1
Esquizofrenia
C. ArangoM. T. BascaránM. BousoñoG. FlórezM. P. G.-PortillaP. A. SáizJ. Bobes
2
Índice1. Concepto...
.......................................................... 32. Epidemiología
.................................................... 103. Factores etiológicos y/o de riesgo
........................ 154. Criterios diagnósticos
.......................................... 435. Formas prodrómicas y de inicio
........................... 536. Manifestaciones clínicas
...................................... 837. Evaluación
......................................................... 978. Evolución y pronóstico
...................................... 1839. Terapéuticas biológicas y psicológicas
................ 19510. Prevención de recidivas y comportamientos
suicidas...........................................................
31811. Impacto de la enfermedad
................................ 33812. Aspectos psiquiátrico-legales
............................. 362
3
1. Concepto Desarrollo del concepto de esquizofrenia .............. 4-
7 Modelos conceptuales de esquizofrenia ...................
8 Clasificación de las esquizofrenias según criterios
..... 9
4Desarrollo del concepto
de esquizofrenia Siglo XIX: psicosis única 1852 Morel: démence précoce 1871 Hecker: hebefrenia 1874 Kahlbaum: catatonía 1899 Kraepelin
— Demencia precoz: hebefrenia, catatonía, paranoide
— Paranoia— Psicosis maníaco-depresiva
Continúa
5Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)
1911 E. Bleuler— Esquizofrenias— Síntomas primarios y secundarios— Síntomas fundamentales y accesorios— Esquizofrenia simpleK. Jaspers— Fenomenología. Jerarquía de los síntomas— Proceso/desarrollo
1937 Langfeldt— Psicosis esquizofreniforme— Esquizofrenia verdadera
Continúa
6Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)
1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo 1950 K. Schneider: síntomas de primer rango C. Schneider: visión dimensional
de la enfermedad 1972 Feighner: criterios diagnósticos 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos
de investigación)
Continúa
7Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)
1980 Crow: esquizofrenias tipos I y IIHuber— Síntomas básicos— Frankfurt Complaint Questionnaire
1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS
8Modelos conceptuales
de esquizofrenia Neurodegenerativo o kraepeliniano
— J. Lieberman Neurodesarrollo
— D. Weinberger Cognitivo/social
— Tarrier, J. van Os Integradores
— R. Murray— Llopis
9Clasif icación de las
esquizofrenias según criterios Clínicos (Pinel) Evolutivos (Keller) Etiopatogénicos (Kraepelin) Matemáticos (Cluster) Categoriales-dimensionales Organización neurológica (Jackson) Respuesta al tratamiento Criteriológicos (Kay, Andreasen...)
10
2. Epidemiología Epidemiología de la esquizofrenia ..................... 11-
13 Epidemiología comparada .....................................
14
11Epidemiología
de la esquizofrenia Las tasas de incidencia de las esquizofrenias
aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y países
La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango de oscilación entre el 0,3 y el 3,7%
En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 años, probablemente a causa del efecto protector de los estrógenos
Häfner y cols., 1997 Continúa
12Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.) Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas
evolucionan hacia la cronicidad El número total de personas con esquizofrenia
aumenta con la edad de las muestras estudiadas El número de nuevas esquizofrenias varía con la
edad de la muestra
Lieberman Continúa
13Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.)
Lieberman
0
200
400
600
800
1.000
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60
Incidencia acumulada de esquizofrenia en una cohorte de 100.000 personas
Edad de la cohorte
N.º
de e
squi
zofre
nias
14
Epidemiología comparada
Trastornos mentales y neurológicos
N.º de casos
(millones)
Trastorno depresivo mayor
Problemas de alcohol
Retraso mental
Esquizofrenia
Epilepsia
Demencias
340
288
60
45
40
29
OMS. Abril, 1999
15
3. Factores etiológicos y/o de riesgo
Etiopatogenia: neurodesarrollo frente a neurodegeneración ...................................... 16-19
Factores de riesgo neurobiológicos y genéticos . 20-42
16
Neurodesarrollo El cerebro sufre una alteración en su desarrollo
normal, principalmente en el segundo trimestre intraútero, que da lugar a síntomas que se manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las áreas disfuncionantes (adolescencia). (Weinberger, 1987; Murray, 1997)
Continúa
17
Neurodesarrollo (cont.) Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos en el cerebro)
— Falta de migración neuronal normal intraútero en pacientes con esquizofrenia
— Cambios dermatoglíficos y anomalías físicas que suceden intraútero en personas que desarrollan esquizofrenia
— Presencia de alteraciones cognitivas y signos neurológicos menores en niños y adolescentes prepsicóticos
Continúa
18
Neurodesarrollo (cont.) Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales están presentes en el primer episodio y son estáticas
— Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro
19
Neurodegeneración Trabajos longitudinales recientes muestran que al
menos un subgrupo de pacientes presenta una disminución del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros años de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)
Factores indirectos como el cortisol secundario al estrés pueden producir muerte neuronal o disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)
20Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia
R. Murray, 2002
Genéticos Sociales Tóxicos Lesionales ¿Infecciosos
? Otros
0 10 20 30 40 50
Familiar esquizofrénico
Migración
Estrés social
Ciudad
Drogas
Obstétricos
Fecha de nacimiento
21
Factores genéticos
Tasas de concordancia
Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168
Múltiples genesde pequeño efecto, interactuando entre ellos y el ambiente
Incrementanla vulnerabilidad
05
1015202530354045
Monocigotos Dicigotos
22
Embarazo Parto Nutrición Virus Alteraciones
cognitivas Ansiedad
social Aislamiento Ideas
abstractas Estrés Drogas Otros
Gen 1
Gen 2
Gen 3
Gen 4
Gen 5
Gen 6
GenotipoB
GenotipoC
GenotipoD
Genotipo
AEsquizofrenia
Trastornobipolar
Psicosiscicloide
Esquizoafectivos
23
Volumen ventricular
Esquizofrenia
Esquizofrenia
Posible portador
Esquizofrenia Posibleportador
Controles Portadores
24
Complicaciones obstétricas
Con complicaciones
Controles
Todos los familiares
Esquizofrenia familiar
La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y correlaciona con la esquizofrenia
Volumen del hipocampo izquierdo
Sin complicaciones
Cannon, 2002
25Volumen del hipocampo
izquierdo El volumen del
hipocampo izquierdo correlaciona con la memoria verbal
La memoria verbal es el déficit cognitivo más importante en la esquizofrenia
El déficit en el volumen del hipocampo correlaciona con la aparición de esquizofrenia
Esquizofrénicos ControlesFamiliares
Volumen
26
Riesgo de desarrol lo de psicosis
El riesgo de psicosis es mayor en función del hábitatMortenson, 1999
0 1 2 3 4 5
Rural
Pequeña ciudad
Gran ciudad
Suburbio
Copenague
Riesgo Relativo
Copenhague
27
Factores de protección Antecedentes familiares de psicosis afectivas
(Fowler, 1972) Ausencia de complicaciones obstétricas
(Jones, 1999; Verdoux, 1997) Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994;
van Os, 1997) Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993) Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)
28
Factores de riesgo Sexo masculino (Castle, 1993) Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996;
Yang, 1995) Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980) Abuso de drogas (Turner, 1990) Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961;
Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
29Factores de riesgo
y mal pronóstico
Riesgo Mal pronóstico
Ajuste premórbido deficiente
Disfunción cognitiva
Sexo masculino
Complicaciones obstétricas
Comienzo precoz
Tamaño ventricular aumentado
Nivel socioeconómico bajo
Consumo de drogas
Larga duración del período previo al tratamiento
30¿Es la esquizofrenia una
enfermedad genética? Epidemiología genética
— Estudios familiares— Estudios de gemelos— Estudios de adopción
Genética molecular— Estudios de ligamiento— Estudios de asociación
31
Estudios famil iares Frecuencia de distintos trastornos en familiares de
individuos afectados— Establecer si existen factores hereditarios en
etiología— Grado de solapamiento entre distintos síndromes
clínicos o aspectos biopsicosociales asociados— Estudiar la interacción de factores familiares y
factores sociales y ambientales
32Estudios famil iares
y gemelares en esquizofrenia
0 10 20 30 40 50 60
Población general
Primos
Tíos
Sobrinos
Nietos
Hermanastros
Padres
Hermanos
Hijos
Gemelos dicigóticos
Gemelos monocigóticos
Riesgo de desarrollar esquizofrenia
Pare
ntes
co c
on e
l pac
ient
e es
quiz
ofré
nico
Genes compartidos:0% población general12,5% familiar de tercer grado25% familiar de segundo grado50% familiar de primer grado100% gemelo monocigótico
Gottesman, 1991
33
Estudios en gemelos Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos
idénticos respecto a la incidencia en gemelos no idénticos— Hermanos criados juntos desde el nacimiento— Monocigotos criados aparte— Hijos de monocigotos discordantes
34
Estudios en gemelos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Japón Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaña
Dicigotos Monocigotos
Tasa de concordancia
35
Estudios de adopción Distinguir entre factores etiológicos genéticos y no
genéticos— Comparar el riesgo de padecer enfermedad en
familiares biológicos y adoptivos
36Estudios de adopción
y esquizofrenia
Porcentaje de hijos con esquizofrenia
0
5
10
15
20
25
30
35
Heston Rosenthal Kety Tienari
Padres + Controles
37Heredabil idad de dist intos
trastornos mentales
TrastornoHeredabilida
d (%)
Ansiedad
Depresión mayor
Suicidio
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
30
30
45
60
70
38Enfermedades genéticamente
complejas Claro componente genético No presentan un patrón de herencia que se ajuste al
modelo mendeliano
Genes de susceptibilidad
Factores ambientales
+ Enfermedad
Continúa
39Enfermedades genéticamente
complejas (cont.) No existe correspondencia genotipo-fenotipo
— Mismo genotipo: distintos fenotipos— Diferentes genotipos: mismo fenotipo
Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnóstico Validez de categorías diagnósticas
40Modelos de umbral de susceptibi l idad
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad
Riesgo en población general Riesgo en familiares
Modelo poligénico multifactorial
41
Estudios de ligamiento: regiones cromosómicas implicadas en esquizofrenia
Bray y Owen, 2001
42Estudios de asociación:
algunos genes candidatosHipótesis dopaminérgica Receptores dopaminérgicos (D1-D5)
MAOA, MAOB COMTTransportador dopaminérgicoTir H
Hipótesis 5-HT Receptores 5-HT (5-HT2A, 5-HT1A, 5-HT1D, etc.)Transportador 5-HT
Otros neurotransmisores Receptores glutamato (NMDA y no NMDA)Transportador glutamato/aspartatoReceptores GABA-A
Neurodesarrollo Neurotrofina-3Factor ciliar neurotrófico
Neurodegeneración Apolipoproteína EProteína precursora del amiloide
Toxicidad N-acetiltransferasa 2Enzima desbrioquina-4-hidroxilasa
Otras teorías Complejo interleucina 1Enzima de conversión de la angiotensina (ECA), etc.
43
4. Criterios diagnósticos CIE-10 ........................................................... 44-46 DSM-IV .......................................................... 47-52
44Esquizofrenia – CIE-10
Criterios básicos Síntomas característicos durante un mes Si está presente un trastorno afectivo, debe ir
precedido por un mes de síntomas característicos No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni
abuso de sustancias
OMS
45
Síntomas característicos Al menos uno de los siguientes:
— Eco, bloqueo o difusión del pensamiento— Delirios de control, influencia o pasividad;
percepción delirante— Voces comentando o discutiendo, voces que
proceden de algún lugar del cuerpo— Delirios persistentes que sean culturalmente
inapropiados y completamente imposibles, como los de identidad religiosa o política, o los poderes sobrenaturales
OMS Continúa
46
Síntomas característicos (cont.) O, al menos, dos de los siguientes:
— Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de delirios
— Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o a lenguaje divagatorio
— Conducta catatónica— Síntomas «negativos» como apatía importante,
empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales
OMS
47Esquizofrenia – DSM-IV
Criterios básicos Síntomas característicos durante un mes Disfunción social u ocupacional Duración total superior a 6 meses No atribuible a trastornos del humor No atribuible a uso de sustancias o enfermedad
médica general
APA
48
Criterio A: síntomas característicos Al menos dos de los siguientes, presente cada uno
de ellos durante un intervalo de tiempo significativo en un período de un mes (o menos si se trató con éxito)1. Ideas delirantes2. Alucinaciones3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento
frecuente o incoherencia)4. Conducta catatónica o desorganizada5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia
o abulia)
APA
49Criterio B: disfunción social u ocupacional
Una o más áreas de funcionamiento notablemente por debajo del nivel previo — Trabajo— Relaciones interpersonales o— Cuidado personal
Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar— Interpersonal— Académico u— Ocupacional
APA
50
Criterio C: duración global Signos continuos del trastorno al menos durante 6
meses Este período de 6 meses debe incluir al menos un
mes con síntomas que cumplan criterios A (síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales
Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno pueden manifestarse como síntomas negativos sólo, o dos o más síntomas de los enumerados en el criterio A si se presentan de forma atenuada (creencias extrañas o experiencias perceptivas insólitas)
APA
51Criterio D: exclusión de trastornos
afectivos o esquizoafectivos Se descartan los trastornos esquizoafectivos y los
afectivos con rasgos psicóticos porque:1. No ha habido episodios depresivos mayores o
maníacos simultáneamente a los síntomas de fase activa, o
2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante los síntomas de fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual
APA
52Criterio E: exclusión de consumo de
sustancias y enfermedad médica El trastorno no se debe a los efectos directos de:
— Una sustancia (drogas de abuso, medicación) o— Una enfermedad médica
APA
53
5. Formas prodrómicas y de inicio
Formas prodrómicas…..................................... 54-63 El paso a la psicosis........................................ 64-71 Formas de inicio…………………………………………..
72-82
54
Formas prodrómicas: concepto Pródromo es un término que se emplea para describir
los síntomas y signos tempranos de una enfermedad que preceden a las manifestaciones característicasde ésta cuando se ha desarrollado por completo;por tanto, siempre es retrospectivo
En el caso de la esquizofrenia, el pródromo implica todos los cambios que se presentan en el individuo con respecto a su funcionamiento premórbido y que se mantienen de forma constante en el tiempo, aunque con intensidad variable, hasta que surge la clínica francamente psicótica
55
Formas prodrómicas: duración Basándose en los distintos trabajos publicados hasta
el momento, la duración media de los pródromosdel primer episodio psicótico es de unos 2 años,con una mediana de un año (medida más fiable dada la dispersión de los resultados obtenidos en los estudios)
Esta duración es muy superior a la de los pródromos de las recaídas
McGlashan y Johannessen
56
Formas prodrómicas: clínica Clínica neurótica: ansiedad, irr itabil idad,
inestabilidad, cólera e inquietud Clínica afectiva: depresión, anhedonia, sentimientos
de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y estado de ánimo inestable
Trastornos de la voluntad: apatía, aburrimiento, pérdida de intereses, fatiga y pérdida de energía
Alteraciones cognitivas: trastornos de la atención y de la concentración, pérdida de capacidad de abstracción, bloqueo de pensamiento, excesivas preocupaciones y conductas de ensimismamiento
Yung y Jackson Continúa
57
Formas prodrómicas: clínica (cont.) Síntomas físicos: pérdida de peso, pérdida de apetito,
trastornos del sueño y quejas somáticas Trastornos del comportamiento: deterioro laboral ,
aislamiento social , impulsividad, comportamientos extravagantes o agresivos
Otros síntomas: fenómenos obsesivo-compulsivos, fenómenos disociativos, aumento de la sensibilidad interpersonal, alteraciones de la motricidad, alteraciones del lenguaje, alteraciones perceptivas, suspicacia, cambios en el afecto y cambio en los sentimientos con respecto a uno mismo, a los otros y al mundo
(En negrita, los más frecuentes)
Yung y Jackson Continúa
58
Formas prodrómicas: clínica (cont.) McGorry demostró en población juvenil la elevada
inespecificidad de la sintomatología prodrómica— 51% presentaba fenómenos de ideación mágica— 45,6% percepciones inusuales— 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social— 39,7% anergia— 25,2% comportamientos inadecuados— 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento— 18,4% aislamiento social— 8,1% deterioro importante de la higiene personal
Lo fundamental es, por tanto, la constelación de síntomas que presenta cada paciente y su evolución
McGorry y cols.
