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AGRADECIMIENTOS

Desde esta página queremos agradecer a todos los que han hecho posible esta

publicación, sin olvidarnos de nuestros seres queridos, familiares y amigos,

por estar siempre a nuestro lado. También agradecer al estimado lector por

depositar su confianza y su tiempo en esta obra, no olvide recomendarnos a

sus colegas y compañeros.

Un saludo de los autores.

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ÍNDICE

1. Introducción. _______________________________________4

2. Definición y causas. 7

3. Bases científicas. 11

4. Protocolo asistencial . 13

5. Indicaciones de pruebas de imagen durante la fase aguda del

ictus___________________________________________ 35

6. Criterios de ingreso. 36

7. Tratamiento fibrinolítico. 38

8. Medidas generales y prevención de complicaciones.____ 62

9. Tratamiento antitrombótico en fase aguda. . 66

10. Protocolo de derivación a Neurocirugía en el infarto cerebral. 68

11. Enfermería en Neurología, NANDA, NIC y NOC. _________71

12. Recomendaciones de Enfermería tras el Ictus. ______________ 77

13. Bibliografía. 83

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1. INTRODUCCIÓN

El ictus es una enfermedad causada por un trastorno circulatorio cerebral que

ocasiona una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o

varias partes del encéfalo. En función de su naturaleza se divide en isquemia

cerebral y hemorragia cerebral.

El ictus es una urgencia neurológica debido a que el periodo durante el que los

tratamientos aplicados pueden tener eficacia es muy limitado. La

disponibilidad de tratamientos específicos altamente eficaces, pero con un

margen riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuación de los sistemas

de organización asistencial y la dotación de los centros hospitalarios

capacitados para atender pacientes con ictus.

Además de las consecuencias que para la persona puede acarrear un ictus,

consume unos recursos personales, materiales y económicos muy importantes

por lo que se hace imprescindible el diseño de un plan de atención específico

en cada Comunidad Autónoma para el ictus agudo, que permita mejorar la

atención sanitaria, disminuir la carga de mortalidad e invalidez. Este plan,

según la delegación europea de la Organización Mundial de Salud, donde

todos los pacientes con ictus deberán tener acceso a una atención específica en

la fase aguda del ictus en Unidades de Ictus, iniciando la rehabilitación y las

medidas de prevención secundarias adecuadas. Además recomienda que todos

los pacientes con ictus deben tener fácil acceso a las técnicas diagnósticas y

tratamientos con eficacia demostrada durante la fase aguda de la enfermedad y

en concreto a la atención por neurólogos y a los cuidados aplicables en

unidades de ictus.

Cuanto antes se apliquen las medidas generales como los tratamientos

específicos, mejores resultados obtendremos ya que el tiempo constituye un

factor decisivo en la respuesta a los mismos, obliga a coordinar los diferentes

niveles asistenciales para asegurar el mínimo tiempo de respuesta que permita

la rápida evaluación y tratamiento del paciente en medio hospitalario por

especialistas en neurología. En este sentido se ha mostrado útil la implantación

del llamado «Código Ictus» (CI) que hace referencia a la actuación coordinada

de los servicios de urgencias extrahospitalarios con los centros hospitalarios

que atenderán al paciente.

El procedimiento de actuación prehospitalaria mediante la aplicación de

protocolos dotados con neurólogo de guardia, unidad de ictus (UI) y

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posibilidad de aplicar tratamientos específicos como la trombolisis es lo que se

denomina CI extrahospitalario.

Está demostrado que el CI extrahospitalario reduce los tiempos de atención y

la demora en la aplicación del tratamiento. También las urgencias hospitalarias

deben organizar la atención a estos pacientes con el objeto de reducir las

demoras al máximo. Los protocolos de actuación dirigidos a este objetivo se

denominan CI intrahospitalario y, de la misma manera, son muy eficaces.

El plan de asistencia sanitaria al ICTUS elaborado por la Sociedad Española

de Neurología (SEN) establece el CI como primer eslabón en la asistencia de

todo cuadro compatible con un ictus, y ha de cumplir una serie de

características:

- Consideración del ictus como emergencia médica: con el CI se da

prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento

agudo y de una terapia de recanalización y que aquéllos que finalmente no

lo sean, puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos en una UI.

