Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de las DPS/DAS
DENGUE
GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
REPUBLICA DOMINICANA
2010
MODULO DE CAPACITACION
R.D Mayo 2010R.D Mayo 2010
JFP y VGA, 2010
El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica.
Posee un espectro clínico amplio que incluye las formas graves y no graves.
La enfermedad cursa con tres fases: febril, critica, recuperación
La infección puede cursar asintomática sintomática.
DengueDengue
JFP y VGA, 2010
EpidemiologíaEpidemiología Formas de transmisión Por la picadura de los mosquitos:
Aedes aegypti y Aedes albopictus
4 serotipos:4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4
Reservorio El humano
Periodo de incubación 3 a 14 días después de la
exposición
Grupos de riesgo Toda la población
Aedes aegypti
Aedes albopictusDengue: Guidelines for diagnosis,
treatment, prevention and control, WHO, 2009
JFP y VGA, 2010
Las condiciones climáticas:◦ humedad relativa (60-80%) ◦ temperatura favorable (23-31∘
C)
Los niveles de infestación por A. aegypti no siempre están
disponibles,
Existen varios tipos de criaderos, siendo el principal los tanques metálicos o plásticos utilizados para almacenar agua, debido a que el 50.5% de los hogares no disponen de agua intradomiciliaria.
Ecosistema y la transmisiónEcosistema y la transmisión
JFP y VGA, 2010
Paciente con enfermedad febril aguda con dos o , más de las siguientes manifestaciones :
Cefalea, dolor retrorbitario Mialgia artralgia Nauseas y vómitos Eritema o exantema Manifestaciones hemorrágicas Leucopenia
Caso probable de Caso probable de denguedengue
JFP y VGA, 2010
Caso Confirmado: es un caso probable Caso Confirmado: es un caso probable confirmado por:confirmado por:
2. 2. IgM + por ELISA en la fase IgM + por ELISA en la fase aguda o convalecencia en aguda o convalecencia en sangre > del 5to día inicio la sangre > del 5to día inicio la fiebre y < 30 días. fiebre y < 30 días.
1. 1. aislamiento del virus en sangre < 5to aislamiento del virus en sangre < 5to día de inicio fiebredía de inicio fiebre
JFP y VGA, 2010
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación
Shock Shock
HemorragiasHemorragias
Reabsorción
Sobrecarga de líquidos
Deshidratación
Alteración de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Manifestaciones clínicas potenciales
Laboratorio clínico
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
Extravasaciónde plasma
Ac IgM
Dengue: curso de la Dengue: curso de la enfermedad, PI: 3-14 días enfermedad, PI: 3-14 días
JFP y VGA, 2010
Corresponde a la etapa de viremia
Rubor facial, dolor e hiperemia faríngea, enrojecimiento de conjuntivas,
Dolor generalizado, mialgias, artralgias, cefalea, Anorexia, náuseas, vómitos y diarrea, Manifestaciones hemorrágicas Disminución progresiva del leucograma. Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras enfermedades
Fase febril: 2-7 díasFase febril: 2-7 días
JFP y VGA, 2010
Día 0, final Día 0, final de la fiebrede la fiebre
Dengue: características de la curva Dengue: características de la curva tipica de temperaturatipica de temperatura
JFP y VGA, 2010
1. Mejoría 1. Mejoría
2. Dengue con signos de alarma2. Dengue con signos de alarma
3. Dengue grave3. Dengue grave
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes
presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:
Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO, 2009
Fase critica: 48-72 Fase critica: 48-72 horashoras
1. Mejoría1. Mejoría
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes
presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:
JFP y VGA, 2010
2. Dengue con signos de alarma 2. Dengue con signos de alarma Edema palpebral Sangrado Posición antialgica
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes
presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:
Femenina de 4 años de edad con 47,000 plts y dolor Femenina de 4 años de edad con 47,000 plts y dolor abdominal intenso y sostenido. Asumiendo una posición abdominal intenso y sostenido. Asumiendo una posición
antialgicaantialgica
3. Dengue grave3. Dengue grave
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes
presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:
1. Extravasación masiva 2.Letargia2.Letargia 3. Sangrado3. Sangrado
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Reabsorción gradual del líquido extravasado al espacio intravascular.
Mejoría del estado general, recuperación del apetito, estabilización hemodinámica y de la diuresis.
