¿Cómo se tratan las enfermedades hipertensivas durante ...hipertensivas durante embarazo? Dr. Luis...
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¿Cómo se tratan las enfermedades
hipertensivas durante embarazo?
Dr. Luis Alcázar Álvarez
Dr. Luis David Sánchez Velázquez
Recomendaciones de la ACOG:
• Mantener presión arterial entre 120/80 y 160/105 mmHg.
• Con sistólica <160 o diastólica <105 sin daño orgánico, no dar fármacos.
• Primera línea: labetalol, nifedipina o metildopa.
Hipertensión crónica
Recomendaciones de la ACOG:
• Se desaconsejan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
bloqueadores de receptores de angiotensina, inhibidores de renina y antagonistas de
los receptores mineralocorticoides.
• En riesgo de resultado adverso del embarazo, aspirina 60-80 mg/d VO iniciado a fines
del primer trimestre.
• Evaluar restricción del crecimiento fetal con ultrasonido.
Hipertensión crónica
Fármaco Indicaciones
Nifedipina 10 mg VO (vaciar contenido y deglutir) y pasar simultáneamente carga de cristaloide
*Sólo en caso de continuar la presión arterial diastólica igual o mayor a 110 mm Hg,
se repetirá la dosis cada 30 minutos, por la misma vía.
Dosis máxima: 50 mg
Hidralazina 5 mg IV, continuar con bolos de 5-10 mg/20 min.
Dosis máxima 30 mg
Labetalol 20 mg IV seguidos de 20-80 mg/10 min.
Dosis máxima 220 mg
IV. Intravenoso; mg. Miligramo; mm Hg. milímetro de mercurio; VO. Vía oral.
Medicamentos para el control urgente de la hipertensión
crónica
Fármaco Indicaciones
Nifedipina30-120 mg/d VO de liberación prolongada
No usar la vía sublingual
Metildopa0.5-3 g/d VO en 2-3 dosis
Puede ser inefectivo en el control de hipertensión severa
TiazidaDepende del agente
Agente de segunda línea
Labetalol
200-2,400 mg/d VO en 2-3 dosis
Bien tolerada. Potencial efecto broncoconstrictor
Evitar en asma e insuficiencia cardiaca
BRA. Bloqueador de los receptores de angiotensina; d. Día; g. Gramo; IECA. Inhibidor de
la enzima convertidora de la angiotensina; mg. Miligramo; VO. Vía oral.
Medicamentos para el control oral de la hipertensión en el
embarazo
Antihipertensivos contraindicados en el embarazo
IECA/BRA Asociados a anomalías fetales. Contraindicados en embarazo y pre-concepción
BRA. Bloqueador de los receptores de angiotensina; d. Día; g. Gramo; IECA. Inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina; mg. Miligramo; VO. Vía oral.
Medicamentos para el control oral de la hipertensión en el
embarazo
• Esteroide para maduración fetal si se brinda manejo expectante a menos de 34 0/7
semanas de gestación.
• MgSO4 IV intra- y postparto para impedir eclampsia.
• Sin datos de gravedad, se sugiere manejo expectante hasta la semana 37 0/7 de
gestación.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
Parto después de la estabilización materna independiente de edad gestacional o
beneficio de esteroide total en mujeres complicadas con:
• Hipertensión severa descontrolada
• Eclampsia
• Edema pulmonar
• Abruptio placentae
• Coagulación intravascular diseminada
• Delicado estado fetal
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
Con características de gravedad a menos de la semana 34 0/7 semanas de gestación
con condiciones materno-fetales estables, continuar el embarazo solo si se cuenta con
las instalaciones adecuadas.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
• Medidas generales.
• Referencia con historia clínica completa y nota de traslado para manejo.
• Informar a la paciente que en cualquier momento puede presentar signos de
gravedad.
• Valorar prescripción de medicamentos antihipertensivos sólo si sistólica >100 mm Hg
o datos persistentes de vasoespasmo.
