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AGRADECIMIENTOS
Desde esta página queremos agradecer a todos los que han hecho posible esta
publicación, sin olvidarnos de nuestros seres queridos, familiares y amigos,
por estar siempre a nuestro lado. También agradecer al estimado lector por
depositar su confianza y su tiempo en esta obra, no olvide recomendarnos a
sus colegas y compañeros.
Un saludo de los autores.
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ÍNDICE
1. Introducción. _______________________________________4
2. Definición y causas. 7
3. Bases científicas. 11
4. Protocolo asistencial . 13
5. Indicaciones de pruebas de imagen durante la fase aguda del
ictus___________________________________________ 35
6. Criterios de ingreso. 36
7. Tratamiento fibrinolítico. 38
8. Medidas generales y prevención de complicaciones.____ 62
9. Tratamiento antitrombótico en fase aguda. . 66
10. Protocolo de derivación a Neurocirugía en el infarto cerebral. 68
11. Enfermería en Neurología, NANDA, NIC y NOC. _________71
12. Recomendaciones de Enfermería tras el Ictus. ______________ 77
13. Bibliografía. 83
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1. INTRODUCCIÓN
El ictus es una enfermedad causada por un trastorno circulatorio cerebral que
ocasiona una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o
varias partes del encéfalo. En función de su naturaleza se divide en isquemia
cerebral y hemorragia cerebral.
El ictus es una urgencia neurológica debido a que el periodo durante el que los
tratamientos aplicados pueden tener eficacia es muy limitado. La
disponibilidad de tratamientos específicos altamente eficaces, pero con un
margen riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuación de los sistemas
de organización asistencial y la dotación de los centros hospitalarios
capacitados para atender pacientes con ictus.
Además de las consecuencias que para la persona puede acarrear un ictus,
consume unos recursos personales, materiales y económicos muy importantes
por lo que se hace imprescindible el diseño de un plan de atención específico
en cada Comunidad Autónoma para el ictus agudo, que permita mejorar la
atención sanitaria, disminuir la carga de mortalidad e invalidez. Este plan,
según la delegación europea de la Organización Mundial de Salud, donde
todos los pacientes con ictus deberán tener acceso a una atención específica en
la fase aguda del ictus en Unidades de Ictus, iniciando la rehabilitación y las
medidas de prevención secundarias adecuadas. Además recomienda que todos
los pacientes con ictus deben tener fácil acceso a las técnicas diagnósticas y
tratamientos con eficacia demostrada durante la fase aguda de la enfermedad y
en concreto a la atención por neurólogos y a los cuidados aplicables en
unidades de ictus.
Cuanto antes se apliquen las medidas generales como los tratamientos
específicos, mejores resultados obtendremos ya que el tiempo constituye un
factor decisivo en la respuesta a los mismos, obliga a coordinar los diferentes
niveles asistenciales para asegurar el mínimo tiempo de respuesta que permita
la rápida evaluación y tratamiento del paciente en medio hospitalario por
especialistas en neurología. En este sentido se ha mostrado útil la implantación
del llamado «Código Ictus» (CI) que hace referencia a la actuación coordinada
de los servicios de urgencias extrahospitalarios con los centros hospitalarios
que atenderán al paciente.
El procedimiento de actuación prehospitalaria mediante la aplicación de
protocolos dotados con neurólogo de guardia, unidad de ictus (UI) y
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posibilidad de aplicar tratamientos específicos como la trombolisis es lo que se
denomina CI extrahospitalario.
Está demostrado que el CI extrahospitalario reduce los tiempos de atención y
la demora en la aplicación del tratamiento. También las urgencias hospitalarias
deben organizar la atención a estos pacientes con el objeto de reducir las
demoras al máximo. Los protocolos de actuación dirigidos a este objetivo se
denominan CI intrahospitalario y, de la misma manera, son muy eficaces.
El plan de asistencia sanitaria al ICTUS elaborado por la Sociedad Española
de Neurología (SEN) establece el CI como primer eslabón en la asistencia de
todo cuadro compatible con un ictus, y ha de cumplir una serie de
características:
- Consideración del ictus como emergencia médica: con el CI se da
prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento
agudo y de una terapia de recanalización y que aquéllos que finalmente no
lo sean, puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos en una UI.
