7/21/2019 Embarazo riesgo
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Dr.Vega.R 1
Embarazo de Alto
RiesgoMtodos de vigilanciafetal
Hasta hace no muchotiempo, el principal objetivode la asistencia obsttrica,era la prevencin de lamuerte materna, cuandola mortalidad perinatal habadisminuido de una formaespectacular, ha podidodedicarse ms inters alfeto Eskes, !!"#
7/21/2019 Embarazo riesgo
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2Dr.Vega.R
Embarazo de alto riesgoconcepto Todo aquel embarazo en que hay
factores maternos o fetales queafectarn de manera adversa los
resultados de la gestacin antesdurante o despus del parto!
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3Dr.Vega.R
"mpacto en la Mortalidad#erinatal $onstituye mas o menos el
%&' del total de embarazos
(on responsables del )& a*&' de la morbimortalidadperinatal
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+,ay diferencia-
Schneider, 1988: Tasa mortalidad perinatal 22,4% en
poblacin no vigilada, 11,8% en
poblacin de alto riesgo vigilada. Fetos mertos al nacer sin vigilancia
11,1%! con vigilancia 2,2% corrigiendo
para anomal"as cong#nitas. $e los 18etos mertos dentro de los & d"as legode la preba, ma'or"a por anomal"ascong#nitas ' abruptio placentae.
(abbe 2))4, *ap"tlo 12: +igilancia etal anteparto. p 1-.4
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5Dr.Vega.R
.ue se debe saber
/! $omo es un control prenatal derutina
%! $omo identi0car pacientes deAR1
2! .ue elementos se necesitanpara alcanzar una buenasupervivencia materno3fetal!
4! $omo prestar atencinadecuada a la madre y al recin
nacido
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6Dr.Vega.R
.ue se debe saber
1. denti/car los pntos cr"ticos 0e llevana la mortalidad inantil.
2. Tratar de inir en ellos para s
dismincin ' correccin.. *oncebir el proceso de sald
enermedad como el resltado de lainteraccin de actores, biolgicos deconciencia de condcta, socialeseconmicos, ecolgicos.
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1995 1996 1997 1998 19992000200120022003200420052006200720080
10
20
30
40
50
60
47
53 55
43
26
22 21
16
20 19
28
16
2320
Nmero de casos de MMC nacidos vivos en el perodo 1995-2008 en Costa Rica
5uente: ase de datos de la *l"nica de 3spina "/da, ospital 5acional de 5i6os, San 7os#, *ostaica.
Fortificacin
cido flico
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Valoracin estadstica
Resultado de laprueba
Resultado perinatal
RN normal RN anormal(muerte intratero)
Normal
(Negativo)
A
Verdadero negativo
B
Falso negativo
Anormal
(Positivo)
C
Falso positivoD
Verdadero positivo
(abbe 2))4, *ap"tlo 12: +igilancia etal anteparto. p 1&8.
(ensibilidad
$
$
Especi0cidad
;
; * 6#7
;
;
6##
$
* $
(ensibilidad8
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Dr.Vega.R
Mortalidad materna(tasa 2!" m#ertes por cada 10$000 nacimientos% 2009 &
Causa principales Preeclampsia
Eclampsia Bronco aspiracin Sangrado
InfeccinAborto
Ministerio de (alud3"7E$ %&&9
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Muertes Maternas Anuales en Amrica Latina yEl Caribe (23.000) comparada con pasesDesarrollados
Source WHO Biomed Central Public Health 2005 5:131
Amrica Latina !l Caribe Pa"#e# $e#arrollado#
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Ca#sa principal de en '$
Total de casos : 22*
$omit de %ortalidad %aterna & 'erinatal ()*+-
24 %
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CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA
www.clap.ops-oms.org
CLAP - SMR
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud
Momento de ocurrencia de la muerte
materna.
50% 1as. 24Hs.post parto
20% entre el 2y 7 da
25% durante elembarazo
5% entre la 2y la 7 sem.