Preeclampsia leve
• Vigilancia estrecha con evaluación seriada de síntomas maternos y movimientos
fetales (diario por la mujer) y mediciones seriadas de presión arterial (2
veces/semana) y conteos plaquetarios y de enzimas hepáticas (semanales).
• Se sugiere monitoreo, al menos semanal, de proteinuria en el consultorio y una
medición adicional semanal de presión arterial en casa o en consultorio.
• Con presión arterial <160/110 mmHg no dar antihipertensivos.
Preeclampsia leve
• No prescribir reposo en cama si no hay datos de gravedad.
• Se sugiere el ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal y pruebas antenatales para
evaluar el estado fetal si no hay datos de gravedad.
• Se recomienda evaluación fetoplacentaria que incluya velocimetría arterial umbilical
con Doppler si hay evidencia de restricción del crecimiento fetal.
Preeclampsia leve
Se sugiere conducta expectante si no hay características de gravedad ni indicación de
parto a menos de 37 0/7 semanas.
Se recomienda parto a las semanas 37 0/7 o más allá si no hay características de
gravedad.
No dar MgSO4 si la presión arterial <160/110 mmHg y no hay síntomas maternos.
Antihipertensivo si hay hipertensión severa (>160/110 mmHg).
Preeclampsia leve
Hallazgos maternos y fetales
≥37 0/7 semanas ó
≥34 0/7 semanas con:
-Labor o ruptura de membranas
-Resultados anormales de pruebas materno-fetales
-Estimado ultrasonográfico de peso fetal menor del quinto percentil
-Sospecha de abruptio placentae
<37 0/7 semanas
Manejo ambulatorio u hospitalario
Evaluación materna: 2 veces a la semana
Evaluación fetal:
-Con preeclampsia: Prueba de no estrés 2 veces a la semana
-Con hipertensión gestacional: Prueba de no estrés semanal
≥37 0/7
Deterioro de la condición materna o fetal
Labor o ruptura prematura de membranas
NO
Parto
Prostaglandinas si se necesitan para inducción
SÍ
SÍ
Preeclampsia leve
• Medidas generales
• Traslado urgente y preferentemente en ambulancia hacia el segundo y tercer nivel de
atención.
• No alimentos por vía oral.
• Reposo en decúbito lateral izquierdo.
• Medición de la presión arterial cada 10 minutos.
Preeclampsia severa
• Vena permeable con venoclisis:
• 250 mL de solución cristaloide en 10 a 15 minutos.
• Continuar con solución cristaloide 1 L en 8 horas.
• Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante
tira reactiva.
• Medición de la presión arterial cada 10 minutos.
Preeclampsia severa
• Se recomienda parto después de la estabilización materna si hay condiciones
materno-fetales inestables en ≥34 0/7 semanas.
• Se recomienda que a <34 0/7 semanas de gestación con condiciones estables,
continuar el embarazo en instalaciones solo en instalaciones con recursos de cuidado
intensivo.
Preeclampsia severa
• Se recomienda esteroide para maduración fetal en manejo expectante a ≤34 0/7
semanas.
• La decisión de parto no debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la
cantidad de proteinuria.
• El modo de parto no debe determinarse por edad gestacional, presentación fetal,
estado cervical y condición materno-fetal.
Preeclampsia severa
Observar en labor y parto por primeros 2 días
Esteroide, MgSO4 y antihipertensivo
Ultrasonido, latido fetal, síntomas y laboratorios
Contraindicaciones para continuar conducta expectante:
Eclampsia Feto no viable
Edema pulmonar Resultados de pruebas fetales anormales
Coagulación intravascular diseminada Abruptio placentae
Hipertensión grave descontrolada Fallecimiento fetal intra-parto
¿Hay complicaciones adicionales?