- Reconocimiento precoz de un posible ictus: mediante formación
específica del personal sanitario.
- Cuidados específicos en la atención del ictus, manteniendo al paciente en
una situación clínica adecuada que haga posible el tratamiento más idóneo.
- Priorización en el traslado, poniendo a disposición el recurso más
avanzado y rápido.
- Coordinación con el resto de los eslabones de la cadena asistencial,
según el procedimiento operativo de los servicios de emergencias
extrahospitalarios.
Dentro de los tratamientos específicos, en la actualidad existen evidencias
sólidas de la eficacia de la trombolisis precoz en el tratamiento del infarto
cerebral agudo en las primeras cuatro horas y media, y la aprobación por la
FDA y la EMEA del tratamiento con el activador tisular del plasminógeno
tisular recombinante (rt-PA) en las tres primeras horas desde el inicio de la
sintomatología, ha hecho que la isquemia cerebral pase de considerarse como
una de las enfermedades con peor pronóstico, a una de las enfermedades
neurológicas con mayores posibilidades terapéuticas.
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Pero, para que el tratamiento trombolítico sea exitoso, el tiempo transcurrido
desde la aparición de los síntomas hasta la administración del mismo no debe
superar las cuatro horas y media.
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2. DEFINICIÓN Y CAUSAS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como un
síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por
el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal (algunas veces
global) y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte. La definición clásica
del ataque isquémico transitorio (AIT) como “síndrome clínico que se
caracteriza por una pérdida aguda de funciones cerebrales focales u oculares
con síntomas que duran menos de 24 horas”.
Denominamos ictus a un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera
la función de una determinada región del cerebro. Son trastornos que tienen en
común su presentación brusca, que suelen afectar a personas mayores, aunque
también pueden producirse en jóvenes y que frecuentemente son la
consecuencia final de la confluencia de una serie de circunstancias personales,
ambientales, sociales, etc., a las que denominamos factores de riesgo.
El ictus, por lo tanto, puede producirse tanto por una disminución importante
del flujo sanguíneo que recibe una parte de nuestro cerebro como por la
hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral.
- En el primer caso hablamos de ictus isquémicos que son los más
frecuentes (hasta el 85% del total) y su consecuencia final es el
infarto cerebral (situación irreversible que lleva a la muerte a las
células cerebrales afectadas por la falta de aporte de oxígeno y
nutrientes transportados por la sangre).
- En el segundo caso nos referimos a ictus hemorrágicos; son menos
frecuentes, pero su mortalidad es considerablemente mayor. Como
contrapartida, los supervivientes de un ictus hemorrágico suelen
presentar, a medio plazo, secuelas menos graves.
En relación a estas consideraciones, los médicos distinguimos varios tipos
principales de ictus:
Ictus trombótico o trombosis cerebral. Es un ictus isquémico
causado por un coágulo de sangre (trombo), formado en la pared
de una arteria importante, que bloquea el paso de la sangre a una
parte del cerebro.
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Ictus embólico o embolia cerebral. Se trata de un ictus
isquémico que, al igual que el trombótico, está originado por un
coágulo de sangre; éste, sin embargo, se ha formado lejos del lugar
de la obstrucción, normalmente en el corazón. A este coágulo lo
denominamos émbolo.
Ictus hemodinámico. Dentro de los ictus isquémicos es el más
infrecuente. El déficit de aporte sanguíneo se debe a un descenso
en la presión sanguínea; esto ocurre, por ejemplo, cuando se
produce una parada cardíaca o una arritmia grave, pero también
puede ser debido a una situación de hipotensión arterial grave y
mantenida.
Hemorragia intracerebral. Es el ictus hemorrágico más
frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su
contenido sanguíneo, que se esparce entre el tejido cerebral
circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de este tipo de
ictus reside no sólo en el daño local sino en el aumento de presión
que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del
encéfalo y pone en peligro la vida.
Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia localizada entre
la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa
más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial (porción
anormalmente delgada de la pared de una arteria, que adopta
forma de globo o saco).
