano, Especialista en
Pediatra, Oncohematologa Peditrica y Epidemiologa, Lder Servicio
Oncohematologa Peditrica, Fundacin Hospital de la Misericordia,
Lder de la Sub-Gua. ADRIANA LINARES BALLESTEROS, Mdico Cirujano,
Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica, Biotica,
Profesional de la Salud, Clnica de Marly, Clnica Infantil
Colsubsidio, Profesora Asociada Departamento de Pediatra,
Universidad Nacional de Colombia.
8. ANA MARCELA TORRES AMAYA, Qumica Farmacutica, Magster en
Epidemiologa Clnica, Gerente Editorial Grupo Cochrane ETS. Grupo de
Evaluacin de Tecnologas y Polticas en Salud. Universidad Nacional
de Colombia. Coordinadora Metodolgica. Coordinadora Epidemiolgica
de la sub-gua de Linfoma de Hodgkin. CARLOS ALBERTO PARDO GONZALEZ,
Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra y Oncohematologa
Peditrica, Universidad Nacional de Colombia, Revisor. EMILIA PRIETO
VILLATE, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Candidata a
Magster en Epidemiologa Clnica, Mdica Pediatra, Clnica Colsanitas,
Revisora. DIANA PATRICIA RIVERA, Mdico Cirujano, Magster en Salud
Pblica, Magster en Epidemiologa Clnica (c), Revisora. SUBGUA
LINFOMA NO HODGKIN: SILVERIO CASTAO Oncohematologa BOADA,
Peditrica, Mdico Cirujano, Especialista Profesor Asistente
Departamento en Pediatra- de Pediatria Universidad Nacional de
Colombia, Lder de la Subgua. FLOR MARCELA ESTUPIN PEALOZA, Mdico
Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica,
Fundacin Hospital de la Misericordia, Experto temtico. EDGAR
VLADIMIR CABRERA BERNAL, Mdico Cirujano, Especialista en
PediatraOncohematologa Peditrica, Fundacin Hospital de la
Misericordia, Experto temtico. OSCAR ALEXANDER GUEVARA CRUZ, Mdico
Cirujano, Especialista en Ciruga General, Magster en Epidemiologa
Clnica, Coordinador de la Maestra en Epidemiologa Clnica, Profesor
Asociado, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia, Coordinador Epidemiolgico de la sub-gua.
9. CARLOS PINZN, Mdico Cirujano, Magster en Epidemiologa
Clnica, Coordinador Centro Colaborador Cochrane Colombia, Doctorado
en Sistemas de Salud PhD (C), Epidemilogo. NGEL CASTRO DAJER, Mdico
Cirujano, Especialista en Pediatra y Oncohematologa Peditrica,
Universidad Nacional de Colombia, Revisor. MARTN ALONSO CAN MUOZ,
Mdico Cirujano, especialista en Medicina Familiar, Maestra en
Epidemiologa Clnica (Msc), Docente, Fundacin Universitaria Sanitas,
Revisor. EQUIPO DE DIRECCIN Director General: RODRIGO PARDO
TURRIAGO, Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa Clnica, Magster
en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Medicina
Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Coordinadora Acadmica: PAOLA ANDREA MOSQUERA MNDEZ, Psicloga,
Especialista en Epidemiologa, Magster en Poltica Social, Candidata
a Doctora en Salud Pblica, Investigadora Asociada, Instituto de
Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador de Guas: EDGAR CORTS REYES, Fisioterapeuta-Economista,
Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Director del
Departamento de Movimiento Corporal Humano, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia.
10. Gerente administrativo: RICARDO LOSADA SAENZ, Ingeniero
Industrial, Magster en Suficiencia Investigadora y Magster en Salud
Pblica. Documentalista: SARA JULIETA ROMERO VANEGAS, Psicloga,
Candidata a Magster en Psicologa con lneas en Neuropsicologa Clnica
y Cognoscitiva, Docente de Psicologa e Investigadora Asociada de la
Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones Clnicas,
Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO DE EVALUACIONES ECONMICAS:
MARIO GARCA MOLINA, Economista, Magister en Historia, Doctor en
Economa. Grupo de Investigacin GITIACE, Profesor Titular,
Universidad Nacional de Colombia. Coordinador General Evaluaciones
Econmicas y Coordinador Evaluaciones Econmicas GPC Leucemias y
Linfomas. LILIANA ALEJANDRA CHICAIZA BECERRA, Administradora de
Empresas, Especialista en Evaluacin Social de Proyectos, Doctora en
Economa y Gestin de la Salud. Grupo de Investigacin GITIACE,
Profesora Titular, Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora
de Evaluaciones Econmicas GPC Embarazo. JORGE AUGUSTO DAZ ROJAS,
Qumico Farmacutico, Especialista en Farmacologa, Magister en
Ciencias Econmicas. Profesor Asociado, Universidad Nacional de
Colombia. Coordinador Evaluaciones Econmicas GPC ITS. CARLOS JAVIER
RINCN RODRGUEZ, Estadstico, Magster en Epidemiologa Clnica.
GIANCARLO ROMANO GMEZ, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE,
Universidad Nacional de Colombia.
11. JOS RICARDO URREGO NOVOA, Qumico Farmacutico, Especialista
en Administracin y en Farmacologa, Magister en Toxicologa y en
Administracin. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional
de Colombia. FREDY RODRGUEZ PAEZ, Mdico Cirujano, Especialista
Evaluacin Social de Proyectos, Magster en Salud Pblica. MARA DE LOS
NGELES BERMDEZ RAMREZ, Bacteriloga y Laboratorista Clnica.
Especialista en Administracin y Gerencia en Sistemas de Gestin de
la Calidad. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de
Colombia. JAIRO ALEXANDER MORENO CALDERN, Ingeniero Industrial.
Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.
NELLY ASTRID MORENO SILVA. Economista. Grupo de Investigacin
GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. MABEL JULIET MORENO
VISCAYA. Economista, Especialista en Estadstica. Grupo de
Investigacin GITIACE. SANDRA PAOLA OVIEDO ARIZA. Economista. Grupo
de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. VCTOR
ALFONSO PRIETO MARTNEZ, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE,
Universidad Nacional de Colombia. HOOVER QUITIAN REYES, Economista.
Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.
EQUIPO DE COMUNICACIONES: CARLOS HERNN CAICEDO ESCOBAR, Ingeniero
Metalrgico y Administrador de Empresas, Especialista en Gestin
Tecnolgica y en Sistemas de Informacin, Magster
12. en Investigacin, Magster en Ciencias de la Gestin, Profesor
Asociado Facultad de Ingeniera; Director del Instituto de
Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de Colombia. VIVIAN
MARCELA MOLANO SOTO, Comunicadora Social-Periodista, Magster en
Estudios Polticos, Asesora del Instituto de Comunicacin y Cultura,
Universidad Nacional de Colombia. EVALUADOR EXTERNO Dr.Mario
Tristan, Director del Centro Colaborador. Centroamericano de la Red
Cochrane Iberoamericana
13. USUARIOS PARTICIPANTES PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO
LINFOMA DE HODGKIN ACHOP-INC Amaranto Suarez ACHOP-Hospital
Federico Lleras Acosta Patricia Montenegro Fundacin Hospital de la
Misericordia Mauricio Corts Bernal ACHOP-INC Mauricio Mesa OPNICER
Mnica Medina (Directora) Ministerio de la Proteccin Social Efran
Meneses G. Radiologa UNAL Rubn Danilo Montoya Fundacin Leucemia y
Linfoma Yolima Mndez PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LINFOMA NO
HODGKIN ACHOP-Clnica de las Amricas Gloria Suarez Sociedad
Colombiana De Pediatra lvaro Jcome Fundacin SANAR. Aida Cruz
Ministerio de Salud Dr. Leonardo Arregocs Instituto Nacional de
Salud Margareth Raba Instituto Nacional de Salud Nidia Gonzlez
Radiologa UNAL Rubn Danilo Montoya Universidad del Valle Margarita
Quintero PARTICIPANTES EN CONSENSOS DE EXPERTOS GUIAS LEUCEMIAS Y
LINFOMAS EN LA EDAD PEDIATRICA EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO
GUIA LINFOMA NO HODGKIN Instituto Nacional de Martha Ligia Pia
Quintero Bogot Cancerologa Agustn Daro Contreras Bogot Fundacin
Hospital La
14. Acosta Diego Ivn Estupan Perico Lylliam Patricia Montenegro
Aguilar Bucaramanga Ibagu Ernesto Ruedas Arenas Bucaramanga Oscar
Javier Muoz Narvez Bogot Mara Adelaida Aristizabal Gil Medelln
Nelson Ramrez Plazas Neiva Gloria Elena Suarez Vallejo Medelln
Misericordia/ Saludcoop Clnica San Luis LTDA Hospital Federico
Lleras Acosta/ Saludcoop Hospital Universitario de Santander/
Clnica San Luis LTDA. Unidad oncolgica clnica universitaria
Colombia y Centro de Oncologa Clnica del Country Universidad de
Antioquia Hospital Universitario de Neiva Instituto de Cancerologa
Clnica Las Amricas EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO DE DIAGNSTICO
PATOLGICO Lina Jaramillo Barberi Fundacin Hospital La Bogot
Misericordia/Universidad Nacional de Colombia Carlos Saavedra
Andrade Bogot Fundacin Santa F de Bogot Roco Orduz Bogot Clnica
Universitaria Colombia Ana Mara Uribe Bogot Hospital de San Ignacio
Claudia Ortega Bogot Clnica Infantil Colsubsidio Carmen Lucia Roa
Instituto Nacional de Bogot Cancerologa Roberto Jaramillo Cali
Fundacin Pohema Maryoris Cervantes Barranquilla Jess Prez
Barranquilla Universidad Libre Alex Pava Manizales Instituto
Caldense de Patologa Carolina Echeverri Hospital Pablo Tobn/ Clnica
Medelln de las Amricas Martha Romero Bogot Fundacin Santa F de
Bogot Oscar Messa Instituto Nacional de Bogot Cancerologa Sandra
Chinchilla Instituto Nacional de Bogot Cancerologa Liliana Mendez
Bogot Laboratorio Biomolecular Aida Luz Flrez Instituto Nacional de
Bogot Cancerologa Bibiana Martnez Instituto Nacional de Cancerologa
Bogot Monica Londoo
15. SISTEMA DE CALIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES Para la
etapa de formulacin de las recomendaciones se desarrollaron dos
sistemas: Para los aspectos clnicos de factores de riesgo,
diagnstico y seguimiento se utiliz el sistema SIGN y para
tratamiento se utiliz el sistema GRADE (Grading of Recommendations
of Assessment Development and Evaluations) debido a que GRADE solo
se encuentra validado para este tipo de preguntas clnicas. Las
recomendaciones con evidencia contradictoria, controversiales o con
ausencia de evidencia se desarroll con el mtodo de consenso formal
RAND. EL SISTEMA SIGN: Este sistema utiliza un juicio de ponderacin
de la evidencia cientfica junto con la experiencia del GDG. Niveles
de evidencia cientfica 1++ 1+ 12++ 2+ 23 4 Meta anlisis de alta
calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Meta anlisis
bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o
ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Meta
anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos con alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de alta
calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de
cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con
alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de
cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin
causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos. Grados de recomendacin A Al menos un meta
anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen
de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+
y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia
cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+
16. C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios
clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana
de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2
++ D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los estudios
clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de
elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo. EL
SISTEMA GRADE El sistema GRADE es un mtodo de elaboracin de
recomendaciones explcito y transparente, de fcil manejo por los
equipos elaboradores de GPC. GRADE permite tomar en consideracin
los diferentes aspectos que influencian las recomendaciones.