UNI!"# 1$$$
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13Dr.Vega.R
Mortalidad perinatal
Prematurida
d. Anomalas
congnitas
Parto plvico DPPI Preeclampsia
clampsia
!emelar
Pielonefritis
Polidramnios Placenta previa
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M#ertes )etales
Mayora de muertes fetales < 32 degestacin
!lasificacin"#nte$arto %70&90'("
#sfi)ia crnica 30' Malformaciones cong*nitas 20'
!om$licaciones so+rea,adidas del em+ara-o 30' .esconocida 20'
/ntra$arto
(abbe 2))>, *ap"tlo 12: +igilancia etal anteparto. < 14.14
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15Dr.Vega.R
Comportamiento mortalidadmaterno in*antil
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16Dr.Vega.R
+asa mortalidad in*antil 2000 a 2009
%&&& )* /)* )9* /&%/
%&&/ ); 4&/ *%) /&*%
%&&% )/ /44 )92 /// inertida
a$arecen secundarias aestmulos fetales y cum$len
ascensos de 15 lat $or al menos15 segundos $ero menos de 2min
/ndican +ienestar fetal
5ipo lambda%ienen la $orma de la
anterior mas unaimagen en espe7o de
la mismandi#an inmadure $etal
o patolog9a $uni#ular.
%i d & ti id d
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48Dr.Vega.R
%ipos de &eacti$idadaceleraciones -ipo epsilon > prolongada? en uso son de $endiente mas
suae ue las omega yduracinG 2 $or min $ero tardia? Decala8e #6 a &" seg. Inician al ceder la
contraccin.
7ecuperacin lenta 1tortuosa. Amplitud de #6 a %6
lat:min o mas. Duracin menor de &' seg.
Po# fetal menor a "@ mmde mg o menos.
Indican $ipo/ia fetal.
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55Dr.Vega.R
Desaceleraciones
Dips tipo III.>variable?
Compresion decordn umbilical.
Aparicine/tempor2nea. o aumentan la
morbilidad a no ser(ue sean repetitivos 1
profundos. Duracin amplitud 1
decala8e variables "'lat5 min de por lo
menos "' seg pero #min.
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Desaceleraciones
.esaceleracin $rolongada !ada de la =!= de al menos 15 latCmin $or de+aBo de la
lnea de +ase de al menos 2 min $ero < 10 min y retornoa la lnea de +ase
56Dr.Vega.R
: l i i 8l
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:esaceleracion varia8le;
Descenso abrupto(; 3+ seg entre #omieno 0 nadir)
Descenso es > %, lpm 8 dura > %, seg
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58Dr.Vega.R
'% Su fundamento3 observacin de las aceleraciones de la fcf por al
movimiento fetal. Es la mas utili*ada para evaluar el buen estadofetal
El feto normal alterna estados de sueo 1 de vigilia en forma arbitraria Durante el sueno )+7 ocurren movimientos de las e/tremidades4
respiratorios 1 del tronco4 los cuales suelen acompaarse de aceleraciones
de la !C!. o ocurren movimientos durante el sueno no )+74 cuando e/isten ciertasanomalas del SC4 despus de la ingesta de f2rmacos sedantes $ipnticoso alco$ol o cuando el feto se encuentra $ipo/ico o acidotico.
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5Dr.Vega.R
,r#e8a no estresante
.;>#H#;" leada frecuencia de falsos $ositios .e$enden en gran
medida de lo ue dure la o+seracin Mayor $osi+ilidad de ue un resultado erdaderamente
anormal refleBe un estado de ;= aan-ado mas ue $reco- ;u inter$retacin se +asa en una sola aria+le %aceleraciones
de la =!= asociadas a los M=(
>#H#;" o inasio =Acil de reali-ar ien ace$tado $or las $acientes
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6+Dr.Vega.R
'%
!eto reactivo. Al menos # movimientos con aceleracin del
cora*n fetal en #6 min de "' lat:min. ariabilidad de al menos "6 lat:min. Sobrevida del en pla*o de una semana omas.
