Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de las DPS/DAS

DENGUE

GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

REPUBLICA DOMINICANA

2010

MODULO DE CAPACITACION

R.D Mayo 2010R.D Mayo 2010

JFP y VGA, 2010

El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica.

Posee un espectro clínico amplio que incluye las formas graves y no graves.

La enfermedad cursa con tres fases: febril, critica, recuperación

La infección puede cursar asintomática sintomática.

DengueDengue

JFP y VGA, 2010

EpidemiologíaEpidemiología Formas de transmisión Por la picadura de los mosquitos:

Aedes aegypti y Aedes albopictus

4 serotipos:4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4

Reservorio El humano

Periodo de incubación 3 a 14 días después de la

exposición

Grupos de riesgo Toda la población

Aedes aegypti

Aedes albopictusDengue: Guidelines for diagnosis,

treatment, prevention and control, WHO, 2009

JFP y VGA, 2010

Las condiciones climáticas:◦ humedad relativa (60-80%) ◦ temperatura favorable (23-31∘

C)

Los niveles de infestación por A. aegypti no siempre están

disponibles,

Existen varios tipos de criaderos, siendo el principal los tanques metálicos o plásticos utilizados para almacenar agua, debido a que el 50.5% de los hogares no disponen de agua intradomiciliaria.

Ecosistema y la transmisiónEcosistema y la transmisión

JFP y VGA, 2010

Paciente con enfermedad febril aguda con dos o , más de las siguientes manifestaciones :

Cefalea, dolor retrorbitario Mialgia artralgia Nauseas y vómitos Eritema o exantema Manifestaciones hemorrágicas Leucopenia

Caso probable de Caso probable de denguedengue

JFP y VGA, 2010

Caso Confirmado: es un caso probable Caso Confirmado: es un caso probable confirmado por:confirmado por:

2. 2. IgM + por ELISA en la fase IgM + por ELISA en la fase aguda o convalecencia en aguda o convalecencia en sangre > del 5to día inicio la sangre > del 5to día inicio la fiebre y < 30 días. fiebre y < 30 días.

1. 1. aislamiento del virus en sangre < 5to aislamiento del virus en sangre < 5to día de inicio fiebredía de inicio fiebre

JFP y VGA, 2010

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9

40

Viremia

Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación

Shock Shock

HemorragiasHemorragias

Reabsorción

Sobrecarga de líquidos

Deshidratación

Alteración de órganos

Días de enfermedad

Temperatura

Manifestaciones clínicas potenciales

Laboratorio clínico

Serología y

virología

Plaquetas

Hematocrito

Extravasaciónde plasma

Ac IgM

Dengue: curso de la Dengue: curso de la enfermedad, PI: 3-14 días enfermedad, PI: 3-14 días

JFP y VGA, 2010

Corresponde a la etapa de viremia

Rubor facial, dolor e hiperemia faríngea, enrojecimiento de conjuntivas,

Dolor generalizado, mialgias, artralgias, cefalea, Anorexia, náuseas, vómitos y diarrea, Manifestaciones hemorrágicas Disminución progresiva del leucograma. Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras enfermedades

Fase febril: 2-7 díasFase febril: 2-7 días

JFP y VGA, 2010

Día 0, final Día 0, final de la fiebrede la fiebre

Dengue: características de la curva Dengue: características de la curva tipica de temperaturatipica de temperatura

JFP y VGA, 2010

1. Mejoría 1. Mejoría

2. Dengue con signos de alarma2. Dengue con signos de alarma

3. Dengue grave3. Dengue grave

Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes

presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO, 2009

Fase critica: 48-72 Fase critica: 48-72 horashoras

1. Mejoría1. Mejoría

Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes

presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:

JFP y VGA, 2010

2. Dengue con signos de alarma 2. Dengue con signos de alarma Edema palpebral Sangrado Posición antialgica

Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes

presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:

Femenina de 4 años de edad con 47,000 plts y dolor Femenina de 4 años de edad con 47,000 plts y dolor abdominal intenso y sostenido. Asumiendo una posición abdominal intenso y sostenido. Asumiendo una posición

antialgicaantialgica

3. Dengue grave3. Dengue grave

Al desaparecer la fiebre, el paciente puede Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes evolucionar a una de las siguientes

presentaciones clínicas:presentaciones clínicas:

1. Extravasación masiva 2.Letargia2.Letargia 3. Sangrado3. Sangrado

JFP y VGA, 2010

Reabsorción gradual del líquido extravasado al espacio intravascular.

Mejoría del estado general, recuperación del apetito, estabilización hemodinámica y de la diuresis.

