Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoCastillo Sariana Ramiro Francisco304 1203742Obstetricia
IntroduccinComplican de 5-10% de todos los embarazosTrada letal16% de las muertes maternas se debe a trastornos hipertensivosNo se ha definido como afecta el embarazo a la hipertensin
1-2000 partos en promedio
Terminologa y ClasificacinClasificacin del Working Group (2009) de trastornos hipertensivos:
Diagnstico
Mayor certeza de preeclampsia: PA $ 160/110 mmHg Proteinuria de 2.0 g/24 h o $ 21 con tira reactiva Creatinina srica . 1.2 mg/dl, a menos que se sepa que estaba elevada antes Plaquetas , 100 000/ml Hemlisis microangioptica, aumento de DHL Aumento de transaminasa srica: AST o ALT Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual Dolor epigstrico persistente
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Incidencia y Factores de Riesgo
EtiopatogeniaTrastornos hipertensivos de la gestacin tienen ms probabilidad de aparecer en mujeres que:Expuestas por vez primera a vellosidades corinicasExpuestas a superabundancia de vellosidades corinicasenfermedad renal o cardiovascular preexistente.Predisposicin gentica a la hipertensin durante el embarazo.Woley et al. (2008) incidencia 30% en embarazo extrauterino
Renovacion endovascula trofobastica anormaEtapa 2 es susceptible a la modificacion por trastornos maternos preexistentes, entre ello enfermedad cardiaca o renal, diabetes, obesidad o influencias hereditarias11
EtiologaDatos desde 2200 a.C.Culminacin de factores maternos, placentarios y fetales
EtiologaInvasin Trofoblstica Anormal:
Vascularizacion placentaria defectuosa14
Activacin de Clulas Endoteliales
Patogenia
El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes y las clulasendoteliales activan la respuesta del msculo liso vascular aagonistas al liberar xido ntrico. Las clulas endoteliales daadas oactivadas podran producir menos xido ntrico y secretar sustanciasque promueven la coagulacin y aumentan la sensibilidad a los vasopresores(Gant et al., 1974). Otras pruebas de la activacin endotelialcomprenden los cambios caractersticos de la morfologa del endoteliode los capilares glomerulares, aumento de la permeabilidad capilary concentraciones sanguneas elevadas de sustancias relacionadas conesa activacin.17
Cambios Vasculares
Resistencia a los vasopresores. Incremento de Ia reactividad vascuIar a norepinfrina y angiotensina
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describir las cantidades excesivasde factores angiognicos que al parecer se estimulan con la hipoxiacreciente en la interfaz uteroplacentaria.
La cinasa de tirosina-1 similar a Fms soluble (sFlt-1) es una variante del receptor Flt-1 para el factor de crecimiento placentario (placental growth factor, P1GF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El aumento de la cantidad materna de sFlt-1 desactiva y reduce las concentraciones circulantes libres de P1GFy VEGF que conducen a la disfuncin endotelial (Maynard et al., 2003). Como se muestra en la figura 34-4A, la concentracin de sFlt-1 empieza a aumentar en el suero materno meses antes de que la preeclampsia sea evidente.
2. La endoglina soluble (sEng) es una molcula de 65 kDa derivada de la placenta que bloquea a la endoglina (tambin llamada CD105), un correceptor para la familia TGF-b. Esta forma soluble de endoglina impide que varios istopos de TGF-b se unan con los receptores endoteliales y reduce la vasodilatacin dependiente del xido ntrico endotelial (Levine et al., 2006; Venkatesha et al., 2006). Como se muestra en la figura 34-4B, la concentracin srica de sEng tambin empieza a elevarse meses antes de la aparicin de la preeclampsia clnica19
FisiopatologaAn no esta claraEmpiezan a manifestarse datos de ella en etapas tempranas del embarazoAfeccin multirganica
Aparato CardiovascularAumento de la poscarga cardaca causado por hipertensinPrecarga cardiaca: Hipervolemia patolgicamente disminuida o est aumentada de manera yatrogenaActivacin endotelial con extravasacin
Cambios HemodinmicosFuncin Ventricular Normal o HiperdinmicaHemoconcentracinEclampsia Prdida de 1500 ml de sangreDescenso del hematocrito
Sangre y CoagulacinTrombocitopeniaVara u depende de la gravedad y duracin300 mg/24 hndices protena/creatininaMedicin de excrecin de albumina
Hgado
CerebroCefaleas y Sntomas visules, asi como convulsiones
Hemorragias petequiales corticales y subcorticalesEdema Subcortical Mltiples reas de reblandecimientoHemorragia en Sustancia Blanca y Ganglios Basales
Fisiopatologa CerebrovascularLiberacin excesiva de neurotransmisores excitatorios; despolarizacin masiva.
Manifestaciones Clnicas
CegueraTres reas posiblesCorteza Visual, Ncleos Geniculados laterales y RetinaAmaurosisRetinopata de PurtscherDesprendimiento de Retina: Unilateral Seroso
Edema CerebralLetargo, Confusin y Visin BorrosaHerniacin TranstentorialSusceptibles a elevaciones sbitas y graves de Presin ArterialSecuelas NeurocognitivasDeclive cognitivo excesivo 5-10 aos despus
PrediccinEn la actualidad no hay pruebas de deteccin confiables, vlidas y econmicas
Pruebas relacionadas con la perfusin placentaria/ resistencia vascularPruebas presoras de ProvocacinVelocimetra Doppler de la arteria uterinaAnlisis de la onda del pulso
Pruebas relacionadas con la disfuncin renalcido rico SricoMicroalbuminuria
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Prevencin
TratamientoSe recomiendan visitas prenatales ms frecuentes aun si tan solo se sospechaObjetivos:1) Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible2) Nacimiento de un lactante que luego progrese bien3) Restauracin completa de la salud materna
Diagnstico Temprano de la PreeclampsiaVisitas prenatales frecuentes sobre todo en el tercer trimestreHipertensin de inicio reciente (Diastlica de 90mmHg o Sistlica de 140mmHg)
Consideracin del PartoTerminacin del emabrazo es la nica curaValoracin del bienestar fetalPreeclampsia moderada o grave que no mejora, se induce el parto
Tratamiento Antihipertensor
Parto RetrasadoSibai y Grupo Memphis (1985) Tratamiento conservadorBombrys et al. (2008) 2do TrimestreTratamiento expectante en mujeres con preclampsia grave : Consecuencias graves
Glucocorticoides Maduracin fetal pulmonarMujeres con hipertensin grave que estn lejos del trminoSe ha visto efecto benfico en la administracin para el manejo del Sndrome de HELLP
EclampsiaPreeclampsia + CTCGSe designa segn sea el momento de las convulsionesTercer trimestre
Complicacin%Desprendimiento Placentario10%Neumona por Aspiracin7%Dficit Neurolgico7%Edema Pulmonar5%Paro Cardiopulmonar4%IRA4%Muerte1%
Sustan y prichard45
Alteraciones
Diagnstico Diferencial
Tratamiento de la Eclampsia
Sulfato de Magnesio
Esquema de Zuspan1. Administrar una dosis de impregnacin de 4 a 6 g de sulfato de magnesio diluida en 100 ml de solucin IV suministrada durante 15 a 20 min2. Iniciar con 2 g/h en 100 ml para infusin de mantenimiento IV. Algunos recomiendan 1 g/h3. Vigilar toxicidad por magnesio:a. Valorar reflejos tendinosos profundos en forma peridicab. Algunos miden la concentracin srica de magnesio a las 4 a 6 h y ajustan la infusin para mantener la concentracin entre 4 y 7 meq/L (4.8 a 8.4 mg/dl)c. Medir concentracin srica de magnesio si la creatinina srica es > 1.0 mg/dl4. El sulfato de magnesio se suspende 24 h despus del parto
Esquema de Pritchard1. Administrar 4 g de sulfato de magnesio (MgSO4 7H2O USP) en solucin al 20% por va intravenosa a un ritmo no mayor de 1 g/min2. Seguir pronto con 10 g de solucin de sulfato de magnesio al 50%, la mitad (5 g) en inyeccin intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de ambos glteos con una aguja de 7.5 cm de largo y calibre 20Si las convulsiones persisten despus de 15 min, administrar hasta 2 g ms por va intravenosa en solucin al 20% a un ritmo no mayor de 1 g/min. Si la mujer es grande, pueden administrarse hasta 4 g lentamente3. Despus, cada 4 h aplicar 5 g de una solucin al 50% de sulfato de magnesio por va intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de los glteos (alternados), pero slo despus de asegurar que:a. El reflejo rotuliano est presenteb. Las respiraciones no estn deprimidas yc. El gasto urinario de las 4 h previas sea mayor de 100 ml4. El sulfato de magnesio se suspende 24 h despus del parto
. (La adicin de 1.0 ml de lidocana al 2.0% minimiza la molestia.) 51
Frmacos AntihipertensoresDescenso de la PA a
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