1. Gestin ClnicaCurso de Gestin de Procesos Carlos Alberto
Arenas Orihuela 6 de noviembre de 2012
2. Los aos venideros son de Gestin Clnica inevitablemente El
Dficit pblico conlleva un empobrecimiento nacional Necesitamos
avanzar haca un sistema ms transparente con responsabilidad sobre
los costes
3. Cambia el contexto de la gestin El Mdico es el Rey. La
Eminencia Planificacin, Ordenacin Calidad Medicina Basada en la
Evidencia. Gestin Clnica Riesgo Compartido. Cronicidad. Medicina de
AVACs
4. Encrucijada de cambios de paradigmas clnico Paradigma
biomedico mecanicista Altos costes inducidos por las decisiones
mdicas El hombre reducido a sndromes Despotismo ilustrado: Todo
para el paciente sin el paciente Paradigma de Prctica clnica
razonable. Primun non nocere
5. Relacin Gasto Sanit con Esp. Vida
Saludable80,070,060,050,040,0 Y volvemos a recordar esto siempre!
No por gastar ms en30,020,0 el sistema sanitario10,0 conseguimos ms
salud!!! 0,0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Ga
st o S a n i t a r i o t ot a l pe r c p i t a e n $ i n t
6. Eficacia vs Efectividad vs Eficienciaa) Eficacia: medida en
condiciones ideales: estudios, ensayos, laboratoriob) Efectividad.
Eficacia en situaciones reales de campo: pacientes y poblacionesc)
La Efectividad es siempre menor o igual a la Eficacia terica
ideald) Eficiencia: La mejor relacin entre el coste y la
efectividade) Gestin Clnica: Mximizar la Eficiencia
7. Camino Intermedio
8. Profesionales implicados en la gestin de los recursos? Ya
vimos los factores que impulsan el gasto sanitario al alza casi
permanentemente El profesional controla el proceso El profesional
debe gestionar el proceso La clave es la accin del profesional
9. Gestin del proceso y de la indicacin: Qu margen tenemos?
Pruebas: Entre el 20- 30% innecesarias y no todas son inocuas.
Tratamientos: Entre el 25-35 son intiles, innecesarios o
inadecuados. Tendencia a Hiperdiagnosticar
10. HAY MLTIPLES INTERESES PARA HIPERMEDICALIZAR A LA SOCIEDAD
Big Farma. Industria Alimentara. Multinacionales de equipos de
tcnicas diagnsticas Crecimientos de plantillas Crear necesidades de
productos y profesionales
11. Cmo las gasta la Big Farma RANIBIZUMAD VS BEVACIZUMAB:
IGUAL EFICACIA EN ENSAYOS CLNICOS EN DEGENERACIN MACULAR
Ranibizumab (Lucentis): 850 por inyeccin, Tiene la indicacin
aprobada Bevacizumab (Avastin) Preparado para inyeccin vtrea de
frmula magistrale en Servicio de Farmacia: 18 por inyeccin. Roche
por acuerdo con Novartis no solicita la indicacin. No est pues en
entre la indicaciones de la ficha tcnica de Abastin la degeneracin
macular
12. INTERESES CORPORATIVOS
13. Cmo se articular el sistema sanitario espaol? Los 17 Reinos
de Taifas decidirn cada uno por separado? Ser un sistema coordinado
centrado en la atencin primaria de salud? Ser un sistema
descoordinado en el que se compite por los pacientes? El dinero
seguir realmente al paciente? Se impondr una financiacin capitativa
ajustada?
14. Integramos la asistencia AP y AE? Dejamos de ser
compartimentos estancos? Hacemos procesos asistenciales conjuntos?
Qu podemos aportarnos los unos a los otros? Como gestionar la
persona, el paciente, individual juntos? Convertimos al paciente en
el centro? Apostamos por la excelencia como prctica clnica
razonable y medicina basada en pruebas y no en la eminencia?