- Reconocimiento precoz de un posible ictus: mediante formación

específica del personal sanitario.

- Cuidados específicos en la atención del ictus, manteniendo al paciente en

una situación clínica adecuada que haga posible el tratamiento más idóneo.

- Priorización en el traslado, poniendo a disposición el recurso más

avanzado y rápido.

- Coordinación con el resto de los eslabones de la cadena asistencial,

según el procedimiento operativo de los servicios de emergencias

extrahospitalarios.

Dentro de los tratamientos específicos, en la actualidad existen evidencias

sólidas de la eficacia de la trombolisis precoz en el tratamiento del infarto

cerebral agudo en las primeras cuatro horas y media, y la aprobación por la

FDA y la EMEA del tratamiento con el activador tisular del plasminógeno

tisular recombinante (rt-PA) en las tres primeras horas desde el inicio de la

sintomatología, ha hecho que la isquemia cerebral pase de considerarse como

una de las enfermedades con peor pronóstico, a una de las enfermedades

neurológicas con mayores posibilidades terapéuticas.

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Pero, para que el tratamiento trombolítico sea exitoso, el tiempo transcurrido

desde la aparición de los síntomas hasta la administración del mismo no debe

superar las cuatro horas y media.

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2. DEFINICIÓN Y CAUSAS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como un

síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por

el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal (algunas veces

global) y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte. La definición clásica

del ataque isquémico transitorio (AIT) como “síndrome clínico que se

caracteriza por una pérdida aguda de funciones cerebrales focales u oculares

con síntomas que duran menos de 24 horas”.

Denominamos ictus a un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera

la función de una determinada región del cerebro. Son trastornos que tienen en

común su presentación brusca, que suelen afectar a personas mayores, aunque

también pueden producirse en jóvenes y que frecuentemente son la

consecuencia final de la confluencia de una serie de circunstancias personales,

ambientales, sociales, etc., a las que denominamos factores de riesgo.

El ictus, por lo tanto, puede producirse tanto por una disminución importante

del flujo sanguíneo que recibe una parte de nuestro cerebro como por la

hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral.

- En el primer caso hablamos de ictus isquémicos que son los más

frecuentes (hasta el 85% del total) y su consecuencia final es el

infarto cerebral (situación irreversible que lleva a la muerte a las

células cerebrales afectadas por la falta de aporte de oxígeno y

nutrientes transportados por la sangre).

- En el segundo caso nos referimos a ictus hemorrágicos; son menos

frecuentes, pero su mortalidad es considerablemente mayor. Como

contrapartida, los supervivientes de un ictus hemorrágico suelen

presentar, a medio plazo, secuelas menos graves.

En relación a estas consideraciones, los médicos distinguimos varios tipos

principales de ictus:

Ictus trombótico o trombosis cerebral. Es un ictus isquémico

causado por un coágulo de sangre (trombo), formado en la pared

de una arteria importante, que bloquea el paso de la sangre a una

parte del cerebro.

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Ictus embólico o embolia cerebral. Se trata de un ictus

isquémico que, al igual que el trombótico, está originado por un

coágulo de sangre; éste, sin embargo, se ha formado lejos del lugar

de la obstrucción, normalmente en el corazón. A este coágulo lo

denominamos émbolo.

Ictus hemodinámico. Dentro de los ictus isquémicos es el más

infrecuente. El déficit de aporte sanguíneo se debe a un descenso

en la presión sanguínea; esto ocurre, por ejemplo, cuando se

produce una parada cardíaca o una arritmia grave, pero también

puede ser debido a una situación de hipotensión arterial grave y

mantenida.

Hemorragia intracerebral. Es el ictus hemorrágico más

frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su

contenido sanguíneo, que se esparce entre el tejido cerebral

circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de este tipo de

ictus reside no sólo en el daño local sino en el aumento de presión

que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del

encéfalo y pone en peligro la vida.

Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia localizada entre

la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa

más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial (porción

anormalmente delgada de la pared de una arteria, que adopta

forma de globo o saco).