Puede aparecer eritema o exantema y/o prurito generalizado y bradicardia
Fase de recuperación: 24-48 horas Fase de recuperación: 24-48 horas después de la fase critica después de la fase critica
AlimentaciónAlimentación ExantemaExantema TROTRO
Dengue graveDengue grave
1. Extravasación
grave de plasma
2. Hemorragia masiva
3. Disfuncion grave
de órganos
Signos Signos de de
AlarmaAlarma
Dengue Dengue ± signos de ± signos de alarmaalarma
Clasificación DengueClasificación Dengue
SinSin CConon
Expectativas acerca de una nueva Expectativas acerca de una nueva clasificación del dengueclasificación del dengue
Confirmaría que dengue es una sola enfermedad
Facilitaría el manejo de cada paciente mediante la identificación de los signos de alarma
No debe apoyarse en tecnología que dificulten su No debe apoyarse en tecnología que dificulten su aplicación lugares de poco recursosaplicación lugares de poco recursos
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Diagnóstico oportuno.
Seguimiento continuo de los pacientes
Unificación del manejo clínico
Criterios de hospitalización
Manejo ambulatorio
Capacitación personal de salud
Información a la comunidad
Taller de capacitacion, Salón Dr. Rafael
Miranda, HIRRC, Jul io, 2007
Organización de la atenciónOrganización de la atención
JFP y VGA, 2010
1. Es dengue?1. Es dengue?
2. ¿Cual fase ? 2. ¿Cual fase ? febril, febril, críticacrítica recuperaciónrecuperación
3. ¿Existen signos de alarma?3. ¿Existen signos de alarma?
4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia e 4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratación?hidratación?
5. ¿Tiene shock?5. ¿Tiene shock?
Toma de decisiones ante un Toma de decisiones ante un posible caso de dengueposible caso de dengue
JFP y VGA, 2010
Decisión Decisión ManejoManejo1.Enviar al hogar Grupo AGrupo A2. Hospitalizar Grupo BGrupo B3. Emergencia Grupo CGrupo C
Notificación de la enfermedadNotificación de la enfermedad
Decisiones y ManejoDecisiones y Manejo
JFP y VGA, 2010
Historia clínica Examen físico completo Laboratorio (hemograma) Determinar la fase de evolución y
gravedad Manejo (Grupo A, B, C) Notificación toma de decisiones
Pasos en el manejoPasos en el manejo
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Pacientes sin signos de alarma
Sin co- morbilidad
Sin problema social que le impida cumplir las recomendaciones y venir a control diario.
Medidas en el hogar Acetaminofén NO aspirinas, AINES, esteroides ni
inyecciones intramusculares Vigilar diuresis Vigilar por un adulto previamente
orientado Uso de mosquiteros en pacientes
enfermos. Si no tolera la vía oral y sin buena
diuresis, considere hospitalizar
Medidas en casa Líquidos vía oral Adultos: por lo menos 5 vasos o más al
día, (para un adulto promedio). Niños: abundantes (leche, jugos de
frutas naturales, suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz o agua de coco.
Precaución con el uso de agua sola ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.
Medidas generales Interrogatorio, examen físico, signos
vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, PAM, presión diferencial o del pulso)
Hemograma Seguimiento diario del paciente:
hemograma diario hasta 72 horas después de la desaparición de la fiebre.
Toma de muestra para confirmación diagnóstica (< 5 días aislamiento viral, > 5 días serología)
Medidas generales Orientación al paciente y a los
familiares dirigidas a vigilar la evolución de la enfermedad, signos de alarma, si presenta cualquiera de estos signos regresar de inmediato
Notificación inmediata a las autoridades de salud con la ficha correspondiente
Presenta signos de alarma
Condiciones asociadas: vive solo, lejos de servicios médicos, sin medios de transporte confiable u otros
Co-morbilidad: obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas y otros
Grupos de riesgo embarazo, < 1 año y > 60 anos
Medidas generales Hospitalizar al paciente en el centro de
salud más cercano. Historia clínica y examen físico
completo. Medir signos vitales cada 4 horas
(temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, PD y PAM)
Medidas específicas Realizar hemograma Valorar grado de deshidratación. Mantener vena permeable Mantener la vía oral Monitorear los signos de alarma y signos vitales:
temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial , PD y PAM
Hemograma / 24 horas. Paciente con co-morbilidad recordar el manejo de su
patología de base, observar con precaución los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
Medidas generales Historia clínica y examen físico completa: Vigilancia de signos vitales: FC, FR, TA, PAM y presión
diferencial Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico. Toma de muestra para serología, o aislamiento viral. Solicitar interconsulta a gineco-obstetra Vigilar signos de sangrado vaginal, ruptura prematura de
membranas, movimientos fetales y presencia o no de actividad uterina.