Puede aparecer eritema o exantema y/o prurito generalizado y bradicardia

Fase de recuperación: 24-48 horas Fase de recuperación: 24-48 horas después de la fase critica después de la fase critica

AlimentaciónAlimentación ExantemaExantema TROTRO

Dengue graveDengue grave

1. Extravasación

grave de plasma

2. Hemorragia masiva

3. Disfuncion grave

de órganos

Signos Signos de de

AlarmaAlarma

Dengue Dengue ± signos de ± signos de alarmaalarma

Clasificación DengueClasificación Dengue

SinSin CConon

Expectativas acerca de una nueva Expectativas acerca de una nueva clasificación del dengueclasificación del dengue

Confirmaría que dengue es una sola enfermedad

Facilitaría el manejo de cada paciente mediante la identificación de los signos de alarma

No debe apoyarse en tecnología que dificulten su No debe apoyarse en tecnología que dificulten su aplicación lugares de poco recursosaplicación lugares de poco recursos

JFP y VGA, 2010

Diagnóstico oportuno.

Seguimiento continuo de los pacientes

Unificación del manejo clínico

Criterios de hospitalización

Manejo ambulatorio

Capacitación personal de salud

Información a la comunidad

Taller de capacitacion, Salón Dr. Rafael

Miranda, HIRRC, Jul io, 2007

Organización de la atenciónOrganización de la atención

JFP y VGA, 2010

1. Es dengue?1. Es dengue?

2. ¿Cual fase ? 2. ¿Cual fase ? febril, febril, críticacrítica recuperaciónrecuperación

3. ¿Existen signos de alarma?3. ¿Existen signos de alarma?

4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia e 4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia e

hidratación?hidratación?

5. ¿Tiene shock?5. ¿Tiene shock?

Toma de decisiones ante un Toma de decisiones ante un posible caso de dengueposible caso de dengue

JFP y VGA, 2010

Decisión Decisión ManejoManejo1.Enviar al hogar Grupo AGrupo A2. Hospitalizar Grupo BGrupo B3. Emergencia Grupo CGrupo C

Notificación de la enfermedadNotificación de la enfermedad

Decisiones y ManejoDecisiones y Manejo

JFP y VGA, 2010

Historia clínica Examen físico completo Laboratorio (hemograma) Determinar la fase de evolución y

gravedad Manejo (Grupo A, B, C) Notificación toma de decisiones

Pasos en el manejoPasos en el manejo

JFP y VGA, 2010

Pacientes sin signos de alarma

Sin co- morbilidad

Sin problema social que le impida cumplir las recomendaciones y venir a control diario.

Medidas en el hogar Acetaminofén NO aspirinas, AINES, esteroides ni

inyecciones intramusculares Vigilar diuresis Vigilar por un adulto previamente

orientado Uso de mosquiteros en pacientes

enfermos. Si no tolera la vía oral y sin buena

diuresis, considere hospitalizar

Medidas en casa Líquidos vía oral Adultos: por lo menos 5 vasos o más al

día, (para un adulto promedio). Niños: abundantes (leche, jugos de

frutas naturales, suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz o agua de coco.

Precaución con el uso de agua sola ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.

 

Medidas generales Interrogatorio, examen físico, signos

vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, PAM, presión diferencial o del pulso)

Hemograma Seguimiento diario del paciente:

hemograma diario hasta 72 horas después de la desaparición de la fiebre.

Toma de muestra para confirmación diagnóstica (< 5 días aislamiento viral, > 5 días serología) 

Medidas generales Orientación al paciente y a los

familiares dirigidas a vigilar la evolución de la enfermedad, signos de alarma, si presenta cualquiera de estos signos regresar de inmediato

Notificación inmediata a las autoridades de salud con la ficha correspondiente

Presenta signos de alarma

Condiciones asociadas: vive solo, lejos de servicios médicos, sin medios de transporte confiable u otros

Co-morbilidad: obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas y otros

Grupos de riesgo embarazo, < 1 año y > 60 anos

Medidas generales Hospitalizar al paciente en el centro de

salud más cercano. Historia clínica y examen físico

completo. Medir signos vitales cada 4 horas

(temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, PD y PAM)

Medidas específicas Realizar hemograma Valorar grado de deshidratación. Mantener vena permeable Mantener la vía oral Monitorear los signos de alarma y signos vitales:

temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial , PD y PAM

Hemograma / 24 horas. Paciente con co-morbilidad recordar el manejo de su

patología de base, observar con precaución los pacientes en tratamiento con anticoagulantes

Medidas generales Historia clínica y examen físico completa: Vigilancia de signos vitales: FC, FR, TA, PAM y presión

diferencial Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico. Toma de muestra para serología, o aislamiento viral. Solicitar interconsulta a gineco-obstetra Vigilar signos de sangrado vaginal, ruptura prematura de

membranas, movimientos fetales y presencia o no de actividad uterina.