Aunque por su forma de presentación –súbita e inesperada– pudiera parecer
que el ictus es una catástrofe imprevisible, en realidad –en la mayoría de los
casos– no es así. El ictus es el resultado final de la acumulación de una serie de
hábitos de estilo de vida y circunstancias personales poco saludables (factores
de riesgo). Los vasos sanguíneos son el blanco de estas agresiones y, tras años
de sufrir un daño continuado, expresan su queja final y rotunda: el ictus. En la
actualidad están bien identificados los más importantes factores de riesgo para
el ictus. Algunos de ellos, por su naturaleza, no pueden modificarse.
Es el caso de la edad (el riesgo de padecer un ictus crece de forma importante
a partir de los 60 años) y el sexo (en general, hasta edades avanzadas, el ictus
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se da más entre los hombres que entre las mujeres, aunque la mortalidad es
mayor en estas últimas). La historia familiar de ictus, haber sufrido un ictus
con anterioridad y pertenecer a determinadas razas, como por ejemplo la
raza negra americana, también predisponen con mayor fuerza a padecer un
ictus, sin que estas condiciones puedan, en sentido estricto, reconducirse.
Por el contrario, hoy día sabemos que, afortunadamente, podemos actuar
sustancialmente sobre los factores de riesgo más importantes y, con ello,
reducir de forma significativa el número total de personas que sufrirán un ictus
cada año. Hoy por hoy, el mejor tratamiento del que disponemos para las
enfermedades cerebrovasculares es una adecuada prevención y ésta comienza
por la modificación de los principales factores de riesgo “tratables”.
En los últimos 25 años, se ha conseguido ir reduciendo paulatinamente el
número de ictus y disminuir hasta el 50% su mortalidad. Una buena parte de
este éxito se debe al creciente control de su factor de riesgo más importante: la
hipertensión arterial. Toda persona mayor de 50 años de edad debería
tomarse la tensión arterial al menos una vez al año; hay que tener presente que
el riesgo de sufrir un ictus se incrementa tanto si está elevada la tensión arterial
sistólica (máxima) como la diastólica (mínima), o ambas. Cifras superiores a
140/80 deben ser vigiladas por su médico.
Los pacientes que padecen enfermedades cardíacas y, sobre todo por su
frecuencia, las que tienen su origen en la arteriosclerosis de las arterias
coronarias –la «angina de pecho» y el infarto de miocardio (cardiopatías
isquémicas) – corren un riesgo claramente mayor de padecer un ictus. Ello se
debe a que la mayoría de los ictus isquémicos, los que denominábamos
aterotrombóticos, también tienen en la arteriosclerosis su punto de partida.
Pero, es más, si estos problemas cardíacos cursan con determinados tipos de
arritmias, como la fibrilación auricular, lo cual no es infrecuente, el riesgo
crecerá de forma muy considerable. Estas situaciones exigen una actuación
médica enérgica, que puede reducir estas malas expectativas en cerca del 70%.
El consumo de tabaco es la causa prevenible más importante de muerte
prematura. Su asociación con la arteriosclerosis, las enfermedades cardíacas y
el ictus no ofrece hoy ninguna duda. Aunque, en la actualidad, no está
establecido con claridad el papel exacto que desempeñan los niveles elevados
de las grasas en la sangre (colesterol y triglicéridos) en la probabilidad de
sufrir un ictus, sí es evidente su relación con otras enfermedades, como la
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angina de pecho, el infarto de miocardio y la arteriosclerosis, y éstas a su vez
tienen una estrecha relación con el ictus, como hemos visto con anterioridad.
La diabetes mellitus es una enfermedad que condiciona la incapacidad del
organismo para metabolizar adecuadamente la glucosa que ingerimos con la
dieta. La diabetes aumenta el riesgo de padecer muchas otras enfermedades
(renales, oculares, cardíacas, de los nervios periféricos, etc.) y también de
sufrir un ictus. Ello se debe a que, al igual que la arteriosclerosis, obstruye los
vasos y éstos están en todos los órganos importantes del cuerpo. Hasta el 20%
de las personas que han sufrido un ictus son diabéticas.
