Download - Coloides pro y contras

Javier Alejandro Granada VResidente medicina critica y cuidado intensivo

COLOIDES PRO Y CONTRAS

Soluciones compuestas de moléculas de tamaño variable en medio salino, balanceadas o no. Utilizadas como fluidos de reemplazo de perdidas de sanguíneas, plasma u otros fluidos extracelulares

DEFINICION

La tonicidad es el gradiente de presión osmótica de dos soluciones separadas por una membrana semipermeable

Influenciada sólo por solutos que no pueden cruzar la membrana, ya que estos ejercen una presión osmótica

• HIPOTONICA

• HIPERTONICA

• ISOTONICA

La tonicidad es la osmolaridad de la solución comparada con la osmolaridad del plasma

COLOIDES

Presión coloidosmotica

X

capilar

Volemia mantenida

Espacios intercelulares

COLOIDES

MECANISMO DE ACCION

Suspensión de moléculas grandes en una fase líquida (usualmente incapaces de atravesar la membrana capilar)

Monodispersos: Mw=Mn (albúmina)Polidispersos Mw: PM, Mn

1. Presión oncótica

2. Infección e inflamación

3. Integridad de la pared vascular

4. El estado de la hemostasia

5. Características de los líquidos infundidos

6. Duración del tratamiento

El movimiento de las soluciones a través de las membranas. Dependen de

ley de Starling y

Osmolaridad

coloides

Natural

Albumina humana

Sintético balanceado

GelatinaAlmidones

Sintético no balanceado

Dextrano

COLOIDES NATURALES

Derivados del plasma

• Albúmina *Plasma fresco congelado *Plasma *plasma seco en frío

COLOIDES NATURALES

ALBÚMINA Hipo-oncotica al 4% Isooncotica 5% Hiperoncotica al 20%

Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925

COLOIDES NATURALES

ALBÚMINA

Actualmente considerado como el coloide idea

Indicado

Situaciones clínicas de hipoalbuminemia Ascitis (después de paracentesis) Transplante hepático Falla hepática Peritonitis bacteriana espontánea

COLOIDES NATURALES

Tienen riesgo de transmisión de infecciones

Mayor costo que los fluidos cristaloides o coloides sintéticos

Hipocalcemia, alteraciones en la agregación plaquetaria y reacciones

alérgicas

COLOIDES SINTETICOS

COLOIDES SINTETICOS

Gelatinas

Dextranos

Hidroxietilalmidones


SINTETICOS BALANCEADOS


osmolaridad de 274 mOm/l

Gelatinas

Las más utilizada es la succinilada, Gelafundina

Gelatinas

• Urea o colágeno bovino

• Relativamente economicas

• Vida media corta (2 horas) (desventaja?)

• Reacciones alérgicasColloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925

SINTETICOS BALANCEADOS


HIDROXIETILALMIDON (HES)

Peso molecular, el grado de sustitución y la relación de hidroxilación C2/C6

Expresa el número medio de grupos hidroxietilo por unidad de glucosa

HIDROXIETILALMIDON (HES)

• Rápidamente degradables

• El peso molecular varía desde 70 hasta 670 kDa

• Mejora la respuesta inflamatoria.

• Presenta menor frecuencia de efectos adversos sobre la función renal y reacciones alérgicas

• Efectos sobre la coagulación.

Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925 4 generación

COLOIDES SINTETICOS


DEXTRANOS

DEXTRANOS

• Polimeros de glucosa PM 70-40 kDa

• Efecto en la funcion plaquetaria sobre el factor de Vw

• Reacción de hipersensibilidad


Solución iso-oncótica 6% o Solución hiper-oncótica 10%

La dosis máxima recomendada de dextrano es 1,5 g / kg / día.

Uso actual para experimentación en laboratorios

Peso molecular medio/grado de sustitución

Determina la viscosidad del coloide Mw

Número de peso molecular promedio: determina presión oncótica. (Mn)

Sangrado activo

Pérdida proteica importante

Expansor de volumen efectivo

Mantiene la presión oncotica

Menor cantidad de fluido

PRO

Rápida disponibilidad

Fácil de almacenar

Fácil de administrar

Expansión intravascular

CONTRAS

ALTERACION EN LA CUAGULACION

INSUFICIENCIA RENAL

REACCIONES ANAFILACTICAS

COSTO

PRURITOPeso molecular, el grado de sustitución y la relación de hidroxilación C2/C6

Que evidencia hay

N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004

• Comparó el efecto de la administración de albúmina 4% vs SSN 0.9% durante la reanimación en UCI

• 6.997 pacientes 3.497 recibieron albúmina y 3500 SSN 0.9%

Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego

• No hubo diferencias significativas entre los días de estancia en UCI (6,5 albúmina y de 6,2 SSN 0.9%)

• Los días de ventilación mecánica (4,5 y 4.3)

• Días de terapia de reemplazo renal (0.5 y 0.4)

• La mortalidad a los 28 días fue de 3.2% albumina y 2.5% SSN 0.9%.