Sonografía obstétrica. Si no existe viabilidad fetal o se documenta aborto en curso ingreso a servicio de partos para tratamiento obstétrico.
Vigilancia constante de los signos de alarma (si se detectan manejar como dengue con signos de alarma)
Medidas generales Considerar inhibir el trabajo de parto durante la
evolución del dengue, especialmente si cursa con dengue grave
Trombocitopenia requiere concentrado de plaquetas (dosis de 0.1unidad/kg) independiente de la presencia de sangrado en la paciente que inicia su labor de parto o requiere un tratamiento quirúrgico de emergencia
Anestesia general
Diagnóstico diferencial del dengue con extravasación en la mujer, en el último trimestre de gestación con el Síndrome de Hellp, la única diferencia entre ambos es la hemolisis que no se presenta en el dengue con extravasación
Medidas específicas Valorar grado de deshidratación y corregir Mantener vena permeable con liquido de
mantenimiento, utilizando lactado en Ringer con dextrosa al 2%, (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%)
Mantener vía oral,
Uso de acetaminofén: 500 mg cada/6 horas (SOS)
Si se presentan signos de alarma o la paciente evoluciona a dengue grave debe manejarse como dengue con signos de alarma o como dengue grave, teniendo en cuenta su estado gestacional.
Notificación inmediata a las autoridades de salud.Notificación inmediata a las autoridades de salud.
Características: intenso y continuo Características: intenso y continuo
Fisiopatologia: extravasación brusca de Fisiopatologia: extravasación brusca de líquidos hacia el espacio retroperitoneal líquidos hacia el espacio retroperitoneal que produce irritación de los plexos que produce irritación de los plexos nerviosos y dolor referido al epigastrio y nerviosos y dolor referido al epigastrio y mesogastrio.mesogastrio.
Efecto: engrosamiento súbito de la pared Efecto: engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar, y acumulo de líquidos de la vesícula biliar, y acumulo de líquidos subserosos en este y el e intestino.subserosos en este y el e intestino.
Puede simular cuadro de abdomen agudoPuede simular cuadro de abdomen agudo
Dolor abdominal intenso y sostenido
Sangrado especialmente en
enciasVomitos
persistentesHepatomegalia mayor de 2cm
Acumulacion de liquidos
clinicamente detectables
Aumento progresivo del Hto y descenso
progresivo plaquetas
Letargia /irritabilidad
Cambio abrupto de la temperatura
Medidas generales Hospitalizar al paciente en el centro de
salud más cercano Historia clínica y examen físico completo. Signos vitales al menos cada hora:
temperatura, FC, FR, TA, PD y PAM Si se dispone del recurso realizar
sonografía de abdomen o radiografía tórax: estos estudios no son indispensables para iniciar tratamiento.
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Taquicardia
Signos vitales :FC de 170 y PAM de
62
Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM) de acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexo
Taquicardia +Disminución de la PAM
Medidas específicas Hemograma , inicie manejo aun no este
disponible Valorar grado de deshidratación. Mantener vena permeable con líquidos de
mantenimiento o de acuerdo al grado de deshidratación, utilizando lactado en Ringer con dextrosa al 2%, (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%)
Mantener la vía oral, alimentación adecuada que aporte la cantidad necesaria de proteínas y calorías, hidratación por vía oral.
Medidas específicas Mantener la presión de pulso y la PAM entre media y
mínima para edad y sexo. Si la presión de pulso y la PAM se elevan por encima
de la máxima restringir líquidos. Si la PAM y la presión del pulso bajan administre
líquidos rápidos a 10-20 ml/kg/h hasta restablecerlas. Repetir cuantas veces sea necesario, de acuerdo a criterio medico, sin sobrecargar al paciente.
Balance hídrico c/ 6 horas Monitorear los signos de alarma y signos vitales:
temperatura, FC, FR, TA y PAM) Hemograma y exámenes de acuerdo al criterio medico
Hemograma cada 24 horas. Controlar los líquidos gradualmente a medida que el
volumen de extravasación disminuya o haya finalizado la fase critica.
Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control,
WHO, 2009
En obesos e hipertensos la PAM En obesos e hipertensos la PAM debe mantenerse entre la media debe mantenerse entre la media
y la máxima.y la máxima.
