Factores pronósticos de supervivencia en pacientes con cirrosis hepática evaluados para trasplante hepático
Dra. Marcia Samada Suárez CIMEQ
CHcompensada
CHdescompensada
Tx hepático
Muerte
tiempo
Desarrollo de cirrosis
Desarrollo decomplicaciones
Asociación Europea para el estudio de las enfermedades del hígado 2005
HISTORIA NATURAL
Clasificación de cirrosis. Estados clínicos
Las varices, la ascitis y el sangramiento digestivo en pacientes con cirrosis identifican 4 estados clínicos de aumento de la severidad
ESTADO 1: NO VARICES, NO ASCITIS
ESTADO 2: VARICES, NO ASCITIS
ESTADO 3: ASCITIS CON O SIN VARICES
ESTADO 4: SANGRADO DIGESTIVO CON O SIN ASCITIS
De Franchis R. Evolving Concensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 43, 2005, 167.
Compensada
Descompensada
MODELOS PRONÓSTICOS
OBJETIVOS
GeneralIdentificar los factores asociados a la supervivencia de pacientes evaluados para trasplante hepático entre enero de 2004 y diciembre de 2006.
Específicos1- Describir las características demográficas y clínicas de pacientes con cirrosis hepática atendidos en el Servicio de Trasplante Hepático del CIMEQ entre enero del 2004 y diciembre del 2006 en relación con los grupos etiológicos.
2- Determinar el grado de insuficiencia hepática según los estadios de Child Pugh y puntuación MELD por grupos etiológicos.
4- Determinar la asociación de variables demográficas, clínicas y humorales con la supervivencia.
5- Determinar la relación del Child Pugh y MELD con la supervivencia a los 6 y 12 meses de la primera evaluación en consulta.
MATERIAL Y MÉTODO
Fueron evaluados como candidatos a trasplante hepático 200 pacientes con cirrosis hepática, remitidos a consulta de hepatología.Período: enero de 2004 y diciembre de 2006 Media de seguimiento: 11, 3 meses y mediana de 12 meses.
Criterios de inclusión: pacientes con CH que se realizaron estudios de protocolo de candidatos a trasplante.
Criterios de exclusión. Pacientes trasplantados durante el período de seguimiento (36 ptes), tumores malignos asociados a la enfermedad hepática (19 ptes), muertes no relacionadas con enfermedad hepática (1 pte).
Muestra: 144 pacientes, 91 (63,2%) del sexo M y 53 (36,8%) F, edad media de 46,6.
Causas más frecuentes de cirrosis: Virales 36,1% (31 VHC y 21 VHB), Alcoholismo 19,4%.
Para la comparación de variables con la etiología de la cirrosis se agruparon en:
Grupo 1 – Alcohol n=28 Grupo 2- Virus n= 62 (VHB+ VHC+ virus y alcohol)) Grupo 3- Otros n= 39 (autoinmune, colestasicas, criptogénicas, Wilson, fibrosis hepática)
MATERIAL Y MÉTODO (cont)
Variables estudiadas:
Edad y sexo
Tiempo de protrombina, conteo de plaquetas, albúmina, colesterol, bilirrubina total, colesterol, creatinina, Na sérico.
Puntuación de Child Pugh (CP) e índice MELD
Presencia de complicaciones de la cirrosis: ascitis, encefalopatía, síndrome hepatorenal (SHR), peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y sangramiento digestivo alto por hipertensión portal (SDA)
MATERIAL Y MÉTODO (cont)
MATERIAL Y MÉTODO (cont)
Procesamiento estadístico
Se utilizó la prueba t y prueba U de Mann Whitney para la comparación de medias de muestras independientes.
La comparación entre grupos de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba Chi-cuadrado y la probabilidad exacta de Fisher en los casos en que las frecuencias esperadas fueran muy pequeñas.
Análisis de supervivencia : Curvas de Kaplan-Meier, los resultados de supervivencia entre grupos se analizó mediante el test de rangos logarítmicos.
Regresión de Cox para el análisis de las variables que resultaron significativas.
Curvas Roc para determinar la concordancia entre el CP y el MELD
Se fijó el nivel de significación de 0.05 para todas las comparaciones
Grupos Etiológicos
n
Promedio
D. E.
Mínimo
Máximo P
Alcohol28 50,64 9,46 29 65
<0.001
Virus 62 49,90 9,54 22 78
Otras 54 40,85 15,67 16 87
Total 144 46,65 12,93 16 87
Relación entre grupos etiológicos y edad
0
28
14
48
39
15
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Alcohol Víricas Otras
Femenino Masculino
Relación entre grupos etiológicos y sexo
P <0.001
Debut de laenfermedad
Alcoholn ═ 28
Virusn ═ 62
Otrasn = 54
X2 (p)
No. % No. % No. %
Ictero (n = 38) 9 23,6 12 31,5 17 44,7 0.249
Astenia (n = 23) 5 21,7 11 47,8 7 30,4 0.747
Ascitis (n = 34) 7 20,5 14 41,1 13 38,2 0.964
Sangramiento digestivo por varices (n = 17)
4 23,5 5 29,4 8 47.0 0.480
Trastornos neurológicos(n = 3)
1 33,3 2 66,6 0 0 0.397
Hipertransaminasemia (n = 34)
3 8,8 14 41,1 17 50 0.107
Relación entre la forma de debut de la enfermedad y los grupos etiológicos
86
91
34
20
4
3
22Ictero
Ascitis
SDA
Encefalopatía
SHR
PBE
Sin comp.
Complicaciones presentadas por los pacientes al momento de la evaluación
n = 144
Complicaciones
Alcoholn ═ 28
Virusn ═ 62
Otrasn = 54
p
No % No % No. %
Ascitis n= 91 22 24,1 38 41,7 31 34,0 0.156
Íctero n= 86 19 22,0 34 39,5 33 38,3 0.490
Encefalopatía hepática n= 20
6 30 9 45 5 25 0.314
PBE n= 3 1 33,3 1 33,3 1 33,3 0.825
SHR n= 4 2 50 2 50 0 0 O,168
SDA n= 34 7 20,5 11 32,3 16 47 0,317
Relación entre las complicaciones presentadas por los pacientes y los grupos etiológicos
ESTADÍO CP
Alcoholn %
Virusn %
Otrosn %
Total n %
A 9 32,1 23 37,1 28 51,8 60 41,7
B 6 21,4 27 43,5 15 27,8 48 33,3
C 13 46,4 12 19,3 11 20,3 36 25,0
TOTAL 28 100 62 100 54 100 144 100
X2 = 12,292; g.l. = 4; p = 0,015
Evaluación de la insuficiencia hepática según los estadios de Child Pugh y grupos etiológicos
Evaluación de la insuficiencia hepática según puntuación MELD y grupos etiológicos
MELD Alcohol n %
Virus n %
Otros n %
Total n %
0-9 8 28,5 35 56,4 33 61,1 76 52,7
10-15 10 35,7 16 25,8 11 20,3 37 25,7
> de 15 10 35,7 11 17,7 10 18,5 31 21,5
TOTAL 28 100 62 100 54 100 144 100
X2 = 8,925; g.l. = 4; p = 0,063
Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática entre enero del 2004 y diciembre del 2006.
Fallecido Media DE p
Edad si 27 47,63 10,7 0.722
no 117 46,43 13,4
Plaquetas si 27 181,70 39,1 0.732
no 117 181,75 50,8
Prolongación del T. Protrombina
si 27 7,17 4,5 0.000
no 117 2,89 4,2
Bilirrubina si 27 69,19 73,3 0.000
no 117 40,69 68,8
Albúmina si 27 28,70 7,2 0.000
no 117 36,45 7,4
Creatinina si 27 83,48 25,8 0.782
no 117 94,07 79,3
Colesterol si 27 2,94 1,1 0.001
no 117 3,88 1,3
Na sérico si 27 139,19 2,8 0.273
no 117 140,49 3,7
Puntuación CP si 27 10,22 2,6 0.000
no 117 7,12 2,0
MELD si 27 15,40 6,0 0.000
no 117 9,11 6,0
Análisis univariado de la variables continuas del estudio
FallecidosN ═ 27
VivosN ═ 117
p
No % No. %
Sexo MasculinoFemenino
234
85,214,8
6849
58,141,9
0.009
Ascitis SiNo
234
85,214,8
6849
58,141,9
0.009
Encefalopatía hepática
SiNo
1017
37,063,0
10107
8,591,5
0.000
PBE SiNo
225
7,492,6
1116
0,999,1
0.090
Síndrome hepatorenal SiNo
225
7,492,6
2115
1,798,3
0.160
Sangramiento digestivo SiNo
720
25,974,1
2790
23,176,9
0.753
Análisis univariado de la variables categóricas del estudio
Resultados de la Regresión de Cox para el análisis de supervivencia
Exp (β) IC; 95% p
PuntuaciónChild Pugh
1,575 1,352- 1,835 0,000
Mortalidad en pacientes evaluados para trasplante en relación con el estado de compensación en la consulta inicial
Fase compensada Pacientes Fallecidos
% mortalidad
Estado 1 No varices No ascitis
22 3 13,6
Estado 2 Varices No ascitis
52 10 19,2
Total 74 13 17,5
Fase descompensada
Estado 3 Ascitis Varices
14 9 64,2
Estado 4 SDA por varices Ascitis
6 4 66,0
Total 20 13 65 P < 0,001
Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según grupos etiológicos
p = 0,310
Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según estadios de Child Pugh a los 6 y 12 meses
p <0,001
Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según puntuaciónMELD a los 6 y 12 meses.
p <0,001
Concordancia entre el Child Pugh y el MELD como métodos pronósticos de supervivencia mediante las curvas ROC
(p = 0,228)
CONCLUSIONES
Predominio del sexo masculino y mayor edad en los pacientes con cirrosis de etiología vírica y alcohólica.
La forma de debut al momento del diagnóstico y la complicación más frecuente fueron la ascitis y el íctero sin relación con la etiología.
Predominó el estadio A de CP y la puntuación Meld menor de 10 en el total de pacientes evaluados, según los grupos etiológicos los de mayor CP y Meld fueron los de etiología alcohólica.
En el análisis univariado para la supervivencia resultaron significativos el sexo, el tiempo de protrombina, la albúmina, el colesterol, la presencia de ascitis , de encefalopatía, la puntuación de Child Pugh y el índice de MELD.
Solo resultó predictor independiente de supervivencia la puntuación de Child Pugh.
La supervivencia general fue de 89 % a los 6 meses y 82 % a los 12.
El estadio C de Child Pugh y un índice de MELD mayor de 15 se relacionaron con menor supervivencia a los 6 y 12 meses.
CONCLUSIONES (cont)
En nuestro país las puntuaciones de CP y MELD deben complementarse para una adecuada valoración del candidato a trasplante
CONSIDERACIONES