(www.gradeworkingroup.com). GRADE FUERTE A FAVOR DEBIL A FAVOR
RECOMENDACION Definitivamente se debe usar la intervencin
Probablemente se debe usar la intervencin BALANCE BENEFICIO Los
beneficios Los beneficios claramente superan probablemente superan
los riesgos los riesgos RIESGO- INCIERTO O NINGUNA DIFERENCIA DEBIL
EN CONTRA FUERTE EN CONTRA No hay Probablemente NO Definitivamente
recomendacin se debe usar la NO se debe usar la especfica
intervencin intervencin Los riesgos Los riesgos No diferencia o
probablemente definitivamente balance incierto superan los superan
los beneficios beneficios Buenas prcticas Las buenas prcticas son
sugerencias basadas en la experiencia del GDG y de las mesas de
trabajo de GRADE donde participaron diferente grupos de inters, que
aunque no son basadas en la evidencia, hacen parte de las buenas
prcticas de diagnstico, tratamiento o seguimiento de los pacientes
y apoyan las recomendaciones. Estas fueron validadas por los pares
expertos colombianos en unas mesas de trabajo y en un proceso de
socializacin nacional.
17. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES LINFOMA HODGKIN PEDITRICO
Las recomendaciones con * son claves para la generacin de
indicadores. Ver seccin plan de implementacin. 1. DETECCIN OPORTUNA
Se sugiere que el personal de salud que atiende nios en nivel Grado
de recomendacin: D primario y secundario de atencin utilice el
formato del mdulo de diagnstico temprano del cncer de la Estrategia
de Atencin Integral para las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI) * 2. SIGNOS Y SINTOMAS DE LINFOMA DE HODGKIN PARA
PRIMER NIVEL DE ATENCIN Se sugiere evaluar al paciente en bsqueda
de los siguientes signos y sntomas: fiebre, adenopata cervical
indolora, prdida de peso >10%, adenopata supraclavicular,
sudoracin, adenopata axilar, epitroclear, anorexia, masa
mediastinal, fatiga, dificultad para respirar, circulacin
colateral, tos persistente, ingurgitacin yugular, dolor torcico,
sndrome de vena cava superior, prurito, esplenomegalia,
hepatomegalia. Grado de recomendacin D 3. PROCEDIMIENTO PARA CASOS
CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE LINFOMA DE HODGKIN Se sugiere que ante
la clasificacin de posible cncer o sospecha Grado de recomendacin:
diagnstica de linfoma se realice remisin inmediata a un centro D
asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que
cuente con servicio y especialistas en oncologa oncohematologa
peditrica o hematologa peditrica. * peditrica,
18. El centro de atencin de cncer peditrico debe contar con
Buena prctica interdependencia e integralidad con los servicios de
atencin avanzada de soporte, atencin hospitalaria y de urgencias 24
horas. Se sugieren como exmenes paraclnicos iniciales hemograma,
Grado de recomendacin: VSG, LDH, radiografa de trax y ecografa de
abdomen. D La realizacin de los exmenes paraclnicos iniciales no
debe Buena prctica retrasar la remisn del paciente 4. FACTORES DE
RIESGO PARA LA APARICION DE LINFOMA DE HODGKIN Durante la valoracin
de nios, nias y Grado de recomendacin: B adolescentes con
diagnstico de Linfoma de Hodgkin, se recomienda realizar una
historia clnica completa en la que se incluya la estructura
familiar y los antecedentes familiares de cncer. Dentro de la
historia clnica de pacientes Grado de recomendacin: C peditricos
con diagnstico de linfoma de Hodgkin se sugiere preguntar por la
exposicin de la madre en embarazo a pesticidas e insecticidas en el
hogar. Antecedente de infeccin por el virus de Epstein Barr y de
enfermedades autoinmunes como: sarcoidosis y prpura trombocitopnica
en el paciente. Se recomienda la lactancia materna. Grado de
recomendacin: B La prctica de la lactancia materna debe seguir la
Buena prctica recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS). Se recomienda incluir el peso al nacer en la elaboracin de
la historia clnica oncolgica. Buena prctica
19. 5. RECOMENDACIONES DE DIAGNSTICO ANATOMOPATOLOGICO Se
recomienda biopsia por escisin de la Recomendacin: Fuerte a favor
adenopata sospechosa, este procedimiento debe realizarse en una
unidad de atencin integral de cncer peditrico. Si hay patlogo
disponible de manera inmediata, Recomendacin: Fuerte a favor se
recomienda transportar el tejido fresco en solucin salina para
estudio de patologa bsica y muestra para citometra de flujo,
estudios de biologa molecular y gentica Si no hay patlogo
disponible de manera inmediata Recomendacin: Fuerte a favor se
recomienda fijar en formol tamponado la muestra para estudio de
patologa En caso de masa mediastinal o s el estado clnico
Recomendacin: Fuerte a favor del paciente no permite realizar
biopsia por escisin se recomienda como alternativa realizar biopsia
incisional o percutnea para realizar estudio de patologia. Se
recomienda estudio de patologa bsica al Recomendacin: Fuerte a
favor material sospechoso de linfoma Se recomienda el siguiente
panel de Recomendacin: Fuerte a favor inmunohistoqumica en primera
lnea diagnstica: CD 30, CD 15, LMP-1 CD 20 , CD 3, PAX 5 Se
recomienda el siguiente panel de Recomendacin: Fuerte a favor
inmunohistoqumica en casos donde no sea posible confirmar el
diagnstico con la primera lnea: CD 57, PD-1, CD 23, CD 68, BCL 2,
EBER, CD 21 6. ESTRATIFICACIN DE PACIENTES PEDITRICOS CON
DIAGNSTICO CONFIRMADO DE LINFOMA DE HODGKIN
20. Se sugiere para pacientes con diagnstico Grado de
recomendacin: D confirmado de LH tomar radiografa de trax, TAC de
cuello, trax, abdomen y pelvis e imgenes funcionales. Se recomienda
hacer biopsia de mdula sea bilateral para estados IIB, III, y IV.