59
Formas prodrómicas: secuencias de evolución de síntomas. Secuencia uno
Yung y McGorry
Síntomas psicóticos atenuados
Cambios en el comportamiento
Síntomas inespecíficos
Síntomas psicóticos
60
Secuencia dos
Yung y McGorry
Trastornos del comportamiento
Síntomasreactivos
Síntomaspsicóticos
Síntomas específicos
TrastornosTrastornosde la atenciónde la atención
Cambios perceptivos
Trastornos del lenguaje, bloqueos
Trastornos del movimiento
61
Secuencia tres
Yung y McGorry
Outpost* Pródromo Psicosis
*Síntomas de tipo prodrómico, de duración breve y resolución espontánea
62
Secuencia cuatro: modelo interactivo
Yung y McGorry
Asintomático
Síntomas inespecíficos
Síntomas psicóticos
Síntomas psicóticos atenuados
Trastornos del comportamiento
63
Deficit de sustancias y otras alteraciones biológicas a nivel límbico-paralímbico
Alteracionesen la atención yen el procesamiento de la información medibles de forma experimental
Susceptibilidada experimentar alteraciones cognitivo-afectivas(síntomas básicos)
Interacción
Factores de vulnerabil idad
Ruptura del procesamiento normal de la información
Alteraciones funcionales, electrofisiológicas, neurobioquímicas, y otras correlaciones a nivel cerebral
Fases intermedias
Pródromos(síntomas síntomas básicos)básicos)
Clínicapsicóticaesquizofrénica
Resultado
Red sociofamiliar crítica o sobreimplicada
Habilidades de afrontamiento, personalidad premórbida, ambiente social
Estresores diarios, sucesos vitales críticos
Factores psicosociales
64
El paso a la psicosisEn algún punto de la trayectoria vital del individuo surgen los
síntomas psicóticos. Estos síntomas se van acumulando de forma más o menos rápida hasta que adquieren suficiente envergadura para ser definidos como un episodio psicótico esquizofrénico que cumple criterios diagnósticos DSM o CIE. Es difícil determinar con exactitud en qué momento se produce este cambio, ya que se trata de un proceso dinámico, flexible, cuantitativo y cualitativo.
Continúa
65
El paso a la psicosis (cont.)Grivois establece que las relaciones diarias entre los
individuos son espontáneas, recíprocas y elementales, y se rigen por mecanismos sensoriales y motores inconscientes.
En la fase prodrómica, estos mecanismos elementales se alteran y provocan cambios en las competencias sociales, los comportamientos y las vivencias subjetivas. Surgen sentimientos de extrañeza o familiaridad que pueden alternarse produciendo una gran inestabilidad. En estos momentos, el individuo experimenta el concernimiento, una percepción que implica una diferenciación del sujeto frente al resto del grupo social y que trae consigo incertidumbre, perplejidad, preocupación y desconfianza. Ante esta experiencia, el individuo está perplejo, inquieto y puede aislarse o sentir un júbilo increíble.
H. Grivois, L. Grosso Continúa
66
El paso a la psicosis (cont.)Esta sensación avanza de forma fluctuante hasta abarcar a
toda la sociedad; en ese momento, entra en la psicosis a través de la centralidad —sentimiento de estar en el centro de la humanidad y de toda realidad—; junto a ella, y de forma fluctuante, surgen comportamientos imprevisibles, sensaciones de fuerza y debilidad, sensaciones de adivinación, de interpretación y luego alucinaciones auditivas. De los intentos de explicar esa centralidad surgirán las ideas delirantes.
H. Grivois, L. Grosso Continúa
67
El paso a la psicosis (cont.)
Irr itación basal: alteraciones cognitivas del manejo de la información provocan alteraciones perceptivas y de la comprensión de los mensajes verbales, y dificultades para establecer distinciones, con las consiguientes dificultades en la vida diaria. Todo esto se acompaña de trastornos afectivos. Trastornos aislados del movimiento y de la acción generan percepciones inquietantes de pérdida de control de las propias acciones y movimientos
J. Klosterkötter, M. Hellmich, E. Steinmeyer, F. Schultze-Lutter Continúa
Otros autores, como Klosterkötter, explican el paso a la psicosis por fases:
68
El paso a la psicosis (cont.) Fase de externalización: si avanza la inestabilidad
cognitivo-afectiva, surge una atmósfera de cambio en la que el individuo siente que todo lo sucedido y experimentado tiene que ver con él. Las experiencias inquietantes son vividas «como si» no fuesen ejecutadas por el propio individuo, sino por una fuerza externa; más adelante se viven como auténticamente ejecutadas por esa fuerza extraña
Fase de concretización: los cambios percibidos en la externalización son concretados en una estructura delirante. El individuo descubre o explica el porqué de ese intento de controlar sus acciones y movimientos
J. Klosterkötter, M. Hellmich, E. Steinmeyer, F. Schultze-Lutter Continúa
69
El paso a la psicosis (cont.)La aparición de la sintomatología psicótica estaría en relación
con alteraciones en el sistema dopaminérgico mesolímbico, en concreto con una hiperactividad de este sistema.
El sistema dopaminérgico mesolímbico media la «Atribución de Preponderancia» (proceso a través del cual los acontecimientosy los pensamientos recaban la atención, impulsan la acción e influyen en el comportamiento centrado en un objetivo dada su relación con una recompensa o un castigo). Es decir, cada estímulo produce una liberación determinada de dopamina que media la adquisición y expresión de las oportunas preponderancias motivacionales en respuesta a las experiencias y predisposiciones del individuo.
S. Kapur Continúa
70
El paso a la psicosis (cont.)Cuando el sistema dopaminérgico mesolímbico se altera, lo
primero que se produce es una asignación aberrante de preponderancia a objetos externos y a representaciones internas, surgiendo las alteraciones propias de la fase prodrómica (el concernimiento de Grivois y la fase de externalización de Klosterkötter).
Si se mantiene ese estado de hiperactividad dopaminérgica, el paciente comenzará a buscar explicaciones a las asignaciones de preponderancia aberrantes que realiza; esto dará lugar a la aparición de ideas delirantes, ideas que estarán en relación con las experiencias previas y con las ideas culturales propias de cada paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema cognitivo que tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse con el tiempo.
S. Kapur Continúa
71
El paso a la psicosis (cont.)En cuanto a las alucinaciones, su causa sería una
preponderancia anómala de la representación interna de percepciones y recuerdos.
S. Kapur
72
Formas de inicio Formas de aparición de la enfermedad
— Brusca: síndrome delirante-alucinatorio— Insidiosa
• Obsesiva• Depresiva• Evitación social• Disminución de los rendimientos• Alteraciones comportamentales
73
Formas de inicio (cont.) Formas de toma a cargo asistencial
— Expectativa armada— Intervención psicosocial inmediata— Intervención psicofarmacológica inmediata
74Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de
DUPSi la fase prodrómica ya implica una disfunción
sociolaboral considerable, la irrupción de la sintomatología psicótica implica una ruptura con la realidad que dificulta en grado sumo las relaciones sociales, familiares y laborales. Dificultades tan intensas deberían hacer que los pacientes fuesen rápidamente identificados como tales y envíados a los servicios de psiquiatría con la máxima celeridad posible. Sin embargo, ya autores como Stack Sullivan se quejaban del gran retraso que se producía entre el inicio de la clínica psicótica y el inicio del tratamiento adecuado. A este período se le ha denominado Duration of untreated psychosis (DUP) o fase de psicosis sin tratar.
H. Stack Sullivan Continúa
75Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Concepto (cont.)
Inconsistencia en los tipos de síntomas utilizados para definir el inicio de la psicosis
Arbitrariedad a la hora de considerar cuándo un síntoma deja de ser prodrómico y pasa a ser psicótico
La naturaleza tan privada, ya comentada, de los síntomas psicóticos que hace que pacientes y observadores den fechas diferentes
R. Norman, A. Malla Continúa
Estimar la DUP es un proceso complejo y a la hora de comparar los resultados obtenidos por los distintos trabajos hay que tener en cuenta las siguientes dificultades indicadas por Norman y Malla:
76Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Concepto (cont.) Las dificultades del análisis retrospectivo:
alteraciones cognitivas en los pacientes; capacidad perceptiva, tolerancia a la excentricidad, negación de la enfermedad y presencia o no de comportamientos extraños son factores que influirán en la capacidad del entorno del paciente para detectar la psicosis
La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento antipsicótico adecuado. Los criterios utilizados por los distintos estudios para definir «adecuado» son diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la medicación; en otros, la pauta tiene que cumplir unos requisitos: dosis, tiempo de administración, etc.
R. Norman, A. Malla Continúa
77Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Concepto (cont.) Distintos instrumentos usados para medir la DUP: la
IRAOS de Häfner, el RPMIP de McGorry, el CASH de Andreasen o la entrevista estructurada de Beiser. No se han realizado estudios comparativos entre estos diferentes instrumentos
El uso de diferentes técnicas estadísticas El uso de diferentes modelos de estudio
R. Norman, A. Malla
78Formas de inicio: fase de
psicosis sin tratar. Duración
Desde los inicios de la década de 1990 se han realizado numerosos trabajos para determinar la DUP.
En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP tiene una duración media de 2 años, con una mediana (medida más fiable debido a la dispersión de los resultados) de un año. Unas cifras que sorprenden por su larga duración y que se muestran muy estables en diferentes medios y países.
T. McGlashan
79Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Implicaciones pronósticas
Continúa
Autor/año nDUI
mediaDUP
media Resultados pronósticosLoebel, 1992 70 150,8
semanas
51,9 semana
s
La DUP se asocia con la rapidez y el grado de remisión de la clínica psicótica. La DUP es independiente de la edad de inicio, el modo de inicio o la gravedad de la clínica al inicio del estudio
Larsen, 1996 43 — 114,2 semana
s
La DUP es un factor pronóstico independiente con respecto a la edad de inicio y al ajuste premórbido, y se correlaciona con el nivel de síntomas negativos
Haas, 1998 103 — — La DUP es un factor pronóstico independiente con respecto al ajuste premórbido y se correlaciona con clínica negativa más grave al ingreso y al alta, y clínica positiva más grave al ingreso
DUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.
80Formas de inicio: fase de psicosis sin
tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)
Continúa
Edwards, 1998
227 — 209,5 semana
s
La DUP es un factor pronóstico independiente del ajuste premórbido y se correlaciona con la respuesta de la clínica positiva al tratamiento
De Haan, 2000
205 — — No se encuentra correlación entre la DUP y la evolución a largo plazo
Hoff, 2000 32 3,4 años
11,4 meses
La DUP no se correlaciona ni con alteraciones volumétricas cerebrales ni con alteraciones cognitivas en el momento de la valoración inicial
Drake, 2000 248 — 38 semana
s
La DUP es el factor pronóstico individual más significativo tras 6-12 meses de evolución
Browne, 2000 46 — 22,7 meses
La DUP es un factor pronóstico independiente a la hora de determinar la calidad de vida
81Formas de inicio: fase de psicosis sin
tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)
Continúa
Barnes, 2000 53 104 semana
s
26 semana
s
No se observa correlación entre la DUP/DUI y la evolución clínica
Ho, 2000 74 130,5 semana
s
60,8 semana
s
No se halló una correlación significativa entre la DUP y la evolución (medida a través de la calidad de vida)
Norman, 2001 113 39,4 meses
14,6 meses
No se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva
Malla, 2001 41 42,4 meses
17 meses
No se halló una correlación significativa entre la DUP y la evolución (medida a través de la calidad de vida)
82Formas de inicio: fase de psicosis sin
tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)
Amminger, 2002
42 — 246,3 días
Se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva
Malla, 2002 88 124 semana
s
44,6 semana
s
La DUP es un factor pronóstico independiente del ajuste premórbido y de la DUI en lo referente a la evolución de la clínica positiva
Ho, 2003 156 — 74,3 semana
s
No se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva y con las medidas volumétricas cerebrales
83
6. Manifestaciones clínicas Introducción ................................................... 84-85 Síntomas positivos ...............................................
86 Síntomas negativos ......................................... 87-
90 Disfunción cognitiva ........................................ 91-93 Síntomas afectivos .......................................... 94-
95 Necesidades en la esquizofrenia ............................
96
84Manifestaciones clínicas
en la esquizofrenia
Sufrimiento del paciente y su familia Pérdida de productividad Menor calidad de vida Trastornos orgánicos y mentales concomitantes Riesgo de suicidio Riesgo de conductas antisociales-agresividad Coste sanitario elevado
La esquizofrenia es una de las enfermedades que más discapacidad produce durante la adolescencia y la edad adulta, lo que se traduce en:
85Síntomas centrales de la esquizofrenia
II. Negativos
EmbotamientoApatíaAnhedonia
I. Positivos
Delirios/alucinacionesDesorganizaciónCatatonía
Alteraciones de la conducta
Disfunción sociolaboral, familiar e interpersonalPérdida de autonomía
III. Cognitivos
AtenciónMemoriaFunciones ejecutivas
IV. Afectivos
DisforiaDepresiónAutolisis
86
Síntomas posit ivos Delirios, alteraciones sensoperceptivas y
desorganización conductual No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia La discapacidad del paciente depende más de otros
tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.) Son útiles para detectar las fases agudas o brotes Suponen mal pronóstico sólo cuando persisten a
pesar de los tratamientos Su presencia está ligada a hiperfunción
dopaminérgica en el límbico y accumbens
87
Definición de síntomas negativos Aunque las definiciones son variables, existe un
grupo de síntomas negativos aceptados por la mayoría:— Embotamiento afectivo— Retraimiento emocional— Apatía— Alogia— Desmotivación— Anhedonia
Tandon y cols., 1995
88
Esquema de síntomas negativos
Asociados con síntomas extrapiramidales
Asociados con privación ambiental
Asociados con síntomas afectivos
Asociados con síntomas positivos
Deterioro o defecto
Premórbidos
Secundarios
Déficit o primarios
persistentes
89
Perfi les de síndromes negativos
Año Autor Manifestaciones clínicas
1980 Crow Aplanamiento afectivoPobreza del lenguaje
1988 Carpenter Concepto de síndrome deficitario:— Restricción afectiva— Conducta social deficiente— Estrechamiento del pensamiento— Respuesta emocional deficiente— Pérdida de la finalidad o propósitos
1993 Kibel 18 síntomas en 5 categoríasPérdida de espontaneidad (PANSS): define la esencia
90Discapacidad en el paciente esquizofrénico: variables
inf luyentes Síntomas positivos:
— Breier, 1991— O’Connor y Herman, 1993— Montero, 1998
Síntomas negativos:— WHO, 1979— Möller, 1982— Kay, 1987— Carpenter, 1988— Goodman, 1989— Breier, 1991— Hwu, 1995— Shankar, 1995— Bailer, 1996
91Disfunción cognit ivaen la esquizofrenia
Kraepelin definió la esquizofrenia como una demencia Posteriormente, el déficit neurocognitivo se ha
considerado un componente central de la enfermedad y afecta sobre todo a:— Lenguaje— Funciones ejecutivas— Memoria de trabajo— Atención
Los cambios inducidos por los fármacos y por la institucionalización sólo pueden explicar una parte del déficit
Continúa
92Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia (cont.) El funcionamiento cognitivo determina la adaptación
social independientemente de la gravedad de los síntomas negativos (McGurk, 2000)
La conciencia de enfermedad y de la necesidad de tratamiento se asocia con mejores rendimientos cognitivos (Marks, 2000)
Las experiencias subjetivas de las que a menudo se quejan los esquizofrénicos son verdaderos trastornos cognitivos (Cuesta y Peralta, 1996)
Continúa
93Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia (cont.) La disfunción cognitiva predice el mantenimiento de la
situación laboral del esquizofrénico (Meltzer, 1999) Los antipsicóticos atípicos combinados con las
intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad laboral (McGurk, 1999)
94Síntomas afectivos
y esquizofrenia Prevalencia del 30 al 60% de síntomas depresivos
(mediana, 25%) Asociado a importante sufrimiento de pacientes y
familiares Predice una evolución desfavorable y la aparición de
recaídas Disminuye la actividad y la calidad de vida Tasa de suicidios del 10%
95Depresión y calidad de vida
del esquizofrénico La autoestima y el estado de ánimo condicionan la
satisfacción general respecto a la vida (Kemmler, 1997)
La depresión disminuye la percepción subjetiva de calidad de vida (Carpiniello, 1997)
La disforia inducida por neurolépticos repercute negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)
96
Necesidades en la esquizofrenia
Hospitalización: tratamiento agudo (15-20% de su vida)
Cuidados ambulatorios: prevención de las recaídas y rehabilitación80-85% del tiempo fuera del hospital
Maurer y Biehl, 1988
97
7. Evaluación Evaluación psicométrica ................................. 98-
165 Evaluación neurofisiológica e iconográfica...... 166-
182
98
Evaluación psicométrica Psicopatología
— Pródromos………………………………………….. 99-119
— Formas establecidas……………………………. 120-129
Evaluación neuropsicológica ........................ 130-138 Evaluación del tratamiento
— Tolerabilidad......................................... 139-149— Actitud hacia la medicación.................... 150-151
Evaluación del impacto de la enfermedad— Nivel de funcionamiento/discapacidad..... 152-156— Calidad de vida ..................................... 157-165
99
Psicopatología: pródromos SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterkötter, 1999)
— Instrumento de predicción de la esquizofrenia SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001)
— Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS)
— Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)
100Instrumento de predicción de esquizofrenia (SPI-A)
Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS)
Generadas basándose en el concepto de síntomas básicos (Huber, 1960):— Déficit que los propios pacientes esquizofrénicos
percibían y que comunicaron retrospectivamente
Continúa
101Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Evalúa la presencia de «síntomas básicos»:
— Fatiga (7 ítems)— Déficit dinámicos (3 ítems)— Impedimentos cognitivos (4 ítems)— Alteraciones cognitivas (6 ítems)— Alteraciones en la percepción corporal (9 ítems)— Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción (12 ítems)— Ítems adicionales (20 ítems)
Continúa
102Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Para cada ítem se tiene en cuenta a la hora de puntuar:
— Su frecuencia y número de veces que ocurre— Su gravedad— Ser percibido como algo nuevo o diferente— Cuánto esfuerzo adicional es necesario para
contrarrestarlo— Su efecto en el comportamiento, en el grado de
funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si induce al paciente a buscar ayuda médica
— Las situaciones en las que se presenta— Las áreas de la vida afectadas por él
Escala Likert de 7 grados:— 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psicótico
Continúa
103Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Fatiga
— Tolerancia disminuida al estrés normal— Aumento de la reactividad emocional ante
interacciones sociales rutinarias que afecten a personas significativas para el paciente o al propio paciente
— Aumento de la indecisión— Aumento de la autorreflexión, disminución de la
espontaneidad
Continúa
104Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Déficit dinámicos
— Cambios en el estado de ánimo y la sensibilidad emocional
— Disminución de la sensibilidad emocional positiva hacia los demás
— Dificultades de concentración
Continúa
105Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Impedimentos cognitivos
— Dificultades en la memoria inmediata— Dificultades en la memoria a corto plazo— Pensamiento enlentecido— Falta de «energía del pensamiento»
o pensamientos dirigidos hacia un objetivo
Continúa
106Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Alteraciones cognitivas
— Incapacidad para dividir la atención— Interferencia del pensamiento— Presión del pensamiento— Alteraciones en la recepción del lenguaje— Alteraciones en la producción del lenguaje— Ideas de referencia inestables («centralidad»)
Continúa
107Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Alteraciones en la percepción corporal
— Sensaciones inusuales de rigidez/entumecimiento— Despersonalización corporal somatopsíquica— Sensaciones inusuales de dolor— Sensaciones corporales migratorias— Sensaciones corporales eléctricas— Sensaciones corporales de movimiento— Sensaciones corporales de extensión,
reducción, ...— Sensaciones vestibulares— Crisis disestésicas
Continúa
108Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción— Disminución de la capacidad para diferenciar entre
distintos tipos de emociones— Perseverancia del pensamiento— Bloqueo del pensamiento— Visión parcial— Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estímulos
ópticos— Fotopsia— Macropsia, micropsia— Alteración en la percepción de la cara
Continúa
109Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Ítems adicionales
— Disminución de la habilidad para discriminar entre ideas y percepciones, entre fantasías y recuerdos verdaderos
— Concretismo— Otras alteraciones perceptivas visuales
(metamorfopsias, cambios en la visión del color, ...)
