La concepción inicia profundos cambios sistémicos y locales en la fisiología materna que continúan durante todo el embarazo.
Después de la expulsión de la placenta muchos se revierten de forma rápida En ciertas alteraciones hay regresión mas gradual
EMBARAZO Periodo comprendido entre la implantación y nacimiento del producto
Grávida: Termino medico para designar a la mujer embarazada
Duración aproximada 280 días. 10 meses de 28 días (40 SDG)
UTERO *Tamaño: aumenta 5-6 veces (de 7x5x3cm a 35x25x22cm)
*Peso: aumenta 20 veces (50-70g a 1000g)
*Capacidad: aumenta 1000 veces (4-10 ml a 4-5 L)*
Por la hipertrofia de células musculares
Aumento en la cantidad de tejido conectivo
Aumento en el tamaño y numero de vasos sanguíneos
HIPERTROFIA
Estimulo inicial hormonal (estrógenos y progesterona)*
Posteriormente depende del tamaño del producto y el crecimiento real de las fibras musculares.
HIPERPLASIA
↑ fibras musculares para formar nuevas células (5 primeros meses)
ELONGACION DE FIBRAS MIOMETRIALES
Cada fibra se distiende por la presión excéntrica del crecimiento del producto
AUMENTO DE TEJIDO CONECTIVO MESENQUIMATOSO
Aparece entre las bandas musculares al inicio de la gestación
HIPERTROFIA DE VASOS SANGUINEOS Y LINFATICOS
Por ↑ de flujo sanguíneo (llega a 700ml/min)
↑ de calibre de linfáticos y venas que forman el lecho placentario
HIPERTROFIA DE NERVIOS
↑ de tamaño del ganglio cervical de Frankenhausen
Capa externa:
-Fibras longitudinales en forma de capuchón
-Se prolonga hacia los ligamentos
Capa media:
-Fibras entrelazadas a través de las cuales pasan los vasos sanguíneos (forma de 8).
-Produce constricción de vasos al contraerse
Capa interna:
-Fibras que construyen esfínteres a nivel de ambos ostium tubarios y el orificio cervical uterino
DISPOSICION FIBRAS MUSCULARES
GROSOR:
PESO UTERINO Y FETAL. Relacionados toda la gestación, la mayor parte se gana antes de las 20 semanas, paredes miometriales se hacen mas gruesas
2da mitad del embarazo: Se acelera el crecimiento fetal El miometrio se adelgaza para acomodar
al feto (max 1-2cm de grosor) Paredes delgadas, blandas, depresibles.
Permiten palpar al feto
POSICION:
Inicial: anteflexion exagerada
Al elevarse el útero: grados variables de dextrorrotacion*
Al final de las 12SDG rebasa la pelvis
Hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza intestinos a los lados y arriba y asciende mas hasta casi tener contacto con el hígado
Px de pie: Eje longitudinal en relación con eje de la entrada pélvica. Pared abdominal soporta al útero y mantiene esta relación.
Px en posición supina: útero se desplaza hacia atrás, descansa sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes (VC y Aorta)
ASPECTO:
Inicial: piriforme
A medida que avanza el embarazoCuerpo y fondo: forma globosaEsferica/ovoide a las 12 semanas
Agrandamiento mas acentuado en el fondo
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL CRECIMIENTO UTERINO
1ER TRIMESTRE: Acción de estrógenos y progesterona
2DO Y TERCER TRIMESTRE: Estimulación mecánica
CONTRACTILIDAD UTERINA
CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS
Intermitentes durante la gestaciónPor acción estrotrogénicaPor la distensión del útero por el crecimiento del producto
Mas frecuentes e intensas en la segunda mitad del embarazo (10-20min)
No dolorosas
Irregulares (impredecibles y sin ritmo)
Intensidad: 5-25 mmHg
Sin retracción muscular ni dilatación del cuello uterino
Desaparecen en reposo
Ayudan a mantener la circulación de la sangre materna por el lago placentario y preparar al útero para el trabajo de parto
FLUJO SANGUINEO UTEROPLACENTARIO
Aporte de la mayor parte de sustancias esenciales para feto y placenta y eliminación de desechos depende de la perfusión adecuada del espacio intervelloso placentario
Perfusión placentaria: flujo sanguíneo uterino total (A. uterina y ovárica)
Aumenta progresivamente de 450 a 650 ml/min