Se recomienda el uso de PET/CT integrado como la Grado de
recomendacin: B imagen funcional de primera opcion para la
estadificacin inicial de pacientes peditricos con LH. Se recomienda
el uso de PET/CT en la evaluacin Grado de recomendacin: B de sitios
extranodales (bazo, mdula sea, hueso). Grado de recomendacin: B En
caso de no contar con PET/CT, se recomienda como segunda opcin para
la estadificacin inicial TAC complementado con gammagrafa con galio
como estudio de imagen funcional. 7. RECOMENDACIONES GENERALES DE
TRATAMIENTO: Los pacientes con LH deben mantener la Buena prctica
continuidad del protocolo sin interrupciones no justificadas. * Se
recomienda que la terapia para pacientes con LH Recomendacin:
Fuerte a favor menores de 18 aos, sea adaptada al riesgo, teniendo
en cuenta estado clnico patolgico y factores de riesgo: sntomas B,
enfermedad voluminosa y extensin extranodal de enfermedad Se
recomienda que el paciente con Linfoma de Hodgkin sea evaluado por
especialista Buena prctica en radioterapia una vez se confirme el
diagnstico para la planeacion de la radioterapia Se recomienda que
los pacientes menores de 18 aos con Linfoma de Hodgkin reciban
tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia *
Recomendacin: Fuerte a favor
21. 8. TRATAMIENTO DE ESTADO TEMPRANO Se recomienda para
pacientes peditricos con LH Recomendacin: Fuerte a favor en estado
temprano esquemas de quimioterapia combinada basada en ABV (ABVD,
COPP/ABV, ABVE) o la combinacin OPPA (OEPA)/ COPP Para pacientes
con LH en estado temprano se Recomendacin: Fuerte a favor
recomienda administrar entre 2 y 4 ciclos de quimioterapia
combinada Se recomienda administrar radioterapia de campos
Recomendacin: Fuerte a favor comprometidos con dosis entre 20 y 30
Gy Se recomienda que la radioterapia sea realizada Buena prctica
con equipos del tipo acelerador lineal, con simulacin con TAC 9.
TRATAMIENTO DE ESTADO INTERMEDIO En los pacientes peditricos con LH
estado Recomendacin: Fuerte a favor intermedio se recomienda
utilizar esquemas de quimioterapia combinada basadas en ABV (ABVD,
ABVD/COEP) o la combinacin OEPA (OPPA) / COPP Para pacientes con LH
en estado intermedio se Recomendacin: Fuerte a favor recomienda
administrar al menos 4 ciclos de quimioterapia combinada Se
recomienda administrar radioterapia de campos Recomendacin: Fuerte
a favor comprometidos con dosis entre 20 y 30 Gy Se recomienda que
la radioterapia sea realizada con equipos del tipo acelerador
lineal, con simulacin con TAC Buena prctica
22. 10. TRATAMIENTO DE ESTADO AVANZADO En pacientes peditricos
con LH estado avanzado se Recomendacin: Fuerte a favor recomienda
el uso de quimioterapia combinada basada en ABV (ABVD, ABVE/PC) o
la combinacin OEPA (OPPA) / COPP Se recomienda administrar al menos
6 ciclos de Recomendacin: Fuerte a favor quimioterapia combinada.
Se recomienda adicionar radioterapia a campos Recomendacin: Fuerte
a favor inicialmente comprometidos, con dosis entre 20 y 30 Gy. Se
recomienda que la radioterapia sea realizada Buena prctica con
equipos de tipo acelerador lineal con simulacin con TAC. 11.
EVALUACIN INTERMEDIA Se recomienda que los nios con LH sean
seguidos Grado de recomendacin: B en su respuesta intermedia con
imgenes PET/CT, para estado temprano despus de 2 ciclos y para
intermedio y avanzado despus de 3 ciclos Si no se dispone de PET/CT
se sugiere el uso de Grado de recomendacin: C gamagrafa con galio
ms TAC 12. EVALUACIN AL FINALIZAR TRATAMIENTO Se recomienda que los
nios con LH sean evaluados en su respuesta al final del Grado de
recomendacin: B tratamiento (quimioterapia y radioterapia) con
PET/CT * Se recomienda que toda lesin positiva en PET/CT Grado de
recomendacin: B sea confirmada con biopsia Si no se dispone de
PET/CT, se sugiere el uso de TAC ms gammagrafa con galio en la
evaluacin de la respuesta al final del tratamiento. Grado de
recomendacin: C
23. Se recomienda tomar las imgenes de PET/CT 8 a Buena prctica
12 semanas despus de finalizada la radioterapia Se sugiere a los
pacientes con LH estados IIB, III, y Grado de recomendacin: D IV
realizar biopsia de mdula sea bilateral en la evaluacin de fin de
tratamiento 13. SEGUIMIENTO DESPUS DE FINALIZAR TRATAMIENTO Se
sugiere que los pacientes tratados para LH sean seguidos por
oncohematologa oncologa peditrica o Grado de recomendacin: D
peditrica, hematologa peditrica para detectar recadas de la
enfemedad los primeros 5 aos y despus anualmente para deteccin de
segundas neoplasias y enfermedades cardiovasculares * 14.
SEGUIMIENTO LOS PRIMEROS 2 AOS DE ALTA Se sugiere durante los 2
primeros aos de alta Grado de recomendacin: D evaluar al paciente
cada 2 a 4 meses con exmen clnico, hemograma, VSG, qumica sangunea.
Cada 6 meses radiografa de trax o TAC de trax Cada 6-12 meses TAC
de abdomen y pelvis Cada ao TSH si recibi radioterapia cervical 15.
SEGUIMIENTO DEL SEGUNDO AL QUINTO AO DE ALTA Se sugiere durante los
2 5 aos de alta evaluar al paciente cada 3 a 6 meses con exmen
clnico, hemograma, VSG, qumica sangunea. Cada ao TSH si recibi
radioterapia cervical Cada 6 12 meses radiografa de trax o TAC de
trax Cada 6- 12 meses TAC de abdomen y pelvis Grado de
recomendacin: D
24. 16. SEGUIMIENTO DESPUS DE 5 AOS DE ALTA Se sugiere despus
de 5 aos de alta evaluar al Grado de recomendacin: D paciente cada
12 meses con exmen clnico, hemograma, VSG, qumica sangunea. Cada ao
TSH si recibi radioterapia cervical Cada ao radiografa de trax si
tiene factores de riesgo: haber recibido tratamiento con bleomicina
y/o radioterapia en trax o factores de riesgo para cncer de pulmn
Vacuna para influenza anual si recibi radioterapia en trax o
tratamiento con bleomicina Vacuna para pneumococo cada 5 7 aos si
recibi radioterapia esplnica o esplenectoma Ecocardiograma ms
prueba de esfuerzo a los 10 aos de alta Mamografa inicial a los 8
10 aos de finalizado el tratamiento si hubo radioterapia en trax o
axilar RNM de seno adicional a la mamografa si la radioterapia fu
entre los 10 y 30 aos de edad 17. FACTORES PRONSTICOS PARA EL
RESULTADO DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS CON LINFOMA DE
HODGKI Se sugiere revisar los factores que predicen Grado de
recomendacin: C pronstico del tratamiento de poblacin peditrica con
LH durante el tratamiento: gnero masculino, enfermedad mediastinal,
hemoglobina menor de 3 11 gr/dl, leucocitos mayores de 13.500/mm ,
estados avanzados (IIB, III y IV), compromiso esplnico, compromiso
de ms de 4 reas. De ser posible se sugiere evaluar: prdida de la
expresin del HLA II en clulas tumorales, ausencia de CD68,
sobreexpresin gnica del factor tumoral asociado a macrfagos y
prdida de expresin de CD15 Grado de recomendacin: C
25. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES LINFOMA NO HODGKIN PEDITRICO
1. DETECCIN OPORTUNA Se sugiere que el personal de salud que
atiende Grado de recomendacin: D nios en el primer y segundo nivel
de atencin utilice el formato del mdulo de diagnstico temprano del
cncer de la Estrategia de Atencin Integral para las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI) 2. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON
SOSPECHA DIAGNSTICA DE LINFOMAS Se sugiere que ante la clasificacin
de posible Grado de recomendacin D cncer o sospecha diagnstica de
linfoma se realice remisin inmediata a un centro asistencial de
tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio
y especialistas en oncologa peditrica, oncohematologa peditrica o
hematologa peditrica. El centro de atencin de cncer peditrico debe
Buena prctica contar con interdependencia e integralidad con los
servicios de atencin avanzada de soporte, atencin hospitalaria y de
urgencias 24 horas. Se sugieren como exmenes paraclnicos iniciales
Grado de recomendacin D hemograma, VSG, LDH, radiografa de trax y
ecografa de abdomen. La realizacin de los exmenes paraclnicos Buena
prctica iniciales no debe retrasar la remisn del paciente 3. SIGNOS
Y SNTOMAS DE LINFOMA NO HODGKIN PARA PRIMER NIVEL DE ATENCION
26. Se sugiere evaluar por los principales signos y sntomas de
Linfoma No Hodgkin en poblacin peditrica son: masa abdominal,
crecimiento de los ganglios, adenomegalias de cualquier
localizacin, Inflamacin del cuello o la mandibula, ingurgitacin
venosa del cuello, dificultad para deglutir,asimetria de las
amgdalas, dificultad respiratoria, tos, sibilancias, ortopnea,
hipoventilacion, dolor seo, fiebre, hepatomegalia y/o
esplenomegalia, prdida de peso, palidez, petequias, sangrado,
cambios de pigmentacin, aumento del tamao testicular, asimetra
facial, parlisis facial central o perifrica, sudoracin nocturna,
masa maxilar y/o orbitaria, cefalea, debilidad para la marcha,
paraplejia/paraparesia Grado de recomendacin: D 4. FACTORES DE
RIESGO Se sugiere indagar en la evaluacin clnica si la madre o el
nio tuvieron Grado de contacto con pesticidas durante el embarazo o
la infancia temprana. recomendacin: C Se sugiere a la madre
embarazada y al padre con quien convive no fumar Grado de durante
el embarazo. recomendacin: C Se recomienda realizar una historia
clnica completa en la que se incluya, Grado de esquema de
vacunacin, estructura familiar y los antecedentes familiares
recomendacin: B de cncer. Se sugiere la vacunacin en aquellas
enfermedades inmunoprevenibles Grado como la influenza y el
seguimiento de pacientes con historia de malaria, recomendacin: C
VIH e inmunodeficiencias primarias buscando signos tempranos de
linfoma. Se recomienda incluir el peso al nacer en la elaboracin de
la historia Buena prctica clnica oncolgica. 5. DIAGNSTICO
CONFIRMATORIO Se sugiere tomar hemograma completo, extendido de
sangre perifrica, anlisis bioqumico completo: Grado de
recomendacin: D de
27. creatinina, nitrogeno ureico, transaminasas, bilirrubinas,
cido urico, sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio, lactato
deshidrogenasa (LDH), radiografa de trax y ecografa abdominal a
todo paciente con sospecha de LNH. Se sugiere tomar las muestras
para estudio de Grado de recomendacin: C patologa del sitio
comprometido de ms fcil acceso y con menor morbilidad para el
paciente. Se sugiere realizar siempre y como primera eleccin
estudios inmunofenotipo de patologa por bsica tcnicas Grado de
recomendacin: C con de inmunohistoquimica o citometra de flujo para
la confirmacin y adecuada tipificacin de los casos de LNH. * 6.
RECOMENDACIONES DE DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO Se recomienda que la
biopsia por escisin de la Recomendacin: Fuerte a favor adenopata
sospechosa se realice en una unidad de atencin integral de cncer
peditrico. Si hay patlogo disponible de manera inmediata,
Recomendacin: Fuerte a favor se recomienda transportar el tejido
fresco en solucin salina para estudio de patologa bsica y muestra
para citometra de flujo, estudios de biologa molecular y gentica Si
no hay patlogo disponible de manera inmediata Recomendacin: Fuerte
a favor se recomienda fijar en formol tamponado la muestra para
estudio de patologa bsica En caso de masa abdominal, mediastinal o
s el Recomendacin: Fuerte a favor estado clnico del paciente no
permite realizar biopsia por escisin, se recomienda como
alternativa realizar biopsia incisional o con aguja de Trucut (con
excepcion de masa abdominal) para realizar estudio de patologa. Se
recomienda el siguiente panel de Recomendacin: Fuerte a favor
28. inmunohistoqumica en primera lnea diagnstica: o Linfoma
Linfoblstico: CD 3, Ki67, CD 79, TdT PAX 5, CD 10 o Linfoma
Burkitt: CD 20, CD 10, BCL2, CD 3, Ki 67, TdT o Linfoma Anaplsico:
CD 20, CD 30, ALK, CD 43, CD 2 o Linfoma B Difuso: CD 20, CD10, PAX
5, CD 3, Ki 67 Se recomienda el siguiente panel de Recomendacin:
Fuerte a favor inmunohistoqumica en casos donde no sea posible
confirmar el diagnstico con la primera lnea: o Linfoma
Linfoblstico: CD 20, CD 2, CD 8, CD 4, CD 5, CD 7, BCL2, CD 1a o
Linfoma Burkitt: BCL6, prueba gentica de C MYC o Linfoma Anaplsico:
CD 15, CD 4, LMP-1, CD 8 ,CD 5 , gramzima, EMA o Linfoma B Difuso:
BCL6, BCL2, MUM-1, TdT y pruebas genticas. 7. ESTADIFICACIN INICIAL
Se sugiere realizar TAC de cuello, trax, abdomen y Grado de
recomendacin: C pelvis con contraste para la estadificacin de los
pacientes con LNH. Se sugiere tomar a todos los pacientes con
diagnstico de LNH: LDH, aspirado y biopsia de mdula sea bilateral y
realizar puncin lumbar con toma de LCR para estudio de citologa y
citoqumico. Grado de recomendacin: D
29. 8. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO Los pacientes con LNH
deben mantener la Buena prctica continuidad del protocolo sin
interrupciones no justificadas. Se recomienda estratificar a los
pacientes segn el riesgo utilizando la clasificacin del grupo
FAB/BFM Buena prctica 9. TRATAMIENTO LNH B EN ESTADOS TEMPRANOS Se
recomienda tratar los pacientes con LNH B Recomendacin: Fuerte a
favor estados localizados I y II (riesgo 1 y 2 excepto estado III
del riesgo 2) con el protocolo BFM-90 o BFM-95. * Se recomienda en
los pacientes con estados Recomendacin: Fuerte a favor localizados
I y II usar dosis de metotrexato entre 500 mg/m2 y 1 gramo/m2 en
infusin de 4 horas. Se recomienda que el tiempo total de
tratamiento Buena prctica sea de mximo 4 meses que incluya prefase
y de 2 a 4 ciclos segn clasificacin de riesgo. 10. TRATAMIENTO DE
LNH B EN ESTADOS AVANZADOS Se recomienda tratar los pacientes con
LHN B Recomendacin: Fuerte a favor estados avanzados (Riesgo 3 y 4
y el estado III del grupo de riesgo 2) con el protocolo BFM-90/95.
* Se recomienda utilizar dosis altas de metotrexato 2 de 5 g/m para
los pacientes con LNH B en estados Recomendacin: Fuerte a
favor
30. avanzados. Se recomienda realizar medicin de los niveles de
Buena prctica metotrexato cuando se utilizan dosis altas. Se
recomienda como tiempo mximo de Buena prctica tratamiento 6 meses,
con 5 a 6 ciclos, segn los grupos de riesgo. Se recomienda omitir
la radioterapia teraputica Recomendacin: Fuerte a favor sobre SNC
positivo al diagnstico cuando se utilicen protocolos de dosis altas
de metotrexato con quimioterapia intratecal triple intensiva. 11.
TRATAMIENTO DE LINFOMIA LINFOBLASTICO (LL) ESTADOS LOCALIZADO Y
AVANZADO Se recomienda que los pacientes con linfoma no
Recomendacin: Fuerte a favor Hodgkin linfoblstico deben ser
tratados con las estrategias terapeticas de leucemia linfoide aguda
que incluyen Consolidacin Induccin (Protocolo de M), 8 semanas,
Reinduccin y Mantenimiento hasta completar 24 meses de terapia. *
Para los estados I y II tratar a los pacientes con Recomendacin:
Fuerte a favor induccin de 8 semanas, consolidacin (protocolo M) y
mantenimiento con quimioterapia intratecal triple, hasta completar
24 meses de terapia. Para los estados III y IV (SNC+ y/o
infiltracin de Recomendacin: Fuerte a favor mdula sea mayor al 25%)
con induccin de 8 semanas, consolidacin (protocolo M), reinduccin
(1 ciclo) y mantenimiento con quimioterapia intratecal triple,
hasta completar 24 meses de terapia. * Se recomienda no realizar
radioterapia profilctica de SNC en los estados I, II y III.
Recomendacin: Fuerte en contra
31. 12. TRATAMIENTO DEL LINFOMA ANAPLSICO DE CLULA GRANDE
(LACG) ESTADO LOCALIZADO Se recomienda el protocolo BFM 90/95 para
el Recomendacin: Fuerte a favor tratamiento de pacientes con LNH
anaplsico de clula grande en estados I y II * 13. TRATAMIENTO DE
LACG ESTADO AVANZADO Se recomienda la utilizacin del protocolo LNH-
Recomendacin: Fuerte a favor BFM 90/95 para el tratamiento del
linfoma anaplsico de clula grande en estados avanzados 14.
PREVENCIN DE INFILTRACION DE SNC EN LNH Se recomienda la utilizacin
del protocolo BFM Recomendacin: Fuerte a favor 90/95 con dosis de
metotrexato entre 0.5 a 5 gramos/m2 ms quimioterapia intratecal
triple acorde con la clasificacin de riesgo como mejor estrategia
para la prevencin de la infiltracin del SNC. * Se recomienda no
utilizar radioterapia profilctica Recomendacin: Fuerte en contra al
SNC cuando se aplican protocolos intensivos de quimioterapia como
el BFM 90/95. 15. RADIOTERAPIA LOCAL EN SITIO DE TUMOR PRIMARIO Se
recomienda no realizar radioterapia complementaria sobre los sitios
primarios del tumor en los pacientes peditricos con LNH tanto en
los estados avanzados como en los localizados. Recomendacin: Fuerte
en contra
32. 16. SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO Se sugiere realizar
evaluacin con imgenes de TAC Grado de recomendacin: D con contraste
del sitio primario despus de la prefase o el ciclo de induccin 18.
