Trastorno Bipolar Conceptos actuales
Carlos Alberto Miranda Bastidas Médico Psiquiatra
Profesor Departamento de Psiquiatría
Universidad del Valle
Trastorno Bipolar
El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es una
enfermedad psiquiátrica grave
(PSICOSIS), recurrente y crónica; se
caracterizada por desregulación del
humor, impulsividad; asunción de
conductas riesgosas y problemas
interpersonales
• En Hipócrates se engloban en el término melancolía, los estados depresivos y de humor fluctuante grave, al igual que el resto de las psicosis.
• Kraepelin da la denominación locura maniaco-depresiva a los trastornos hoy considerados en el espectro afectivo para diferenciarlos de la demencia precoz (hoy, esquizofrenia)
• Leonhard en 1957 separa los trastornos afectivos en bipolar (personas con trastornos maníacos depresivos o circulares) y monopolar (personas con historia solo de depresión o sólo de manía).
• Desde los años 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distinción entre Bipolar I y Bipolar II
Trastorno Bipolar
CLASIFICACIONES
• 1. Síntomas anímicos
• 2. Síntomas motivacionales y
conductuales.
• 3. Síntomas cognitivos
• 4. Síntomas físicos
• 5. Síntomas interpersonales
Trastorno Bipolar
Trastorno Bipolar
Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un
período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2
pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a
enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes
con el estado de ánimo.
1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según
lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación
realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día
(según refiere el propio sujeto u observan los demás)
• 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
Trastorno Bipolar
• B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
• C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
• E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.
Trastorno Bipolar
Criterios para el episodio maníaco
• A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
• B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
• 1. autoestima exagerada o grandiosidad 2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. más hablador de lo habitual o verborreico 4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora 7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
Trastorno Bipolar
• Criterios para el episodio maníaco
• C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
• D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
• E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).
• Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Trastorno Bipolar
Trastorno Bipolar
5 o más de los siguientes síntomas, incluyendo cuando menos 1 marcado con asterisco (*):
Estado de ánimo anormal y persistentemente exaltado, efusivo o irritable. Presencia de 3 o más de los siguientes síntomas (4 si sólo está irritable):
A. Episodio depresivo mayor
*Ánimo deprimido y *anhedonia
Pérdida o aumento de peso
Trastorno de sueño (insomnio o
hipersomnia)
Agitación/retardo psicomotor
Fatiga (pérdida de energía)
Culpa/falta de mérito
Incapacidad para concentrarse o
indecisión
Ideas suicidas (pensamientos de muerte
recurrentes)
B. Episodio maníaco
Auto-estima exagerada o
expansividad
Disminución de necesidad de
dormir
Incremento en actividad dirigida a
objetivos
Habla más o en forma presionada
Fuga de ideas/pensamientos
acelerados
Distracción
Comportamiento tendiente a
correr riesgos 1. DSM-IV®-TR, APA, 2000.
RESUMEN DE LOS CRITERIOS PARA LOS SÍNTOMAS MANIACOS Y DEPRESIVOS DE LOS TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ANIMO EN EL DSM-IV-TR
TRASTORNO CRITERIOS PARA LOS SÍNTOMAS
MANIACOS
CRITERIOS PARA LOS SÍNTOMAS
DEPRESIVOS
Trastorno Depresivo mayor Sin historia de manía o hipomanía Historia de episodios depresivos
Trastorno Distímico Sin historia de manía o hipomanía Estado de ánimo depresivo la
mayoría de los días durante al
menos 2 años (sin cumplir los
criterios para episodio depresivo
mayor)
Trastorno Bipolar I Historia de episodios maniacos o
mixtos
Frecuente presencia de episodios
depresivos mayores pero no
necesarios para el diagnóstico
Trastorno Bipolar II Uno o más episodios hipomaníacos,
sin episodios maniacos o mixtos
Historia de episodios depresivos
mayores
Trastorno Ciclotímico Durante al menos 2 años, presencia
de numerosos períodos con
síntomas hipomaníacos
Numerosos períodos con síntomas
depresivos, pero que no
cumplen los criterios para
episodio depresivo mayor
Trastorno Bipolar no especificado Presencia de síntomas maníacos
pero no cumple los criterios para
los trastornos bipolar I y II para
la ciclotimia
No se requieren para el diagnóstico.