Aunque por su forma de presentación –súbita e inesperada– pudiera parecer

que el ictus es una catástrofe imprevisible, en realidad –en la mayoría de los

casos– no es así. El ictus es el resultado final de la acumulación de una serie de

hábitos de estilo de vida y circunstancias personales poco saludables (factores

de riesgo). Los vasos sanguíneos son el blanco de estas agresiones y, tras años

de sufrir un daño continuado, expresan su queja final y rotunda: el ictus. En la

actualidad están bien identificados los más importantes factores de riesgo para

el ictus. Algunos de ellos, por su naturaleza, no pueden modificarse.

Es el caso de la edad (el riesgo de padecer un ictus crece de forma importante

a partir de los 60 años) y el sexo (en general, hasta edades avanzadas, el ictus

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se da más entre los hombres que entre las mujeres, aunque la mortalidad es

mayor en estas últimas). La historia familiar de ictus, haber sufrido un ictus

con anterioridad y pertenecer a determinadas razas, como por ejemplo la

raza negra americana, también predisponen con mayor fuerza a padecer un

ictus, sin que estas condiciones puedan, en sentido estricto, reconducirse.

Por el contrario, hoy día sabemos que, afortunadamente, podemos actuar

sustancialmente sobre los factores de riesgo más importantes y, con ello,

reducir de forma significativa el número total de personas que sufrirán un ictus

cada año. Hoy por hoy, el mejor tratamiento del que disponemos para las

enfermedades cerebrovasculares es una adecuada prevención y ésta comienza

por la modificación de los principales factores de riesgo “tratables”.

En los últimos 25 años, se ha conseguido ir reduciendo paulatinamente el

número de ictus y disminuir hasta el 50% su mortalidad. Una buena parte de

este éxito se debe al creciente control de su factor de riesgo más importante: la

hipertensión arterial. Toda persona mayor de 50 años de edad debería

tomarse la tensión arterial al menos una vez al año; hay que tener presente que

el riesgo de sufrir un ictus se incrementa tanto si está elevada la tensión arterial

sistólica (máxima) como la diastólica (mínima), o ambas. Cifras superiores a

140/80 deben ser vigiladas por su médico.

Los pacientes que padecen enfermedades cardíacas y, sobre todo por su

frecuencia, las que tienen su origen en la arteriosclerosis de las arterias

coronarias –la «angina de pecho» y el infarto de miocardio (cardiopatías

isquémicas) – corren un riesgo claramente mayor de padecer un ictus. Ello se

debe a que la mayoría de los ictus isquémicos, los que denominábamos

aterotrombóticos, también tienen en la arteriosclerosis su punto de partida.

Pero, es más, si estos problemas cardíacos cursan con determinados tipos de

arritmias, como la fibrilación auricular, lo cual no es infrecuente, el riesgo

crecerá de forma muy considerable. Estas situaciones exigen una actuación

médica enérgica, que puede reducir estas malas expectativas en cerca del 70%.

El consumo de tabaco es la causa prevenible más importante de muerte

prematura. Su asociación con la arteriosclerosis, las enfermedades cardíacas y

el ictus no ofrece hoy ninguna duda. Aunque, en la actualidad, no está

establecido con claridad el papel exacto que desempeñan los niveles elevados

de las grasas en la sangre (colesterol y triglicéridos) en la probabilidad de

sufrir un ictus, sí es evidente su relación con otras enfermedades, como la

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angina de pecho, el infarto de miocardio y la arteriosclerosis, y éstas a su vez

tienen una estrecha relación con el ictus, como hemos visto con anterioridad.

La diabetes mellitus es una enfermedad que condiciona la incapacidad del

organismo para metabolizar adecuadamente la glucosa que ingerimos con la

dieta. La diabetes aumenta el riesgo de padecer muchas otras enfermedades

(renales, oculares, cardíacas, de los nervios periféricos, etc.) y también de

sufrir un ictus. Ello se debe a que, al igual que la arteriosclerosis, obstruye los

vasos y éstos están en todos los órganos importantes del cuerpo. Hasta el 20%

de las personas que han sufrido un ictus son diabéticas.