Venas uterinas se remodelan: disminuye contenido de elastina y densidad de nervios adrenérgicosAumenta calibre venoso y distensibilidad
FLUJO SANGUINEO UTEROPLACENTARIO
Contracciones uterinas producen reducción del flujo sanguíneo mas o menos proporcional a la intensidad de la contracción (no afecta circulación fetal)
F.S. Materno-placentario: Vasodilatación
F.S. Feto-placentario: por crecimiento continuo de vasos
Nicotina y catecolaminas: reducen F.S U. y perfusión placentaria
Consumo de O2 útero grávido: 25ml/min (5ml/kg/min)
Producción CO2: 22ml/min
CERVIX REBLANDECIMIENTO Y CIANOSIS
-A causa vascularidad y edema
-Desde un mes después de la concepción
REACOMODO DE TEJIDO CONJUNTIVO RICO EN COLAGENA
-Para permitir mantenimiento del embarazo hasta el termino
-Favorecer la dilatación durante el parto
-Permitir reparación adecuada
HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE GLANDULAS CERVICALES
-Marcada proliferación mayor al final del embarazo
-Ocupan casi la mitad de toda la masa cervical
-Extensión o eversión de glándulas endocervicales columnares en proliferación
-tejido rojo aterciopelado que sangra con traumatismos menores
CAMBIOS EN LA MUCOSA CERVICAL
-Células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de moco pegajosos que obstruye el conducto cervical (tapón)
-Por acción de progesterona
-Moco rico en inmunoglobulinas y citocinas, actúa como barrera inmunitaria
-Antes del parto se expulsa: marca sanguinolenta
-Moco mas espeso, produce cristalización o formación de cuentas (x la progesterona)
Arborización de cristales por fuga de liquido amniótico
HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE GLANDULAS CERVICALES
-Células basales cercanas a la unión escamocolumnar pueden tener cualidades prominentes de tamaño, forma y tinción.
-Debido a estrógenos
Reacción de Arias-Stella:
-Hiperplasia de glándulas endocervicales y apariencia hipersecretora
-Dificulta la identificación de células glandulares atípicas en el Papanicolaou
TROMPAS DE FALOPIO
*Elongación
*Yacen casi paralelas al eje largo del útero
*Hipertrofia moderada
*Aumento de la vascularización
*Disminución de la motilidad tubaria
OVARIOS *Crecidos y elongados debido al aumento de vascularidad
*Alargamiento mas pronunciado en el ovario que contiene el cuerpo amarillo. Max. 3er mes.
*Crecimiento del cuerpo amarillo (funcionante hasta las 10-12 semanas) en uno de los ovarios
*Se suspende el desarrollo folicular y la ovulación por estimulación hipofisaria.
*Reacción desidual de la superficie ovárica.
-parches elevados de tejido sangran con facilidad y parecen adherencias recién desgarradas.
*Aumento del calibre de los vasos ováricos aprox 0.9 cm -2.6 cm de diámetro al termino de la gestación.
VAGINA
*↑ de la vascularización e hiperemia por acción estrogenica.
*Coloración violácea por congestión de vasos pélvicos, vagina, piel, músculos del perineo y vulva (signo de Chadwick)
*Leucorrea espesa y blanquecina
*Hipertrofia de papilas de la mucosa: aspecto tachonada
*Aumento del espesor de la mucosa
*Relajamiento del tejido conectivo
*Hipertrofia de las células musculares lisas
PIEL Incremento de flujo sanguíneo cutáneo para disipar exceso
de calor x ↑ metabólico
PARED ABDOMINALDistensión por crecimiento uterino
Estrías gravídicasRojizas o violáceas: primigestaBlanco nacarado: multigesta (cicatrices de estrías previas)Al microscopio se observa fibras de colágeno que pierden aspecto entrelazado y se adelgazanDespués del parto se disminuye la pigmentación pero no desaparecen las
cicatrices
CAMBIOS VASCULARES
ANGIOMAS (ARAÑAS VASCULARES)2/3 de mujeres caucásicas, 10% de raza negraElevaciones rojas diminutas En cara, cuello, parte superior del tórax y brazosRadiaciones que nacen de una lesión central
MAMAS
↑ Tamaño (8° SDG)Presencia de nódulos palpables por hipertrofia alveolarPor estimulación hormonal
Hipersensibilidad (8° SDG)
Areola primaria se oscurece y se desarrolla secundaria menos pigmentada.