A pesar de ser una condición permanente, aquellos diabéticos que siguen un
adecuado control de su enfermedad tienen menos probabilidades de sufrir un
ictus que los que no lo hacen. En ocasiones, el ictus nos concede una segunda
oportunidad. El paciente sufre transitoriamente (con frecuencia sólo dura unos
minutos) todos los síntomas con los que cursa un ictus establecido, pero, por
fortuna para él, éstos desaparecen como llegaron, sin dejar ninguna secuela.
Este caprichoso perfil temporal, la ausencia de dolor y –sobre todo– la
ausencia de secuelas hacen que el paciente y, lo que es peor, a veces el médico
minusvaloren estos episodios, con explicaciones simplistas y erróneas. Esta
situación, a la que denominamos ataque isquémico transitorio, es un
verdadero «amago» de ictus: hasta un tercio de los pacientes que lo han sufrido
presentarán un ictus establecido en el año siguiente si no se toman las medidas
adecuadas. En el siguiente apartado expondremos cuáles son los síntomas que
denominamos de alarma y que nos ayudarán a reconocer los ataques
isquémicos transitorios y el ictus en sus fases iniciales. Ello permitirá acudir
con rapidez al hospital para ser atendidos por el neurólogo.
Otros factores de riesgo potencialmente tratables son: el consumo excesivo de
alcohol, la obesidad, la vida sedentaria y los tratamientos con
anticonceptivos orales, aunque –en la actualidad– su contenido en estrógenos
es bajo y sólo parecen aumentar el riesgo si se suman otros factores, sobre todo
el consumo de cigarrillos o padecer otra enfermedad vascular o cardíaca.
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3. BASES CIENTIFICAS
El ictus es un proceso patológico que evoluciona rápidamente y se beneficia de
una atención urgente y por personal sanitario especializado. Un estudio
español ha evidenciado que la evaluación por un neurólogo de pacientes con
ictus en las primeras 6 horas se asocia a 5 veces menos riesgo de mala
evolución; estudios posteriores han confirmado que la atención por parte de
neurólogos reduce de forma estadísticamente significativa la mortalidad y las
complicaciones intrahospitalarias de los pacientes con ictus, aumenta el
porcentaje de pacientes independientes y disminuye la probabilidad de sufrir
una recurrencia vascular. También han sido claramente demostradas las
ventajas de organizar los cuidados médicos y de enfermería en una UI. La
atención en una UI se asocia con una disminución en la probabilidad de muerte
o discapacidad en todos los subgrupos de pacientes, excepto en los pacientes
con disminución del nivel de conciencia, beneficios que se mantienen a largo
plazo. Numerosos estudios han demostrado la importancia de los cuidados
generales en la fase aguda del ictus. La atención médica en la fase aguda debe
centrarse tanto de la aplicación de los cuidados generales como en la
aplicación del tratamiento específico, siendo la trombolisis uno de los
principales objetivos.
Los agentes trombolíticos más estudiados en el tratamiento del infarto cerebral
agudo son la estreptokinasa (SK), urokinasa (UK), prourokinasa (pro-UK) y
activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA), aunque hay otras
moléculas de síntesis modificadas para mejorar la capacidad trombolítica y la
afinidad y selectividad por el sustrato, que se encuentran en fase experimental
(E6010, reteplasa-rPA-, TNK-tPA...). Más allá de los primeros datos
procedentes de pequeñas series o estudios, disponemos hoy en día de
evidencias científicas basadas en estudios amplios aleatorizados controlados
con placebo, que permiten hacer recomendaciones concretas en lo que respecta
al uso de trombolíticos. Son mucho más abundantes los datos referentes a
trombolisis por vía intravenosa que intraarterial. La intravenosa es una vía de
abordaje mucho más sencilla lo cual es fundamental para poder administrar el
tratamiento con premura. Los ensayos que estudian los efectos de rt-PA,
muestran resultados diferentes, aunque complementarios y de gran interés.
Todos ellos evalúan la recuperación neurológica y funcional como parámetros
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de eficacia y la mortalidad y aparición de hemorragias como parámetros de
seguridad. Diferentes trabajos que han estudiado de manera conjunta los
riesgos y los beneficios del tratamiento trombolítico en pacientes que cumplían
una o más contraindicaciones para el mismo, han demostrado obtenerse
mejores resultados en los pacientes tratados que los pacientes frente a los que
no se les aplicaba este tratamiento.