SEGUIMIENTO DESPUS DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO Se sugiere realizar
evaluacin de fin de tratamiento Grado de recomendacin: D con
hemograma completo, extendido de sangre perifrica,LDH, imgenes de
TAC con contraste del sitio primario, radiografa de trax y ecografa
abdominal. Se recomienda adicionar el estudio de PET/CT al Grado de
recomendacin: B seguimiento de los pacientes con antecedente de LNH
cuando exista duda sobre la viabilidad tumoral de una lesin
residual mediastinal. Se sugiere realizar siempre en LB en la
evaluacin Grado de recomendacin: D de fin de tratamiento puncin
lumbar para estudio de LCR con citologa y citoqumico. En los dems
tipos de LNH se recomienda realizar puncin lumbar para estudio de
LCR y estudio de mdula sea si haba compromiso inicial en estos
sitios al diagnstico. Se recomienda la consulta de seguimiento de
fin de tratamiento por onco-hematologa, Recomendacin: Fuerte a
favor oncologa o hematologa peditrica hasta un periodo mximo de 5
aos Se sugiere realizar hemograma, extendido de Grado de
recomendacin: D sangre perifrica, radiografa de trax, ecografa
abdominal y LDH en cada consulta de seguimiento que se realice Se
recomienda realizar biopsia de tejidos o puncin lumbar durante el
seguimiento solo si se sospecha recada de la enfermedad. Buena
practica
33. Se recomienda vigilar los efectos tardos del Buena practica
tratamiento y la posibilidad de segundas neoplasias 19. PRONSTICO
Se sugiere realizar pruebas de inmunofenotipo, por Grado de
recomendacin: C tcnicas de inmunohistoqumica o citometra de flujo,
de manera rutinaria para establecer el linaje celular y el tipo
especfico de LNH al diagnstico para determinar pronstico y la
estrategia teraputica a seguir. Se recomienda identificar los
siguientes factores de Grado de recomendacin: B mal pronstico:
gnero femenino, adolescentes, compromiso de SNC, LDH elevada, tener
comorbilidades como anemia y falla renal y LACG con compromiso
cutneo, de mediastino y visceral (pulmn, hgado y bazo). 20.
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS No se recomienda el uso rutinario
del factor Recomendacin: Fuerte en contra estimulante de colonias
de granulocitos como tratamiento complementario en pacientes
peditricos con LNH Se debe considerar su uso solamente en pacientes
peditricos con LNH que tengan simultneamente los siguientes
factores de riesgo: o Antecedente de neutropenia severa y
aplazamiento de ciclo por neutropenia severa o Antecedente de
durante tratamiento el antecedente de sepsis fungemia y
Recomendacin: Fuerte a favor
34. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE PREGUNTAS GENERALES DE
LINFOMAS Y LEUCEMIAS EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES 1. CENTROS
PEDIATRICOS Se recomienda que todos los pacientes peditricos
Recomendacin: Fuerte a favor con leucemias y linfomas sean tratados
en unidades para la atencin integral del cncer peditrico Se sugiere
que las unidades funcionales de atencin integral del cncer cuenten
con las siguientes condiciones: 1. Especialista en oncologa,
onco-hematologa o hematologia peditrica que viva en la ciudad donde
esta localizada la unidad. 2.Disponibilidad de atencin prioritaria
por pediatras en servicio de urgencias en la misma institucin donde
sea tratado el paciente. 3. Personal de enfermera con capacitacin
en enfermera oncolgica y pediatra. 4. Protocolos de manejo para las
patologas tratadas en la unidad. 5. Disponibilidad de Banco de
sangre o unidad transfusional o disponibilidad de soporte
transfusional las 24 horas del da. 6. Farmacia con disponibilidad
de medicamentos oncolgicos y de medicamentos para el soporte del
paciente oncolgico. 7. Disponibilidad de servicio farmacutico con
central de mezclas para la preparacin de medicamentos
antineoplsicos. 8. Disponibilidad de servicio de infectologa. 9.
Disponibilidad de servicio de ciruga peditrica. 10. Disponibilidad
de servicio de neurociruga. Recomendacin: Fuerte a favor
35. 11. Disponibilidad de servicio de radioterapia. 12.
Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos. 13. Disponibilidad
de servicio de rehabilitacin. 14. Disponibilidad de programa de
cuidado paliativo. 15. Disponibilidad de soporte de Psicologa y
trabajo social. 16. Unidad de imgenes diagnsticas de alta
complejidad. 17. Laboratorio clnico. 18. Servicio de patologa. 19.
Mecanismos de verificacin y seguimiento de la adherencia al
tratamiento. 20. Presencia de camas dedicadas a la atencin de
pacientes oncolgicos peditricos. 21. Disponibilidad de sistemas de
informacin en oncologa peditrica con indicadores adecuados de
proceso, resultado e impacto. 22. Hacer parte del sistema nacional
de informacin en cncer peditrico. 2. PREVENCIN DE LISIS TUMORAL Se
recomienda establecer el riesgo para desarrollo Buena prctica de
sndrome de lisis tumoral aguda en nios con leucemias agudas y
linfoma no Hodgkin Se sugiere tener en cuenta los factores de
riesgo Grado de recomendacin: C para el desarrollo de sndrome de
lisis tumoral aguda (SLTA): masa mediastinal, esplenomegalia, LDH
elevada Se sugiere evaluar criterios clnicos y de laboratorio para
SLTA en pacientes peditricos con LLA, leucemia mieloide aguda (LMA)
y LNH (Burkitt y linfoblstico) Grado de recomendacin: C
36. Se recomienda evaluar la presencia de SLTA Buena prctica
utilizando los criterios clnicos y de laboratorio. Se recomienda el
uso de Rasburicasa en los Recomendacin: Fuerte a favor pacientes de
alto riesgo para desarrollo de SLTA (LLA, LNH y LMA). Para
pacientes con niveles elevados de cido rico Recomendacin: Dbil a
favor se sugiere el uso de rasburicasa para disminuir rpidamente la
hiperuricemia. 3. CAMBIOS EMOCIONALES DE LOS PACIENTES Se
recomienda que el personal de salud reconozca los cambios
emocionales que los pacientes presentan y brinden apoyo durante el
tratamiento Grado de recomendacin: B
37. 4.CARDIOPROTECTORES No existe evidencia clara para
recomendar de Recomendacin: Incierta forma rutinaria los agentes
cardioprotectores o formulacin de las formas liposomales de las
antraciclinas. Se recomienda mejorar el monitoreo y Buena prctica
evaluaciones de la funcin cardaca en los pacientes tratados con
antraciclinas y otros antineoplsicos Se recomienda que la
administracin de antraciclina sea por infusin continua entre 6 a 24
horas para disminuir la cardiotoxicidad; se debe vigilar la
mielotoxicidad. Buena prctica
38. SECCIN PRELIMINARES INTRODUCCIN Una Gua de Prctica Clnica
(GPC) es un conjunto de recomendaciones dirigidas a apoyar a los
profesionales de la salud, pacientes y grupos de inters en la toma
de decisiones, que permitan una atencin en salud integral basada en
la mejor evidencia respecto de las opciones disponibles de
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para
situaciones clnicas o problemas de salud especficos. Las GPC
pretenden aumentar la capacidad en la toma de decisiones de los
prestadores de servicios de salud, fomentando el mejoramiento
continuo mediante la definicin de estndares y el desarrollo de
instrumentos de evaluacin de la calidad de la atencin que conlleven
la disminucin de la variabilidad de manejo frente a una situacin
clnica determinada. As mismo, una GPC propende por la actualizacin
y educacin continua del talento humano en salud y por el
mejoramiento de la comunicacin mdico-paciente. En Colombia, el
Ministerio de Salud, en asocio con grupos expertos, adelanta el
proceso de desarrollo de un grupo de guas en temas prioritarios
para la salud de los colombianos. Se espera que las guas, adems de
contribuir en los aspectos antes mencionados, promuevan el uso
racional de los recursos de salud y faciliten la implementacin de
procesos administrativos, cientficos y logsticos de las patologas o
condiciones de salud abordadas. En consecuencia, el componente
clnico de desarrollo de las guas en conjunto con la evaluacin
econmica (EE) de las alternativas seleccionadas como las ms
costo-efectivas, hacen parte de lo que el Ministerio de la
Proteccin Social ha denominado Guas de atencin integral (GPC), las
cuales incluyen adems un tercer componente de evaluacin de impacto
presupuestal (EIP) y orientan la toma de decisiones a nivel
gubernamental. Estos tres componentes se desarrollan de manera
articulada, integral y continua, y pretenden contribuir al
fortalecimiento de las polticas y programas de salud que garanticen
integralmente la salud individual y colectiva en condiciones de
calidad, equidad y eficiencia, con impacto en los resultados de
salud de la poblacin en general.
39. FUENTE DE FINANCIACIN El desarrollo de la presente gua ha
sido financiado por el Ministerio de la proteccin social y el
departamento administrativo de ciencia, tecnologa e innovacin
COLCIENCIAS, mediante contrato No. 1609 de 2010 suscrito con la
Universidad Nacional de Colombia, institucin seleccionada entre
quienes se presentaron a la convocatoria 500 de 2009 para la
elaboracin de Guas de Atencin Integral GPC en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS Los
responsables y participantes en la generacin de las recomendaciones
de esta gua declaramos no tener conflictos de inters frente a las
mismas, no estar involucrados como investigadores en ensayos
clnicos en curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o
beneficios por parte de los grupos interesados en las
recomendaciones y no hacer parte de grupos profesionales con
conflictos de inters. La elaboracin, desarrollo y publicacin de las
recomendaciones contaron con el soporte financiero exclusivo del
Ministerio de Salud y el Departamento Administrativo de Ciencia,
Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS y los derechos de autor son
propiedad de los mismos.