Resultados similares a los 28 días

N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004

(RR) de muerte fue de 0.99 (IC 95% 0.91-1.09, p: 0.87)

En conclusión, la albúmina y la SSN 0.9% deben ser considerados clínicamente como tratamientos equivalentes para la reanimación con volumen intravascular en la UCI.

• Pacientes con lesión cerebral severa 61 de 146 (41,8%) murieron a la terapia con albúmina , comparado con 32 de 144 (22,2%) con SSN 0.9%.

• A los 24 meses, 71 de los 214 pacientes en el grupo de albúmina (33,2%) murieron, en comparación con 42 de 206 en el grupo de solución salina (20,4%)

Albúmina se asoció con tasas de mortalidad más altas durante la reanimación comparada con la SSN.

Estudio prospectivo, multicéntrico, doble ciego controlado, aleatorizado

• Tiempo para llegar a estabilización hemodinamica fue de 11,8 para HES frente a 10,1 horas para NaCl.

• Fluido administrado 1.379 ± 886 ml en el grupo HES y 1.709 ± 1.164 ml en el grupo de NaCl

• La insuficiencia renal aguda en 24 pacientes con HES (24,5%) y 19 (20%) NaCl.

196

• La tasa de mortalidad hasta el día 28 fue HES (31,0%) vs. (25,3%) NaCl

• La tasa de mortalidad hasta el día 90 fue HES 40% frente a 34% NaCl

• 3 pacientes en el grupo de HES (3,0%) y 3 pacientes en el grupo de NaCl (3,1%) experimentaron prurito

HES 6% 130 / 0.4, no tuvo efectos negativos sobre la mortalidad, función renal, coagulación o prurito

Limitaciones del estudio

• Ningún algoritmo exacto para evaluar la respuesta a fluidos

• El estudio no fue diseñado ni capacitado para evaluar efectos sobre la mortalidad.

• El análisis objetivo sobre efectos de la función renal no tuvieron el poder para evaluar el efecto.

800 pacientes con sepsis severa

La administración de HES 130/0.42 en la reanimación en sepsis incrementa la mortalidad o diálisis a los 90 días

28 dias : 38.5 vs. 36.0%90 dias : 50.3 vs.43.0%

Mortalidad

51 Vs 43% Terapia dialítica

n engl j med 367;20 nejm.org november 15, 2012

CHEST Ensayo clínico controlado randomizado, multicéntrico

Compara la seguridad y efectividad del HES 130/0.4 Vs la SSN 0,9% durante la reanimación en pacientes en UCI

7000 pacientes

La mortalidad a los 90 días fue de 18% grupo HES Vs 17% en el grupo de solución salina

Estudio CHEST

La terapia de reemplazo renal se utilizó en 235 (7,0%) en el grupo de HES y 196 (5,8%) en el grupo de solución salina.

No existe diferencia significativa en la mortalidad con el uso de HES o SSN. Pero el uso de del HES durante la reanimación tiende a producir lesion renal (34,6%) e insuficiencia renal (10%) posterior a la reanimación

Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado estratificado por caso (sepsis, trauma o shock hipovolémico)

2.857 pacientes

JAMA November 6, 2013 Volume 310, Number 17

1414 pacientes manejo con gelatinas, dextranos, HES, albumina 4% o 20% vs cristaloides 1.443 pacientes con SSN isotónica , hipertónica o lactato de Ringer)

Febrero de 2003 y agosto de 2012

Se incluyeron pacientes con choque séptico, cardiogénico e hipovolémico.

Pacientes con insuficiencia renal crónica, trastorno hereditarios de la coagulación y enfermedades hepáticas avanzadas fueron excluidos del estudio

Estudio CRISTAL - mortalidad

A 28 días, 359 muertes (25,4%) con coloides vs 390 muertes (27,0%) con cristaloides

Estudio CRISTAL - mortalidad

Pacientes de UCI con hipovolemia, el uso de coloides vs cristaloides no dio como resultado una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días. A los 90 días la mortalidad fue menor entre los pacientes que recibieron coloides.