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61Dr.Vega.R
'% 'DCAC'E
#inducida $or elem+ara-o
#!rnica
.M uinesia $etal ostermino
-ensi/ilia#in R otros
6val#acin de los patrones de la
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62Dr.Vega.R
p)C)
+est de )iscer cols$
oscilaciones
#or movimientofetal
#or contracciones
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63Dr.Vega.R
+est de estim#lacin
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64Dr.Vega.R
+est de estim#lacinvi8ro acstica (+6V& @tili-a la estimulacin con una laringe artificial so+re la
ca+e-a fetal durante 1 a 3 segundos ste instrumento$roduce un estimulo i+ratorio y acDstico de 80 - y 82d
Fa reaccin sana del feto a la estimulacin es unmoimiento +rusco % reaccin de alarma( seguido deuna aceleracin de la =!=
Fos fetos de I24 semanas no res$onden 25 y 30 semanas res$onden en un 80' de los casos y Jsemana 31 lo arAn en el 96' de los casos Fa $erce$cin materna de M= des$u*s de la estimulacin
i+ro acDstica es otro indicador de +ienestar fetal
+est de estim#lacin
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65Dr.Vega.R
+est de estim#lacinvi8ro acstica >#H#;"
s seguro
o afecta la audicin fetal
.;>#H#;" ;e e influenciado $or arios factores" grosor de la $ared
a+dominal cantidad de liuido amnitico $resin de lalaringe contra el a+domen materno e intensidad delestimulo
;olo 2' de los ; des$u*s de un ># son no reactios
;ensi+ilidad y >:: +aBos" 11 y 50'
s$ecificidad y >:" 99 y 92'
,r#e8a estresante de la
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66Dr.Vega.R
,r#e8a estresante de lacontraccin (oct& s una de las meBores $rue+as $ara el control del
em+ara-o de #? y $ara ealuar la resera funcionalfetal des$u*s de la semana 28
=@.#M"
Fa contraccin uterina $roduce una disminucin del gastosanguneo en el es$acio interelloso de la $lacenta con un descensotransitorio de la $2 fetal !uando la $2 desciende $or de+aBo delnivel critico > "@ mmg?4se $roduce estimulacin del nerioago lleando a desaceleraciones del mDsculo cardiaco fetalsegundos des$u*s del $ico de la contraccin
Fas desaceleraciones tardas son uno de los indicadores mas
$recoces del ;= ya ue a$arecen antes ue la $erdida de laaria+ilidad disminucin de M= o ausencia del tono fetal Puedenser secundarias a sndrome de $ipotensin supinamaterna4 $ipo/ia materna o anemia.
7/21/2019 Embarazo riesgo
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6&Dr.Vega.R
3C+
.;>#H#;" iene contraindicaciones Farga duracin del test
;u$erisin continua $or $ersonal adiestrado )istencia de riesgos
>#H#;" /ndicador $reco- de i$o)ia fetal
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68Dr.Vega.R
C%
!FDA)E-+3 7espuesta de la fcf a la contraccin -res contracciones adecuadas en "6 min. Posicin semifoGler
+
7/21/2019 Embarazo riesgo
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6Dr.Vega.R
C% &EAL*AC+'
Estimulacin del pe*on ;e estimula un $e-n cada 5 min $or 2
min ;e a$lican com$resas calientes Infusin de o/itocina 10 m@ ) min aumentando cada 15 min
asta 10 m@Kmin
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&+Dr.Vega.R
C% indicaciones
-A inducida por el embara*o ipertensin crnica Diabetes mellitus Postermino
Hbito previo 7CIF Enfermedades
medicas maternas S- no reactivo
5nterpretacin
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5nterpretacin
Negativo4 o ay desaceleraciones
tardas =!= +asal normal ?eactiidad conserada
Positivo4 .esaceleraciones tardas y
$ersistentes en la mayorade las contracciones%G50'(
#usencia de reactiidad -ospec'oso4
.esaceleraciones tardasinconsistentes
(abbe 2))>, *ap"tlo 12: +igilancia etal anteparto. p 22.
,iperestimulacin8 C - contracciones en
1) min. $racin C 9) seg.
7o satisfactoria8 *alidad inadecada del
traDo. mposibilidad de
consegircontracciones terinasadecadas.
&1
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&2Dr.Vega.R
C%
P+SI-I+ aBas $untuaciones de a$gar en el 50' de
los casos 22' de +itos fetales egativo Mortalidad fetal de 1K1000 en $la-o de
una semana o mas
C%
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&3Dr.Vega.R
C%contraindicaciones Cicatrices uterinas
previas Insercin ba8a de
placenta Amena*a de parto
prematuro Sufrimiento fetal
agudo confirmado Sufrimiento fetal
crnico grave
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&4Dr.Vega.R
Movimientos *etales
Luego de las 30 semanas, la madre puede controlar lasalud de su feto eligiendo a lo largo del da 4 perodosque duren 30 minutos ( cada uno) en los cualescontaremos los movimientos del feto y que luegosumaremos y cuyo total debe ser superior a 10 para ser
considerado dentro de valores normales. !emplo"
#$mero de movimientos %erodo & 30 minutos1%erodo ' 30 minutos%erodo 30 minutos3%erodo * 30 minutos4+otal ( mayor de 10 #-/&L
:ismin#ir=n percepcin de
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:ismin#ir=n percepcin deM); :lacenta anterior :oliidramnios#ctiidad de la madre +esidad de la madre oma de medicacin
#$recia meBor los M= semisentada dellado i-uierdo
(abbe 2))4, *ap"tlo 12: +igilancia etal anteparto. p 19.