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1. Extravasación grave de plasma
2. Afectación de órganos (miocarditis,hepatitis, encefalitis)
3. Hemorragia masiva ( factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinolisis , trombocitopenia, shock profundo y falla-multiorgánica, coagulación de consumo (CID)
JFP y VGA, 2010
Incremento en la permeabilidad capilar con extravasación de plasma aumento progresivo del hematocrito, concomitantemente con disminución de plaquetas, al menos en dos mediciones, y choque
Caída de la Presión Arterial Media (PAM) o pinzamiento de tensión arterial (TA)
Choque prolongado resulta en fallo multiorgánico
Otra forma de presentarse afectación de órganos: hepatitis,
encefalitis o miocarditis Sangrado grave sin signos de
extravasación de plasma o choque
JFP y VGA, 2010
Interrogatorio y examen físico Ingreso a UCI y monitoreo constante
de los signos vitales Balance hidroelectrolítico estricto y
del equilibrio ácido-básico Oxigenación si hay hipoxemia Monitoreo cardiaco constante Diuresis media horaria Sonografía abdominal y/o radiografía
de tórax, según criterio medico.
Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico.
Toma de muestra para serología o aislamiento viral
Sangrado grave: transfundir paquete globular a razón
de 10 ml/kg encaso de:◦ sangrado masivo ◦ disminución súbita del hematocrito, sin
mejoría◦ Considere pruebas de coagulación:
Tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno
Dengue grave: sangrado masivoDengue grave: sangrado masivo Grupo C Grupo C
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Restablecer el volumen plasmático con lactato de ringer (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%) a 20-40 ml/kg en 1 hora hasta restablecer PAM, presión diferencial y diuresis
Signos vitales c/ 15 minutos y Hto control c/4 a 6 horas. Repetir la carga de líquidos cuantas veces se presente el estado de shock.
.
JFP y VGA, 2010
Mantener PAM entre media y mínima para edad y sexo
Obesos e hipertensos entre media y máxima
PAM por encima de la máxima restringir líquidos,
PAM por debajo de la mínima administre líquidos (20-40 ml/kg/h) hasta restablecer PAM y presión del pulso.
Dengue grave con shockDengue grave con shock Grupo C Grupo C
JFP y VGA, 2010
Corregido el shock y un Hto que disminuye con respecto al primero: restringir volumen de líquidos IV,
manteniendo PAM y presión de pulso dentro de los límites normales.
Si la condición hemodinámica del paciente no mejora: valorar condición medica coexistente:
cardiopatía, neumopatía, valvulopatia, nefropatía, etc., y estabilizar la condición de base.
Sangrado masivo transfusión de paquete globular a razón de 10
ml/kg.
Dengue grave con shockDengue grave con shock Grupo C: medidas especificas Grupo C: medidas especificas
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Dificultad respiratoria Estertores crepitantes Poliuria: diuresis > 2mL/kg/hora
Hipervolemia por sobrecarga de líquidosHipervolemia por sobrecarga de líquidos
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El manejo varía de acuerdo a la fase de la
enfermedad y estado hemodinámico Fase crítica:reducir líquidos IVevitar diuréticos durante fase de
extravasación signos vitales cada hora hasta
normalización Fase de recuperación: vigilancia estricta Considerar uso de furosemida de
acuerdo a la condición del paciente.
JFP y VGA, 2010
Reaparición de la fiebreMal estado general◦ hemograma, PCR cuantitativa,
policultivos◦ radiografía de tórax◦ antimicrobianos de acuerdo a
patrón de sensibilidad
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Asegurarse de:Asegurarse de: >3 días de superado el estado de
shock. Afebril por más de 48 horas sin
antipirético Hto estable en las últimas 24 horas
sin líquidos IV Plaquetas > 50,000/mm³ y en
ascenso Diuresis adecuada Ausencia de dificultad respiratoria Recuperación del apetito
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Evitemos traslado a UCI
Diagnostico oportuno
Reconocer fase del curso clinico
Cumplir criterios de ingreso
Identificar signos de alarma
Manejo oportuno del shock reversible
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NONO
1. inyecciones intramusculares2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punciones torácicas y abdominales3. vías centrales4. antivirales5. esteroides6. aspirina7. AINES8. antibióticos
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Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control,
WHO, 2009
JFP y VGA, 2010
Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control,
WHO, 2009
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