Glándulas sebáceas se hipertrofian: tubérculos de Montgomery
Irrigación vascular aumenta con el crecimiento
Congestión de las venas superficiales (red venosa de Haller) (8°SDG)
Estrías
Calostro (por estimulación del pezón) desde la 10 SDG pero lactancia suprimida por ↑ de estrógenos y progesterona
Después del parto: PL estimula síntesis y secreción de la leche
Tamaño mamario previo no tiene relación con el volumen de leche producida
CAMBIOS METABOLICOS
Respuesta al ↑ de demandas
Al final de 3er trimestre el índice metabólico basal materno ↑ 10-20% con respecto al estado previo Demandas energéticas adicionales totales: 80 000 kcal (300/dia) 10% mas en embarazo gemelar
Ecuación de Harris-Benedict: Mujeres (no embarazadas)
655 + (9.56*peso[kg]) + (1.85*talla[cm]) – (4.68*edad)
*Px 25 años de edad, 60kg, 1.6m (160cm)*
655 + (9.56*60) + (1.85*160) – (4.68*25)
655+573.6+296-117 = 1407.6
1407.6 x 20% = 281.52
1689.12 kcal/dia
AUMENTO DE PESO
Útero y su contenido
Mamas
↑ vol.. de sangre y LEC extravascular
Alteraciones metabólicas que producen ↑ de agua celular y deposito de grasa y proteínas maternas (reserva materna)
METABOLISMO DE CHOEfecto diabetogenico
Hipoglucemia leve en ayuno
Hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia
Cambio rapido entre estos 2 estados
LIPIDOS↑ porque estrogenos y cortisol ocasionan un amento de lipidos como estado de reserva calorica para embarazo y lactancia
Colesterol total: 150-300 mg/dL
Trigliceridos: 100-300 mg/Dl
Aumento progresivo
PROTEINASIngesta promedio de 10-20g retiene 2-3g
Para el desarrollo del embrion, glandulas mamarias, aumento de Hb y proteinas plasmaticas
Proteinas sericas totales ↓ por accion estrogeno y progesterona↓ de presion oncotica=edema en zonas de declive
METABOLISMO DE AGUA Incremento en la retención es fisiológico
Mediado por: Descenso en la osmolaridad plasmática cercano a 10 mOsm/kgPresion hidrostatica intracapilarPermeabilidad capilar elevadaRetencion de Na
Al termino del embarazo
Contenido de agua del feto, placenta y liquido amniótico: 3.5L
Incremento de vol. sanguíneo de la madre, útero y mamas: 3 L
T: 6.5 L
La mayoría de embarazadas presenta edema blando ascendente demostrable en tobillos y piernasAcumulación de hasta mas de 1LPor aumento de la presión venosa por debajo del nivel del útero por la oclusión parcial de la vena cava
FOLATO Y VITAMINA B12Requerimientos aumentan de 8-10 veces debido al desarrollo y crecimiento fetal
800 microgramos/dia
METABOLISMO DE HIERRO
Incrementa movilizacion de reservas: ↑ absorcion para cubrir demandas
Ingesta en la dieta mas el movilizado en los depositos suele ser insuficiente: Anemia
Aporte diario recomendado de 6-7mg
SISTEMA CIRCULATORIO Alteraciones hemodinámicas consecuencia de: ↑ de demandas metabólicas del nuevo crecimiento tisular
Expansión de conductos vasculares (mas en el aparato reproductor)
Aumento de hormonas esteroideas
VOLUMEN SANGUINEO
↑ 30-40% aprox
Desde el 1er trimestre (16SDG) hasta 28SDG (muy claro ↑) y a la 34 SDG meseta hasta el final
Para:
Satisfacer demandas de útero con sus sistema vascular hipertrofiado
Proteger a la madre y feto de efectos indeseables del retorno venoso deteriorado en decúbito dorsal y de pie
Proteger a la madre contra efectos de la perdida de sangre durante el parto
Vol sanguineo de embarazada a termino: 100ml/kg
Embarazo único de primigesta: ↑ aprox 1200ml
Multigesta: 1500ml
Gemelar: 2000ml
Después del parto: ↓ 1000ml aprox por perdida sanguínea
Tercer día del puerperio : ↑ 900-1200ml
6°-8° semana vuelve a la normalidad
Factor Eritropoyetico Renal (FER) se produce en respuesta a demanda de oxigeno y a su vez activa EPO
hPL y PRL estimulan la eritropoyetina endogena
El vol plasmatico empieza a ↑ desde la 4ta SDG con un pico a las 28-34 SDG hasta el parto
La mayor parte del vol sanguineo ↑ entre la 6-24 SDG
PROTEINAS SERICAS ↓ aprox 1.5g/dL ↓ presion coloidosmotica del plasma (20%) ↓ albumina ↑ globulinas alfa y beta
LIPIDOS SERICOS ↑ aprox 46% ultimo trimestre ↑ Colesterol total ↑ trigliceridos ↑ ac grasos libres
PRESION ARTERIAL
No aumenta en el embarazo normal
PS en decubito supino ↓ 2-3mmHg (1ero y 2do trimestre)
PD ↓ 1ero y 2do trimestre
↑ mas rapido que la PS en el ultimo trimestre
PRESION VENOSA
Medicion:Antecubital: permanece constante y normal
Femoral: ↑ 10-15cm H2O en posicion erecta o supina: edema de tobillo y venas varicosas
CORAZONCambios de posicion por crecimiennto del utero gravidoHorizontalizacionDesviacion del eje a la izquierdaChoque de punta en el 4to EICModificacion de la silueta cardiaca↑ 25g de peso aprox↑75ml de volumen
FRECUENCIA CARDIACA
↑ progresivo 80-85 lpm en el primer trimestre 125 lpm en el ultimo trimestre y momento de parto
RUIDOS CARDIACOS
↑ intensidad del 1er ruidp desde las 12 SDG hasta las 32 SDG
Desdoblamiento del 1er ruido
Aparicion de 3er y 4to ruido
Soplo diastolico precordial
CAMBIOS EN EL EKG
No induce cambios significativos
Desviacion del eje a la izquierda
Onda T aplanada
Desnivel del segmento ST
Complejo QRS de bajo voltaje
Onda Q profunda
GASTO CARDIACOMediaciones de este, indican ↑ volumen por latido: maximo en la 28SDG
↑ mayormente al final del 1er trimestre hasta el termino del embarazo
↑ Ligeramente en la primera etapa del trabajo de parto
↑ apreciablemente con los trabajos de expulsion
Despues del parto: ↑ subito del 29% al contraerse el utero y enviar gran cantidad de sangre a la circulacion
RIEGO SANGUINEO UTERINO:
↑ aprox 50ml/min a la 10 SDG
↑ hasta 200ml/min a la 28 SDG
↑ hasta 500-700 ml/min de la 28SDG al termino
80% para la placenta y el resto para el miometrio y endometrio
40 SDG hay un considerable ↓
EXTREMIDADES:
↓ sobre todo en las extremidades inferiores, relacionado directamente a la posicion supina por obstruccion de la aorta y la vena cava inferior
APARATO RESPIRATORIOCambios funcionales se manifiestan tempranamente
Cambios anatomicos por aumento en la presion intrabdominal
CAMBIOS ANATOMICOS:
Mitad inferior de la caja toracica se desplaza hacia arriba y se ensancha
Diafragma se elevaMayor en la periferiaParte central aplanadaMovimientos disminuidos
CAMBIOS FUNCIONALES
↑ capacidad vital desde 3260ml en la 31 SDG hasta 3450 ml en la 40SDGRegresa a valores normales 3-6 semanas después del parto
↑ velocidad de ventilación de 7.4-11 It por minuto al final del embarazo
FR ↑ 30%= ↑ Capacidad inspiratoria
Al inicio del embarazo hay dilatación capilar de todo el aparato respiratorio= ingurgitación de nasofaringe, laringe, tráquea y bronquios.Cambia la vozRespiracion nasal dificil
HIPERVENTILACION
Disminuye el contenido de CO2 en el aire alveolar lo que a su vez favorece la difusion de la circulacion feto-madre
No ocasiona daño en la funcion pulmonar materna.
Enfermedades pulmonares son mas graves en em embarazo por el aumento de requerimientos.
APARATO GASTROINTESTINAL ESTOMAGO
Cambios mecánicos:
*Desplazamiento del estómago por crecimiento uterino: condiciona disminución del peristaltismo con disminución del vaciamiento gástrico.
*Al aumentar de tamaño el útero, aplica una presión mayor al estómago e intestino, ocasionando que el apéndice se desplaza hacia arriba y a la derecha.
Disminuye el vaciamiento gástrico.
Aumenta el riesgo de estreñimiento.
Puede ocurrir hernia hiatal
Aumenta el riesgo de hemorroides.