15. 5 mensajes del sistema sanitario para la primaria (de JR
Repullo)1. Dejad de ver gente sana y dad ms prioridad a crnicos,
graves y frgiles2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su
familia3. Automatizad y matad la burocracia con tecnologa,
inteligencia, e ingenio4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada
de los hospitales Necesitamos directores de orquesta No necesitamos
que aprendis a tocar ms instrumentos5. Decargarse y trabajar con
los servicios sociales
16. 5 mensajes del sistema sanitario para la especializada (de
JR Repullo)1. Dejad de secuestrar pacientes como si fuerais
especialistas de cabecera2. Confiad y delegad hacia la primaria; y
si no funciona bien al principio, invertir tiempo y recursos y
acabar funcionando3. Recordar que adems de especialistas sois
mdicos: no hace falta una interconsulta por cada problema menor o
comorbilidad4. No os dejis atrapar por la tecnologa; poneros
vosotros en el timn de mando: un profesional no es un tecnlogo del
conocimiento, sino un artista (o artesano).5. No se trata de
pedalear ms fuerte, sino de dirigir adecuadamente la bicicleta:
habla con ellos (los pacientes), habla con otros (tus compaeros) y,
especialmente, habla contigo
17. El declogo de la Medicina Basada en el Atolondramiento (de
JR Repullo)1. Cada sntoma una exploracin2. Cada rgano una
especialidad3. Cada parmetro anormal un medicamento corrector4.
Cada problema una intervencin5. Cada efecto adverso o complicacin
una nueva accin (ni un paso atrs)6. Nunca un adis, slo un hasta
luego (revisin a los 12 meses)7. Prohibido pensar en ms de un
sndrome o problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro
en la historia clnica9. Prohibido hablar con otras especialidades
(del enfermo, claro )10.Ignorar al mdico de primaria salvo que
queramos mandar al paciente a la papelera de reciclaje
18. Qu pueden aprender los especialistas de losgeneralistas
para superar la crisis de racionalidad? (1) Tolera incertidumbre
Alto umbral diagnstico (decidir cuando y porqu vale la pena
emprender alguna actividad diagnstica) Limitado recorrido
diagnstico (uso limitado externamente o autolimitado de medios,
podemos resolver con menos pruebas?) Umbral teraputico: ha llegado
el momento de actuar con la informacin disponible Usa mucha
informacin contextual (conocimiento de familia y entorno social,
ocupacional y de morbilidad): gran valor predictivo de la
informacin.Tomado de: Gervas J, Prez-Fernndez M. Aventuras y
desventuras de losnavegantes solitarios en el Mar de la
Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8
19. Qu pueden aprender los especialistas de losgeneralistas
para superar la crisis de racionalidad? (2) La relacin longitudinal
(contactos sucesivos y continuados) le da un margen para la no
accin (expectacin expectante) Mayor comprensin de debilidades
cientficas de la medicina, de la relatividad de etiquetas
diagnsticas, de lo probabilstico Ms conciencia de las limitaciones
de la medicina: NO SALVAMOS VIDAS, sino que en el mejor de los
casos retrasamos algo la mortalidad prematura evitable... Y de los
riesgos ...
20. Qu necesitamos mejorar? Tiempo por paciente? Resolutividad:
ms formacin? Entender la globalidad del paciente? Entender que es
ms importante la calidad de vida que el parmetro? Comprender que
nuestras decisiones muy similares o iguales en eficacia pueden
suponer enormes diferencias econmicas pare el sistema?
21. Cuestiones a preguntarnos en la gestin del proceso?
Gestionar las decisiones clnicas: Por qu hacerlo? Mejora la calidad
de vida? A quin atender? Cmo hacerlo para que sea ms costo
eficiente?, Dnde es el lugar y la forma ms recomendable de hacerlo?
Se puede hacer ms cerca del paciente y ms sencillo? Se puede
involucrar al paciente y a la familia? Cmo hacer las revisiones ms
eficientes? Presencial o a distancia?