Trastorno Bipolar
ACTUALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR
EPIDEMIOLOGIA CLINICA
POBLACIONAL
ETIOLOGÍA Y FACTORES ORGANICOS ASOCIADOS NIVEL QUÍMICO
NIVEL CELULAR
NIVEL MACRÓSCOPICO
TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA
PSICOTERAPIA
TERAPIAS DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y DEL ENTORNO
Trastorno Bipolar
EPIDEMIOLOGIA POBLACIONAL
Medidas de Frecuencia
Relación con variables demográficas
Trastorno Bipolar
% %
Hombres Mujeres
Episodio Depresivo Mayor 8.6 14.9
Distimia 0.6 0.7
Episodio Maníaco 2.1 1.5
Cualquier trastorno afectivo 11.7 17.5
DSM-IV
Estudio Nacional de Salud Mental (Colombia 2003)
Prev. de trast. afectivos por sexo
(alguna vez en la vida)
Trastorno Bipolar
Mediana
Episodio Depresivo Mayor 24
Manía 20
Hipomanía 27
Estudio Nacional de Salud Mental
Edad de inicio de trastornos afectivos
Trastorno Bipolar
Datos epidemiológicos de manejo regular
• Prevalencia de vida de vida
• Depresión mayor 10-25%Muj
5-12%Hom
Bipolar 0.4-1.5%
* Un tercio hace síntomas crónicos
* 13-24% se convierten en “cicladores” rápidos
* Riesgo suicida 15%
Trastorno Bipolar
EPIDEMIOLOGIA CLINICA Presentaciones y subtipos clínicos
Factores asociados
Evolución clínica
Relación con el ejercicio médico
Trastorno Bipolar
Estado anímico al momento de presentación en
el ciclo de vida1
1. Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia; Edinburgh, Scotland: E &
S Livingstone, 1921.
(N=889)
Pa
cie
nte
s
0%
20%
40%
60%
80%
100%
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Edad
Melancolía Mixto Manía
Trastorno Bipolar
* Más alta frecuencia de suicidio entre las
enfermedades mentales Müller-Oerlinghausen B, Berghöfer Lancet 2002;359:241-7.
* 25% to 50% de bipolares hacen intento
suicida
Jamison KR: J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 9):47-51
Trastorno Bipolar
• Prevalencia de vida de enfermedad bipolar de acuerdo con el test 9.8% (n = 112; 95% IC 8.0%-11.5%)
• 81 pacientes (72.3%) que dieron positivo para TAB solicitaron ayuda clínica; solo 9 (8.4%) fueron diagnosticados con TAB.
• De 112 pacientes, solo 7 (6.5%) informaron que tomaban estabilizadores del ánimo.
• Médicos de atención primaria registraron evidencia de depresión en 47 pacientes (49.0%) de los que dieron positivo para TAB, pero no se les hizo este diagnóstico
Amar K. Das, y otros Screening for Bipolar Disorder in a Primary Care Practice
JAMA. 2005;293:956-963.
Trastorno Bipolar
CICLADORES RAPIDOS: 4 o + episodios en 1 año
• La depresión mayor estaba presente en los cicladores rápidos (85%), la mitad tenían rasgos maniacos
• Una historia de intentos suicidas era significativamente mayor en los cicladores con depresión mayor más rasgos maniácos , que los que presentaban depresión o manía puras (p = .033).