Existe mayor riesgo a presentar: esofagitis, pirosis y náuseas
Se incrementa la producción de saliva.
Disminuye la secreción gástrica del ácido clorhídrico y pepsina (por lo general después del primer trimestre)
INTESTINOSAumenta riesgo de estreñimiento
Por acción de la progesterona se presenta disminución del tono y la movilidad del tubo digestivo.
Se incrementa la absorción de agua por el colon.
Desplazamiento del sigmoides hacia arriba, constituyendo un factor obstructivo mecánico por el útero.
HIGADO
No hay modificaciones muy evidentes
↑ actividad de la fosfatasa alcalina
Disminucion de concentracion de albumina plasmatica
Mayor tendencia a la alteración del metabolismo lípido, con formación del hígado graso por el ingreso dietético alterado (mas frecuente hacia el final del embarazo)
RENALCAMBIOS MORFOLOGICOS:
*Dilatación de la pelvis renal, cálices y los uréteres, provocando aumento del volumend el riños
*Sintomas compresivos en el trigono vesical: miccion frecuente y nicturia
HEMODINAMICA
*Incremento del filtrado glomerular y flujo renal en 30-50%
CONCENTRACION Y DILUCION
*Na disminuido por disminucion de la osmolaridad plasmatica, por retencion acuosa de solutos
ENDOCRINO
HIPOFISIS:
↑ de tamaño en el embarazo
Compresion de quiasma optico y reduccion del campo visual
TIROIDES:
↑ volumen por mayor vascularizacion
↑ metabolismo basal a causa del O2 consumido por el utero, el feto y la placenta
hCGSemejante estructuralmente a LH, FSH, TSH GH
Sintetizada por el sincitiotrofoblasto
Consta de 2 subunidades: a y β
Β confiere Especificidad biologica e inmunologica para el diagnostico del embarazo
FUNCIONES:
1. Impide la involucion del cuerpo luteo
2.-Efecto estimulador sobre la sintesis de androgenos (glandula suprarrenal y ssntesis materna) y sobre la tiroides materna.
3.- Factor inmunologico
hPL
*Moviliza reservas maternas
*Disminuye el consumo de glucosa de la madre
*Moviliza reservas de grasa maternas (accion contra insular)
*Potente factor diabetogeno
*En sinesrgismo con corticoesteroides estimula el crecimiento y desarrollo del sistema alveolar
PROGESTERONA
↑ durante y al termino de la gestacion hasta producir 250mg/dia (120 ng/ml)
*Relaja fibra muscular lisa vascular y visceral
*Relajacion de las fibras musculares uterinas
*Modifica caracteristicas del moco cervical
*Inhibe respuestas inmunitarias
*Mantiene implantacion de la placenta
*Disminuye secrecion hepatica de lipoproteinas
*Disminuye accion de la insulina
*Estimula lipolisis
*Estimula eliminacion renal de Na
*Estimula el centro respiratorio
*Estimula centro del apetito
ESTROGENOS
*Estradiol es responsable del crecimiento del utero y cambios del tracto genital inferior
*Desarrollo de conductos galactoforos
Al igual que otros esteroides , su concentracion elevada ocasiona retencion de agua (edema en piernas y tobillos)
PRL
*Fuente principal: placenta
FUNCIONES:
1.- Desarrollo y crecimiento alveolar
2.- Sintesis de proteinas
3.- Produccion y mantenimiento luteo
4.- ↑ TA
5,. Accion inmune
OXITOCINA
*Funcion principal: Estimular contracciones de musculo liso
*Induce contracciones uterinas en el ultimo trimestre
*Activa expulsion de lecheal momento de la succion
*Efectos sobre el cuerpo amarillo
*Efectos vaculares
Hgh
*Estimula crecimiento
*Estimula la sintesis proteica
*Accion lipolitica
*Accion hiperglucemienate
Incrementa a las 10 semanas hasta alcanzar meseta alrededor de las 28SDG
HUESOS Y ARTICULACIONES *Se ensanchan y hacen mas moviles la articulacion sacroiliaca y la sinfisis del pubis.
*Hay cambios posturales: raquis posterior se desliza hacia atrás (lordosis progresiva)
*Lumbalgia
*Marcha del pingüino, miopatica o de la embarazada
OJOS
*Disminucion de presion IO
*Disminucion sensibilidad de la cornea
*incremento de grosor de cornea, por edema
*Espigas de Krukeberg
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