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4. PROTOCOLOS DE ASISTENCIA
4.1 CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO
La etapa prehospitalaria del ictus abarca desde el inicio de los síntomas hasta
la llegada del paciente al Servicio de Urgencias del Hospital correspondiente.
Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un
ictus sea a través del contacto con el sistema de emergencias sanitarias
extrahospitalarias de la Comunidad Rioja mediante llamada al 112. Por ello,
desde el primer escalón asistencial que representa la Atención Primaria
(Servicios de Urgencias en Atención Primaria, -SUAP-, Centros de Salud,
SACetc), se contactará con el Centro de Coordinación correspondiente. En la
misma línea, se hacen necesarias campañas de información al ciudadano para
reconocimiento precoz de los síntomas que orientan a la aparición de un ictus
que les encaminen a avisar con urgencia a los teléfonos de asistencia 112.
Para que la atención al ictus agudo sea lo más rápida posible se ha establecido
un sistema de alarma conocido como Código Ictus (CI) que se inicia en el
momento del aviso del paciente hasta la entrada del mismo y que asegura una
coordinación urgente y eficaz entre los diferentes eslabones asistenciales.
Es recomendable que la etapa prehospitalaria (inicio síntomas-llegada al
servicio de urgencias hospitalarias) se complete antes de dos horas.
La llamada de solicitud de asistencia en caso de ictus puede llegar al Centro de
Coordinación efectuada desde varios orígenes:
- Por el propio paciente, o lo que es más frecuente, por familiares o
acompañantes.
- Por personal sanitario actuando en medio extrahospitalario. En esta
situación, la
sospecha diagnóstica estará prácticamente confirmada y la llamada se habrá
efectuado para solicitar un medio de asistencia y/o traslado al hospital.
El personal de teleoperación identificará que el motivo de la llamada se
corresponde con síntomas sugestivos de ictus por el lenguaje de los pacientes
o de sus familiares en caso de que sean ellos quien llamen al 112, que pueden
utilizar términos similares a los siguientes:
- Pérdida de fuerza o torpeza de la mitad del cuerpo (brazo/pierna/cara).
- Acorchamiento u hormigueo en la mitad del cuerpo
(brazo/pierna/cara).
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- Dificultad para hablar, para entender o para que le entiendan.
- Pérdida de visión en uno o en ambos ojos.
- Desorientación o confusión.
- Dificultad para mantener el equilibrio o la coordinación de
movimientos.
- Dolor de cabeza y/o tendencia al sueño.
Ante la sospecha de ictus el personal de teleoperación derivará la llamada al
médico regulador quien confirmará la sospecha de ictus agudo y enviará al
lugar el recurso más apropiado para la asistencia y/o traslado del paciente,
teniendo presente las siguientes prioridades:
Prioridad I: CI (menos de 6 horas de evolución).
Prioridad II: Paciente candidato a UI (menos de 48 horas de
evolución).
Prioridad III: Paciente con criterios de exclusión para la priorización
(más de 48 horas de evolución, discapacidad previa, enfermedad
terminal o mortal).
En casos de sospecha de prioridad I: se activará una USVA para asistencia y
traslado. En sospecha de prioridad II se activará preferiblemente una USVA.
En el resto de casos, la decisión de movilizar recurso y tipo quedará a criterio
del médico regulador.
Ante dudas diagnósticas u ocupación de recursos, el médico regulador, en
función de la situación clínica del paciente y/o la ganancia de tiempo, contará
con la posibilidad de activar un MAP al lugar o indicar directamente el
traslado del paciente en ambulancia al hospital. A la llegada del equipo de
emergencias (o en su defecto el MAP) al lugar donde se encuentre el paciente
se realizarán las siguientes acciones:
4.1.1. Anamnesis y exploración: El médico realizará una rápida anamnesis del
paciente y/o sus acompañantes. Puntos clave para registrar en la historia
clínica:
- Estado neurológico previo (Escala de Rankin modificada, anexo 1).
- Hora de inicio de los síntomas (o si es desconocido, la última vez que
fue visto en su situación basal).
- Hora de llamada al sistema sanitario.
- Hora de primera atención.
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