≥33 5/7 semanas de gestación
Síntomas persistentes
Síndrome HELLP total o parcial
Restricción del crecimiento uterino (<5° percentil)
Oligohidramnios severo
Flujo telediastólico reverso (Doppler de arteria umbilical)
Labor o ruptura prematura de membranas
Significativa disfunción renal
Manejo expectante
Instalaciones con adecuados recursos para cuidados intensivos materno-neonatales
Viabilidad fetal 33 6/7 semanas de gestación
Hospitalizada solamente y detener el sulfato de magnesio
Pruebas materno-fetales diarias
Signos vitales, síntomas y pruebas sanguíneas
Fármacos orales antihipertensivos
Alcance de 34 0/7 semanas de gestación
Nuevas contraindicaciones a la conducta expectante
Resultados anormales de pruebas materno-fetales
Labor o ruptura prematura de membranas
Parto una vez que la condición materna
es estable
SÍ
Esteroide para maduración fetal
Parto después de 48 horas
SÍ
Parto
SÍ
• Una vez estabilizada la paciente (diastólica ≤100 mm Hg) continuar con el siguiente
tratamiento:
• Alfametildopa 250-500 mg/6-8 h VO.
• Hidralazina 30-50 mg/6-8 h VO ó
• Nifedipina 10 mg/8 h VO.
*El embarazo se deberá interrumpir en el hospital preferentemente en <6 h.
Tratamiento de la preeclampsia severa
• Impregnación:
– 4 g IV en 250 mL de solución glucosada en 20 min.
• Mantenimiento:
– 1 g/h IV.
* La dosis de mantenimiento solo de debe continuar si:
-- Reflejo patelar presente.
-- Frecuencia respiratoria >12 resp./min.
-- Uresis >100 mL en 4 horas.
Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas con
sulfato de magnesio
Signos:
• FR <10 resp./min.
• SpO2 <92%.
• Uresis <30 mL/h en 3 h consecutivas.
• Ausencia de reflejos.
• PAS ≤110 y/o PAD <80 mm Hg.
Suspender la infusión y medir magnesio en sangre.
Tratamiento Gluconato de calcio al 10% 10 mL en sol. salina 100 mL en 10-20 min. IV.
Toxicidad del sulfato de magnesio
• Medidas generales.
• Mantener las vías respiratorias permeables.
• Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores.
• Canalizar vena.
Manejo de la eclampsia
• 250 mL de solución cristaloide y continuar con solución cristaloide para 8 horas.
• Instalar sonda Foley para cuantificar uresis y proteinuria.
• Signos vitales cada 15 minutos.
• No alimentos por vía oral.
Manejo de la eclampsia
• Se recomienda la administración de MgSO4.
• En preeclampsia severa, dar MgSO4 intra- y postparto para prevenir eclampsia.
• Se recomienda MgSO4 intraoperatorio en cesárea.
Manejo de la eclampsia
En caso de no tener sulfato de magnesio, se puede usar:
• Fenobarbital. 330 mg/12 h IM o IV.
• Difenilhidantoína sódica. 10-15 mg/Kg (2-3 ámp. de 250 mg diluidas en 250 mL de
solución salina) y administrar a una velocidad no mayor a 50 mg/min. La dosis de
mantenimiento es de 5-6 mg/Kg dividido en 3 dosis.
Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas
• El traslado de estas pacientes es una urgencia.
• Debe hacerse preferentemente en ambulancia y con personal médico y enfermera
acompañante, continuando con las medidas generales antes mencionadas.
• El embarazo se debe interrumpir en un plazo no mayor a 6 horas.
Referencia
• La demora en recibir atención puede ser fatal para la paciente y su bebé.
• No confundir la epigastralgia con síntomas de gastritis, colecistitis, colon irritable,
infección urinaria o litiasis renal.
• La epigastralgia, náusea y vómito son datos de alarma que indican un alto riesgo
para la paciente.
Conclusiones
En la atención de la paciente embarazada es fundamental que:
• Haya un buen control prenatal,
• Atención del evento obstétrico por personal calificado, y,
• Vigilancia estrecha del puerperio.
Conclusiones
¡Muchas gracias por su amable
atención!