A pesar de ser una condición permanente, aquellos diabéticos que siguen un

adecuado control de su enfermedad tienen menos probabilidades de sufrir un

ictus que los que no lo hacen. En ocasiones, el ictus nos concede una segunda

oportunidad. El paciente sufre transitoriamente (con frecuencia sólo dura unos

minutos) todos los síntomas con los que cursa un ictus establecido, pero, por

fortuna para él, éstos desaparecen como llegaron, sin dejar ninguna secuela.

Este caprichoso perfil temporal, la ausencia de dolor y –sobre todo– la

ausencia de secuelas hacen que el paciente y, lo que es peor, a veces el médico

minusvaloren estos episodios, con explicaciones simplistas y erróneas. Esta

situación, a la que denominamos ataque isquémico transitorio, es un

verdadero «amago» de ictus: hasta un tercio de los pacientes que lo han sufrido

presentarán un ictus establecido en el año siguiente si no se toman las medidas

adecuadas. En el siguiente apartado expondremos cuáles son los síntomas que

denominamos de alarma y que nos ayudarán a reconocer los ataques

isquémicos transitorios y el ictus en sus fases iniciales. Ello permitirá acudir

con rapidez al hospital para ser atendidos por el neurólogo.

Otros factores de riesgo potencialmente tratables son: el consumo excesivo de

alcohol, la obesidad, la vida sedentaria y los tratamientos con

anticonceptivos orales, aunque –en la actualidad– su contenido en estrógenos

es bajo y sólo parecen aumentar el riesgo si se suman otros factores, sobre todo

el consumo de cigarrillos o padecer otra enfermedad vascular o cardíaca.

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3. BASES CIENTIFICAS

El ictus es un proceso patológico que evoluciona rápidamente y se beneficia de

una atención urgente y por personal sanitario especializado. Un estudio

español ha evidenciado que la evaluación por un neurólogo de pacientes con

ictus en las primeras 6 horas se asocia a 5 veces menos riesgo de mala

evolución; estudios posteriores han confirmado que la atención por parte de

neurólogos reduce de forma estadísticamente significativa la mortalidad y las

complicaciones intrahospitalarias de los pacientes con ictus, aumenta el

porcentaje de pacientes independientes y disminuye la probabilidad de sufrir

una recurrencia vascular. También han sido claramente demostradas las

ventajas de organizar los cuidados médicos y de enfermería en una UI. La

atención en una UI se asocia con una disminución en la probabilidad de muerte

o discapacidad en todos los subgrupos de pacientes, excepto en los pacientes

con disminución del nivel de conciencia, beneficios que se mantienen a largo

plazo. Numerosos estudios han demostrado la importancia de los cuidados

generales en la fase aguda del ictus. La atención médica en la fase aguda debe

centrarse tanto de la aplicación de los cuidados generales como en la

aplicación del tratamiento específico, siendo la trombolisis uno de los

principales objetivos.

Los agentes trombolíticos más estudiados en el tratamiento del infarto cerebral

agudo son la estreptokinasa (SK), urokinasa (UK), prourokinasa (pro-UK) y

activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA), aunque hay otras

moléculas de síntesis modificadas para mejorar la capacidad trombolítica y la

afinidad y selectividad por el sustrato, que se encuentran en fase experimental

(E6010, reteplasa-rPA-, TNK-tPA...). Más allá de los primeros datos

procedentes de pequeñas series o estudios, disponemos hoy en día de

evidencias científicas basadas en estudios amplios aleatorizados controlados

con placebo, que permiten hacer recomendaciones concretas en lo que respecta

al uso de trombolíticos. Son mucho más abundantes los datos referentes a

trombolisis por vía intravenosa que intraarterial. La intravenosa es una vía de

abordaje mucho más sencilla lo cual es fundamental para poder administrar el

tratamiento con premura. Los ensayos que estudian los efectos de rt-PA,

muestran resultados diferentes, aunque complementarios y de gran interés.

Todos ellos evalúan la recuperación neurológica y funcional como parámetros

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de eficacia y la mortalidad y aparición de hemorragias como parámetros de

seguridad. Diferentes trabajos que han estudiado de manera conjunta los

riesgos y los beneficios del tratamiento trombolítico en pacientes que cumplían

una o más contraindicaciones para el mismo, han demostrado obtenerse

mejores resultados en los pacientes tratados que los pacientes frente a los que

no se les aplicaba este tratamiento.