&5
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&6Dr.Vega.R
,er*il 4io*sico *etal
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&&Dr.Vega.R
,er!il bio!isico !etal
!undamento3 +seracin ecogrAfica de aria+les
de$endientes de la integridad del ;!
-ono fetal > @ a sem? > corte*a? )ov corporales > sem? >nucleos corte*a? )ov respiratorios > ## sem?
7eactividad cardiaca > #9=#@ sem?>$ipotalamo posterior? olumen de li(uido amniotico
(abbe 2))>, *ap"tlo 12: +igilancia etal
anteparto. p )
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&8Dr.Vega.R
Cascada de Distress Fetal Anteparto
.ono (etal
/0#1 2 3#1 semanas4
%ovimientos fetales/! semanas4
%ovimientos (etales5espiratorios
/"67" semanas4
8+.9'rueva pasiva
/":7"3 semanas4
EMB
RIOGENESIS
HIPOX
IA
* l 8 * * l
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&Dr.Vega.R
,er*il 8io*sico *etal
L?#F/.#.;" )celente $rue+a $ara ealuar el +ienestar fetal :rotocolo"
;e reali-a un ;
;e reali-a un @; $ara ealuar la informacin restante # cada aria+le se le da un $untaBe de 0 o 2
?;@F#.;" 0&2 $untos" $rue+a $ositia %$eligro fetal( 4&6 $untos" $rue+a dudosa 8&10 $untos" $rue+a negatia %incluye cantidad de liuido
amnitico normal(
, !il bi !i i
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8+Dr.Vega.R
,er!il bio!isico
%
, *il 8i *i i * l
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81/102
81Dr.Vega.R
,er*il 8io*isico *etal
=alsos $ositios 30' =alsos negatios 07 >: 985'
>:: 508' >#H#;
=Acil de reali-ar ?A$ido o $resenta contraindicaciones o su$one riesgos
, *il 8i *i i * l
7/21/2019 Embarazo riesgo
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82Dr.Vega.R
,er*il 8io*isico *etal
.;>#H#;" a los criterios se les asigna una$untuacin de 0&2 a $esar de la distintaim$ortancia ue tienen cada una de estasaria+les
o es $reciso si se an administrado fArmacos sedantes oi$nticos o si se a ingerido alcool
l tra+aBo de $arto $uede afectar cuando menos uncom$onente del := $or eBem$lo los moimientosres$iratorios fetales se detienen al $rinci$io del tra+aBo de$arto erdadero
Fas alteraciones de los criterios en algunas de las $rue+asa$arecen tardamente en el $roceso de asfi)ia" ladisminucin del M= y tono fetal solo se o+seran cuando elcom$romiso fetal es grae
steroides per*il 8io*isico
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steroides per*il 8io*isico
elly et alN H !lin @ltrasound 2000N 28"224"
studio $ros$ectio de 84 fetos %28&34 sem(
ue reci+ieron +etametasona con := +asal
y entre 24 y 48 s $ost" 37 ' %266&472'(" GO 2 $untos del :=
>aria+les mas afectadas" res$iraciones y ;
o diferencias en com$licaciones neonatales !onocimiento de este fenomeno $uede $reenir
inteencion innecesaria
- l i i D l
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84Dr.Vega.R
-elocimetria Doppler Determina la cantidad de sangre 6ue pasa en la s7stole 8
distole 'acia el feto en un punto determinado& ?btiene valor num@rico de las ondas 6ue refle=an la
resistencia al flu=o sangu7neo en el vaso e;aminado&
Detecta preco.mente aparicin de eventos siniestros&
tili.acin de 7ndices para su valoracin R-D&
7/21/2019 Embarazo riesgo
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85Dr.Vega.R
%, DE 'DA D,,LE&
Doppler
7/21/2019 Embarazo riesgo
86/102
86Dr.Vega.R
Doppler
Conclusiones:
El mejor predictor del resultado perinatal enembara;os de alto riesnstrumento aceptable en el dia?#
'udiese tener un papel importante en laprediccin del resultado neurol
7/21/2019 Embarazo riesgo
87/102
8&Dr.Vega.R
M&%ALDAD DE'%& DE LA ,&ME&A EMA'A DE' E%D '&MAL
=alsos&negatios ta-a ; := !; Por "666 nacidos 1&4 068 04
5ndicaciones espec*icas de
7/21/2019 Embarazo riesgo
88/102
88Dr.Vega.R
5ndicaciones espec*icas deviilancia *etal
i!ilancia Intraparto
7/21/2019 Embarazo riesgo
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8Dr.Vega.R
i!ilancia Intraparto
"#$#:
Es ms posible que el ser humano muera en el da de
su nacimiento que en los siguientes 40 aos.