Sonografía obstétrica. Si no existe viabilidad fetal o se documenta aborto en curso ingreso a servicio de partos para tratamiento obstétrico.

Vigilancia constante de los signos de alarma (si se detectan manejar como dengue con signos de alarma)

Medidas generales Considerar inhibir el trabajo de parto durante la

evolución del dengue, especialmente si cursa con dengue grave

Trombocitopenia requiere concentrado de plaquetas (dosis de 0.1unidad/kg) independiente de la presencia de sangrado en la paciente que inicia su labor de parto o requiere un tratamiento quirúrgico de emergencia

Anestesia general

Diagnóstico diferencial del dengue con extravasación en la mujer, en el último trimestre de gestación con el Síndrome de Hellp, la única diferencia entre ambos es la hemolisis que no se presenta en el dengue con extravasación

Medidas específicas Valorar grado de deshidratación y corregir Mantener vena permeable con liquido de

mantenimiento, utilizando lactado en Ringer con dextrosa al 2%, (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%)

Mantener vía oral,

Uso de acetaminofén: 500 mg cada/6 horas (SOS)

Si se presentan signos de alarma o la paciente evoluciona a dengue grave debe manejarse como dengue con signos de alarma o como dengue grave, teniendo en cuenta su estado gestacional.

Notificación inmediata a las autoridades de salud.Notificación inmediata a las autoridades de salud.

Características: intenso y continuo Características: intenso y continuo

Fisiopatologia: extravasación brusca de Fisiopatologia: extravasación brusca de líquidos hacia el espacio retroperitoneal líquidos hacia el espacio retroperitoneal que produce irritación de los plexos que produce irritación de los plexos nerviosos y dolor referido al epigastrio y nerviosos y dolor referido al epigastrio y mesogastrio.mesogastrio.

Efecto: engrosamiento súbito de la pared Efecto: engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar, y acumulo de líquidos de la vesícula biliar, y acumulo de líquidos subserosos en este y el e intestino.subserosos en este y el e intestino.

Puede simular cuadro de abdomen agudoPuede simular cuadro de abdomen agudo

Dolor abdominal intenso y sostenido

Sangrado especialmente en

enciasVomitos

persistentesHepatomegalia mayor de 2cm

Acumulacion de liquidos

clinicamente detectables

Aumento progresivo del Hto y descenso

progresivo plaquetas

Letargia /irritabilidad

Cambio abrupto de la temperatura

Medidas generales Hospitalizar al paciente en el centro de

salud más cercano Historia clínica y examen físico completo. Signos vitales al menos cada hora:

temperatura, FC, FR, TA, PD y PAM Si se dispone del recurso realizar

sonografía de abdomen o radiografía tórax: estos estudios no son indispensables para iniciar tratamiento.

JFP y VGA, 2010

Taquicardia

Signos vitales :FC de 170 y PAM de

62

Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM) de acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexo

Taquicardia +Disminución de la PAM

Medidas específicas Hemograma , inicie manejo aun no este

disponible Valorar grado de deshidratación. Mantener vena permeable con líquidos de

mantenimiento o de acuerdo al grado de deshidratación, utilizando lactado en Ringer con dextrosa al 2%, (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%)

Mantener la vía oral, alimentación adecuada que aporte la cantidad necesaria de proteínas y calorías, hidratación por vía oral.

 

Medidas específicas Mantener la presión de pulso y la PAM entre media y

mínima para edad y sexo. Si la presión de pulso y la PAM se elevan por encima

de la máxima restringir líquidos. Si la PAM y la presión del pulso bajan administre

líquidos rápidos a 10-20 ml/kg/h hasta restablecerlas. Repetir cuantas veces sea necesario, de acuerdo a criterio medico, sin sobrecargar al paciente.

Balance hídrico c/ 6 horas Monitorear los signos de alarma y signos vitales:

temperatura, FC, FR, TA y PAM) Hemograma y exámenes de acuerdo al criterio medico

Hemograma cada 24 horas. Controlar los líquidos gradualmente a medida que el

volumen de extravasación disminuya o haya finalizado la fase critica.

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control,

WHO, 2009

En obesos e hipertensos la PAM En obesos e hipertensos la PAM debe mantenerse entre la media debe mantenerse entre la media

y la máxima.y la máxima.

JFP y VGA, 2010

1. Extravasación grave de plasma

2. Afectación de órganos (miocarditis,hepatitis, encefalitis)

3. Hemorragia masiva ( factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinolisis , trombocitopenia, shock profundo y falla-multiorgánica, coagulación de consumo (CID)

JFP y VGA, 2010

Incremento en la permeabilidad capilar con extravasación de plasma aumento progresivo del hematocrito, concomitantemente con disminución de plaquetas, al menos en dos mediciones, y choque

Caída de la Presión Arterial Media (PAM) o pinzamiento de tensión arterial (TA)

Choque prolongado resulta en fallo multiorgánico

Otra forma de presentarse afectación de órganos: hepatitis,

encefalitis o miocarditis Sangrado grave sin signos de

extravasación de plasma o choque

JFP y VGA, 2010

Interrogatorio y examen físico Ingreso a UCI y monitoreo constante

de los signos vitales Balance hidroelectrolítico estricto y

del equilibrio ácido-básico Oxigenación si hay hipoxemia Monitoreo cardiaco constante Diuresis media horaria Sonografía abdominal y/o radiografía

de tórax, según criterio medico.

Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico.

Toma de muestra para serología o aislamiento viral

 Sangrado grave: transfundir paquete globular a razón

de 10 ml/kg encaso de:◦ sangrado masivo ◦ disminución súbita del hematocrito, sin

mejoría◦ Considere pruebas de coagulación:

Tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno

Dengue grave: sangrado masivoDengue grave: sangrado masivo Grupo C Grupo C

JFP y VGA, 2010

Restablecer el volumen plasmático con lactato de ringer (1 litro lactato Ringer + 40 mL Dextrosa 50%) a 20-40 ml/kg en 1 hora hasta restablecer PAM, presión diferencial y diuresis

Signos vitales c/ 15 minutos y Hto control c/4 a 6 horas. Repetir la carga de líquidos cuantas veces se presente el estado de shock.

.

JFP y VGA, 2010

Mantener PAM entre media y mínima para edad y sexo

Obesos e hipertensos entre media y máxima

PAM por encima de la máxima restringir líquidos,

PAM por debajo de la mínima administre líquidos (20-40 ml/kg/h) hasta restablecer PAM y presión del pulso.

Dengue grave con shockDengue grave con shock Grupo C Grupo C

JFP y VGA, 2010

Corregido el shock y un Hto que disminuye con respecto al primero: restringir volumen de líquidos IV,

manteniendo PAM y presión de pulso dentro de los límites normales.

Si la condición hemodinámica del paciente no mejora: valorar condición medica coexistente:

cardiopatía, neumopatía, valvulopatia, nefropatía, etc., y estabilizar la condición de base.

Sangrado masivo transfusión de paquete globular a razón de 10

ml/kg.

Dengue grave con shockDengue grave con shock Grupo C: medidas especificas Grupo C: medidas especificas

JFP y VGA, 2010

Dificultad respiratoria Estertores crepitantes Poliuria: diuresis > 2mL/kg/hora

Hipervolemia por sobrecarga de líquidosHipervolemia por sobrecarga de líquidos

JFP y VGA, 2010

El manejo varía de acuerdo a la fase de la

enfermedad y estado hemodinámico  Fase crítica:reducir líquidos IVevitar diuréticos durante fase de

extravasación signos vitales cada hora hasta

normalización Fase de recuperación: vigilancia estricta Considerar uso de furosemida de

acuerdo a la condición del paciente.

JFP y VGA, 2010

Reaparición de la fiebreMal estado general◦ hemograma, PCR cuantitativa,

policultivos◦ radiografía de tórax◦ antimicrobianos de acuerdo a

patrón de sensibilidad

JFP y VGA, 2010

Asegurarse de:Asegurarse de: >3 días de superado el estado de

shock. Afebril por más de 48 horas sin

antipirético Hto estable en las últimas 24 horas

sin líquidos IV Plaquetas > 50,000/mm³ y en

ascenso Diuresis adecuada Ausencia de dificultad respiratoria Recuperación del apetito

JFP y VGA, 2010

Evitemos traslado a UCI

Diagnostico oportuno

Reconocer fase del curso clinico

Cumplir criterios de ingreso

Identificar signos de alarma

Manejo oportuno del shock reversible

JFP y VGA, 2010

NONO

1. inyecciones intramusculares2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punciones torácicas y abdominales3. vías centrales4. antivirales5. esteroides6. aspirina7. AINES8. antibióticos

JFP y VGA, 2010

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control,

WHO, 2009

JFP y VGA, 2010

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control,

WHO, 2009