A 90 días, 434 muertes (30,7%) grupo con coloides vs 493 muertes (34,2%) en el grupo cristaloides

Estudio CRISTAL –insuficiencia renal

• La terapia de reemplazo renal en 156 (11,0%) en el grupo coloides vs 181 (12,5%) en el grupo cristaloides.

• Menor numero de dias con ventilación mecánica y terapia vasopresora en el grupo coloides vs el grupo cristaloides por 7 días.

La elección del fluido no se cegó en este estudio y los fluidos que se comparan no se especificaron porque cada sitio se le permitió elegir una alternativa local

LIMITANTES

September 2014, Volume 119, Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina

• Durante décadas se ha presentado un debate para la elección del fluido cristaloides vs coloides

• Ensayos clínicos han encontrado modestos beneficios hemodinámicos en pacientes críticos

• Varios artículos sobre HES han tenido que retractarse

Ofrece un punto de vista cuestionable . si la suspensión de HES de la práctica clínica es la mejor solución a los problemas de seguridad

6S- escandinavo Sepsis grave / choque séptico

Almidones intravenosos: es la suspensión la mejor solución?

Hay que tener en cuenta

Es diferente utilizar HES 130/04. 6% en glicocalix intacto durante cirugía mayor a los riesgos asociados con sepsis severa donde glicocalix se encuentra afectado

Karthik Raghunathan, MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 • Volume 119 • Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina

Por que la diferencia?

September 2014, Volume 119, Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina

LR SSN0.9%

HES es ampliamente utilizado en Europa pero no en EEUU

Otros rechazan el uso de tetra almidon

Algunos clínicos apoyan el uso de tetra almidón

Junio de 2013, la FDA emitió el aviso de seguridad citando una mayor mortalidad y el riesgo de lesión renal grave en la sepsis con el HES

Actualmente, la FDA recomienda evitar HES en falla renal prexistente , monitorización de la función renal durante al menos 90 días y descontinuar HES ante el primer signo de lesión renal o coagulopatía.



Estudios controlados, aleatorizados randomizados carecen de poder estadístico para resultados de eficacia a largo plazo para sacar conclusiones definitivas sobre los riesgos con HES

F. van Haren, K. 278 Zacharowski / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 275e283

La Reanimación con soluciones de almidón modernos, ha demostrado que puede proporcionar resultados mas eficaces en las horas doradas de la reanimación.

La elección, cantidad y administración de un fluido, deben basarse en la composición y la fisiopatología subyacente del paciente

No recomienda un fluido especifico

Durar lo suficiente intravascularmente sin alterar funciones normales de la sangre.

Fácilmente disponible y barato.

No toxico.

Libre de reacciones alérgicas y riesgos de infección.

Metabolizado en el compartimiento o eliminado por el cuerpo.

COLOIDE

IDEAL

Conclusiones

1. El volumen total administrado puede ser más importante que el tipo de fluido

2. Objetivos de la reanimación con fluidos deben ser individualizados conociendo la fisiopatología del choque

3. Manejo adecuado de la precarga para lograr un estado de euvolemia.

Conclusiones

4. Liquido “ideal” varia acorde a la condición del paciente y el entorno clínico

5. El objetivo final es restaurar o mantener un adecudo aporte de oxígeno a los tejidos evitando el daño a tejidos

6.Los ensayos clínicos respecto a la respuesta hemodinámicas de los coloides han mostrado resultados variables

GRACIAS

PREGUNTAS

Algunos estudios

SOLUCION VENTAJAS DESVENTAJAS

Coloides

• Mayor duración y acción.

• Se requiere menos fluido para corregir hipovolemia

• Menos peso

• No hay evidencia de que sean clínicamente

más efectivos.

• Mayor costo.

• Pueden causar sobrecarga de volumen.

• Puede interferir con la coagulación.

• Riesgo de reacciones anafilácticas.

• Terapia temprana dirigida por metas • El objetivo final es restaurar el oxígeno

adecuado entrega, insuficiencia orgánica evitando.

• Los ensayos clínicos de las respuestas hemodinámicas de coloides han mostrado resultados variables

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Rápida disponibilidad

• Fácil de almacenar

• Fácil de administrar

• Expansión intravascular

No trasporta oxigeno

No capacidad de cuagulacion

Reaccion alergica

Infecciones

Objetivos de la fluido terapia

• Restaurar volumen intravascular e intersticial

• Estado euvolemico

• Sustituir las pérdidas sensibles e insensibles

• Mejorar la microcirculación y la función endotelial

• Evitar la cascada isquemia-reperfusión

• Optimizar la disponibilidad de oxígeno