Goldberg, Joseph F Journal of Nervous & Mental Disease. 192(9):602-606, September
2004
Trastorno Bipolar
Trastorno Bipolar
COMORBILIDAD
Pacientes con TABI y TABII
24% tienen 3 o + comorbilidad en Eje I
Mas frecuentes( ansiedad y abuso de sustancias)
30-42% Trastornos de ansiedad
(Tr. Pánico, agorafobia, fobia social)
4-42% Abuso de sustancias
(alcohol y cannabis)
Mc Elroy SL et al: Am J Psychiatry 2001; 158:420-426
ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)
Aminas Biogénicas
Regulación Neuroendocrina
Regulación Neuroinmune
Imágenes Cerebrales
Genética
Trastorno Bipolar
ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)
Aminas Biogénicas
Regulación Neuroendocrina
Regulación Neuroinmune
Imágenes Cerebrales
Genética
Trastorno Bipolar
•NOREPINEFRINA NE liberada
•SEROTONINA nivel
•DOPAMINA depresión manía
•Mediciones en regiones y fluidos corporales
•Estudio de medicamentos
Trastorno Bipolar
FREQUENTLY REPORTED NEUROTRASMITTER AND METABOLITE CHANGES IN SOME DEPRESSED
PATIENTS (COMPARED WITH NORMAL CONTROLS)
Caldecott-Hazard S Synapse 1991;9:253
3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) Vanillomandelic acid (VMA) normetanephrine (NM) homovanillic acid, (HVA) 5-hidroxiindolato (5HIAA)
Corticotropin releasing hormone (CRH) glutamate decarboxylase (GAD)
ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)
Aminas Biogénicas
Regulación Neuroendocrina
Regulación Neuroinmune
Imágenes Cerebrales
Genética
Trastorno Bipolar
EJE ADRENAL Hipersecresión de cortisol=depresión
Test de supresión de cortisol con dexametasona (TSD)
EJE TIROIDEO Hipotiroidismo; anticuerpos antitiroideos; Ciclación Rápida
HORMONA DE CRECIMIENTO Aplanamiento de la respuesta en depresión
• Pacientes bipolares son particularmente sensibles a la variación de la función tiroidea dentro de rangos normales.
• Cerca de tres cuartas partes de los pacientes bipolares tienen un perfil tiroideo que puede influir en una respuesta subóptima de los antidepresivos.
• Al parecer un favorecimiento farmacológico de la acción tiroidea puede facilitar la recuperación de la depresión bipolar.
Cole D y otros. Am J Psychiatry 159:116-121, January 2002
Trastorno Bipolar
ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)
Aminas Biogénicas
Regulación Neuroendocrina
Regulación Neuroinmune
Imágenes Cerebrales
Genética
Trastorno Bipolar
• Relacionada con Cortisol
ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)
Aminas Biogénicas
Regulación Neuroendocrina
Regulación Neuroinmune
Imágenes Cerebrales
Genética
Trastorno Bipolar
• No hay hallazgos consistentes
• Ventriculos TAB I
• Nucleo caudado, lóbulo frontal DM
• Alteración hipocampo
• Alteración flujo sanguíneo cerebral
Trastorno Bipolar
Altshuler,L y otros Am J Psychiatry 2005; 162:1211–1213)
Trastorno Bipolar
Altshuler,L y otros Am J Psychiatry 2005; 162:1211–1213)
• Activación incrementada de la amígdala
izquierda y reducción de la activación
bilateral en la corteza orbito frontal lateral
• Disrupción de un circuito neuroanatómico
específico involucrado en manía
ETIOLOGÍA (Factores Biológicos)
Aminas Biogénicas
Regulación Neuroendocrina
Regulación Neuroinmune
Imágenes Cerebrales
Genética
Trastorno Bipolar
• Estudios clásicos
Trastorno Bipolar
• Familiares en primer grado probabilidad
de 4 a 18 veces mayor de hacer la
enfermedad
• Concordancia de enfermedad para
gemelos monocigóticos del 60%; para
dicigóticos del 12%
TRATAMIENTO
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ANTIPSICOTICOS
• Haloperidol
• Clozapina
• Risperidona
• Olanzapina
• Quetiapina
• Aripiprazol
• Ziprasidona
• Paliperidona
Trastorno Bipolar
MODULADORES DEL ANIMO
• Litio
• Acido Valproico
• Carbamazepina
• Lamotrigina
Trastorno Bipolar
• Programas integrales con un
fuerte componente de soporte
reducen el riesgo suicida
Rucci,P Frank, E. Am J Psychiatry 159:1160-1164,
July 2002
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