— Otras alteraciones de la percepción acústica (acoasmas, «ecos acústicos», etc.)
— …
110
SIPS-SOPS Dos entrevistas semiestructuradas complementarias
para la evaluación de los pródromos de la esquizofrenia— La SIPS incluye a la SOPS y recoge información
sobre:• Demografía• Riesgo genético (personalidad esquizotípica
y/o familiar de primer grado con trastorno psicótico)
• Nivel de funcionamiento global actual• Psicopatología: SOPS
111SIPS-SOPS:
recomendaciones de uso Evaluación inicial: orientación sobre el diagnóstico
— Utilizar la SIPS Seguimiento: evolución de la psicopatología
— Utilizar la SOPS
112Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS)
Objetivo principal: orientación diagnóstica— Descartar la presencia de psicosis pasada o
actual— Identificar la presencia de uno o más de los 3
síndromes prodrómicos:A. Síndrome psicótico breve intermitente:
presencia clara de síntomas psicóticos breve y recientemente
B. Síndrome con síntomas positivos atenuados: síntomas psicóticos atenuados recientes
C. Síndrome de riesgo genético y disfunción global
— Evaluar la gravedad de los síntomas prodrómicosContinúa
113Entrevista estructurada para los
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.) Recoge información
— Demográfica— Riesgo genético— Funcionamiento global actual— Psicopatología
• Síntomas positivos• Síntomas negativos• Síntomas de desorganización• Síntomas generales
Continúa
SOPS
114Entrevista estructurada para los
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.) Riesgo genético
— Presencia de trastorno esquizotípico de la personalidad (DSM-IV), y/o
— Tener un pariente de primer grado con un trastorno psicótico
Funcionamiento global— Actual: evaluación del funcionamiento global
(GAF) en el último mes— Disfunción global: 30% de reducción en la
puntuación en la GAF en el último mes respecto de la puntuación de hace un año
115Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) Objetivos de la entrevista
— Evaluar la gravedad y la evolución de los síntomas y signos prodrómicos de la esquizofrenia• Positivos (5 ítems)• Negativos (6 ítems)• Desorganización (4 ítems)• Generales (4 ítems)
Cada síntoma se puntúa mediante una escala Likert de intensidad de 7 grados— De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y psicótico)
116Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS)
0Ausente
1Presencia
dudosa
2Leve
3Moderado
4Moderadament
egrave
5Grave perono psicótico
6Grave
y psicótico
Escala de síntomas positivos
Síntomas positivosP1. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes 0 1 2 3 4 5 6P2. Suspicacia/ideas persecutorias 0 1 2 3 4 5 6P3. Ideas de grandiosidad 0 1 2 3 4 5 6P4. Percepciones anómalas/alucinaciones 0 1 2 3 4 5 6P5. Comunicación desorganizada 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
117Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
0Ausente
1Presencia
dudosa
2Leve
3Moderado
4Moderadament
egrave
5Grave perono psicótico
6Grave
Escala de síntomas negativos
Síntomas negativosN1. Anhedonia social o aislamiento 0 1 2 3 4 5 6N2. Abulia (Apatía) 0 1 2 3 4 5 6N3. Expresión emocional disminuida 0 1 2 3 4 5 6N4. Expresión emocional y del Yo disminuida 0 1 2 3 4 5 6N5. Pensamiento empobrecido 0 1 2 3 4 5 6N6. Deterioro en el funcionamiento global 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
118Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
0Ausente
1Presencia
dudosa
2Leve
3Moderado
4Moderadament
egrave
5Grave perono psicótico
6Grave
Escala de síntomas de desorganización
Síntomas de desorganizaciónD1. Apariencia o comportamiento raro 0 1 2 3 4 5 6D2. Pensamiento extraño 0 1 2 3 4 5 6D3. Problemas de atención y concentración 0 1 2 3 4 5 6D4. Higiene personal/habilidades sociales 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
119Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
0Ausente
1Presencia
dudosa
2Leve
3Moderado
4Moderadament
egrave
5Grave perono psicótico
6Grave
Escala de síntomas generales
Síntomas generalesG1. Alteraciones del sueño 0 1 2 3 4 5 6G2. Humor disfórico 0 1 2 3 4 5 6G3. Alteraciones motoras 0 1 2 3 4 5 6G4. Tolerancia disminuida al estrés normal 0 1 2 3 4 5 6
120Psicopatología:
formas establecidas BPRS (Overall y Gorham, 1962)
— Escala breve de evaluación psiquiátrica SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984)
— Escalas de valoración de síntomas negativos y positivos
PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987)— Escala para el síndrome positivo y negativo de la
esquizofrenia
121Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS) Escala heteroaplicada para evaluación de la
gravedad de los síntomas y subtipificación —positivo o negativo— del trastorno esquizofrénico— Cluster de síntomas positivos: ítems 4
(desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del pensamiento)
— Cluster de síntomas negativos: ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación)
Continúa
122Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) (cont.)
Consta de 18 ítems que se evalúan mediante una escala Likert de intensidad de 5 grados— 0 = ausente, 4 = muy grave
Puntos de corte propuestos:— 0-9: ausencia de trastorno— 10-20: trastorno leve— > 20: trastorno grave
Continúa
123Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) (cont.)
Preocupaciones somáticas
Ansiedad (psíquica) Retraimiento emocional Desorganización
conceptual Sentimientos de
culpabilidad Ansiedad (somática) Manierismos y posturas Grandiosidad Humor depresivo
Hostilidad Suspicacia Alucinaciones Enlentecimiento
psicomotor Falta de colaboración Contenidos inusuales
pensamiento Afectividad embotada o
inapropiada Agitación psicomotora Desorientación
124
Escalas de valoración de síntomas posit ivos y negativos (SAPS y SANS)
SANS— Pobreza afectiva
(8 ítems)— Alogia (5)— Abulia-apatía (4)— Anhedonia-
insociabilidad (5)— Atención (3)
SAPS— Alucinaciones
(7 ítems)— Ideas delirantes
(13)— Comportamiento
extravagante (5)— Trastornos formales
del pensamiento (9)Puntuación: 0 (síntoma ausente) a 5 (grave)
125Escala para el síndrome posit ivo y negativo de la esquizofrenia
(PANSS) Evalúa el síndrome esquizofrénico desde una doble
perspectiva— Dimensional: la gravedad del síndrome positivo,
negativo y de la psicopatología general — Categorial: clasifica el trastorno esquizofrénico en
positivo, negativo o mixto Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con
criterios operativos para la evaluación y puntuación
Continúa
126Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)
(cont.) Consta de 30 ítems agrupados en tres escalas:
— Positiva: ítems 1 a 7— Negativa: ítems 8 a 14— Psicopatología general: ítems 15 a 30
Se ha definido además un factor de agitación:— Ítems P4 (excitación), PG14 (control deficiente de
impulsos), PG4 (tensión motora) y P7 (hostilidad)
Continúa
127Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)
(cont.) Puntuación de los ítems según una escala Likert de
intensidad de 7 grados:— 1 = ausente, 7 = gravedad extrema
Proporciona puntuaciones en 4 escalas:— Positiva (de 7 a 49)— Negativa (de 7 a 49)— Psicopatología general (de 15 a 112)— Compuesta: sustraer la puntuación de la escala
negativa a la de la escala positiva (de –42 a +42)
128
PANSS La escala positiva
(PANSS-P) incluye:— Delirios— Desorganización
conceptual— Comportamiento
alucinatorio— Excitación— Grandiosidad— Suspicacia/perjuicio— Hostilidad
La escala negativa (PANSS-N) incluye:— Embotamiento afectivo— Retraimiento emocional— Contacto pobre— Retraimiento social— Dificultad pensamiento
abstracto— Ausencia de
espontaneidad y fluidez en la conversación
— Pensamiento estereotipado
Continúa
129
PANSS (cont.)
— Preocupaciones somáticas
— Ansiedad— Sentimientos
de culpa— Tensión motora— Manierismos
y posturas— Depresión— Retardo motor— Falta de colaboración
— Contenidos inusuales del pensamiento
— Desorientación— Atención deficiente— Ausencia de juicio y
conciencia de enfermedad— Trastornos de la volición— Control deficiente de los
impulsos— Preocupación— Evitación social activa
La escala de psicopatología general (PANSS-PG) incluye:
130
Evaluación neuropsicológica
1. Generales— WAIS-III (escala de inteligencia de adultos-III) de
Wechsler• Capacidades intelectuales generales• Puntuación: CI para la escala total, verbal y
manipulativa— Matrices progresivas de Raven
• Conceptualización• Test de analogías espaciales mediante
estímulos visuales• Puntuación: número correcto
Continúa
131
Evaluación neuropsicológica (cont.)1. Generales (cont.)
— Batería multilingüe de afasia• Lenguaje• 8 subtests• Puntuación: percentiles obtenidos para cada
individuo— Miniexamen cognoscitivo
• Evaluación breve del funcionamiento cognitivo general
• 35 ítems que evalúan las capacidades de orientación, concentración y cálculo, memoria, lenguaje y construcción (maxias)
• Puntuación total de aciertosContinúa
132
Evaluación neuropsicológica (cont.)2. Atención
— Prueba de tarea continuada• Atención• Presenta series de números o letras y el sujeto
presiona un botón cada vez que aparece un estímulo diana predesignado
— Rastros A y B• Atención y secuenciación• Conexión de ítems en una serie, de unos
ítems presentados aleatoriamente en una página
Continúa
133
Evaluación neuropsicológica (cont.)3. Funciones ejecutivas
— Prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin• Conceptualización• Tarea de formación de conceptos• Puntuación: número total de categorías
obtenidas, número total de errores continuados
— Test de colores y palabras de Stroop• Examina la capacidad para cambiar la batería
de respuestas, la atención y el control mental
Continúa
134
Evaluación neuropsicológica (cont.)3. Funciones ejecutivas (cont.)
— Laberintos• La capacidad del individuo para planificar es
desafiada por la tarea de imaginarse un camino entre la entrada y la salida
— Torre de Londres• Prueba de planificación que requiere el
desarrollo de una estrategia para mover bolas alineadas en palos desde una posición inicial hasta un objetivo final
Continúa
135
Evaluación neuropsicológica (cont.)4. Fluidez verbal
— Fluidez verbal literal• El individuo debe nombrar tantas palabras
como le sea posible que comiencen por una letra determinada
— Fluidez categorial• Nombrar tantas palabras como sea posible
que pertenezcan a una categoría semántica específica (p. ej., frutas, animales, etc.)
Continúa
136
Evaluación neuropsicológica (cont.)5. Memoria verbal
— Subtest de memoria lógica de la escala clínica de memoria de Wechsler• Evaluación de memoria inmediata e intermedia• El individuo escucha una historia coherente y
debe recordar tantos detalles como le sea posible
— Aprendizaje auditivo-verbal de Rey• Capacidad del individuo para aprender una lista
de palabras de memoria• Evalúa memoria inmediata e intermedia y
establece una curva de aprendizaje— Aprendizaje de asociación por parejas
• El individuo debe aprender una lista de palabras asociadas con un conjunto de palabras clave
Continúa
137
Evaluación neuropsicológica (cont.)6. Memoria de reconstrucción visual
— Figura compleja de Rey-Osterreith• Copia de un diseño complejo• Evaluación de niveles elevados de habilidades
espaciales— Test de retención visual de Benton
• Reproducción de figuras geométricas• Puntuación: número total de aciertos y de
errores
Continúa
138
Evaluación neuropsicológica (cont.)7. Función motriz
— Oscilaciones de los dedos• Mide la velocidad de repiqueteo de los dedos
con las manos derecha e izquierda• Evalúa las asimetrías laterales de la función
motora— Test de clavijas y tableros de Purdue
• Tarea de motricidad fina, examina la destreza manual
• Número de clavijas colocadas en 30 s • Medida útil de lateralización
Continúa
139Evaluación del tratamiento:
tolerabil idad BARS (Barnes, 1989)
— Escala de acatisia de Barnes SAS (Simpson y Angus, 1970)
— Escala de acatisia de Simpson-Angus AIMS (Guy, 1976)
— Escala de movimientos involuntarios anormales UKU (Lingjaerd y cols., 1987)
— Escala de efectos secundarios
140
Escala de acatisia de Barnes (BARS) Escala heteroaplicada que evalúa la presencia y
gravedad de la acatisia inducida por fármacos Consta de 4 ítems
— 1 ítem objetivo observacional de los movimientos del paciente
— 2 ítems subjetivos• Consciencia de la inquietud• Malestar relativo a la inquietud
— 1 ítem de valoración clínica global de la acatisia
Continúa
141Escala de acatisia de Barnes (BARS)
(cont.) Los tres primeros ítems se puntúan con una escala
Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de puntuación— De 0 (ausencia) a 3 (grave)
El ítem 4, de valoración clínica global, oscila entre 0: ausente y 5: acatisia grave— Claros criterios operativos de puntuación que
tienen en cuenta los 3 ítems anteriores
142Escala de acatisia de Simpson-Angus
(SAS) Escala heteroaplicada para la evaluación de
sintomatología extrapiramidal Consta de 10 ítems
— Parkinsonismo (9 ítems)• Deambulación• Rigidez• Reflejo glabelar• Temblor• Salivación
— Acatisia (1 ítem)
Continúa
143Escala de acatisia de Simpson-Angus
(SAS) (cont.) Existe una versión abreviada de 6 ítems que evalúa:
— Parkinsonismo (4 ítems)• Expresión facial• Rigidez• Temblor• Acinesia
— Acatisia (1 ítem)— Distonía (1 ítem)
Continúa
144Escala de acatisia de Simpson-Angus
(SAS) (cont.) Criterios operativos de evaluación y de puntuación Puntuación de los ítems según la escala Likert de
intensidad de 5 grados— 0 = ausente, 4 = grado extremo
Continúa
145Escala de acatisia de Simpson-Angus
(SAS) (cont.) Ítems
— Forma de andar— Caída de brazos— Movimiento de hombros— Rigidez de codos— Rigidez de la muñeca— Rotación de la cabeza— Golpeo de la glabela— Temblor— Salivación— Acatisia
146Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS) Consta de 12 ítems que evalúan la existencia y
gravedad de movimientos anormales— Faciales y orales: músculos de expresión facial,
labios y área perioral, mandíbula, lengua— De las extremidades: superiores e inferiores— Del tronco— Juicio global sobre los movimientos anormales:
gravedad de éstos, incapacidad que producen, conciencia del paciente
— Estado dental
Continúa
147Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS) (cont.) Escala de puntuación tipo Likert de intensidad de 5
grados— 0 = ausente, 4 = grave
148
Escala de efectos secundarios (UKU) Consta de 54 ítems que evalúan:
— Presencia e intensidad de síntomas o signos (efectos secundarios)
— Relación causal con la medicación 4 subescalas
— Efectos secundarios psíquicos (9 ítems)— Efectos secundarios neurológicos (8 ítems)— Efectos secundarios autonómicos (11 ítems)— Otros efectos secundarios (25 ítems)
Continúa
149Escala de efectos secundarios
(UKU) (cont.) 2 ítems finales que evalúan:
— Interferencia de los efectos secundarios en el funcionamiento diario
— Consecuencias de la interferencia en el cumplimiento terapéutico
Cada ítem se puntúa según una escala Likert de intensidad de 4 grados— 0 = no o dudosamente presente, 3 = grave
Existen versiones para el clínico y para el paciente
150Evaluación del tratamiento: actitud hacia la medicación
DAI (Hogan, Awad y Eastwood, 1983)— Inventario de actitudes hacia la medicación
151Inventario de actitudes
hacia la medicación (DAI) Evalúa la respuesta subjetiva a los neurolépticos Existen dos versiones
— Larga (30 ítems)— Breve (10 ítems) que se refiere al efecto percibido
de la medicación Escala autoaplicada Ítems de respuesta dicotómica (sí/no) No existen puntos de corte definidos
— A mayor puntuación, efecto percibido de la medicación más positivo
152Evaluación del impacto de la enfermedad: nivel de
funcionamiento/discapacidad EEAG (APA, 1994)
— Escala de evaluación de la actividad global WHODAS-II – 36 ítems (OMS, 2001)
— Cuestionario de evaluación de discapacidades
153Escala de evaluación
de la actividad global (EEAG) Evalúa el funcionamiento general de los pacientes a
lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad
El único ítem, actividad global del paciente, se puntúa mediante una escala que oscila entre:— 100: actividad satisfactoria— 1: expectativa manifiesta de muerte
Continúa
154Escala de evaluación
de la actividad global (EEAG) (cont.) Crítica: en los criterios operativos de puntuación
incorpora síntomas junto con la discapacidad Marco de referencia temporal: momento actual
155Cuestionario de evaluación de
discapacidades (WHODAS-II 36 ítems) 36 ítems que evalúan el nivel de funcionamiento del
paciente en 6 áreas:— Comprensión y comunicación— Capacidad para moverse en su alrededor/entorno— Cuidado personal— Capacidad de relación con otras personas— Actividades de la vida diaria— Participación en la sociedad
Continúa
156Cuestionario de evaluación de discapacidades (WHODAS-II 36 ítems)
(cont.) Cada ítem se evalúa teniendo en cuenta:
— Grado de dificultad— Grado de dependencia del individuo
Y se puntúa con una escala Likert de 5 grados:— 1 = ausencia de dificultad, 5 = dificultad extrema
Proporciona:— Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 áreas— Percepción subjetiva del paciente sobre el
impacto que le producen las dificultades en cada área
157Evaluación del impacto de la enfermedad: calidad de vida
Instrumentos específicos:— Escala de calidad de vida (QLS)
(Heinrichs y cols., 1984)— Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(Lehman, 1994)— Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV)
(Giner y cols., 1997) Instrumentos genéricos:
— Cuestionario de salud SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992)
— WHOQOL-100 (OMS, 1995)
158
Escala de calidad de vida (QLS) Modelo conceptual: evaluación por parte del clínico
del defecto esquizofrénico Dimensiones:
— Funciones intrapsíquicas— Relaciones interpersonales— Rol instrumental— Uso de objetos comunes y AVC
Administración: heteroadministrado Nº de ítems: 21
159
Entrevista de calidad de vida (QOLI) Modelo conceptual: sentimiento de bienestar personal
influido por características personales e indicadores objetivos y subjetivos de calidad de vida
Entrevista semiestructurada Dimensiones:
— Satisfacción global— 8 áreas de la vida: lugar de residencia, AVC,
relaciones familiares, sociales, ingresos, trabajo/estudio, legal, salud
Continúa
160Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(cont.)— Cada una de las 8 áreas de la vida se evalúan:
• Objetivamente: medidas de funcionamiento y acceso a recursos
• Subjetivamente: medidas de satisfacción (Andrews y Whithey, 1976)
N.º de ítems: core: 78; v. original: 143
1Muy
7Muy
6Bastante
5Algo
4Medio
3Algo
2Bastant
eInsatisfecho Satisfecho(igual satisfacción
que insatisfacción)
161Cuestionario Sevilla de calidad
de vida (CSCV) Modelo conceptual: valoración subjetiva de la
enfermedad, su impacto y el impacto del tratamiento Dimensiones:
— Favorable: satisfacción vital, armonía, autoestima— Desfavorable: falta de aprehensión cognitiva,
pérdida de energía, falta de control interno, dificultad de expresión emocional y cognitiva, extrañamiento, miedo pérdida de control, hostilidad contenida, automatismo
Administración: autoadministrado N.º de ítems: 59
162
Cuestionario de salud SF-36 Modelo conceptual: valoración subjetiva del estado
de salud bidimensional (física y mental) Dimensiones:
— Funcionamiento físico, rol físico, dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional, salud mental
Administración: autoadministrado N.º de ítems: 36
Continúa
163
Cuestionario de salud SF-36 (cont.)