22. NOS HACEMOS ESTS PREGUNTAS?Repullo JR. Taxonoma prctica de
la desinversin sanitaria en lo que no aade valor, para hacer
sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev CalidadAsistencial.
2012;27:130-8.
http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
23. Definicin. Tomada de J.R. Repullo GESTIN CLNICA (1) es La
aplicacin de conceptos, mtodos y tcnicas de organizacin y direccin
para coordinar y motivar a profesionales y otros empleados
sanitarios que componen los microsistemas asistenciales de manera
que los servicios sanitarios que se prestan a los pacientes tengan
la mxima seguridad, efectividad, calidad y eficiencia posible
24. Definicin 2 GESTIN CLNICA (2) es la incorporacin de
enfoques, conceptos y resultados de la investigacin (biomdica, de
servicios sanitarios y de salud pblica), de la medicina basada en
la evidencia, de la evaluacin de tecnologas, de la garanta de
calidad, y otros campos afines a la funcin directiva general y
mdica de los centros sanitarios tomando en consideracin los
valores, visiones y cultura profesional existente, para dar una
base cientfica, tcnica y profesional a la planificacin estratgica
de la institucin y sus servicios as como para coordinar el
funcionamiento general y garantizar el necesario apoyo de servicios
generales y centrales al trabajo de las unidades clnicas.
25. BIDIRECCIONALIDAD: INFLUENCIA DE LA GESTIN A LA CLNICA
Hacer ms Gestin en la Clnica Los clnicos asumen responsabilidades
de gestin: de sus decisiones y procesos DE LA CLNICA A LA GESTIN
Hacer ms Clnica la Gestin Horizontalizacin de la organizacin con ms
clnicos desempeando responsabilidades gestoras. Los directivos
deben conocer ms medicina basada en la evidencia y apoyando sus
decisiones en ella.
26. Gestin + Clnica Gestionar es Clnica Planificar la accin
Hacer ms Clnica la Controlar prctica gestora. * Monitorizar Gestin
y evidencia Coordinar Las actividades Procesos y decisiones Motivar
Clnico como A la accin ms tica asignador y gestor Evaluar
consciente y responsable de los Resultados recursos sanitarios
27. Coordinar qu problemas? JR Repullo Tendencia natural a la
hiperespecializacin El paciente repartido y escindido Fallos
esenciales de coordinacin Problema principal es el que se adapta
mejor a nuestro conocimiento o tecnologa Otra comorbilidad es
despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrs)
El otro servicio lo trata como problema principal Se le prescribe
una medicacin por tiempo indeterminado (hasta la eternidad?) Se le
re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo al
marco de resolutividad del mdico de atencin primaria
28. Gestionar la evidencia La efectividad al mejor precio es la
eficiencia Y tambin buscar calidad, respuesta a preferencias y
expectativas del paciente, en la medida razonable Calidad
cientfico-tcnica al mejor coste disponible Estar atentos a las
nuevas evidencias disponibles Forjar Alianzas: Farmacuticos.
Epidemilogos
29. Algunas HerramientasReingeniera de Procesos: Rediseo de los
procesos para lograr mejoras en costos, calidad, rapidez,
resultadoLean Sanidad Trabajar mejor, no ms. La gestin eficaz y
eficiente de las operaciones en procesos asistenciales y no
asistenciales. Eliminar todas aquellas tareas que no aportan valor
y conseguir el mximo de satisfaccin de todos los involucrados.