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4. PROTOCOLOS DE ASISTENCIA

4.1 CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

La etapa prehospitalaria del ictus abarca desde el inicio de los síntomas hasta

la llegada del paciente al Servicio de Urgencias del Hospital correspondiente.

Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un

ictus sea a través del contacto con el sistema de emergencias sanitarias

extrahospitalarias de la Comunidad Rioja mediante llamada al 112. Por ello,

desde el primer escalón asistencial que representa la Atención Primaria

(Servicios de Urgencias en Atención Primaria, -SUAP-, Centros de Salud,

SACetc), se contactará con el Centro de Coordinación correspondiente. En la

misma línea, se hacen necesarias campañas de información al ciudadano para

reconocimiento precoz de los síntomas que orientan a la aparición de un ictus

que les encaminen a avisar con urgencia a los teléfonos de asistencia 112.

Para que la atención al ictus agudo sea lo más rápida posible se ha establecido

un sistema de alarma conocido como Código Ictus (CI) que se inicia en el

momento del aviso del paciente hasta la entrada del mismo y que asegura una

coordinación urgente y eficaz entre los diferentes eslabones asistenciales.

Es recomendable que la etapa prehospitalaria (inicio síntomas-llegada al

servicio de urgencias hospitalarias) se complete antes de dos horas.

La llamada de solicitud de asistencia en caso de ictus puede llegar al Centro de

Coordinación efectuada desde varios orígenes:

- Por el propio paciente, o lo que es más frecuente, por familiares o

acompañantes.

- Por personal sanitario actuando en medio extrahospitalario. En esta

situación, la

sospecha diagnóstica estará prácticamente confirmada y la llamada se habrá

efectuado para solicitar un medio de asistencia y/o traslado al hospital.

El personal de teleoperación identificará que el motivo de la llamada se

corresponde con síntomas sugestivos de ictus por el lenguaje de los pacientes

o de sus familiares en caso de que sean ellos quien llamen al 112, que pueden

utilizar términos similares a los siguientes:

- Pérdida de fuerza o torpeza de la mitad del cuerpo (brazo/pierna/cara).

- Acorchamiento u hormigueo en la mitad del cuerpo

(brazo/pierna/cara).

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- Dificultad para hablar, para entender o para que le entiendan.

- Pérdida de visión en uno o en ambos ojos.

- Desorientación o confusión.

- Dificultad para mantener el equilibrio o la coordinación de

movimientos.

- Dolor de cabeza y/o tendencia al sueño.

Ante la sospecha de ictus el personal de teleoperación derivará la llamada al

médico regulador quien confirmará la sospecha de ictus agudo y enviará al

lugar el recurso más apropiado para la asistencia y/o traslado del paciente,

teniendo presente las siguientes prioridades:

Prioridad I: CI (menos de 6 horas de evolución).

Prioridad II: Paciente candidato a UI (menos de 48 horas de

evolución).

Prioridad III: Paciente con criterios de exclusión para la priorización

(más de 48 horas de evolución, discapacidad previa, enfermedad

terminal o mortal).

En casos de sospecha de prioridad I: se activará una USVA para asistencia y

traslado. En sospecha de prioridad II se activará preferiblemente una USVA.

En el resto de casos, la decisión de movilizar recurso y tipo quedará a criterio

del médico regulador.

Ante dudas diagnósticas u ocupación de recursos, el médico regulador, en

función de la situación clínica del paciente y/o la ganancia de tiempo, contará

con la posibilidad de activar un MAP al lugar o indicar directamente el

traslado del paciente en ambulancia al hospital. A la llegada del equipo de

emergencias (o en su defecto el MAP) al lugar donde se encuentre el paciente

se realizarán las siguientes acciones:

4.1.1. Anamnesis y exploración: El médico realizará una rápida anamnesis del

paciente y/o sus acompañantes. Puntos clave para registrar en la historia

clínica:

- Estado neurológico previo (Escala de Rankin modificada, anexo 1).

- Hora de inicio de los síntomas (o si es desconocido, la última vez que

fue visto en su situación basal).

- Hora de llamada al sistema sanitario.

- Hora de primera atención.