Salud
física
Salud mental
Función física
Rol físico
Dolor
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocionalSalud mental
164
WHOQOL-100 Modelo conceptual: calidad de vida como percepción
subjetiva de la discrepancia entre la situación actual y los objetivos y expectativas
Modelo métrico: tres niveles jerárquicos: ítems, facetas (agregación de ítems) y dominios (agregación de facetas)
Continúa
165
WHOQOL-100 (cont.)
100 ítems
24 facetas
Calidad de vida y salud general global
6 dominios:FísicoPsicológicoIndependenciaSocialEntornoEspiritual
166Evaluación neurofisiológica
e iconográfica Evaluación neurofisiológica .......................... 167-170 Exploraciones iconográficas.......................... 171-182
167
Evaluación neurofisiológica EEG para diagnóstico diferencial con epilepsia
(principalmente lóbulo temporal) Reducción en amplitud, en potencial evocado P300 Dificultad para inhibir estímulos irrelevantes medido
con el potencial evocado P50 Utilización de la P50 como marcador de rasgo
endofenotípico para la esquizofenia
168
Potencial evocado P50 El cociente entre la respuesta al segundo estímulo y
el primer estímulo en los primeros 80 milisegundos (mayor capacidad de inhibir la respuesta a estímulos repetidos cuanto menor sea el cociente) está alterado en pacientes con esquizofrenia y familiares no afectados
Se normaliza con nicotina y clozapina, pero no con otros antipsicóticos
Continúa
169
Potencial evocado P50 (cont.)5,74
4,60
3,46
2,32
1,18
0,03
-1,11
-2,25
-3,39
-4,53
-5,67-83 -50 -17 16 49 82 115 148 181 214 247
ms
µV
P50 Click 2
P50 Click 1
ControlesPacientes
170
Potencial evocado P300Am
plitu
d de
ond
a (µ
v)
Tiempo (ms)
ControlesPacientes
171
Exploraciones iconográficas Permiten el estudio in vivo de:
— Aspectos estructurales y funcionales del SNC— Estructuras corticales y subcorticales
Ninguna técnica tiene sensibilidad o especificidad suficiente para ser utilizada de forma sistemática en el diagnóstico de esquizofrenia
Importancia principal en diagnóstico diferencial e investigación
Continúa
172
Exploraciones iconográficas (cont.) Estudian la estructura:
— TAC (tomografía axial computarizada)— RM (resonancia magnética)
Estudian la función:— PET (tomografía por emisión de positrones)— SPECT (tomografía computarizada por emisión de
fotón único)— RMf (Resonancia magnética funcional)— RM por espectroscopia (estudio bioquímico)— MEG (magnetoencefalografía)
173Exploraciones
iconográficas: TAC Tratamiento computarizado de rayos X Imágenes de estructuras corticales y subcorticales Indicada en todos los casos en que se sospecha
organicidad (diagnóstico diferencial) En esquizofrenia
— ↑ ventrículos laterales— ↑ ventrículo medio— ↑ surcos corticales— < tamaño del vermis cerebeloso
Mayor frecuencia en sintomatología negativa
174Exploraciones
iconográficas: RM Cerebro sometido a campo magnético → emisión
electromagnética → imagen Resolución superior a la TAC Permite distinguir sustancia gris y sustancia blanca No irradia al paciente Obtención de todo tipo de planos. Reconstrucción
tridimensional No se producen artefactos óseos
Continúa
175Exploraciones
iconográficas: RM (cont.) Principales hallazgos en esquizofrenia:
— Aumento del volumen de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo
— Aumento del LCR— Menor volumen del hipocampo— Menor volumen del giro temporal superior
(correlación con síntomas positivos)— Falta de la lateralidad normal de los hemisferios
cerebrales— Aumento de los caudados con antipsicóticos
convencionales (reversibles con tratamiento con clozapina)
176Exploraciones
iconográficas: PET Inyección de sustancia marcada con una sustancia
emisora de positrones Imagen que informa del consumo de la sustancia en
un momento determinado y las modificaciones que se producen al realizar una tarea o tras un estímulo
Permite visualizar aspectos como:— Metabolismo cerebral de la glucosa— Utilización del oxígeno por el cerebro (flujo)— Mecanismo de acción de psicofármacos— Densidad de receptores
Continúa
177Exploraciones
iconográficas: PET (cont.) Principales hallazgos en esquizofrenia:
— Hipofunción prefrontal durante la activación cognitiva
— Aumento de flujo en lóbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones
— Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)
178Exploraciones
iconográficas: RMf RMf de perfusión que permite trazar un mapa de
perfusión cerebral en reposo o ante estímulos, utilizada sobre todo para estudios vasculares
Difusión o DTI (Diffusion tensor imagin) que se emplea para estudiar cambios en las fibras de sustancia blanca
Contraste-BOLD (Blood oxygen level dependent) que detecta cambios regionales en la hemoglobina (oxigenada frente a desoxigenada) que acompañan a las variaciones de flujo. Es la más utilizada en investigación
Continúa
179Exploraciones
iconográficas: RMf (cont.) Principales hallazgos con RMf:
— Mayor flujo sanguíneo cerebral en las regiones posteriores del cerebro
— Tendencia a la lateralización patológica (ipsilateral)
— Incremento de la actividad en el córtex auditivo primario asociado a la presencia de alucinaciones auditivas
180Exploraciones iconográficas:
RM espectroscópica Utilización de la RM para la función neuroquímica Utilización sólo en investigación Principales hallazgos en esquizofrenia:
— Disminución del N-acetil aspartato (marcador de integridad neuronal)
— Hipoactividad glutamatérgica y aumento de fosfodiésteres
181Exploraciones
iconográficas: SPECT Tomografía computarizada por emisión de fotón único Utiliza radionúclidos que emiten radiación gamma
(fotones) Visualiza el SNC en tres dimensiones Para los trastornos psiquiátricos clásicos no existen
suficientes pruebas de que posea la sensibilidad o especificidad necesarias para el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas o pronósticas
182SPECT y PET de receptores. Respuesta terapéutica y ocupacional
de receptores Técnicas cada vez más utilizadas para el desarrollo y
evaluación de nuevos antipsicóticos La ocupación entre el 53 y el 74% de los receptores
D2 se acompaña de respuesta terapéutica, excepto en esquizofrenias resistentes (Kapur y cols., 1996)
La ocupación superior al 85% genera sintomatología extrapiramidal (Farde y cols., 1992)
183
8. Evolución y pronóstico Curso y pronóstico ...................................... 184-
188 Factores de buen pronóstico........................ 189-191 Principales estudios a largo plazo ........................
192 Evolución de la esquizofrenia .......................
193-194
184
Curso clínico en la esquizofrenia La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en
forma de múltiples brotes (90%) La repetición de los brotes agudos induce una
pérdida progresiva de capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, más acusada en los primeros 5 años
Los objetivos básicos son el tratamiento eficaz de los brotes, la rehabilitación funcional y la prevención de recaídas
185
Curso clínico en la esquizofrenia
Signos prodrómicos
Deterioro progresivo
Funcionamientopremórbido
Déficit
Brotes Funcionamiento normal
Estabilización
186
Curso y pronóstico La esquizofrenia es una enfermedad de evolución
crónica y discapacitante Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del 13% de
recuperaciones al 4% después de separar las esquizofrenias de las «psicosis funcionales» y los trastornos bipolares
La vida media de los pacientes se acorta en 10 años con respecto a la población general
Continúa
187
Curso y pronóstico (cont.) Estudios en pacientes con síntomas psicóticos un
año antes del primer ingreso hospitalario muestran recaídas en los primeros 2 años en un 82%
En el conjunto de pacientes ingresados por un primer episodio psicótico en un hospital, un tercio no recaen en los primeros 2 años
Hasta un 20% evoluciona con síntomas crónicos y gran discapacidad
Continúa
188
Curso y pronóstico (cont.) La sintomatología es más acusada los primeros 5
años de enfermedad En el estudio piloto de esquizofrenia de la OMS los
pacientes presentaron mejor evolución en países en desarrollo (India y Nigeria) que en países desarrollados
189Factores que afectan el curso de las esquizofrenias: el círculo
vicioso de la falta de tratamiento
Retraso en el tratamiento del primer episodio
Recuperación y abandono del tratamiento
Recaída
Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al
tratamiento
190
Factores de buen pronóstico Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del brote
psicótico Pertenencia a una minoría étnica Antecedentes familiares de trastornos afectivos Predominio de síntomas positivos presentes durante
corto tiempo
Continúa
191
Factores de buen pronóstico (cont.) Buen ajuste premórbido Inicio agudo de los síntomas Menor número de episodios psicóticos y menor
duración de éstos Adhesión al tratamiento farmacológico Ser mujer Estar casado (en varones) Baja emoción expresada en la familia Menor duración de los síntomas antes de recibir
tratamiento
192Principales estudios a largo
plazo Manfred Bleuler (1972, Suiza): seguimiento de 208
pacientes durante 23 años; 66% de recuperación o importante mejoría
Ciompi y Muller (1976, Suiza): 289 pacientes, 37 años de seguimiento; 27% recuperación, 22% ligeramente enfermos
Proyecto Vermont (1987, EE.UU.): 269 pacientes, seguimiento entre 22 y 59 años; 34% recuperación, 34% importante mejoría
193
Evolución de las esquizofrenias
Años
Etapas de la enfermedad
Sano↑↓Signos y síntomas
Gestación/nacimiento
10 20 30 40 50
Premórbido Prodrómico Inicio/deterioro Residual/estable
Pubertad
Lieberman y cols., 2001
194
Tasa de respuesta al tratamiento según el período de la psicosis sin tratar
Porcentaje acumulado de respuesta al tratamiento
Semanas en tratamiento
1009080706050403020100
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
10 semanas 24 semanas 1 año 2 años
Lieberman y cols., 1996
195
9. Terapéuticas biológicas y psicológicas
Terapéuticas biológicas ................................ 196-283
Terapéuticas psicológicas ............................. 284-317
196
Terapéuticas biológicas Tratamientos biológicos..................................... 197 Perfil de los antipsicóticos............................ 198-210 Perfil de eficacia y tolerabilidad.................... 211-247 Incumplimiento.......................................... 248-252 Efectos secundarios.................................... 253-271 Manejo...................................................... 272-275 Metaanálisis de antipsicóticos...................... 276-283
197
Tratamientos biológicos Históricos:
— Choques de insulina (Cura de Sakel)— Psicocirugía— Fármacos: reserpina, opiáceos, etc.
Actuales:— Fármacos: neurolépticos y nuevos antipsicóticos— Otros (TEC, estimulación magnética transcraneal,
etc.)
198Característ icas
de los antipsicóticos
Clásicos Nuevos (atípicos)
Bloqueo receptor D2
Eficacia síntomas (+)
Efectos secundarios de tipo extrapiramidal (SEP)
Riesgo de discinesia tardía
Hiperprolactinemia
Bloqueo D2 y 5-HT2
Modulación del receptor D2
Eficacia síntomas (+), (–), cognitivos y afectivos
Bajo perfil SEP
Bajo riesgo de discinesia tardía
Ausencia de hiperprolactinemia
199
Antipsicóticos clásicos Incisivos
— Haloperidol— Zuclopentixol— Trifluoperazina— Perfenazina— Pimozida
Atípicos— Sulpiride— Loxapina
Sedativos— Clorpromazina— Levomepromazina— Clotiapina— Tioridazina
Depot— Flufenazina— Zuclopentixol— Pipotiazina
200
Nuevos antipsicóticos (atípicos)
Bloqueo D2-5-HT2
Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona
Modulación dopaminérgica Amisulpride Aripiprazol
Depot Risperidona
201
Perfi l del antipsicótico ideal Detección precoz Control síntomas Prevención recaídas
Rehabilitación
Eficacia en todo tipo de síntomas Prevención de recaídas y suicidio Buena tolerancia. Sin toxicidad Facilidad de administración (i.m., depot, etc.) Facilita la rehabilitación funcional Bien aceptado por el paciente
202
Afinidad a subtipos receptoriales
Constantes de afinidad de varios antipsicóticos para receptores de los sistemas de neurotransmisión clásicos
Fármaco D1 D2 D3 α1 α2 H1 5-HT2 1C 5-HT2 M1
Quetiapina
Olanzapina
Clozapina
Risperidona
Remoxeprida
Amisulpride
Haloperidol
1.243
31 ± 0,7
85 ± 0,7
75 ± 8
> 10.000
> 1.000
25 ± 7
329
11 ± 2
126 ± 20
3 ± 0,1
274 ± 179
2,8
1 ± 0,04
89
3,2
2,3
90
19 ± 1
7 ± 4
2 ± 0,1
27.870
46 ± 6
270
228 ± 40
8 ± 3
3 ± 0,7
2.904
360±98
30
7 ± 0,3
7 ± 0,3
155 ± 35
> 10.000
3.630
23 ± 3
23 ± 3
60
> 10.000
148
5 ± 0,7
5 ± 0,7
0,6 ± 0,4
> 10.000
>10.000
1,9 ± 0,2
1,9 ± 0,2
> 3.000
> 3.000
1.475
Moorey y cols., 1993; Schoemaker y cols., 1996
203Perfi l de unión a receptores de
los antipsicóticosReceptor Amisulprid
eAripiprazol Clozapina Haloperidol Olanzapina Risperidon
aZiprasidon
a
Familia D1D1 — + + ++ —
D5 — + + ND ND
Familia D2D2 ++ + +++ ++ +++
D3 +++ + ++ ND ++
D4 — ++ ++ ++ ++
5-HT1A — — — — +
5-HT1D — — — — ++
5-HT2A — +++ ++ +++ +++
5-HT2C — ++ — ++ +++
5-HT3 — + — + —
5-HT4 — — — ND ND
α1 — +++ +++ ++ +++
α2 — ++ — — +++
H1 — +++ — +++ +++
Muscarínico — ++ — ++ —
Sigma — — +++ ND +
204Perfi l de eficacia
de antipsicóticos atípicos
Amisulpride Clozapina Olanzapina QuetiapinaRisperidona < 6 mg/día Sert indol Ziprasidona Zotepina
Signos positivos
+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
Signos secundarios negativos
+++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Signos primarios negativos o déficit
++ + ± ± ± ± ± ±
Ansiedad ND ++ + ± ++ ± ± +
Depresión ++ ++ ++ ± + ± ± +
Blin, 1999
205Perfi l de efectos secundarios
de antipsicóticos atípicos
Efectos secundarios extrapiramidales
Efectos secundarios vegetativos
Dosis bajas Dosis elevadas
Amisulpride — + ++
Clozapina + + +++
Olanzapina + + +++
Quetiapina + + ++
Risperidona + ++ ++
Sertindol — — ++
Ziprasidona + + ++
Zotepina + ++ ++
206Afinidad (binding) de los
antipsicóticos por el receptor D 2
100
10
1
0,1
Quetiapina
Clozapina
OlanzapinaZiprasidonaAmisulprideRisperidonaClorpromazinaHaloperidol
Dopamina K (1,5 nM)
207
Disociación del receptor D 2
QuetiapinaClozapinaRemoxiprideAmisulpride
Olanzapina Haloperidol
Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos clásicos
RÁPIDA MEDIA LENTA
Sertindol Raclopride Clorpromazina
0 1 2 4 6 8 10 20 30
Minutos para la liberación del 50% del antipsicótico del D2
208Perfi l de afinidad receptorial
de los antipsicóticos
D1 D25-HT2A
5-HT1A
α1
α2
H1
Quetiapina
D1D2
5-HT2A
5-HT1Aα2
H1
M
Clozapina
α1
D1 D2
5-HT2A
α1
H1
M
OlanzapinaD2
5-HT2A
α1
α2H1
RisperidonaD1
D2/D3
Amisulpride
D1
D2
5-HT1A
A1
HaloperidolH1
Golletein, 1999
209
Bases racionales del tratamiento
Locus niger
Área tegmental ventral
Estriado: caudado,
putamen y globus pallidusCorteza frontal
Accumbens
210Vías dopaminérgicas y efectos
clínicos de su bloqueo Mesolímbica (A-10): su bloqueo disminuye los
síntomas positivos y la hiperdopaminergia del accumbens
Mesocortical: existe una hipodopaminergia que puede mejorar con algunos de los nuevos antipsicóticos; está asociada al déficit cognitivo
Nigroestriada: el bloqueo produce síntomas extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo
Tuberoinfundibular: el bloqueo libera la secreción de prolactina
211Efecto de los nuevos antipsicóticos
y perf i l de eficacia-tolerabil idad Selectividad vía mesolímbica (A-10):
— Menor nivel de EPS/discinesia tardía Bloqueo antagonistas NMDA:
— Mejoría de la psicosis, cognición y síntomas (–) Bloqueo del receptor 5-HT2:
— Mejora la tolerancia del bloqueo D2
— Mejoría de la función cognitiva Incremento de la expresión c-fos en corteza
prefrontal:— Mejoría cognición y síntomas afectivos
G. Maguire. APA 2002
212La ocupación de receptores D 2
predice la respuesta clínica
Kapur y cols. Am J Psychiatry 2000
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
< 65 > 65
Porcentaje de ocupación de receptores D2
p = 0,07 en síntomas (+) del PANNS
Porc
enta
je d
e re
spon
dedo
res
ICG
(p <
0,0
01)
Respuesta Ausencia de respuesta
213La ocupación de receptores D 2 del estriado predice
acatisia/SEP
Kapur y cols. Am J Psychiatry 2000
0102030405060708090
Sujetos individuales
78%
Sujetos con acatisia/SEP
(%)
214Risperidona: ocupación
de receptores D2
0102030405060708090
100
0 2 4 6 8 10 12Dosis (mg/día)
Respuesta clínicaSEP-acatisia
(%)
Kapur y cols. Am J Psychiatry 1999
Ocupación de receptores D2
215Olanzapina: ocupación
de receptores D2
Kapur y cols. Am J Psychiatry 1999
0102030405060708090
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Respuesta clínica
SEP-acatisia
(%)
Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2
216
0
10
20
3040
50
60
70
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Clozapina: ocupación de receptores D2
Respuesta clínica
SEP-acatisia
(%)
(mg/día)
Nunca cruza el límite de los SEP
Kapur y cols. Am J Psychiatry 1999
Ocupación de receptores D2
217
0
5
10
15
20
25
0 150 300 450 600 750
Quetiapina: ocupación de receptores D2. Estriado: sin SEP
Respuesta clínica
(%)
Dosis (mg/día)
Nunca cruza el límite de los SEP
Kapur y cols. Am J Psychiatry 1999
Ocupación de receptores D2
218Ocupación de receptores D 2 quetiapina en el sistema límbico
(accumbens)
20
57
0
10
20
30
40
50
60
3 h 9 h
0
64
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2 h 24 h
(%)
400 mg 450 mg
219Características de los antipsicóticos: selectividad límbica (algunos
antipsicóticos)
Reversión del efecto anfetamínico a dosis más bajas en la vía A-10 que en la A-9
Tras dosis crónicas, selectividad en la inhibición de la vía dopaminérgica A-10
Incremento selectivo en la expresión c-fos en áreas límbicas, pero no motoras
Ausencia de SEP
Goldstein y cols., 1993; Vahid-Ansari y cols., 1996
220Características de algunos nuevos antipsicóticos: modulación
dopaminérgica
El amisulpride a dosis bajas tiene un efecto prodopaminérgico en córtex frontal, lo que le hace también eficaz en síntomas negativos y en alteraciones cognitivas
El aripiprazol tiene efectos sobre el receptor D2, como agonista parcial competitivo (en situaciones hipodopaminérgicas es activador (córtex frontal) y es inhibidor en situaciones de hiperdopaminergia (sistema límbico)
221Característ icas de algunos
nuevos antipsicóticos: dosis Con amisulpride, dado su mecanismo de acción y su
escasa incidencia de SEP a las diferentes dosis recomendadas, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis plena. En fase aguda debe iniciarse el tratamiento con 800 mg/día, pudiendo incrementarse hasta un máximo de 1.200 mg/día. En fase de mantenimiento, debe ajustarse la dosis en función de la sintomatología predominante, recomendándose un rango de 600 a 400 mg/día en pacientes con predominio de sintomatología positiva y un rango de 300 a 100 mg/día en los pacientes con un predominio de sintomatología negativa
Continúa
222Características de algunos nuevos
antipsicóticos: dosis (cont.) Con olanzapina, en cuanto a dosis «más es más», la
buena tolerancia permite dosis de hasta 20-30 mg/día y se obtiene una eficacia mayor con escaso riesgo de SEP
Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene sentido aumentar la dosis por encima de las habituales (400-800 mg/día) para un bloqueo D2 suficiente
Con risperidona «menos es más» y ofrece su mejor perfil a dosis en torno a los 4 mg
223
Dosis ideal y perf i l de ocupación El margen de dosis ideal permite un bloqueo D2
superior al 65% (asociado con eficacia clínica) e inferior al 78% (asociado con efectos extrapiramidales)
Algunos nuevos antipsicóticos no alcanzan la cifra del 65% salvo transitoriamente por una constante de disociación (k-off) rápida (quetiapina, clozapina)
224Hipótesis dopaminérgica
de la esquizofrenia
Psicosis aguda:
Síntomas +Agitación
Agudo Crónico
Efectos antipsicóticos clásicos: • SEP-acatisia • Discinesia tardía
Up-regulation
Recaída por Up-regulation • Aumento dosis • Más SEP, etc.
225Efectos de los nuevos
antipsicóticos
Psicosis aguda:Control síntomas +Agitación
Efecto crónico:• Sin Up-regulation• Sin SEP-acatisia• Sin discinesia
tardía
Nuevos APS: activan liberación dopaminérgica por efecto bloqueante 5-HT2A: eficacia síntomas (–) y cognitivos
Déficit dopaminérgico en córtex frontal:síntomas (–)
226
Constante de disociación (K-off )
0
20
40
60
80
100
120
0 15 30 45 60 75 90
50% de disociación en menos de 90 s
50% de disociación en más de 80 min
(s)
Kapur y cols. J Psych Neurosci 2000
227Una K-off rápida predice
atipicidad Los diferentes antipsicóticos tienen una K-on similar
(igual o superior al 60% Eficacia síntomas (+) Las diferencias en clínica vienen dadas por sus
diferencias en K-off: Eficacia síntomas (–)— Antipsicóticos más «pegajosos»: clásicos— Antipsicóticos más «volátiles»: atípicos
Los atípicos tienen una disociación más rápida y menor afinidad que los clásicos:
Clozapina Quetiapina Amisulpride >> Olanzapina > Risperidona > Haloperidol
228Afinidad por el receptor D2
K p
ara
D2
(nM
) Alta para D2
Clorpromazina
Flufenazina
Perfenazina
Tiotixeno-cis
A0,01
0,1
1
10
100
Melperona
Perlapina
Quetiapina
RemoxipridaClozapina
Amoxapina
Sulpirida
Loxapina
Iloperidona
MolindonaOlanzapina
ZiprasidonaSertindolAmisulpride
Moperona, RaclopridaTrifluperanzina, Pimozida
Risperidona
Clorprotixeno
HaloperidolFlupentixol-cis
Droperidol
Butaclamol-(+)
Tiotixeno-cis
Butaclamol-(+)
Nemonaprida
229Actividad intrínseca en los
receptores D2 La eficacia intrínseca describe la habilidad de un compuesto
para activar los receptores
Plena activación
Sin activación
Activación parcial
Receptor D2
Agonista completo (dopamina)
Antagonista (haloperidol, risperidona, etc.)
Antagonista intermitente:(quetiapina, olanzapina, clozapina, amisulpride a dosis elevadas, etc.)Agonista parcial (amisulpride a dosis bajas, aripiprazol)
Bloqueo parcial
230Afinidad relativa por los receptores D2 y 5HT-2*
Baja Intermedia Alta
Baja
AltaClozapinaQuetiapina
OlanzapinaRisperidona
SertindolZiprasidona
HaloperidolAmisulprideFlupentixol
Risperidona(dosis elevadas)
5-HT2A
*En relación a las dosis clínicas habituales
Kasper y cols., 1999
D2
231
Amisulpride: perfi l farmacológico Perf i l farmacológico Consecuencia clínica
Selectivo receptores D2 y D3 Eficacia en síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivosSin efectos vegetativos, anticolinérgicos y vascularesMenor incremento de peso
Selectividad límbica Buena tolerancia sin acción en negroestriado (menor incidencia de SEP)
Antagonista D2 postsináptico Eficacia en síntomas positivos y (400 a 1.200 mg) negativos (incluidos primarios)
Antagonista D2/D3 presináptico Eficacia en síntomas negativos en sistema mesocortical (incluidos primarios)(100 a 300 mg)
232Amisulpride: resumen comparativos eficacia
Episodio agudo
Amisulpride = haloperidolAmisulpride = risperidonaAmisulpride = olanzapina
Amisulpride > haloperidolAmisulpride = risperidonaAmisulpride = olanzapina
Amisulpride > haloperidolAmisulpride = risperidona
PANSS posit ivo PANSS negativo BPRSICG
Seis meses
Amisulpride = risperidona Amisulpride > risperidona
PANSS posit ivo-PANSS negativo-BPRS-SANS
SOFAS-Respuesta subjetiva posit iva
Doce meses
Amisulpride > haloperidol
PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF
Síntomas negativos primarios
Amisulpride > placebo
SANS
Amisulpride = olanzapina
233Amisulpride:
resumen tolerabil idad
Síntomas extrapiramidales
Simpson-Angus SAS
Efectos endocrinos
Amisulpride = haloperidol
Incremento de peso
Amisulpride < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromacina < olanzapina < clozapina
Amisulpride = risperidona
Amisulpride = olanzapina
Amisulpride > haloperidol
haloperidol < risperidona
234Amisulpride: eficacia episodios agudos. Comparativo con
risperidona
Peuskens y cols., 1999
PANSS positivo
5248
0
10
20
30
40
50
60
Amisulpride800 mg
(n = 115)
Risperidona8 mg
(n = 113)
Red
ucci
ón s
ubes
cala
P
AN
SS
(%
)
PANSS negativo
39
31
0
10
20
30
40
Amisulpride800 mg
(n = 115)
Risperidona8 mg
(n = 113)
Red
ucci
ón s
ubes
cala
P
AN
SS
(%
)
p = 0,09
235Amisulpride: eficacia episodios agudos. Comparativo con
olanzapina
Martin y cols., 2002
Amisulpride Olanzapina
Subescala BPRS6,9
3,43
6,1
1,5
3,6
6,2
3,12,9
5,6
1,4
3,5
0
2
4
6
8
Ansied
ad
depre
sión
Anergi
a
Trastor
no
pens
amien
to
Activa
ción
Hostilid
ad
Psicos
is
Cam
bio
med
io D
0-D
2 m
eses
236Amisulpride: eficacia episodios agudos. Mejora síntomas
depresivos
Peuskens y cols., 2002
Estas diferencias significativas (p = 0,01) a favor de amisulpride se manifiestan ya a las 2 semanas de tratamiento
Subescala depresión/ansiedad BPRS
5,6 + 6,14,4 + 5,5
1
2
3
4
5
6
Amisulpride400 a 800 mg
(n = 339)
Haloperidol15 a 20 mg(n = 160)
Red
ucci
ón m
edia
sub
-BP
RS
Risperidona8 mg
(n = 113)
3,7 + 4,7
0
237Amisulpride: seguridad en fase aguda. Síntomas extrapiramidales
Peuskens y cols., 1999 Martin y cols., 2002
Escala Simpson-Angus
–0,1
–0,05
0
0,05
0,1
Amisulpride800 mg
(n = 114)
Risperidona6 mg
(n = 113)
NS
0,01–0,01
Cam
bio
med
io D
máx
-D0
–0,1
–0,05
0
0,05
0,1
Amisulpride200-800 mg
(n = 189)
Olanzapina5-20 mg(n = 188)
NS
–0,03 –0,007
Cam
bio
med
io D
máx
- D0
238Amisulpride: seguridad en fase
aguda. Efectos endocrinos
*Una alteración endocrina por lo menos
Coulovrat, 1999
Amisulpriden = 579
Haloperidoln = 214
Risperidonan = 113
0
4%
*1%
5
10Po
rcen
taje
de
enfe
rmos
NS6%p < 0,05
239
Incremento de pesoIncremento de peso (kg) en 10 semanas:
metaanálisis de todos los estudios
0,82
1,08
2,12
2,16
2,58
4,15
4,45
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Clozapina
Olanzapina
Clorpromacina
Quetiapina
Risperidona
Haloperidol
Amisulpride
Allison y cols., 1999; Taylor, 2000; Müller-Spahn, 2001
240
Tasa de abandonos
Leutch y cols., 2002
22
30
4346
0
10
20
30
40
50
Amisulpride Risperidona Olanzapina Quetiapina
Por
cent
aje
de p
acie
ntes
qu
e ab
ando
nan
el tr
atam
ient
o
241Amisulpride permite iniciar el
tratamiento a dosis plena
Fase aguda
Fase de mantenimiento
Paciente no tratado
Cambio de tratamiento
800 mg/díaen dos tomas
(Hasta 1.200 mg/día)
Con síntomas positivos
Con síntomas negativos
600-400 mg/díaen dos tomas
300-100 mg/díaen una toma
Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46
242Amisulpride no necesita
fase de t i tulación
Retirar el tratamiento previo progresivamente
(1-4 semanas)
Iniciar el tratamiento con amisulpride a
dosis plena(800 mg/día fase aguda)
+
Tiempo
Inicio amisulpride Fin del tratamiento previo1 a 4 semanas
Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46
243
100 nM dopamina+ haloperidol
100 nM dopamina+ aripiprazol
El aripiprazol es un agonista parcial en los receptores hD 2L
Células D2L de ovario de hámster chino expuestas a 10 µM EEDQDatos de Bristol-Myers Squibb Co., and Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.