Hon
,E&/L 1MC / t l
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+Dr.Vega.R
,E&/L 1MC /etal'DAD /E% ,LACE'%A&A
ormona gonadotrifina corionica
Progesterona Estriol 1 estetrol Somatotrofina corionica
Insulina prolactina
, !il bi i ! t l
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1Dr.Vega.R
,er!il bioumico !etal
.e todos los m*todos utili-ados soloso+reien
onadotrofina corionica Progesterona l resto an cado en desuso $or su
com$leBidad ine)actitud costo y lentitud
4 d t !i i i
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2Dr.Vega.R
4onadotro!ina corionica
Sntesis Comien*a con la implantacin del
blastocisto
Desde los "6 das duplica sus valorescada %" $oras > 99 en # das ? )2/ima produccin a las @ a "6 sem.
ida media %@ $oras. # cadenas alfa 1 beta esta especifica
4onadotro!ina corionica !unci"n
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3Dr.Vega.R
biolo#ica
)antenimiento del cuerpo luteo$asta las "# semanas
Diferenciacin gonadal en fetos dese/o masculino
!uncin tirotrofica
4onadotro!ina corionica
7/21/2019 Embarazo riesgo
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4Dr.Vega.R
4onadotro!ina corionica
iveles para deteccin sonografica delembara*o.
-ransvaginal '66 a "666 FI50itro conedad gestacional de & semanas
-ransabdominal "@66 FI50itro con edadgestacional de ' a 9 semanas
0a subunidad beta especifica >
7/21/2019 Embarazo riesgo
95/102
5Dr.Vega.R
4onadotro!ina corionica
+7)+A + DE-EC-AB0E " a # semanas posparto # a % semanas luego de cureta8e.
4onadotro!ina corionica
7/21/2019 Embarazo riesgo
96/102
6Dr.Vega.R
4onadotro!ina corionica
Su%%eta
$&&'uI(M)
*S AGINA)
NEGA+IO
SOSPECHAR EMBARA,O
EC+OPICO
)a no -isuali.aci/n de saco aun conSu%%eta 0 de "&&& no es pato!no'onico
7/21/2019 Embarazo riesgo
97/102
&Dr.Vega.R
4onadotro!ina corionica
ENFERMEDAD +ROFOB)AS+ICA GES+ACIONA)
DIAGNOS+ICO H1C1G 'a2or de "1&&&1&&&
E-aluaci/n del trata'ientoDosi3caci/n seriada de su%unidad % por un a4oNe!ati-i.acion en pla.o '56i'o de 7 se'anas
Estriol y estetrol
7/21/2019 Embarazo riesgo
98/102
8Dr.Vega.R
Estriol y estetrol
Sulfato de de$idroepiandrosterona> gl2ndula suprarrenal fetal?
Sulfato de
"9alfa$idro/ide$idroepiandrosterona> $gado fetal? Estriol > placenta? Estetrol>$gado fetal? o son Jtiles para asesorar el bienestar
fetal.
,ro#esterona
7/21/2019 Embarazo riesgo
99/102
Dr.Vega.R
,ro#esterona
!uente cuerpo luteo $asta la Ksemana.
0uego de la K a "# semana es
placentaria. #' mcg por ml o mas se considera
normal.
alores menores a #' mcg por mlpueden indicar aborto retenido.
Embara*o anembrionico o ectopico.
,ro#esterona
7/21/2019 Embarazo riesgo
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1++Dr.Vega.R
,ro#esterona
!uncin3". )antener el potencial de reposo de
la fibra miometrial.
#. Suprime la respuesta inmunitariamaterna $acia el feto.%. Almacenamiento principal para
(ue la c2psula suprarrenalprodu*ca gluco 1mineralocorticoides.
,ro#esterona
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101/102
1+1Dr.Vega.R
,ro#esterona
Ftilidad clnica3 Se utili*a en el primer trimestre
para el estudio del aborto $abitual
8i8liora*ia
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102/102
8i8liora*ia
*reas' and esniE @aternal Fetal @edicine: