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LA M
UJER E
MBARAZADA
CAMBIOS HORMONALES
Los estrógenos fomentan el crecimiento del endometrio, estimula secreción de prolactina que prepara la glándula mamaria para la lactancia.
Los elevados estrógenos = hipercoagulabilidad
Progesterona aumenta el volumen corriente y ventilación alveolar por minuto = alcalosis respiratoria y disnea subjetiva
Hidronefrosis por relajación de esfínteres ureterales y vesicales
CAMBIOS HORMONALES
Gonadotropina coriónica humana: por la placenta, mantiene progesterona en cuerpo lúteo
También aumenta en la enfermedad trofoblástica gestacional
Lactógeno placentario humano: Se relacionan a resistencia a insulina e hiperglucemia por diabetes gestacional
50% de afectadas por esta diabetes padecen diabetes tipo II en algún momento de sus vidas
CAMBIOS HORMONALES
T3, T4 y TSH: fluctúan por interacción GCh -> receptor de la TSH
Relaxina: provoca laxitud en sínfisis del pubis y articulaciones sacroilíacas
Lordosis lumbar y distensión musculoesquelética
Eritropoyetina: eleva durante embarazo -> policitemia pero aun mas plasma -> anemia fisiológica
Su función es proteger contra pérdida de sangre en parto Gasto cardíaco aumenta y resistencia vascular periférica disminuye -
> hipotensión
CAMBIOS ANATÓMICOS
Las mamas aumentan de tamaño, los pezones grandes, eréctiles e hiperpigmentados con glándulas de Montgomery prominentes
Patrón venoso en mamas Segundo y tercer trimestre = calostro Glándula mamaria hiperestésica
Útero. Éste crece. En la semana 12-14 se vuelve palpable por su forma globular hacia borde de la pelvis
El útero se antevierte presionando la vejiga y causando urgencia urinaria
Los ligamentos de soporte del útero gravido se vuelven dolorosos al soportar el peso (redondo principalmente)
CAMBIOS ANATÓMICOS
Vagina. Signo de Chadwick, coloración azulada por aumento en irrigación de pelvis.
La mucosa aumenta su grosor Secreción vaginal mayor, espesa y blanquecina El glucógeno guardado expande población de L. acidophilus -> menos
pH -> protección a intecciones Exceso de glucógeno predispone a candidiasis
Cuello uterino. Signo de Chadwick. Signo de Hegar, reblandecimiento de istmo cervical. Cérvix se llena de tapón mucoso que protege al útero
CAMBIOS ANATÓMICOS
Anexos. Se alcanza a notar un pequeño nódulo en el ovario con el cuerpo lúteo, desaparece a la mitad del embarazo
Abdomen externo. Estrías gravídicas violáceas, una línea negra en línea media, diástasis de los rectos
Ocasionalmente pueden palparse partes del feto en esta brecha muscular
PREOCUPACIONES DURANTE EL EMBARAZO
Pérdida de la menstruación: por exceso de estrógenos, progesterona y GCh -> refuerzan endometrio
Pirosis: Progesterona inhibe el esfínter esofágico inferior causando reflujo de ácido, a demás que el útero comprime al estomago
Frecuencia urinaria: Por aumento en producción de orina por mayor tasa de filtración y por compresión uterina
Secreción vaginal: Leucorrea por congestión vascular y cambios hormonales
Estreñimiento: Se enlentece por cambios hormonales, deshidratación por vómitos y hierro prenatal
Hemorroides: Por estreñimiento, menor retorno venoso por presión pélvica elevada
PREOCUPACIONES DURANTE EL EMBARAZO
Dolor de espalda: Por relajación de articulaciones y ligamentos (relaxina), también la lordosis equilibradora del útero y el crecimiento de las glándulas mamarias
Náuseas y / o vómitos: Por cambios hormonales, enlentecimiento de peristálsis, alteraciones en olfato y gusto. Hiperemesis = vómito con pérdida de <5% del peso previo al embarazo
Dolor a palpación de senos: Por inflamación de tejido mamario por prolactina
Fatiga: Por cambio en necesidad energética, cambios mecánicos por útero grávido y alteraciones del sueño
PREOCUPACIONES DURANTE EL EMBARAZO
Dolor abdominal bajo: En segundo trimestre, por crecimiento acelerado -> mas presión en ligamentos redondos con dolor al cambio de posición
Estrías abdominales: Por estiramiento de piel y desgarro de colágeno. Habitualmente rosadas, pueden ser permanentes
Contracciones: De Braxton Hicks, que son irregulares, si se regularizan advierten trabajo de parto
Pérdida de tapón mucoso: Si no hay sangrado ni pérdida de líquido no indica trabajo de parto
Edema: Por disminución de retorno venoso y obstrucción de flujo linfático + una menor presión coloidoncótica la causan en miembros inferiores. Preeclampsia si es en manos y cara
HISTORIA DE LA SALUD
Asistencia prenatal Confirma embarazo, enumera los síntomas de embarazo, valora salud
de la madre, riesgos de complicaciones, se dice lo que hay que esperar del embarazo.
Circunstancias y actitud al embarazo De antecedentes como cirugía abdominal, hipertensión, diabetes,
cardiopatías, asma, hipercoagulabilidad, lupus, VIH positivos, ETS, Papanicolau y exposición a dietilestilbestrol (adenocarcinoma)
Antecedentes obstétricos: Embarazos, partos y abortos, complicaciones como prematuridad, macrosomía , si fueron cesáreas o partos vaginales
Antecedentes de uso de, o exposición a sustancias, malnutrición, obesidad , fuentes de estrés, antecedentes de abuso físico
HISTORIA DE LA SALUD
Preguntar por enfermedades genéticas en la familia
Plan de lactancia, pues protege al producto, a demás de a la madre contra Ca de mama
Determinación de edad gestacional y fecha esperada del parto Con la FUM La fecha esperada del parto son 40 semanas después de la
concepción <- (que es 2 semanas mas tarde que la FUM). Ley de Naegele-> FUM+7días-3meses+1año Ecografía
VISITAS PRENATALES SIGUIENTES
Mensualmente hasta semana 30, bisemanalmente hasta semana 36 y luego cada semana hasta el parto
Se toman constantes vitales, altura de cuello uterino, frecuencia cardíaca fetal, posición del feto y su actividad.
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE LA SALUD
Nutrición: Preguntar lo que come, su horario de comidas, náusea al comer, si padece diabetes, algún trastorno de alimentación, cirugía bariátrica (para tratar obesidad)
IMC, aunque sesgado por útero grávido, hematócrito que desenmascare anemias
Vitaminas como ácido fólico y hierro
Evitar alimentos frescos o no pasteurizados por riesgo de Listeria, Salmonella o toxoplasmosis
Disminuir consumo de comida del mar, por contenido de mercurio -> afecta SNC de feto
AUMENTO DEL PESO
Idealmente debe empezar embarazo con IMC normal
IMC de <18.5 suben 12-18 kilos en embarazo (.5-.6 kg/semana)
IMC de 18.5-24.9 de 11-15 kilos, (.4-.5 por semana)
IMC de 25-29.9 de 6-11 kilos (.2-.3 kg/semana)
IMC de >30 de 4-9 kilos (.2-.3 kg/semana)
EJERCICIO
30 minutos diarios de ejercicio moderado. Los ejercicios en agua que no muy caliente son ideales para reducir dolor musculoesquelético.
Tras primer trimestre se evitan los ejercicios en posición supina por compresión de vena cava inferior y disminuye flujo sanguíneo placentario
Evitar comer demasiado, deshidratación o la fatiga
TABAQUISMO, ALCOHOL, DRGOAS, ABUSO DE FÁRMACOS DE PRESCRIPCIÓN
Causa de prematuridad, bajo peso al nacer y desprendimiento prematuro de placenta.
Causa Sd. de alcohólico fetal causa retraso mental
Las drogas IV hacen que corran riesgo de infección por VIH y VHC y se deben detectar
Opiáceos, benzodiazepinas, etc.
VIOLENCIA DOMÉSTICA
1 de cada 5 es abusada física o verbalmente durante el embarazo puede causar bajo peso al nacer
Sospechar si se cambian las citas con el médico repetidas veces, que la pareja no deje sola a la paciente, que actúe extraño y lesiones
El ACOG recomienda pruebas de detección universales a todas las mujeres, en busca de violencia doméstica.
Preguntas clave: <<Desde que está embarazada, ¿le han pegado, abofeteado o herido de cualquier otro modo?>>
Pistas no verbales:
Cambios frecuentes de última hora en las citas.
Conductas inusuales durante las visitas.
Que la pareja no quiera dejar sola a la Px.
Hematomas u otras lesiones.
Se recomienda disponer de una lista actualizada de centros para mujeres maltratadas, puntos de asesoramiento, teléfonos de ayuda y otras referencias locales de confianza.
PRUEBAS DE DETECCIÓN PRENATALES
Tipo sanguíneo y Rh
BH, hematocrito, recuento plaquetario
Títulos de Ac contra:
- Sífilis
- VHB, VHC
- VIH
- ETS (gonorrea y clamidia)
EGO
Tolerancia a la glucosa oral
Tétanos
Antigripal* (Si la Px se encuentra en el 2do o 3er trimestre durante la estación de gripe)
Antineumocócica
Antimeningocócica
Anti VHB
***VACUNAS NO SEGURAS:
Triple VIRAL (Sarampión, Rubéola, parotiditis)
Polio
Varicela
***Deben vacunarse TRAS EL PARTO si se descubre que no están inmunizadas.
VACUNAS
**Se administrará Ig Rh (D) a todas las mujeres con Rh negativo a las 28 semanas de gestación, y de nuevo 3 días antes del parto para prevenir la sensibilización
de un RN Rh positivo.**
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Ante todo, el respeto a la comodidad y la privacidad de la Px.
Para facilitar la exploración de las mamas y el abdomen, pídale ponerse la bata con la abertura por delante.
Colocación:
Conforme avanza el embarazo, la posición de semisentada con las rodillas flexionadas proporciona mayor comodidad al reducir el peso del útero grávido sobre los vasos abdominales.
Sd de hipotensión supina: Mareo y desmayo de la Px embarazada, porque la compresión interfiere con el retorno venoso de los miembros inferiores y de los vasos pélvicos.
La mayor parte de la exploración (excepto la exploración pélvica) debería llevarse a cabo con la Px en posición s o recostada sobre el lado izquierdo.
Utilice las manos para llevar a cabo una palpación firme, pero suave, con contacto continuo y delicado con la piel en lugar de masajear o presionar de manera brusca.
INSTRUMENTAL PARA EXAMINAR A LA MUJER EMBARAZADA
Espéculo ginecológico y lubricante Material para obtener muestras (preferible
una espátula de madera o un escobillón sobre el cepillo cervical, a fin de evitar sangrado que interfiera con las muestras para la prueba de Papanicolaou. (Frotis para detectar ETS, estreptococos del grupo B, etc)
Monitor Doppler para la valoración de la frecuencia cardiaca fetal y gel
Cinta métrica
INSPECCIÓN GENERAL
Estado de salud general
Estado emocional
Estado nutricional
Coordinación neuromuscular
Altura
Peso
Constantes vitales
IMC (entre 19 y 25)Las pérdidas de peso superiores a un 5% del peso anterior al embarazo se consideran excesivas, representan una hiperemesis gravídica y pueden ser causa de resultados adversos del embarazo.
TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
En el segundo trimestre, la presión arterial suele ser más baja que antes de estar embarazada.
La HTA crónica es la PAS >140mmHg o PAD >90mmHg documentadas antes del embarazo, antes de la semana 20 y transcurridas 12 semanas desde el parto.
La hipertensión puede ser tanto un Dx independiente como un indicador de preeclamsia.
La HTA gravídica es la PAS >140mmHg o PAD >90mmHg, documentada por vez primera pasadas las 20 semanas y sin proteinuria.
La preeclamsia es la PAS >140mmHg o PAD >90mmHg pasadas las 20 semanas y con proteinuria y edema facial.
LA CABEZA Y EL CUELLO
Cara: Manchas irregulares de color pardo alrededor de la frente, las mejillas, la nariz y la mandíbula, conocidas como cloasma o melasma, la “máscara del embarazo” o “paño”.
Pelo: El pelo puede estar seco, grasiento o ser escaso durante el embarazo, con hirsutismo leve en la cara, abdomen y miembros.
Ojos: Evalúe conjuntivas y la esclerótica en busca de signos de palidez e ictericia.
La anemia puede causar palidez conjuntival.
Nariz: Inspeccione membranas mucosas y el tabique.
La presencia de erosiones y perforaciones en el tabique nasal indica consumo intranasal de cocaína.
Boca: Explore dientes y encías. La inflamación de las encías con sangrado es frecuente durante el embarazo.
Glándula tiroides: Un aumento de tamaño moderado y simétrico es normal en la inspección y la palpación.
EL TÓRAX Y LOS PULMONES
Determine la Frecuencia Respiratoria (que debe permanecer normal durante todo el embarazo)
Inspeccione el tórax, su contorno y los patrones respiratorios.
Percuta para observar la elevación del diafragma.
La disnea que se acompaña de aumento de la FR, tos o estertores aumenta la preocupación por una posible infección, asma o miocardiopatía puerperal.
Ausculte en busca de ruidos respiratorios claros, sin sibilancias, estertores ni roncus.
EL CORAZÓN
Palpe el impulso apical, que puede desviarse hacia arriba y hacia la izquierda en el cuarto espacio intercostal a causa del aumento del tamaño del útero.
Ausculte el corazón. Escuche si hay ruido venos o un soplo mamario continuo, que a menudo se observa debido al aumento de flujo sanguíneo a través de los vasos normales.
Evalúe la disnea y los signos de insuficiencia cardiaca por una posible miocardiopatía puerperal, sobretodo en las últimas etapas del embarazo.
Los soplos pueden ser indicativos de anemia.
LAS MAMAS
Inspeccione las mamas y los pezones fijándose en la simetría y el color. Los cambios normales incluyen un marcado patrón venoso, oscurecimiento de los pezones y de las areolas y glándulas de Montgomery prominentes.
Prestar atención a los pezones invertidos en el momento del parto, si se prevé iniciar la lactancia.
Palpe en busca de masas y nódulos linfáticos axilares.
El dolor a la palpación, focal e intenso, junto con eritema en la mastitis requiere tratamiento inmediato.
En el último trimestre los pezones pueden secretar calostro.
Las secreciones sanguinolentas o purulentas no deben atribuirse al embarazo.
EL ABDOMEN
Inspeccione el abdomen en busca de estrías y cicatrices, y observe la forma, tamaño y contorno.
Las estrías violáceas y la línea negra son normales en el embarazo.
A la palpación del abdomen, la masa del útero grávido es de esperar.
Pueden percibirse movimientos fetales a partir de las 24 semanas de gestación. Lo habitual es que la madre los perciba entre las semanas 18 y la 24.
Si a las 24 semanas no se percibe movimiento fetal, considere un error al calcular la edad gestacional, muerte del feto o morbilidad grave, o falso embarazo. Confirme la salud del feto y la edad gestacional con una ecografía.
Las contracciones uterinas irregulares tienen lugar tan pronto como las 12 semanas de embarazo, y durante el tercer trimestre pueden desencadenarlas la palpación externa.
Antes de las 37 semanas, las contracciones uterinas regulares con o sin dolor y el sangrado son anómalos, lo que indica parto prematuro.
Debe medirse la altura del cuello uterino si la edad gestacional es >20 semanas. Con una cinta métrica localice la sínfisis del pubis y coloque el extremo del “cero” de la cinta métrica donde pueda percibirse claramente dicho hueso. A continuación estire la cinta hasta la parte más alta del fondo uterino y anote los centímetros medidos. Aunque sujeta a errores entre las semanas 16 y 36, la medición debería ser aproximadamente igual al número de semanas de gestación.
• Si la altura del cuello uterino es >4 cm de lo esperado, considere
embarazo múltiple, un feto grande, exceso de líquido amniótico o un
leiomioma uterino. • Si la altura del cuello uterino es
<4cm de lo esperado, considere oligohidramnios, aborto no
detectado, retraso en el crecimiento intrauterino o anomalía fetal.• Ambas situaciones deben investigarse mediante un US.
Ausculte los ruidos fetales: el monitor Doppler de la FC fetal es el instrumento estándar para esta determinación y puede detectarla tan pronto como a las 10 semanas de gestación.
La ausencia de ruidos cardiacos fetales puede indicar menos semanas de gestación de las supuestas, muerte fetal, falso embarazo o un error del observador.
A partir de las 10 a 18 semanas de gestación, la FC fetal se localiza en la línea media de la parte inferior del abdomen.
A las 24 semanas, la auscultación de más de una FC fetal en diferentes sitios y a velocidades distintas sugiere gestación múltiple.
La FC fetal oscila entre 120 y 160 lpm. Una FC de 60 a 90 lpm suele ser de la madre.
Las desaceleraciones de la FC fetal tienen un amplio Dx diferencial, pero siempre está justificado investigarlas.
La FC fetal varía entre 10 y 15 lpm. Transcurridas 32 a 34 semanas, la FC fetal debería ser más variable y aumentar con la actividad del feto.
LOS GENITALES
En esta fase de la exploración, la Px tendrá que colocarse en decúbito supino con los pies en los estribos.
-Genitales externos
La relajación del introito vaginal y el aumento de los labios y del clítoris son cambios normales del embarazo. En las mujeres multíparas pueden observarse cicatrices de laceraciones perineales o incisiones de episiotomía.
Inspeccione en busca de várices, cistoceles y rectoceles.
Palpe las glándulas de Bartolino y de Skene para ver si hay quistes o dolor a la palpación.
-Genitales internos
Exploración con espéculo: Puesto que el aumento de la vascularidad de la vagina y el cuello uterino fomenta la friabilidad, hay que insertar el espéculo suavemente para evitar traumatismo tisular y sangrado.
Un cuello uterino rosado indica estado de no embarazo. La presencia de erosión cervical, eritema, secreción o irritación indican cervicitis y justifican la investigación de ETS.
La prueba de Papanicolau se realiza si está indicado, así como la obtención de muestras para cultivos de ETS o frotis para estreptococos B.
Mientras retira el espéculo, fíjese en el color, la relajación, los pliegues y las secreciones de las paredes vaginales. Se observa como normal un color azulado, pliegues profundos y aumento de la secreción blanquecina (leucorrea)
Analice las secreciones vaginales anómalas para detectar candidiasis o vaginosis bacteriana.
Exploración bimanual:
Esta exploración es más fácil durante el embarazo, debido a la relajación del suelo pélvico.
Antes de las 34 a 36 semanas de gestación, el cuello uterino debería conservar su altura inicial de 3 cm o más. El orificio externo puede estar abierto y admitir la punta de un dedo en las mujeres multíparas. El orificio interno, entre el canal endocervical y la cavidad uterina, debería estar cerrado hasta el final del embarazo, con independencia de la paridad.
La superficie de un cuello uterino multíparo puede percibirse irregular a causa de las laceraciones cicatrizadas de partos anteriores.
La abertura o acortamiento cervicales (borramiento) antes de las 37 semanas pueden indicar trabajo de parto prematuro.
Útero:
Coloque los dedos de una mano a ambos lados del cuello uterino y ponga la otra mano sobre el abdomen de la Px. Agarre la parte del fondo del útero entre ambas manos y evalúe el tamaño uterino, teniendo en cuenta los contornos en los distintos periodos de la gestación.
La forma irregular del útero indica leiomioma uterino o fibroides, o un útero bicorne.
Anexos:
El cuerpo lúteo puede palparse como un pequeño nódulo en el ovario afectado durante las primeras semanas tras la concepción. Después del primer trimestre, las masas de los anexos son difíciles de percibir.