40. ABREVIACIONES: ACHOP: Asociacin Colombiana de Hematologa y
Oncologa Peditrica AIEPI: Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia BFM: Berlin Frankfurt Muster CC: casos y
controles CCG: Children Cancer Group EH: Enfermedad de Hodgkin GPC:
Gua de prctica clnica GDG: Grupo Desarrollador de Guas HR: Hazard
Ratio IC: Intervalo de Confianza INC: Instituto Nacional de
Cancerologa LB: Linfoma Burkitt LDH: Lactato Deshidrogenasa LH:
Linfoma Hodgkin LLA: Leucemia Linfoide Aguda LMA: Leucemia Mieloide
Aguda LNH: Linfoma No Hodgkin LNH-B: Linfoma No Hodgkin B LPA:
Leucemia Promieloctica Aguda MTX: Metotrexato NCI: National Cancer
Institute OMS: Organizacin Mundial de la Salud OPS: Organizacin
Panamericana de la Salud OR: Odds Radio. PET/CT: Tomografia con
emisin de positrones integrada con tomografia axial computarizada
POG: Pediatric Oncology Group PTI: Prpura Trombocitopnica
Inmunolgica RME: Radio de Mortalidad Estndarizado RR: Riesgo
Relativo
41. SG: Supervivencia Global. SIVIGILA: Sistema Nacional de
Vigilancia en Salud Pblica SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad
SLe: Supervivencia Libre de Evento SLR: Sobrevida Libre de Recada
SNC: Sistema Nervioso Central. STNI: Irradioacin subtotal
ganglionar TAC: Tomografa Axial Computarizada TGO: Aspartato
aminotransferasa TGP: Alanina aminotransferaasa TR: Tasa de
Respuesta TRC: Tasa de Remisin Completa UNICEF: Fondo de Naciones
Unidas para la Infancia VSG: Velocidad de Sedimentacin
Globular
42. GLOSARIO DE TRMINOS: Sin Respuesta NR (No respuesta): menos
del 50% en disminucin de lesiones Progresin de enfermedad PE:
crecimiento en ms del 25% sobre lesiones inciales o aparicin de
nueva lesin Respuesta Completa RC: desaparicin de sntomas y toda
evidencia de enfermedad Respuesta Parcial RP : disminucin en ms del
50% del dimetro de las lesiones inciales
43. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DE LA GUA: La OMS calcula que
para el ao 2030 habr 12 millones de muertes por cncer, esto
significa un incremento del 75% en la incidencia de cncer en los
prximos 20 aos en los pases subdesarrollados. En los pases
desarrollados, se presentan aproximadamente 33.000 casos anuales de
cncer infantil, mientras que en los subdesarrollados ocurren
180.000; en los primeros el 100% de los nios tiene acceso a los
tratamientos, mientras que en los segundos, solo el 20% acceden
(Ferlay, 2001). Las proyecciones presentan un triste panorama a
2010, cuando las tasas de sobrevida son del 85 a 90% para pases
desarrollados y del 20% para los subdesarrollados. Esta situacin
exige la existencia de polticas pblicas que desafen esta tendencia,
como pases similares al nuestro lo han hecho. (Howard, 2004) El
cncer en los nios es completamente distinto al que se presenta en
los adultos por tipo de patologa, comportamiento clnico y
tratamiento. La diferencia ms importante radica en que la
probabilidad de curacin de los nios es un 30% ms alta que la de los
adultos de manera global, pudiendo llegar a un 85-90% (Usmani,
2001). Colombia tiene una poblacin estimada para el 2009 de
48.982.063 millones de habitantes, segn datos estimados por el
DANE, el 38% son menores de 19 aos, de stos 1 de cada 10.000
desarrollar cncer, traducindose en aproximadamente 2000 casos
nuevos por ao, a su vez el 17% morir en el primer ao, 35% abandonar
el tratamiento; la tasa global de sobrevida en el pas no supera el
43%, comparado con 85% en pases ms desarrollados (Globacan, 2011).
La atencin integral adecuada y oportuna de los nios con cncer puede
lograr ese 42% de diferencia en sobrevida, que constituye un alto
porcentaje de muertes evitables (Perry, 1999) Los linfomas (Hodgkin
y no Hodgkin) ocupan el tercer lugar en frecuencia de los cnceres
en pediatra. El linfoma no Hodgkin (LNH) comprende aproximadamente
entre 7 al 10% de las causas de cncer en nios y jvenes menores de
20 aos. En Norte Amrica se diagnostican 800 casos nuevos al ao, con
una incidencia de 10 casos por milln de habitantes por ao. En
general ocurren ms frecuentemente en la segunda dcada de la vida y
no es comn en nios menores de 3 aos. La incidencia en las dos
ltimas dcadas ha aumentado en los grupos de edad entre 15 y 19 aos
y se ha mantenido estable en menores de 15 aos (Pery, 1999).
44. El linfoma de Hodgkin (LH), tambin llamado enfermedad de
Hodgkin (EH), constituye el 6% de las neoplasias de los nios
(Reiter, 2006). Su epidemiologa en nios es diferente a la de los
adultos: es poco frecuente en menores de 5 aos, los adolescentes
son el grupo peditrico donde se presenta con mayor frecuencia;
predomina en varones con una razn 4:1 entre 3 y 7 aos, de 3:1 entre
7 y 9 aos y de 1,3:1 en mayores de 10 aos (Tarbell, 1993). Se ha
reportado mayor frecuencia de enfermedad en los parientes en primer
grado de consanguinidad e incrementos mayores en gemelos
monocigotos con una razn de incidencia de 99 (IC 95% 48182) (Mack,
1995). La epidemiologa en los pases en desarrollo es diferente a la
de los pases industrializados; es poco frecuente antes de los 5 aos
y en Centroamrica y norte de frica se presentan ms casos en menores
de 5 aos (Constine, 2009). Los estudios epidemiolgicos han mostrado
tres tipos de presentacin de linfoma de Hodgkin: la forma de los
nios menores de 14 aos, la forma del adulto joven (entre 14 y 35
aos) y la forma del adulto mayor (entre 55 y 74 aos) (Perry, 1999).
En una publicacin sobre la epidemiologa del cncer en pases con
ingresos bajos y medios se propuso que la nica forma de conocer cul
es el tratamiento ptimo de las patologas oncolgicas es la
implementacin de un tratamiento uniforme, con un cuidado basado en
protocolos, vigilancia estrecha de causas de muerte, seguimiento al
cumplimiento y adherencia al tratamiento, control a los abandonos e
identificacin de recadas (Howard, 2007; Hsu 2007). Esto se ha
logrado al entender mejor la heterogeneidad de estas enfermedades,
utilizar tratamientos modernos con quimioterapia dirigida segn cada
subgrupo biolgico, disminuir la variabilidad entre los centros
asistenciales que proveen tratamiento y lograr avances en las
terapias de soporte. El LH es una enfermedad que puede alcanzar
porcentajes globales de curacin superiores al 90% pero en Colombia
se logran tasas inferiores (Sarmiento 2009) Es necesario hacer una
revisin y propuesta teraputica para alcanzar estos resultados. Los
aos de vida perdidos por cncer en Colombia no se han podido
calcular, pero se sabe que nuestro pas tiene unas de las menores
tasas de curacin en Latinoamrica en muchos de los cnceres
peditricos por situaciones como interrupcin de tratamientos,
traslados a otras instituciones y tratamientos inadecuados en
instituciones no hospitalarias. Las GPC para el tratamiento del LH
en edad peditrica tambin son escasas, se encuentra ms informacin
para adultos; si bien aspectos como la clasificacin histolgica y el
estado clnico son similares, el tratamiento puede diferir en los
nios as como las secuelas del mismo.
45. El desarrollo de una GPC para el diagnstico y manejo de los
nios, nias y adolescentes con LH y LNH, ofrecer un lineamiento
general para el manejo integral de esta patologa de manera que los
nios y nias en Colombia reciban una atencin uniforme que permita
evaluar realmente el desenlace de estos pacientes en trminos de
sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad; adems ofrecer una
oportunidad de evaluacin de morbilidad asociada al tratamiento y de
los efectos tardos del mismo. Existe evidencia disponible que
permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico: una
revisin preliminar de la literatura de revisiones sistemticas,
ensayos clnicos y estudios observacionales contribuir al desarrollo
de novo del proceso de elaboracin de la gua. Adicionalmente, se
cuenta con las metodologas y expertos para desarrollar consensos
para algunas preguntas clnicas.
46. ALCANCE Y OBJETIVOS PARA LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO
HODGKIN PEDITRICO IDENTIFICACIN La definicin de alcance y objetivos
se desarroll y llev a cabo a partir de un acuerdo consensuado entre
el ente gestor (Ministerio de la Proteccin Social) y el grupo
desarrollador de la gua. Para este proceso el grupo desarrollador,
mediante una revisin de literatura, estableci de manera preliminar
los temas y subtemas, los objetivos, antecedentes y justificacin de
la necesidad de elaborar cada gua en trminos de la carga de
enfermedad, el impacto hacia los usuarios de las recomendaciones de
las mismas, ms una apreciacin acerca de las razones por las cuales
su implementacin resultara beneficiosa para el sistema de salud
colombiano. Posteriormente, el documento preliminar de alcance y
objetivos se discuti con el ente gestor, mediante consulta a
expertos en cada una de las reas del Ministerio de la proteccin
Social, as mismo el documento fue publicado en pagina web y durante
un mes se recibieron comentarios y/o sugerencias las cuales fueron
analizadas por el grupo desarrollador en conjunto con el ente
gestor. A partir de la retroalimentacin recibida, se realizaron los
ajustes pertinentes y el documento definitivo, se fijaron los
alcances y objetivos de la gua, los cules fueron publicados en la
pgina web
(www.http://www.guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org).