Eliminacin de despilfarros.Historia Clnica Digital Historia de
Salud nica Mejora la seguridad Facilita extraordinariamente la
continuidad asistencial y la integralidad de la asistencia
30. CRONICIDAD
31. Hemos interiorizado YA el paradigma de la crnicidad?
32. Y tenemos en cuenta al paciente?
33. Planes diversos. Interconectados? Plan de Atencin a la
Cronicidad Plan de Pluripatolgicos Plan del Anciano Frgil Plan de
Cuidados Paliativos Plan de Humanizacin. Plan de Diabetes. Plan de
Cncer Plan de Salud Mntal Plan Polimedicados
34. Ante la dispersin: Integracin Que alguien ponga orden!
Liderazgo y estmulo de los Servicios Centrales con adaptacin local
Acuerdos de gestin clnica Hay que avanzar en acuerdos
individuales?
35. Podramos llamar gestin clnica a los acuerdos de gestin
actuales? TENDENCIA A NO ASUMIR RIESGOS Blindaje estatutario en
propiedad. El sistema se asume como poco motivador pero muyseguro
Hay pocos emprendedores y pocos lderes de estmulo l est Hay lderes
del Mnimo comn. Mejor no hacer ms l M mque otros Falta competencia
interna Monopolio: el paciente no elige
36. Dnde influir Apelar a la tica del bien comn y social:
gestionamos dinero pblico y todo lo pagamos con impuestos nuestros
y de otros. Benchmarking; compararnos con los mejores No queremos
ser los peores, al menos estar por encima de la mdia Pero cuando
salimos mal buscamos mil escusas Variabilidad en la prctica clnica
comparando con indicadores de resultado.
37. Modelo directivo y del mando intermedio Establecer vnculos
basados en acuerdos de PRINCIPIOS Y VALORES Dejar el frentismo y
pensar que tenemos unos objetivos comunes Asistencia fectiva
(Adecuada) Al precio ms eficiente Prudente para no daar y evitar
efectos adversos (Segura)
38. Guas de Prctica Clnica, Protocolos: Los LIBROS GORDOS DE
PETETE SIPLIFIQUEMOS!!! NECESITAMOS GIAS SIMPLE PRINCIPIOS
INTERIORIZADOS RECONOCER LAS EXCEPCIONES FACILITADORAS E
INTEGRADORAS lo que se nos queda grabado para la accin
realmente:Evidence based guidelines or collectively constructed
mindlines?Ethnographic study of knowledge management in primary
careJohn Gabbay, Andre le May BMJ 2004;329:1013 (30 October)
39. Mind lines eficientes El paciente es un todo la expresiones
variables Buscar la forma de hacerlo ms rpida y efectiva Con menos
riesgo para el paciente. Siempre tenerlo en cuenta!!! En el entorno
en que nos manejamos ni ms ni menos! Dejar de quejarnos por el
sistema y aprovechar lo que tenemos Controlando la contingencia con
experiencia
40. Diris que todos hacis gestin clnica y de procesos pero y el
extra? Habr que superar la estructura tradicional de servicio? Se
puede trabajar realmente en horizontal integrando la atencin
primaria? Se pueden integrar incluso servicios multihospital?
Deberemos de definir las masas crticas para ser eficientes y
excelentes? Un solo lder o lderes por procesos?
41. Excelencia por tamao Narayana Hrudayalaya Health City 5000
camas Ms cirugas, mejores resultados, menor estancia: excelencia
Suministros ms baratos El volumen atrae talento y pacientes Costes
fijos ms bajos y repartidos Importante actividad acadmica
42. Yo creo que llegar el da, en que el enfermo se abandonar a
las manosde los mdicos. Sin preguntarle nada, estos mdicos le
extraern sangre,calcularn algunas variables, multiplicarn unas por
otras, curarn aeste enfermo con slo una pldora.Sin embargo, si yo
caigo enfermo, me dirigir a mi viejo mdico defamilia. El me mirar
en el ngulo del ojo, me tomar el pulso, mepalpar el vientre, me
auscultar. Despus toser, prender su pipa, sefrotar el mentn, y me
sonreir para calmar mi dolor. Desde luego yoadmiro la ciencia, pero
tambin admiro la sabidura".A SAINT EXUPERY 1936