La presencia de dolor a la palpación o masas en los anexos al principio del embarazo requiere una evaluación con US para descartar embarazo ectópico. La EPI es poco frecuente durante el embarazo.
Evalúe la fuerza del suelo pélvico mientras retira los dedos con que ha llevado a cabo la exploración.
EL ANO Y EL RECTO
Ano: Explore si hay hemorroides externas. Si es así, observe tamaño, localización y cualquier indicio de trombosis.
En el último periodo del embarazo, a menudo las hemorroides se inflaman y pueden ser dolorosas, sangrar o trombosarse.
La exploración rectal no es habitual en la asistencia prenatal, a no ser que los síntomas justifiquen la investigación. (Como en masas o sangrado rectal)
Puede ser útil para determinar el tamaño de un útero en retroversión o retroflexión, pero la ecografía transvaginal proporciona mayor información.
LOS MIEMBROS
Palpe los miembros en busca de edema de distribución pretibial, maleolar y podal, que se evalúa en una escala del 0 al 4+.
Las venas varicosas pueden aparecer o empeorar durante el embarazo.
El edema fisiológico es habitual cuando el embarazo está avanzado, cuando hace calor y en las mujeres que permanecen mucho tiempo de pie.
El edema unilateral grave con dolor a la palpación de la pantorrilla justifica su evaluación por si hay TVP. El edema facial o de las manos después de las 20 semanas de embarazo debe investigarse por la posibilidad de PREECLAMSIA. La hiperreflexia también puede indicarla.
TÉCNICAS ESPECIALES
Las maniobras de Leopold sirven para determinar la posición fetal dentro del abdomen materno al comienzo del segundo trimestre. La precisión es mayor después de la semana 36 de gestación.
Las desviaciones habituales incluyen la presentación podálica (de nalgas o pies) y la falta de encajamiento de la cabeza fetal a término en la pelvis materna.
Estos hallazgos de la exploración pueden ser ayuda para establecer la idoneidad del crecimiento fetal y la buena disposición para el parto vaginal, evaluando:
Los polos fetales superior e inferior. El lado materno donde se localiza la espalda del feto. El descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna. El grado de extensión o flexión o extensión de la cabeza
del feto. El tamaño/peso estimado del feto.
Maniobras de Leopold
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera maniobra (polo superior del feto): Colocándose al lado de la mujer, palpe suavemente la parte más alta del útero, con los dedos juntos, para determinar qué parte del feto se localiza en el fondo.
Las nalgas fetales suelen encontrarse en el polo superior del feto; se perciben firmes e irregulares. La cabeza fetal se percibe firme, redondeada y lisa.
Segunda maniobra (lados del abdomen materno): Coloque una mano a cada lado del abdomen de la mujer, agarrando el cuerpo del feto entre ellas. Sujete el útero con una mano y palpe el feto con la otra, buscando en un lado la espalda, y los miembros en el otro.
A las 32 semanas de gestación, la mano sobre la espalda del feto percibe una superficie lisa y firme, igual de larga que la propia mano, o incluso más. Los brazos y piernas fetales se perciben como protuberancias irregulares.
Tercer maniobra (polo inferior del feto y descenso en la pelvis): Coloque las superficies palmares de las yemas de los dedos planas sobre el polo fetal, justo por encima de la sínfisis del pubis. Palpe la parte del feto que va a encajarse para, por su textura y firmeza, distinguir si se trata de la cabeza o las nalgas. Valore el descenso o encajamiento de la parte de la presentación en la pelvis materna.
Cuando la cabeza fetal es la parte que va a encajarse, se habla de presentación del vértice, o cefálica.
Cuarta maniobra (flexión de la cabeza del feto): Sirve para evaluar la flexión o extensión de la cabeza del feto, suponiendo que esta sea la parte que se encuentra en la pelvis. Identifique la frente fetal y los lados de la espalda. Con una mano a la vez, deslice los dedos hacia abajo por ambos lados del cuerpo del feto hasta alcanzar la “prominencia cefálica”, donde sobresalen la frente o el occipucio fetales.