[Droga]
Porc
enta
je m
áxim
o de
resp
uest
a do
pam
inér
gica
10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5
0
50
100
Dopamina
Aripiprazol
Haloperidol
244
Aripiprazol: farmacodinámica Agonista parcial de los receptores D2
— En la esquizofrenia la actividad dopaminérgica varía en diferentes áreas del cerebro: existe hiperactividad en regiones mesolímbicas (síntomas positivos) e hipoactividad en regiones corticofrontales (síntomas negativos y cognitivos)
— El aripiprazol actúa como un antagonista funcional en condiciones de hiperdopaminergia y como un agonista parcial en zonas hipodopaminérgicas
Agonista parcial de los receptores 5-HT1A
Antagonista de los receptores 5-HT2A
Efecto global de estabilización del sistema dopamina-serotonina
245
Aripiprazol: farmacocinética Biodisponibilidad = 87% Vida media (T1/2) ~ 72 h La dosis proporcional a la Cmáx y el área bajo la curva
(AUC) se sitúa entre 5 y 30 mg/día
Es metabolizado por más de un citocromo del sistema P450, por lo que su potencial de interacciones parece bajo
No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática
246Actividad relativa de variosantipsicóticos en los receptores 5-
HT1A
0
20
40
60
80
100
120
5-HT Ziprasidona Buspirona Aripiprazol Clozapina Risperidona
Máx
imo
efec
to e
stim
ulan
te
247FarmacogenéticaGenes y alelos asociados con respuesta a
antipsicóticos
Gutiérrez y cols, 2000; Collier y cols, 2002
Fármaco
Clozapina
Clorpromacina
Gen
5-HT2A
5-HT2c
D4
Polimorfismo
T102C
His452Tyr
A-1438G
Cys23Ser
VNTR (48bp)
Alelo asociado a mala
respuesta
C102
Tyr452
G-1438
Cys23
Alelo 2 rep
Consecuencias clínicas
No funcional. En desequilibrio de ligamiento con A-1438G
?
Alteración en la expresión génica?
?
Alteración del mecanismo de unión del fármaco al receptor?
248
El problema del incumplimiento
La necesidad de hospitalización se duplica en los que no siguen correctamente el tratamiento (Curson, 1985)
El 74% de los pacientes abandonan el tratamiento en 2 años (Weiden, 1991)
El abandono de los antipsicóticos es la mayor causa de recaídas e induce un riesgo seguro de reagudización y un deterioro en el funcionamiento social (Johnson, 1983)
249Consecuencias de la
interrupción de los antipsicóticos Mayor gravedad clínica (Curson, 1985) Mayor duración del período de recuperación
(Loebel, 1995) Mayor índice de refractariedad (Loebel, 1995) Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964) Más conductas violentas (Virkunen, 1974;
Tanay, 1987) Peor pronóstico a largo plazo (Wyatt, 1995)
250Predictores de abandono de antipsicóticos (Hillside Hospital First Episode
Study)
0 2 4 6 8 10
F. ejecutiva
Depresión
Educación
Parkinson
Clase social
Robinson. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241
251Tasas de recaída por dejar
los antipsicóticos
Ayuso Gutiérrez, 1999
Autor n Meses Recaída (%)
Hogarty, 1976Johnson, 1976Denker, 1980Cheung, 1981Johnson, 1979Wisted, 1981Adejide, 1982
41233230601470
1262418181212
6553946280
10056
Total 270 73
252Los nuevos antipsicóticos mejoran el cumplimiento del
tratamiento
84,8 74,2 69,8
19,4 27,111,1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Olanzapina Risperidona Haloperidol
Alto: 80% o superior Moderado: 60-79% Bajo: 20-59% Nulo: < 20%
*p = 0,001 frente a risperidona**p =0,022 frente a haloperidol
*
**
Porcentaje de pacientes según el grado de cumplimiento (6 meses)
Gómez y cols. J Clin Psychiatry 2000
253
Efectos secundarios posibles
SNC:— Sedación-agitación— Extrapiramidales:
• Temblor, distonías, acatisia, parkinsonismo
— Discinesia tardía— Convulsiones— Síndrome neuroléptico
maligno Anticolinérgicos:
— Sequedad de mucosas— Estreñimiento,
retención de orina— Vista borrosa
Cardiovascular:— Hipotensión ortostática— Alteraciones ECG— Aumento del intervalo
QT— Fibrilación ventricular
Endocrino:— Hiperprolactinemia— Amenorrea-impotencia— Galactorrea,
ginecomastia— Aumento de peso— Resistencia a la insulina
Continúa
254
Efectos secundarios posibles (cont.) Hematológicos:
— Leucopenia— Agranulocitosis
Dermatológicos:— Fotosensibilidad— Alergias
Oftálmicos:— Retinopatía
pigmentaria— ¿Cataratas?
Hepáticos:— Elevación
transaminasas— Hepatitis colestásica
Otros:— Enlentecimiento
motor— Afectación cognitiva— Alteración de la
conciencia— Disminución de la
expresividad emocional
255
Contraindicaciones (relativas) Enfermedad de
Parkinson Arteriosclerosis Alteración del intervalo
QT en ECG Epilepsia Insuficiencia hepática Insuficiencia renal
Hemiplejía Glaucoma de ángulo
agudo Tumor cerebral Hipertrofia prostática Gestación Alteraciones
hematológicas
256Criterios diagnósticos del
síndrome neuroléptico maligno Tratamiento con
neurolépticos en los 7 días previos
Hipertermia (igual o superior a 38 ºC)
Rigidez muscular Cinco de los siguientes:
— Alteración de la conciencia
— Taquicardia— Alteración de la tensión— Taquipnea — Hipoxia
Exclusión de otras causas (enfermedades o drogas)
Sudor o sialorrea Temblor Incontinencia CPK-mioglobinuria Leucocitosis Acidosis metabólica
257Bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales: ventajas de los
antipsicóticos atípicos
Menos riesgo dediscinesia tardía
Menos efectos motores-estigma
Menos disforia
Mejoría cognitiva
Menos síntomas negativos
secundarios
Ventajas de laausencia de SEP
Mejoradherencia
Jibson and Tandon, 1998
258Tratamiento de los síntomas
extrapiramidales Hipertonía, rigidez,
parkinsonismo:— Anticolinérgicos— Benzodiazepinas...
Temblor:— Anticolinérgicos— β-bloqueantes
Discinesia tardía:— Vitamina E,
melatonina— Muy resistente
Acatisia:— β-bloqueantes— Benzodiazepinas— Anticolinérgicos— Antidepresivos— Reducir las dosis...
Mejor:— Usar
antipsicóticos con bajo perfi l de SEP
259Los síntomas extrapiramidales
están relacionados con la dosisC
ambi
o m
edio
máx
imo
en
el E
SR
S
Risperidona
**
††
*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/día de risperidona†p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/día de risperidona
Dosis crecientes de risperidona
Owens, 1994; Peuskens, 1995
1 mg(n = 229)
4 mg(n = 227)
8 mg(n = 230)
12 mg(n = 226)
16 mg(n = 224)
10 mg(n = 226)
3
2
1
0Haloperidol
Haloperidol
260Consecuencias potenciales de la elevación de prolactina
Amenorrea
GalactorreaAumento del pecho
Impotencia
Ginecomastia
Elevación deprolactina
DisfunciónSexual
Osteoporosis
261Efecto de los antipsicóticos
en el QTc
Cambio en el QTc desde la línea de base (ms)
Ziprasi-dona
Risperi-
dona
Olanza-
pina
Quetia-pina
Halo-peridol
Tiorida-zina
Corrección al inicio
Corrección de Bazett*
Corrección de la FDA
Corrección de Fridericia
Corrección de Hodges
Corrección Framingham
Corrección lineal
15,9
20,3
16,5
15,5
14,9
14,9
14,6
3,6
9,1
4,3
3,0
3,3
3,7
3,3
1,7
6,8
2,3
1,1
2,5
1,6
1,2
5,7
14,5
6,9
4,8
7,5
4,4
3,8
7,1
4,7
6,8
7,3
7,4
6,1
6,3
30,1
35,6
30,8
29,6
28,7
28,5
28,1*El método de Bazett se considera poco exacto.
Funck-Brentano and Jaillon, 1993Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drug Advisory Committee 19th, July 2000
262Qtc: variación media estudio 054 de Pfizer
(Milisegundos entre situación basal y equilibrio)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Tioridazina
Ziprasidona
Quetiapina
Risperidona
Olanzapina
Bazett (2) Fridericia (1)1. Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA Center for Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation, 14 de junio de 2000
2. Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee, 19 de julio de 2000
263Otros efectos tóxicos y
secundarios Toxicidad hemática: clozapina Incremento de peso: clozapina, olanzapina,
tioridazina Incremento de la prolactina: risperidona, amisulpride,
haloperidol Congestión nasal: tioridazina, sertindol Hipotensión: tioridazina, quetiapina
264El estigma puede ser debido a efectos secundarios
neurolépticos
Los signos más evidentes de la enfermedad pueden deberse a los efectos secundarios de la
medicación neuroléptica
Estigma
Alteración de la funcionalidad
265
Efectos secundarios cognit ivos
Disminución de las posibilidades de empleo Disminución del desarrollo social/laboral
Disminución de la capacidad de aprendizaje/estudio
Dificultades para leer y memorizar
266Función cognit iva y alteraciones
extrapiramidales Función motora y cognición están relacionadas
(Alexander, 1986) Los esquizofrénicos con discinesia tardía tienen
mayor disfunción cognitiva (Brown, 1992) Las disfunciones cognitivas preceden a la discinesia
tardía (Wegner, 1986) El parkinsonismo inducido por neurolépticos genera
más déficit en orientación y memoria (Brown, 1991)
267Disfunción cognit iva por SEP
(Krausz 1999)
0 1 2 3 4 5 6
Percepción
Pensamiento
Motilidad
Falta automatización
Cuestionario de quejas de Frankfurt
Muchos SEP Pocos SEP
268Efectos secundarios
y relaciones sociales
Dificultades para establecer relaciones personalesDificultades para participar en actos públicos
(sequedad de boca)Alteraciones de la esfera sexual
AislamientoDisminución de la autoestima
269Efectos secundarios
y habil idades/aspecto físico
Torpeza motoraLentitud
Falta de expresión facial
Rechazo socialIntegración deficiente en la sociedad
270Empleo de nuevos antipsicóticos: importancia para
el paciente
76 77 78 79 80 81 82 83
Mejora de la motivación, ánimo, etc.
Mejor control de síntomas (+ )
Menos efectos secundarios
Mejora el pensamiento y atención
Puede vivir una vida normal
Encuesta a pacientes tras paso de neurolépticos a nuevos antipsicóticos (Naber, ECNP 2000)
(%)
271Importancia de los motivos de cambio de un neuroléptico a un nuevo
antipsicótico
0 10 20 30 40 50 60 70
Disfunción cognit iva
Prolactina/disfunción sexual
Síntomas (+ )
Síntomas (–)
Discinesia tardía
Recaída
SEP y S (± )
McEvoy JP, Scheiffer PL, Frances A, 1999
Elección del tratamiento (%)
272
¿Cuál es la dosis ideal?
Escalada progresiva de dosis
Ventajas — Mejor tolerabilidad— Mínima dosis eficaz
Incovenientes— Tardanza eficacia
Dosis de choque
Ventajas— Rapidez de eficacia
Inconvenientes— ¿Peor tolerabilidad?
Posibles estrategias a seguir:
273
Dosis idónea de antipsicóticos Eficacia: la que garantice un bloqueo suficiente de
los receptores D2 en el sistema límbico:— APS con K-off rápida: Dosis altas— APS con selectividad límbica: dosis altas— APS con riesgo de SEP: dosis medias/bajas
Tolerancia: la que evite una ocupación excesiva en el estriado/córtex frontal— Risperidona, haloperidol, etc. Dosis medias/bajas— Olanzapina, ziprasidona, amisulpride: medias-
altas— Clozapina, quetiapina, aripiprazol: altas
274Mantenimiento
de los antipsicóticos APS con riesgo elevado de SEP:
— Ajustar la dosis a la mínima posible para el control de los síntomas positivos
APS con bajo riesgo de SEP:— Mantener dosis altas, que garantizan la
estabilidad y minimizan las recaídas
275Consenso francés sobre uso de
antipsicóticos atípicos en esquizofrenia
Importancia para el clínico Fase aguda Fase crónica
Eficacia +++ +++Síntomas positivos +++ +Síntomas negativos + +++Agitación +++ +Depresión + ++Seguridad + +++Síntomas extrapiramidales ++ +++Acatisia ++ +++Sedación + +++Ganancia de peso + +++Disfunción sexual + ++Cumplimiento +++ +++Experiencia subjetiva de los pacientes +++ +++
Lecrubier y cols., 2001
276 Metaanálisis: antipsicóticos clásicos frente a antipsicóticos
atípicos Análisis de regresión de 52 ensayos controlados
randomizados (Medline, EMBASE, PsychLIT, Cochrane)
12.649 pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados
Comparación de antipsicóticos atípicos (amisulpride, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol) con antipsicóticos clásicos (habitualmente haloperidol o clorpromazina) o antipsicóticos atípicos alternativos
Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376 Continúa
277
Criterios— Reducción de síntomas— Tasas de abandono— Efectos adversos, SEP: poco frecuentes con los
antipsicóticos atípicos La metarregresión sugiere que la dosis de los antipsicóticos
clásicos explica la heterogeneidad de los resultados en la reducción de síntomas y tasas de abandonos— Dosis de antipsicóticos clásicos iguales o inferiores
a 12 mg/día de haloperidol o equivalente igualan la eficacia y tolerabilidad de los atípicos, aunque éstos causan muy pocos síntomas extrapiramidales
Los atípicos no resultan más efectivos o mejor tolerados
Metaanálisis: antipsicóticos clásicos frente a antipsicóticos atípicos (cont.)
Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376
Resultados heterogéneos
278Metaanálisis de eficacia de antipsicóticos de segunda
generación 142 ensayos controlados, aleatorizados, con datos de eficacia
en:— 124 estudios de antipsicóticos de segunda generación
frente a los de primera generación (18.272 pacientes)— 18 estudios de comparación entre antipsicóticos de
segunda generación (2.748 pacientes) Eficacia:
— Algunos antipsicóticos de segunda generación > antipsicóticos de primera generación (clozapina, amisulpride, risperidona, olanzapina > haloperidol)
— Los antipsicóticos de segunda generación no son un grupo homogéneo
Davis y cols. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-564
279Prevención de recaídas en esquizofrenia con antipsicóticos
de nueva generación Ensayos controlados, aleatorizados, de 6 meses o
más de duración, comparando antipsicóticos de nueva generación con placebo y/o antipsicóticos clásicos
Análisis y resultados— Efectividad de antipsicóticos de nueva
generación en prevención de recaídas (6 estudios frente a placebo, 983 pacientes): son efectivos
— Recaída/fracaso del tratamiento (11 estudios frente a antipsicóticos clásicos, 2.032 pacientes): es menor con antipsicóticos de nueva generación
— Tolerancia: semejanteLeucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222 Continúa
280Prevención de recaídas en esquizofrenia con antipsicóticos
de nueva generación (cont.) Los antipsicóticos de nueva generación tienen
potencial para reducir las tasas de recaídas Futuros ensayos deben ser dirigidos a mejorar
aspectos metodológicos— Elección del comparador— Uso de dosis adecuadas— Aplicación de criterios de recaída clínicamente
relevantes— Monitorizar la adherencia al tratamiento— Minimización de abandonos
Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222
281Nueva generación de antipsicóticos frente antipsicóticos
clásicos de baja potencia Metaanálisis de todos los ensayos controlados de
antipsicóticos de nueva generación (amisulpride, clozapina, olanzapina, quetiapina, remoxipride, risperidona, sertindol, ziprasidona, zotepina)frente a
Antipsicóticos clásicos de baja potencia (< clorpromazina: clorpromazina, clorprotixeno, levomepromazina, melperona, mesoridazina, metotrimeprazina, perazina, pipamperona, prometazina, protipendil, tioridazina)
Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa
282Nueva generación de antipsicóticos frente a antipsicóticos
clásicos de baja potencia (cont.) Los estudios incluidos reunían criterios del Cochrane
Collaboration Handbook— A: aleatorización adecuada, o— B: habitualmente estudios aleatorizados sin una
explicación precisa del método utilizado Fueron evaluados con la escala Jadad (valora la
calidad de los ensayos clínicos)— 1. ¿Es el estudio aleatorizado?— 2. ¿Es doble ciego? — 3. ¿Hay descripción de abandonos?— 4. ¿Se ha descrito la aleatorización
adecuadamente? — 5. ¿Está descrito adecuadamente el ciego?
Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa
283Nueva generación de antipsicóticos frente a antipsicóticos
clásicos de baja potencia (cont.) Incluidos para el análisis: 31 ensayos con 2.320
pacientes en total Antipsicóticos de nueva generación > eficacia que
antipsicóticos clásicos de baja potencia Dosis ≤ 600 mg/día de clorpromazina o equivalentes
no generan más riesgo de síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos de nueva generación
Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589
284
Terapéuticas psicológicas Evolución histórica...................................... 285-287 Generalidades............................................ 288-296 Orientaciones cognitivas.............................. 297-301 Terapia cognitivo-conductual....................... 302-317
285
Evolución histórica Etapas
— Visión organicista, representada por Kraepelin: desintegración de la personalidad como consecuencia inevitable del deterioro cognitivo
— Visión del psicoanálisis: «demencia precoz» como neurosis narcisista que impedía la transferencia y el tratamiento analítico
Continúa
286
Evolución histórica (cont.) Etapas (Slade y Haddock, 1996)
— Década de 1960: terapias basadas en los principios del condicionamiento operante
— Década de 1970-1980: introducción de tratamientos familiares y entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales de los pacientes
— Década de 1990: consolidación de las dos modalidades anteriores e introducción y desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el tratamiento de síntomas psicóticos residuales
Continúa
287
Evolución histórica (cont.)— Florecimiento actual de las intervenciones
psicológicas que significan un cambio en la atención, desde los procesos de rehabilitación o mejoría de discapacidades secundarias a los síntomas a centrarse en los propios síntomas (Birchwood, 1999)
288Modalidades de intervención
psicológica Modelo de tratamiento comunitario asertivo de
manejo de casos Procedimientos de empleo protegido para la
rehabilitación laboral Intervenciones familiares Entrenamiento en habilidades Automanejo de la enfermedad Terapia cognitivo-conductual para síntomas
psicóticos Tratamiento integrado para pacientes de diagnóstico
dual
289Tratamientos psicológicos que
han demostrado eficacia Intervenciones familiares psicoeducativas Entrenamiento en habilidades sociales Tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos a:
— Los síntomas positivos de la enfermedad— Las alteraciones de los procesos cognitivos
básicos subyacentes Paquetes integrados multimodales
290Enfoque de los tratamientos
psicológicos Centrados en:
— Efectos de la adaptación a las experiencias psicóticas
— Reducción de los síntomas psicóticos residuales— Prevención de recaídas— Cumplimiento del tratamiento— Relaciones interpersonales— Adquisición de habilidades para vida
independiente— Reducción del estrés— Reducción de la carga familiar
291Terapias psicológicas:
requisitos para su eficacia Concepción de la esquizofrenia como un trastorno de
base biológica que se puede manejar parcialmente por medio del aprendizaje y de la práctica de estrategias de afrontamiento
Utilización del modelo de vulnerabilidad-estrés como apoyo para la explicación de la sintomatología y del curso de la enfermedad
Consideración del establecimiento de una alianza terapéutica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del resto de las actividades
Fenton WS. Schizophrenia Bulletin 2000 Continúa
292Terapias psicológicas:
requisitos para su eficacia (cont.) Énfasis en la comprensión de la experiencia subjetiva
del trastorno y el fortalecimiento de los recursos naturales de afrontamiento
Consideración del tratamiento como un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades individuales
Fenton WS. Schizophrenia Bulletin 2000
293Limitaciones de los tratamientos
existentes La medicación antipsicótica y el apoyo comunitario
son sólo efectivos de forma parcial para aproximadamente el 50% de los pacientes — Síntomas positivos persistentes— Episodios agudos recurrentes— Depresión y ansiedad habitual— Prolongada discapacidad social, con pobreza,
desempleo y restricción de vida
294
Fase y modalidad terapéuticaFase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas
Prepsicótica PsicoeducaciónTCCTrabajo con la familiaTerapia familiar
IndividualIndividualFamiliarFamiliar
Reducción de síntomas y de discapacidadReducción en el riesgo de la psicosisMejora del funcionamiento familiar
Primer episodio de psicosis: fase aguda (0-2 meses aprox.)
Intervención y apoyo en crisisPsicoeducación
Individual y familiar
Reducción de la angustia emocionalMejora del conocimiento y comprensión de la psicosisEstrategias de afrontamiento adaptativasRegreso al funcionamiento normalReducción de estrategias de afrontamiento desadaptativas
McGorry PD, 2000 Continúa
295
Fase y modalidad terapéutica (cont.)Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas
Recupe-ración tempra-na (2-6 meses aprox.)
Manejo de casos basado en las necesidadesPsicoeducaciónTrabajo con familias, con educación y apoyoIntervenciones de grupo, basadas en necesidadesIntervenciones C-C para la recuperaciónPsicoterapia de orientación cognitiva para las psicosis (COPE)
Prevención del suicidioReducción del consumo de cannabis (cognitivo-educativo-motivacional)
Individual
IndividualFamiliar
Grupal
Grupal
Individual
Adaptación óptima al inicio de la psicosis y a sus implicacionesReducción de la angustia emocionalAjuste familiar óptimo y aminoración de la angustia emocionalReintegración, relaciones interpersonales, conocimiento y ocioRehabilitación laboral. Habilidades interpersonalesBuen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedadCorrecta adaptación y manejo de la enfermedadReducción de la comorbilidadFuncionamiento psicososocial óptimoReducción de la ideación, conducta y riesgo de suicidioReducción del uso de cannabis
McGorry PD, 2000 Continúa
296
Fase y modalidad terapéutica (cont.)Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas
Recupe-ración poste-rior (6-24 meses o más)
COPE
Prevención de recaída (+ psicoeducación + terapia de cumplimiento)Tratamiento sistemático de síntomas positivos persistentes (STOPP)
Apoyo intensivo y educación para familias con pacientes con recaídas frecuentes y escasa respuesta al tratamientoIntervenciones laborales, interpersonales y psicoterapéuticas
Individual
Individual
Individual
Familiar
Grupal
Adaptación óptima y funcionamiento con el mínimo malestar emocionalBuen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo)Tasa de recaídas mínimamente razonableBuena adherencia a la medicaciónReducción de síntomas positivos residualesReducción del malestar emocionalMejora del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vidaReducción del impacto y de la angustia en la familiaMejora en las formas de afrontamiento familiarCrecimiento familiar y mejor calidad de vidaProgreso laboralMejor funcionamiento psicosocial, mejores relaciones familiares y con los demás
McGorry PD, 2000
297Orientaciones cognit ivas en el abordaje de la esquizofrenia
Terapia psicológica integrada (TPI)1
Programas de rehabilitación del grupo de UCLA2
Terapia cognitiva de la esquizofrenia (TC)3
1 Brenner y cols., 1980; Roder y cols., 19882 Liberman, 1981, 19863 Perris, 1988
298Aproximaciones cognit ivas I
Continuo de experiencias psicóticas Las experiencias psicóticas, por ejemplo
alucinaciones, son comunes en la población general (van Os y cols., 1999)
Solapamiento considerable en la frecuencia de aparición de ideas delirantes entre poblaciones generales y psicóticas, pero se diferencian en la convicción, preocupación y malestar (Peters, Garety and Joseph, 1999)
299Aproximaciones cognit ivas II
Percepciones No son sólo los acontecimientos y experiencias las
que conducen directamente al malestar o trastorno, sino el modo en que la persona percibe las experiencias —el significado que les da— que es crucial
Beck, 1976
300Distorsiones cognit ivas más
frecuentes en la esquizofrenia Identificación predicativa Atribuciones precipitadas de significado Sobreinclusión egocéntrica Confusión de causas y significados Desimbolización Concretización y perceptualización de conceptos
301
Un modelo cognit ivo de los síntomas posit ivos de la psicosis
Síntomas positivos
Vulnerabilidadbio-psico-social
Estrés
Disfunción cognitiva básica
Experiencias anómalas
Cambiosemocionales
Factores de mantenimiento:• Razonamientos• Creencias, emociones y comportamientos• Reconocimiento de psicosis• Entornos adversos
Percepción de
experiencia
Percepción influida por:• Razonamientos• Creencias sobre sí mismo y
el mundo• Aislamiento y entornos
adversos
Garety y cols., 2001
302
Terapia cognit ivo-conductual La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue
desarrollada originalmente en la década de 1970 por el Dr. Aaron T. Beck en Filadelfia, EE.UU., para tratar la depresión y la ansiedad
Enfocada en pensamientos negativos que conducen a emociones negativas: el significado atribuido a los acontecimientos y experiencias es lo que causa malestar
Explorar e indagar creencias sobre sí mismo, el mundo y el futuro —un proceso conjunto de investigación para probar nuevas maneras de pensar y actuar
303
Terapia cognit ivo-conductual para psicosis
Las limitaciones de los tratamientos existentes y la persistencia de síntomas positivos —necesidad de nuevas aproximaciones
La psicosis se experimenta como un trastorno cognitivo —una alteración del pensamiento y la percepción: éstas son materias débiles de la TCC
El desarrollo de TCC para trastornos emocionales principalmente por psicólogos del Reino Unido a principios de la década de 1990
La TCC recurre a los modelos de psicosis por vulnerabilidad al estrés y cognitivos —con las percepciones como clave
Fowler, Garety & Kuipers; Chadwick, Trower and Birchwood; Kingdon & Turkington; Tarrier; Haddock and Bentall; Morrison
304Ámbitos de intervención
cognit ivo-conductual en las psicosis Predisposición a la desorganización aguda Distorsiones perceptivas Deterioro de:
— Atención— Memoria— Razonamiento diferencial— Juicio social
Trastornos emocionales Deterioro en la regulación del afecto Incapacidad social Distorsión del sentido del Yo y de los demás
Davidson, Lambert y McGlashan, 1998
305Objetivos de la terapia cognit ivo-conductual para
psicosis Reducir el malestar causado por los síntomas
psicóticos Desarrollar un entendimiento de la psicosis y
posibilitar un autocuidado mejor Mejorar la autoestima y reducir depresión y ansiedad Reducir el riesgo de recaídas y la discapacidad social
Fowler, Garety, Kuipers, 1995
306Terapia cognit ivo-conductual
para psicosis: puntos clave Desarrollo participativo del entendimiento de
experiencias psicóticas angustiosas Reevaluación de las apreciaciones de las
experiencias Trabajo en factores de mantenimiento (p. ej., estilo de
razonamiento, autoconcepto, aislamiento social, percepciones de psicosis, procesos emocionales)
307Métodos de terapia cognit ivo-conductual para
psicosis Combinada con medicación y servicios Sesiones ambulatorias semanal o quincenalmente Sesiones que duren una media de 50 min Duración de 9 meses (media de 20 sesiones), pero
variable Terapeutas formados
308Terapia cognit ivo-conductual para psicosis del espectro
de las esquizofrenias. ¿Cuál es la prueba de la efectividad?
Durante la década pasada, elevado número de ensayos controlados, aleatorizados, llevados a cabo
La mayoría de personas incluidas con diagnóstico de esquizofrenia y síntomas positivos persistentes, con escasa respuesta a la medicación
Medidas de resultados principales: evaluaciones estandarizadas de síntomas psiquiátricos, pero también se evaluaron otros resultados
309Puntuaciones de síntomas
psiquiátricos (BPRS)
15
17
19
21
23
25
27
29
Inicio 9 meses 18 meses
Grupo de TCC Grupo sólo con tratamiento estándar
TCC n = 27Estándar n = 26
Kuipers, Garety, Fowler y cols., 1998
310
Cambio en los delir ios
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
2
Convicción PreocupaciónGrupo TCC Grupo con tratamiento estándar
p = 0,1 p = 0,002 p = 0,06
Malestar
Kuipers y cols., 1998
311
Cambio en las alucinaciones
00,20,40,60,8
11,21,41,6
Frecuencia Intensidad MalestarGrupo TCC Grupo con tratamiento estándar
p = 0,17 p = 0,27p = 0,01
Kuipers y cols., 1998
312La prueba actual: metaanálisis sobre ensayos de terapia cognitivo-
conductual
Selección sólo de ensayos clínicos aleatorizados de «alta calidad» (p. ej., asignación encubierta; información de inclusión y exclusión; terapia y control claramente definidos)
Uso de datos publicados y datos adicionales Resultados extraídos que reúnen el criterio de
inclusión —p. ej., medias y DE disponibles; excluyendo resultados con más del 50% de abandonos/perdidos
Puesta en común de datos comparativos
Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002
313Metaanálisis sobre terapia
cognit ivo-conductual Sólo diagnósticos del espectro de la esquizofrenia 13 ensayos y 1.293 pacientes Los estudios difieren en el estadio: precoz/agudo (2);
agudo mixto (2); síntomas persistentes (6); comunidad (2); día (1)
Países: RU (10); EE.UU. (2); Israel (1)
Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002
314Metaanálisis sobre terapia
cognit ivo-conductual : conclusiones
1. Hay pruebas convincentes de que la TCC reduce los síntomas persistentes y el malestar que se mantiene durante más de un año postratamiento
2. Hay pruebas de que la TCC reduce los síntomas y mejora el insight al final del tratamiento
3. Hay pruebas más limitadas de mejoría en humor, recaídas, funcionamiento social y autoestima, y de que las mejorías duren hasta 5 años
Continúa
315Metaanálisis sobre terapia cognitivo-
conductual: conclusiones (cont.)4. El tamaño del efecto —20-40% de reducciones— es
similar al efecto de la mejor medicación antipsicótica para síntomas persistentes
5. La prueba sugiere que es más eficaz si es más larga: más de 6 meses y/o más de diez sesiones planeadas. En la práctica, son habituales 20 sesiones/9 meses
6. Las pruebas de salud económica sugieren que la TCC no es costosa y tiene un «buen precio»
316Terapia cognit ivo-conductual: metaanálisis sobre resumen
de las pruebas Los ensayos clínicos aleatorizados de TCC han
demostrado ventajas para algunos pacientes El tamaño del efecto o número que necesitan tratarse
(NNT) sugieren que este tratamiento clínicamente merece la pena
317
Conclusiones TCC para la esquizofrenia está entrando ahora como
tratamiento predominante en los servicios del Reino Unido
Ofrece mejoría de resultados Es concordante con los modelos bio-psico-sociales
de vulnerabilidad al estrés La TCC requiere un mayor refinamiento e
investigación, incluyendo cómo puede combinarse mejor con los tratamientos farmacológicos y sociales
31810. Prevención de recaídas y
comportamientos suicidas
Recaídas— Importancia de las recaídas…………………….
319— Causas de las recaídas …………………….320-
322 Estrategias de prevención de
recaídas ................................................ 323-333
Comportamientos suicidas y estrategias de prevención ....................... 334-337
319
Importancia de las recaídas El 50% recaen durante el primer año (Gaebel y
Pietzcker, 1985) El número de recaídas correlaciona negativamente
con el funcionamiento social (Curson, 1985) La repetición de episodios hace que sean más
difíciles de tratar y que requieran más tiempo para recuperarse (Loebel, 1995)
El coste de una recaída es igual que 100 años de tratamiento farmacológico (Wisted, 1991)
La mayoría de las recaídas se deben al abandono del tratamiento
320
Causas de las recaídas
Por enfermedad Exacerbación idiopática
— Evolución natural de la enfermedad
Falta de insight:— Negación de la
enfermedad— Falta de adhesión
Psicosociales Falta de apoyo:
— Familiar (alta emoción expresada)
— Social (demandante)— Laboral (competencia)— Ambiente estresante
Sistema de atención sanitario deficiente: — Tan sólo un 50% de los
pacientes mantienen su primera cita ambulatoria
G. Maguire. APA, 2002 Continúa
321
Causas de las recaídas (cont.)Farmacológicas
Fijación elevada
Up-regulation de receptores
Mayor potencial de recaída
Continúa
Posible relación con la afinidad por el receptor D2:
322
Causas de las recaídas (cont.)
Falta de eficacia:— Función cognitiva-insight— Síntomas (–):
abandonismo— Síntomas afectivos:
apatía— Sintomas (+)
Alteración conducta Retirada por toxicidad Agranulocitosis, QTc
Efectos secundarios:— SEP, acatisia— Discinesia tardía— Hiperprolactinemia— Disfunción sexual— Obesidad— Sedación, bloqueo
Dificultad de toma:— Solución: Velotab, gotas,
depot, etc.
Farmacológicas
323Riesgo de recaída por up-regulation de los receptores
D2
Los antipsicóticos con elevada afinidad (K-on) y elevada fijación (baja K-off) por los receptores D2 inducen una up-regulation (sensibilización de los receptores)
Esta up-regulation está relacionada con la aparición de discinesia tardía
El abandono del antipsicótico, aunque sea de forma transitoria, en pacientes con up-regulation precipita recaídas, que también pueden producirse espontáneamente
324
Intervención famil iar Elementos comunes de programas de actuación
— Educación sobre la esquizofrenia— Técnicas comportamentales— Mejorar la comunicación, especialmente técnicas
de escucha— Métodos para reducir críticas y sobreimplicación— Reducción del contacto social entre el paciente y
sus familiares— Extensión de redes sociales de pacientes— Disminución de las expectativas familiares a nivel
realistaLeff, 1995 Continúa
325
Intervención familiar (cont.) Obstáculos al trabajo con familias en clínica
— Convertir en un abordaje sofisticado lo que puede ser aprendido por médicos no especialistas
— Ausencia de bases nacionales para enseñar técnicas de trabajo clínico con familias
— Costos económicos elevados para adquirir entrenamiento en servicios clínicos
Leff, 1995
326
¿Por qué la psicoeducación? Los pacientes y sus familiares tienen una gran
necesidad de información y el derecho a que les sea facilitada
Esta necesidad no se alcanza de forma satisfactoria en las condiciones clínicas habituales
Pero puede conseguirse mediante grupos psicoeducacionales
327
Psicoeducación Incrementa el cumplimiento del tratamiento Reduce los índices de recidivas y de readmisiones Mejora la calidad de vida Reduce el coste de la esquizofrenia
328
Objetivos de la psicoeducación Informar a los pacientes y a sus familiares sobre la
esquizofrenia Eliminar prejuicios Mejorar el cumplimiento del tratamiento Reducir el riesgo de recidivas
329Factores que afectan
al cumplimiento-adherencia Gravedad de la enfermedad Inducción de síntomas colaterales, especialmente
extrapiramidales Estigmatización temprana Primer contacto adecuado Recuperación cognitiva Contacto familiar Contacto con la comunidad Momento de reintegración Opinión de la población Factores profesionales Causas estructurales
330
Intervención psicosocial Algunos psiquiatras creen que las intervenciones
psicosociales son esenciales para la mejoría del nivel global de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes...
... el modelo más efectivo es la combinación de tratamiento positivo comunitario, grupos multifamiliares y psicoeducación familiar, todos coordinados por el equipo terapéutico
McFarlane
331¿Cuál debe ser la duración del
tratamiento preventivo?
Recomendaciones sobre la duración de la prevención de recidivas con tratamiento APS
Pacientes con primer episodio, al menos 1 o 2 años Pacientes con múltiples episodios, al menos 5 años Pacientes que fueron peligrosos para ellos mismos o
para otros, de forma indefinida en cualquier episodio
332Esquizofrenia y suicidio:
aspectos epidemiológicos Más del 10% de pacientes esquizofrénicos se suicida La mayoría lo hace durante los primeros años de la
enfermedad Más del 50% ha realizado tentativas previas Los síntomas depresivos y el alcoholismo están
estrechamente relacionados con esta conducta Se correlaciona con la presencia de acatisia y
desesperanza Habitualmente los pacientes que se suicidan son
jóvenes con un buen funcionamiento premórbido y grandes expectativas de rendimiento (Drake y cols.)
Tsuang, 1978; Roy, 2001 Continúa
333Esquizofrenia y suicidio: aspectos
epidemiológicos (cont.)
Más de un tercio de los suicidios se produce durante las primeras semanas que siguen al alta hospitalaria
Otro tercio se produce durante la hospitalización
334Factores de riesgo de suicidio en pacientes esquizofrénicos
Sexo masculino Edad inferior a los 30 años Desempleo Evolución crónica con exacerbaciones Consumo de drogas Alta hospitalaria reciente Antecedentes de tentativas previas Presencia de síntomas depresivos Subtipo paranoide Nivel educativo alto
Allebeck y cols., 1987; Fenton y McGlashan, 1991; Roy, 2001
335Predicción de suicidio
en esquizofrenia Tentativas suicidas previas Depresión durante la hospitalización Ideación suicida durante la hospitalización Antecedentes familiares de trastornos afectivos Ajuste premórbido deficiente Quejas sexuales Agitación psicomotora durante la hospitalización
Stephens y cols., 1999
336Prevención de suicidio
en esquizofrenia La FDA ha aprobado recientemente el uso preventivo
de la clozapina para reducir el riesgo suicida en pacientes esquizofrénicos
Mayor utilidad de nuevos antipsicóticos Tratamiento de comorbilidad
— Depresión: ISRS y AD tricíclicos— Uso-abuso de drogas
Programas de rehabilitación
Meltzer y cols., 1995; Roy, 2001
337Los nuevos antipsicóticos son más eficaces para prevenir el
suicidio
Intentosde suicidio 100 pacientes/año
12
10
8
4
2
0Antes del Antes del estudioestudio
Durante el Durante el estudioestudio
9,3
6
10,6
2,7
6,3
Glazer y cols. J Clin Psychiatry 1998
Olanzapina Haloperidol
338
11. Impacto de la enfermedad Generalidades............................................. 339-341 Calidad de vida........................................... 342-356 Discapacidad.............................................. 357-358 Impacto económico............................................ 359 Estigma en la esquizofrenia......................... 360-361
339
Impacto de la esquizofrenia Mayor riesgo de:
— Abuso de sustancias— Problemas mentales concomitantes— Muerte prematura
Nivel de funcionamiento muy deficiente Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15% consuma
el suicidio Desempleo e índice de pobreza elevado Ausencia de relaciones sociales Sufrimiento para familiares y cuidadores
340
Resultados en la esquizofrenia Proximales
— Síntomas positivos— Síntomas negativos— Desorganización — Funciones relacionales— Efectos secundarios— Síntomas residuales
Lehman, 1999 Continúa
341
Lehman, 1999
Resultados en la esquizofrenia (cont.) Distales
— Nivel de funcionamiento— Calidad de vida— Bienestar familiar— Seguridad pública
342
¿Qué es calidad de vida? «Percepción personal de un individuo de su situación
en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses» (OMS, 1993)
343
Calidad de vida y esquizofrenia Relación muy compleja
— Factores comunes a otras enfermedades: cronicidad, falta de un tratamiento totalmente eficaz, efectos adversos de la medicación
— Factores exclusivos de la esquizofrenia: falta de insight, discapacidad notable, estigma social
344Hitos históricos en calidad de
vida y esquizofrenia
1970: desinstitucionalización y desarrollo de programas de salud mental comunitarios
1977: Index Medicus-palabra clave 1980: primeras evaluaciones de programas
comunitarios de salud mental en términos de calidad de vida
1984: Quality of Life Scale (QLS) (Heinrichs y cols.) 1988: Lehman Quality of Life Interview (QOLI) 1989: aprobación del Patient Outcome Research Act
por el Congreso de EE.UU.� Comienzo del WHOQOL Group
Continúa
345Hitos históricos en calidad de vida
y esquizofrenia (cont.) 1990: antipsicóticos atípicos 1992: International Journal of QoL Research SF-36 (Ware and
Sherbourne) (ISOQOL) 1994: 7º Congreso de la AEP (Viena): Calidad de vida y
discapacidad en trastornos mentales 1995: WHOQOL-100 1996: WHOQOL-BREF 1997: CSCV (Giner y cols.) 1999: ERIQA 2002: PET i T (Voruganti y Awad) 2003: S-QoL (Auquier y cols.)
346Importancia de la calidad de vida
en la esquizofrenia Medida de resultados y de curso evolutivo de
pacientes mentales crónicos NIMH: Caring for Persons with Severe Mental Illness,
identifica la calidad de vida como una de las principales áreas de resultados para evaluar
FDA: un requisito esencial para el registro de nuevos antipsicóticos
Medida de resultados en ensayos clínicos con implicación de los nuevos antipsicóticos
347¿Por qué ha de evaluarse la calidad de vida de los pacientes
esquizofrénicos? Determinar la eficacia de las intervenciones Ayuda en la toma de decisiones clínicas Valorar la calidad de los cuidados Estimar las necesidades de la población Comprender las causas y las consecuencias de las
diferencias en salud
348¿Qué sabemos de la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos?
Peor que la de la población general y que la de otros enfermos mentales y físicos
349Calidad de vida: esquizofrénicos frente a otras enfermedades
mentales
0
20
40
60
80
100
Dolor
Salud
gene
ral
Vitalid
ad
Func
ionam
iento
socia
l
Rol em
ocion
al
Salud
men
tal
Esquizofrenia Toc Depresión Heroína
Funció
n físi
ca
Rol fís
ico
350Calidad de vida: esquizofrénicos frente a otras enfermedades
físicas
0
20
40
60
80
100
Dolor
Salud
gene
ral
Vitalid
ad
Func
ionam
iento
socia
l
Rol em
ocion
al
Salud
men
tal
Esquizofrenia Tx renal Hemodiálisis Mielodisplasia
Funció
n físi
ca
Rol fís
ico
351¿Qué sabemos de la calidad de vida de los pacientes
esquizofrénicos? Jóvenes, mujeres, casados y bajo nivel de educación
refieren mejor calidad de vida A mayor duración de la enfermedad, peor calidad de
vida La psicopatología, especialmente los síntomas
negativos y afectivos, correlaciona negativamente con la calidad de vida
Escasos efectos secundarios y el tratamiento combinado (psicofarmacología + psicoterapia) mejoran la calidad de vida
Los pacientes integrados en programas comunitarios muestran mejor calidad de vida que los institucionalizados
352Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida Estos nuevos fármacos, al tener mayor eficacia sobre
los síntomas negativos y un perfil de tolerancia más favorable, tienen un mayor efecto positivo sobre la calidad de vida
¿Superioridad de unos sobre otros?— Escasos estudios comparativos entre los nuevos
antipsicóticos— Calidad de las evidencias variada
Continúa
353Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año
Instrumento CV
Resultados
Amisulpiride (AMI)- AMI frente a HAL- AMI frente a HAL- AMI frente a HAL frente a PBO
Colonna, 1998Carrière, 2000Saleem, 2002
QLSQLSQLS
AMI > HALAMI > HALAMI > HAL y PBO
Clozapina (CLZ)- CLZ- CLZ frente a NLP- CLZ frente a NLP- CLZ frente a HAL
Meltzer, 1990Naber, 1995Essock, 1996Rosenheck, 1997
QLSSWNQoLIQLS
CLZ > NLPCLZ = NLPCLZ > HAL
HAL: haloperidol, PBO: placebo; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective Well-Being under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.Continúa
354Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año
Instrumento CV
Resultados
Olanzapina (OLZ)- OLZ frente a HAL- OLZ frente a RISP- OLZ frente a RISP- OLZ frente a RISP
frente a NLP- OLZ frente a RISP
Revicki, 1999Tran, 1997Ho, 1998
Montes, 2003Gureje, 2003
QLS, SF-36QLSPSYCH-BASE
EuroQoLQLS, SF-36
OLZ > HALOLZ > RISPOLZ = RISP
OLZ y RISP > NLPOLZ > RISP
HAL: haloperidol; PBO: placebo; RISP: risperidona; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SF-36: Medical Outcomes Study – Short-Form 36; PSYCH-BASE: Psychiatric Status You Currently Have – Baseline version. Continúa
355Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año
Instrumento CV
Resultados
Risperidona (RISP)- RISP- RISP- RISP frente a NLP- RISP frente a APS- RISP frente a FPX
Barcia, 1996Bobes, 1998Franz, 1997Mahmoud, 1997Hertling, 2003
QLSSF-36MM-QoLSF-36, QoLIEuroQoL
RISP > NLPRISP > APSRISP = FPX
NLP: neurolépticos; APS: antipsicóticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life Scale; QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study – Short-Form 36 , MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic Patients.
Continúa
356Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año
Instrumento CV
Resultados
Quetiapina (QUET)- QUET Velligan, 2003 QLS
Ziprasidona (ZIP)- ZIP O’Connor, 2001 QLS
Cambio de NLP a- OLZ, RISP- OLZ, RISP, QUET
Ritchie, 2003Voruganti, 2003
WHOQOL-BQLS
OLZ, RISP >OLZ, RISP, QUET >
NLP: neurolépticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life Scale; WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.
357
Causas principales de discapacidad
Murray C, López A. The global burden of disease. OMS y Banco Mundial, 1990
Total (mil lones) (%)
Todas las causas
Depresión mayor
Anemia ferropénica
Cataratas
Alcoholismo
EPOC
Trastorno bipolar
Anomalías congénitas
Osteoartritis
Esquizofrenia
TOC
472,7
50,8
22,0
22,0
15,8
14,7
14,1
13,5
13,3
12,1
10,2
10,7
4,7
4,6
3,3
3,1
3,0
2,9
2,8
2,6
2,2
358Discapacidad en el paciente esquizofrénico: variables
inf luyentes Síntomas positivos:
— Breier, 1991— O’Connor y Herman, 1993— Montero, 1998
Síntomas negativos:— WHO, 1979— Möller, 1982— Kay, 1987— Carpenter, 1988— Goodman, 1989— Breier, 1991— Hwu, 1995— Shankar, 1995— Bailer, 1996
359
Impacto económico
ProblemasPorcentaje
de pérdidas-DALYS-1990
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Lesiones no intencionadas
Problemas mentales*
Enfermedades cardiovasculares
Infecciones respiratorias
Condiciones perinatales
Neoplasias malignas
22,9
11,0
10,5
9,7
8,5
6,7
5,1
*incluye: trastornos afectivos uni y bipolares, psicosis, epilepsia, demencia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, dependencia de alcohol y drogas, TEPT, TOC, trastorno de pánico, otros trastornos neuropsiquiátricos
360Consecuencias del estigma
en la esquizofrenia Escasez de recursos para la ampliación de los
servicios de psiquiatría comparado con otras patologías— Resolución 119/1992 de las Naciones Unidas
Problemas de vivienda Menores oportunidades de empleo
— En EE.UU. está empleado menos del 15% Aislamiento social Efectos negativos en la evolución de la enfermedad
mental Efectos negativos en las familias de las personas que
padecen una esquizofrenia
361Estrategias para reducir la
estigmatización (WPA, 2000) Aumentar el desarrollo y el uso de fármacos que
controlen los síntomas y reduzcan al mínimo los efectos secundarios estigmatizantes
Iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a cambiar actitudes
Incluir la educación antiestigma en los profesores y profesionales sanitarios
Mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad
Implicar a los pacientes y a sus familiares en la identificación de las prácticas discriminatorias
Promover acciones legales y sociales para reducir la discriminación
362
12. Aspectos psiquiátrico-legales
Conductas violentas..................................... 363-366 Aspectos psiquiátrico-legales........................ 367-
373
363
Conductas violentas
Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio
Heteroagresivas: agresión física, ... homicidio
Hetero + autoagresivas: gas, ahogamiento,
envenenamiento, incineración ...
364
Potencial de agresividad
0
1
2
3
4
Agresividad
Esquizofrenia Población general
365Factores de riesgo de conductas violentas en pacientes
esquizofrénicos Sexo masculino Ser joven Bajo nivel socioeconómico Consumo de drogas Antecedentes de conducta violenta Reagudización reciente con presencia de delirios y
alucinaciones Alteraciones de la afectividad (disforia, angustia,
miedo) Agresividad verbal manifiesta o latente
Taylor, 1995; Junginger, 1996
366
Riesgo de conductas violentas No todos los esquizofrénicos presentan riesgo
elevado de este tipo de conductas El riesgo se multiplica con el uso/abuso de alcohol y
otras drogas Estas conductas suelen ser de gran violencia,
irracionales, absurdas e incomprensibles
367Aspectos piquiátrico-legales.
Inimputabil idad Exento de responsabilidad criminal quien al tiempo
de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda:— Comprender la ilicitud del hecho: déficit
cognitivo, o— Actuar conforme a esa comprensión: trastorno
de la volición
Código Penal — Art. 20.1º, 1996
368
Valoración de la imputabil idad La primera consecuencia penal será, sin duda, a
efectos de la incidencia en la modificación de la responsabilidad criminal
Y posteriormente en relación al pronóstico y a la aplicación de medidas de seguridad
Como paso inicial es preciso llegar al diagnóstico, tanto de la variedad clínica como de la fase evolutiva en la que se encontraba el individuo en el momento de los hechos
Continúa
369
Valoración de la imputabilidad (cont.) Posteriormente, determinar la existencia, en esas
circunstancias, de síntomas activos, negativos o ausencia de éstos, siempre en relación a las exigencias explicitadas en el Art. 20 del Código Penal, desde los criterios mixtos, biológico-psicológicos de la inimputabilidad
Casi todos los fenómenos psicopatológicos que surgen tienen naturaleza e intensidad suficiente como para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y condicionar la voluntad
Continúa
370
Valoración de la imputabilidad (cont.) Son alteraciones que impiden a la persona que las
padece conocer la realidad; el pensamiento desorganizado, el error de los sentidos, el delirio, la alucinación, la alteración de la afectividad, etc. suponen la percepción equivocada de la realidad y, por consiguiente, llevan a conductas conformes a esa percepción distorsionada de la realidad
La incidencia en esas cualidades básicas del comportamiento libre y voluntario puede ser total, disminuyendo notablemente o anulando las mismas
En esos casos, la psicopatología que presentan es base suficiente para plantearse una modificación sustancial de la responsabilidad criminal, en el sentido de disminución y, con mucha frecuencia, anulación
371
Imputabil idad del esquizofrénico y responsabil idad criminal
Se trata de una verdadera psicosis endógena que se caracteriza por:— Distorsiones fundamentales y características del
pensamiento y de la sensopercepción• Eco, inserción, robo o difusión del
pensamiento• Percepciones o ideas delirantes, voces
alucinatorias— Afectos embotados o inapropiados— Con el paso del tiempo pueden presentarse déficit
cognoscitivos
TAG Continúa
372
Imputabilidad del esquizofrénico y responsabilidad criminal (cont.)
Si el hecho se ha producido bajo los efectos del brote esquizofrénico, habrá de aplicarse la eximente completa del Art. 20.1 del Código Penal
Si no se obró bajo dicho brote, pero las circunstancias concretas del hecho nos revelan un comportamiento anómalo del individuo que puede atribuirse a dicha enfermedad, habrá de aplicarse una eximente incompleta del Art. 21.1 del Código Penal
Continúa
373
Imputabilidad del esquizofrénico y responsabilidad criminal (cont.)
Si no hubo brote y tampoco ese comportamiento anómalo del individuo en el supuesto concreto, nos encontraremos ante una atenuante analógica del art. 21.6 del Código Penal, como consecuencia del residuo patológico, llamado defecto esquizofrénico, que conserva quien padece tal enfermedad; es necesario para aplicar la atenuante analógica del Art. 21.6 que el tribunal considere que los hechos están en relación causal psíquica con la afectación psiquiátrica que presenta
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