Teniendo en cuenta el alcance y los objetivos definidos previamente
por el GDG en consenso con el ente gestor, se identificaron y
seleccionaron los temas mediante la evaluacin del proceso de
atencin clnica, el cual permiti establecer los aspectos relevantes
relacionados con dificultades o problemas en la prestacin de los
servicios por parte de los profesionales de la salud derivados de
variaciones en los esquemas de manejo. La priorizacin y seleccin de
los tpicos se enfoc en aquellos que implicaban mayor morbilidad,
mortalidad, infecciones intrahospitalarias, complicaciones
mdico-quirrgicas y calidad de vida de los usuarios, sobre estos se
inici el proceso de formulacin de preguntas preliminares. Los
objetivos y poblacin diana se presentan en la seccin
correspondiente de cada sub-gua.
47. PREGUNTAS CLINICAS QUE ABORDA LA GUA DE PRCTICA CLNICA PARA
EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LINFOMAS EN POBLACION PEDIATRICA LINFOMA
DE HODGKIN EN POBLACIN PEDITRICA 1. Cules son los factores de
riesgo para la ocurrencia de Linfoma de Hodgkin (LH) en los nios,
nias y adolescentes? 2. Cules son los signos y sntomas clnicos que
indican sospecha diagnstica de LH en nios, nias y adolescentes? 3.
Cules son los exmenes paraclnicos iniciales en un paciente menor de
18 aos con sospecha diagnstica de LH? 4. Cual es la mejor
estrategia de deteccin oportuna de Linfoma de Hodgkin en menores de
18 aos? 5. Cuales son las pruebas diagnsticas para la confirmacin
diagnstica de Linfoma de Hodgkin en pacientes menores de 18 aos? 6.
Cules son los estudios complementarios ms efectivos para
estadificacin al diagnstico de los pacientes peditricos con Linfoma
de Hodgkin? 7. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los
pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en
estados tempranos (IA, IIA, sin enfermedad bultosa o extensin
extranodal) de la enfermedad en relacin a sobrevida libre de
enfermedad? 8. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los
pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en
estados intermedios (IB, IIB, o IIA con enfermedad bultosa,
extensin extranodal, IIIA) de la enfermedad en relacin a sobrevida
libre de enfermedad? 9. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro
para los pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin
en estados avanzados (IIIB, IV) de la enfermedad en la relacin a
sobrevida libre de enfermedad? 10. Cules son los estudios
complementarios ms efectivos para el seguimiento de los pacientes
peditricos con Linfoma de Hodgkin? 11. Cules son los factores
pronsticos de sobrevida de los pacientes peditricos con enfermedad
de Hodgkin? LINFOMA NO HODGKIN EN POBLACIN PEDITRICA 1. Cules son
los factores de riesgo en los nios, nias y adolescentes que
contribuyen al desarrollo de Linfoma no Hodgkin (LNH)? 2. Cules son
los signos y sntomas clnicos que indican sospecha diagnstica de LNH
en nios, nias y adolescentes? 3. Cules son los exmenes paraclnicos
iniciales en un paciente menor de 18 aos con sospecha diagnostica
de LNH? 4. Cual es la mejor estrategia de deteccin oportuna de
Linfoma No Hodgkin en menores de 18 aos? 5. Cuales son las pruebas
diagnosticas para la confirmacin diagnostica de Linfoma No Hodgkin
en pacientes menores de 18 aos? 6. Cul son las pruebas diagnsticas
ms tiles para la estadificacin de pacientes peditricos y
adolescentes con LNH?
48. 7. En nios con Linfoma de clula B ( Burkitt y clula B
grande y difuso), cual es el tratamiento ms efectivo con mejores
tasas de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I;
II) y avanzados (estados III, IV)? 8. En nios con Linfoma
Linfoblstico, cual es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas
de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I, II) y
avanzados (estados III, IV)? 9. En nios con Linfoma anaplsico, cual
es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas de sobrevida libre
de enfermedad, en estados localizados (I,II) y avanzados (estados
III, IV) 10. Cul es la estrategia teraputica ms efectiva para
prevenir la infiltracin del sistema nervioso central en pacientes
peditricos con LNH? 11. Cul es la utilidad de radioterapia en los
sitios comprometidos por tumor primario en los pacientes peditricos
con LNH? 12. Cules son los estudios complementarios ms efectivos
para el seguimiento de los pacientes peditricos con Linfoma No
Hodgkin? 13. Cules son los factores pronsticos en los diferentes
subtipos de pacientes peditricos diagnosticados con LNH para
sobrevida global? 14. Cual es la efectividad y seguridad de los
factores estimulantes de colonias de granulocitos como tratamiento
complementario para disminuir las complicaciones asociadas a
infeccin en pacientes peditricos con Linfoma No Hodgkin? PREGUNTAS
GENERALES PARA LEUCEMIAS Y LINFOMAS 1. Cul es la estrategia ms
efectiva para la prevencin del sndrome de lisis tumoral aguda en
nios con Linfomas y Leucemias infantiles? 2. Cules son los cambios
emocionales en la poblacin peditrica con Linfomas y Leucemias
infantiles y sus cuidadores? 3. Cul es el tipo de centro donde los
pacientes pediatricos con leucemias y linfomas deben ser atendidos
y cuales son sus componentes? 4. Cul es la eficacia y seguridad de
los agentes cardio-protectores como coadyuvantes en el tratamiento
de los nios/adolescentes con Linfomas y leucemias?
49. SECCIN DE METODOLOGA FORMULACIN DE PREGUNTAS CLNICAS El
equipo de trabajo identific los aspectos especficos que la GPC
debera abordar y sobre estos se formularon una serie de preguntas
clnicas como punto de partida. De esta manera, se cre un mapa de
decisiones de manejo clnico de la enfermedad a partir del cual se
generaron las preguntas preliminares de cada patologa. Figura 1.
Mapa de decisiones del manejo clnico de las leucemias y linfomas
infantiles considerando los aspectos a abordar en la GPC. FASES
Diagnstico PREGUNTAS RELACIONADAS CON: Sospecha diagnstica Sntomas
y signos Pruebas diagnsticas para definir Diagnstico Factores de
riesgo Tratamiento Factores de riesgo Estrategias teraputicas
diagnstico y estratificacin. Factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad Estrategias de manejo de primera lnea de tratamiento de
la enfermedad. Factores Pronsticos Factores pronsticos Factores
pronsticos Seguimiento Seguimiento Pruebas diagnsticas de
seguimiento Adaptado de: Esquema genrico del manejo clnico para una
gua sobre la angina inestable, en Med Clin (Barc) 200 0; 1 14 supl
2:1 9-23.
50. Posteriormente, el equipo desarroll un listado tentativo de
criterios temticos a abordar en la gua, basados en: los aspectos
del mapa de decisiones, la revisin preliminar de la literatura y la
experiencia profesional. El listado consider la siguiente
informacin: rea de contenido: contiene los aspectos a abordar en la
GPC, basados en el mapa de decisiones para leucemias y linfomas
infantiles. Descripcin del rea: en este campo se describieron los
diferentes factores de riesgo, mtodos de diagnstico, tratamiento y
seguimiento encontrados en la revisin del tema. Revisin preliminar
de la literatura: se realiz una revisin preliminar de la literatura
existente sobre leucemias y linfomas infantiles. Preguntas de la
prctica clnica: una vez revisadas las guas de prctica clnica,
revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados, ensayos
clnicos controlados o estudios observacionales, en cada aspecto de
la enfermedad, se identificaron en cada seccin del diagrama de
flujo reas en las que existan controversias o vacos de conocimiento
para la atencin integral de leucemias y linfomas en nios. Tambin se
consideraron aspectos claves del proceso de atencin. Con la
informacin identificada en el paso anterior, cada miembro del
equipo realiz un listado de preguntas que consider pertinentes para
la GPC. De este primer acercamiento se elabor un listado tentativo
de preguntas que fueron sometidas a evaluacin. Para ello cada
miembro del equipo asign un puntaje de 1 a 5 de acuerdo a cada tem
a evaluar. Una vez cada equipo diligenci la tabla, se realizaron
varias sesiones de consenso informal presenciales o virtuales con
el fin de definir para cada pregunta su potencial inclusin en la
GPC. El resultado del paso anterior fue la seleccin de preguntas
clnicas preliminares para los aspectos clnicos a abordar en la GPC.
Algunas preguntas relacionadas de forma global con las 4 sub-guas
fueron categorizadas como preguntas generales.
51. DETERMINACIN DE DESENLACES Teniendo en cuenta que, la
identificacin de los desenlaces considerados ms importantes
orientaran las bsquedas de la literatura y permitiran generar las
recomendaciones relevantes, se efectu una bsqueda de los mltiples
desenlaces para las actividades, procedimientos e intervenciones de
diagnstico, tratamiento, seguimiento y pronstico, los cuales fueron
calificados basados en la magnitud del efecto reportado, el nivel
de evidencia y la factibilidad de la medicin. Adicionalmente, se
tuvieron en cuenta las metas de gestin y de resultado en salud
establecidas, es decir se identificaron los desenlaces ms
importantes asociados a morbilidad, mortalidad, caractersticas
operativas de pruebas diagnsticas o costos as como los resultados
esperados del proceso de difusin, diseminacin y adherencia de la
GPC. Posteriormente se realiz un primer filtro de los desenlaces
listados y se seleccionaron los ms importantes de acuerdo a su
pertinencia y utilidad para medir los resultados esperados del
proceso de implementacin de las recomendaciones de la GPC. Una vez
fueron identificados se incluyeron dentro de las preguntas
aprobadas y estas a su vez fueron estructuradas en el formato
PICO/PECO. Inclusin de preguntas provenientes de usuarios y
pacientes/cuidadores. Una vez definidas las preguntas, estas se
presentaron a los usuarios y pacientes/cuidadores utilizando
diferentes mecanismos de participacin (Ver seccin de inclusin de
perspectivas de usuarios y pacientes). Este paso permiti conocer la
opinin de estos grupos acerca de las preguntas formuladas, as como
conocer que vacos se presentaron. El resultado permiti identificar
dos preguntas clnicas: 1. Proveniente de usuarios: cul es el
momento para transferir a especialista? Pregunta incluida en la
GPC.
52. 2. Proveniente de pacientes: cul es la nutricin que deben
recibir los nios, nias y adolescentes durante el tratamiento?
Pregunta incluida en la gua de pacientes. FORMULACIN DE PREGUNTAS
EN FORMATO PICO Una vez identificadas las preguntas clnicas y los
desenlaces asociados a cada pregunta, se formularon las preguntas
clnicas en formato PICO/PECO con sus adaptaciones para cada tipo de
pregunta. IDENTIFICACION Y SELECCIN DE PREGUNTAS ECONMICAS La
identificacin de preguntas preliminares econmicas se efectu
conjuntamente con la seleccin y priorizacin de preguntas clnicas.
De esta manera, el grupo de evaluacin econmica en conjunto con los
expertos clnicos de cada sub-gua, realizaron la seleccin y
priorizacin preliminar de preguntas teniendo en cuenta los
siguientes aspectos: Relevancia de la evaluacin econmica (Desde el
punto de vista de la pregunta clnica) Necesidad de evaluacin
econmica (Existen diferencias apreciables en costos y en la
efectividad entre las alternativas consideradas?, Es la alternativa
ms efectiva tambin la ms costosa?, existe evidencia de alta calidad
sobre la eficacia de las alternativas consideradas? alguna de las
alternativas no est incluida en el POS?) A partir del anterior
anlisis, se gener un listado de preguntas preliminares y en
aquellos casos en que se considero necesario, la pregunta
preseleccionada fue reformulada para que en sta, aparecieran claras
las alternativas a comparar y los desenlaces en trminos econmicos.
Posteriormente las preguntas preseleccionadas para evaluacin
econmica fueron analizadas mediante consenso con el GDG desde el
punto de vista de la calidad de la evidencia encontrada (ensayos
clnicos aleatorizados, meta-anlisis) con respecto a la eficacia de
las alternativas consideradas.
53. Adicionalmente se tomaron en cuenta ciertos aspectos tambin
relevantes de las alternativas a estudiar tales como: Se recobra o
es objeto de tutela? Alguna de las opciones propuestas constituye
el deber ser? Posteriormente se procedi a asignar prioridad a las
preguntas mediante la utilizacin de la herramienta 20 de la GM, la
cual asigna las siguientes puntuaciones: Prioridad alta: para
asignar prioridad alta a la pregunta se tuvo en cuenta si los
expertos clnicos consideraban que era razonable esperar encontrar
evidencia de alta calidad en las alternativas expuestas y sobre la
opinin que se tiene acerca de la frecuencia del uso de recobros.
Prioridad media: Se asign prioridad media a aquellas preguntas para
las cuales los expertos clnicos consideraron que existe alta
incertidumbre sobre la calidad de la evidencia que se pudiera
encontrar. Finalmente, se procedi a la formulacin estructurada de
las potenciales preguntas de evaluacin econmica segn los criterios
PECOT + R. DECISIN SOBRE DESARROLLO O ADAPTACIN Una vez formuladas
las preguntas clnicas, el GDG procedi a realizar una bsqueda
sistemtica de Gua de Prctica Clnica orientada a identificar las GPC
nacionales e internacionales disponibles. Posteriormente el GDG,
evalu la calidad de las GPC identificadas mediante la utilizacin
del Instrumento AGREE II. Cada gua fue evaluada independientemente
por cuatro evaluadores capacitados, quienes calificaron cada uno de
los tems contenidos en los diferentes dominios de la herramienta y
se procedi a establecer un puntaje total ponderado a cada dominio
segn
54. las calificaciones individuales otorgadas por los
diferentes evaluadores. As mismo, una vez evaluados todos los
dominios, cada evaluador emiti un juicio sobre la calidad global de
la gua. Adicionalmente, de acuerdo a las recomendaciones de otros
GDG internacionales, se evalu para cada gua, el nivel de
discrepancia de cada dominio con el fin de identificar dominios que
necesitaban ser revisados y que serviran de insumo para la sesin de
consenso. Para esto se utilizaron las calculadoras de agencias
especializadas. Con la informacin obtenida de calidad global de
cada gua y la identificacin de dominios del instrumento AGREE II,
se realizaron unas reuniones de consenso no formal con el equipo
desarrollador de cada sub-gua con el fin de determinar si existan
guas para adaptar o si la gua deba realizarse de novo. Una vez
surtidos los pasos anteriormente descritos, el GDG procedi a tomar
la decisin de desarrollar de novo o adaptar una o varias GPC
existentes, tomando como insumo las calificaciones de calidad e
implementabilidad y siguiendo los criterios contenidos en la matriz
de decisin de adaptacin o desarrollo de novo de GPC contenida en el
manual metodolgico del Ministerio de la Proteccin Social. En
coherencia con el proceso previamente desarrollado, para la
elaboracin de la Gua de prctica clnica de leucemias y linfomas en
edad peditrica el GDG decide que es necesario realizar un
desarrollo de novo puesto que no se encontraron guas de prctica
clnica de calidad apropiada y con aspectos relevantes que permitan
realizar una adaptacin adecuada para el contexto colombiano.
REVISIN DE LA LITERATURA El primer paso fue la bsqueda sistemtica
de revisiones sistemticas de las siguientes bases de datos:
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDRS), MEDLINE, Center for
Reviews and Dissemination (CRD) que incluye las bases de datos de
Health technology assessment (HTA) database, Database of Abstracts
of Reviews of Effects (DARE) y NHS Economic Evaluation Database
(NHS EED), LILACS, Econlit, EMBASE. Adicionalmente se consult
litearatura gris.
55. Las revisiones sistemticas (RS) identificadas para los
diferentes aspectos clnicos de LH, LNH, LLA y LMA fueron evaluadas
utilizando la lista de chequeo de la GM. Desarrollo del protocolo
de la revisin Por cada patologa, se realiz un protocolo de revisin
sistemtica de la literatura que inclua la actualizacin de las
revisiones sistemticas de buena calidad identificadas. De manera
global el protocolo est compuesto de las siguientes secciones:
Aspecto clnico: incluye las preguntas clnicas de cada aspecto a
abordar. Objetivos: descripcin corta de los objetivos de la revisin
en cada aspecto clnico. Criterios de inclusin y exclusin de los
estudios Fuentes de informacin: bases de datos utilizadas y fechas
de inicio de bsqueda para actualizaciones de RS. Estrategias de
bsqueda: identificacin de trminos Mesh y palabras clave para la
bsqueda en las diferentes bases de datos. Mtodos de la revisin: se
especifica la forma en que se seleccion y calific la evidencia
identificada para cada aspecto clnico. Bsqueda de la evidencia El
GDG con apoyo de epidemilogos con experiencia en revisiones
sistemticas y elaboracin de GPC desarroll las estrategias de
bsqueda. Las estrategias fueron elaboradas para cada aspecto clnico
por medio de la utilizacin de formatos de identificacin de palabras
relacionadas con las preguntas clnicas que funcionaron como
sustrato para la seleccin de trminos Mesh y palabras clave. Las
estrategias finales fueron validadas con los expertos temticos y el
Trial Search Coordinator del Grupo Revisor Cochrane de ITS. Los
filtros de bsqueda validados para la identificacin de los
diferentes tipos de estudio para responder las preguntas fueron
utilizados de acuerdo al tipo de aspecto clnico. Se restringi la
bsqueda a estudios en ingls y espaol. La bsqueda fue realizada
hasta Diciembre del 2011. Las siguientes bases de datos se
incluyeron en la bsqueda de la literatura:
56. 1. La librera Cochrane 2. MEDLINE 3. EMBASE 4. LILACS 5.
Current controlled trials 6. CRD Centre for Reviews and
dissemination database 7. PAHO - catlogo de la biblioteca Sede de
la OPS 8. WHOlIS - Sistema de Informacin de la biblioteca de la OMS
9. PubMed: 10. Biomed central: http://www.biomedcentral.com/ 11.
Registros de investigacin PdQ clinical trials database
http://www.cancer.gov/search/clinical_trials/ 12. NHMRc clinical
trials centre: http://www.ctc.usyd.edu.au/ 13. Contactos
interpersonales con investigadores 1