COLELITIASIS YCOLECISTITIS AGUDA
LUIS ENRIQUE VILLEGAS RIOS UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE MEDICINAMEDICO INTERNO
• La vesícula biliar está alojada en la fosa de la vesícula biliar, en la cara visceral del hígado.
• Función: Acumulación de bilis (alrededor de 50 ml de bilis) que libera al duodeno, entrando en el mismo a través de la papila y ampolla de Vater.
• Se forman entre 0,5 y 1 litro al día de bilis, el ritmo de secreción es variable entre 10-20 μl/seg.
Alejandro Paredes, F. G. (2010). Medicina interna Modulo Gastroenterologia. Temuco-Chile
• Forma: ovoide o pera
• Tamaño: 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de diámetro.
• La vesícula biliar está alojada en la fosa de la vesícula biliar, en la cara visceral del hígado.
• Consta de un fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello que se continúa con el ducto cístico.
• Se conecta con el intestino duodeno por la vía biliar común o conducto colédoco.
• Función: Acumulación de bilis (alrededor de 50 ml de bilis) que libera al duodeno, entrando en el mismo a través de la papila y ampolla de Vater.
• Secreta de 600-1200ml al día.
VESICULA BILIAR
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Fondo:Que es redondeado y romo, corresponde al BORDE ANTERIOR del hígado. Este borde flota libremente por encima de la masa intestinal y está recubierto totalmente por peritoneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10° cartílago costal derecho.
Cuerpo:Posee dos caras: una SUPERIOR en contacto con la fosilla cística a la cual se halla unido por tejido conjuntivo y vasos. La cara INFERIOR es libre y convexa, recubierta por peritoneo. Corresponde a la segunda porción del duodeno o del colon transverso.
Cuello:Tiene una apariencia irregular.El cuello se continúa inmediatamente con el conducto cístico. Es libre y no se adhiere al hígado, pero está suspendido por un meso peritoneal que contiene a la arteria cística, la vena, los linfáticos y los nervios de la vesícula. El cuello de la vesícula corresponde por arriba a la rama derecha de la vena porta; por abajo, descansa sobre la primera porción del duodeno.
VESICULA BILIAR
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La vía biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepáticos por los que discurre la bilis hasta desembocar en la segunda porción del duodeno.
1. Bile ducts:2. Intrahepatic bile ducts3. Left and right hepatic ducts4. Common hepatic duct5. Cystic duct6. Common bile duct7. Ampulla of Vater8. Major duodenal papilla
9. Gallbladder
10-11. Right and left lobes of liver
17. Pancreas:18. Accessory pancreatic duct19. Pancreatic duct
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VESICULA BILIAR
La arteria cística, rama de la arteria hepática derecha es la encargada de irrigar la vesícula, ésta se divide en una rama superficial que recorre la cara peritoneal de la vesícula y otra rama profunda que se encuentra entre la vesícula y la cara inferior del hígado.
Cualquier proceso inflamatorio que interrumpa el flujo hepático puede producir isquemia y necrosis de la vesícula.
Las venas tanto superficiales como profundas drenan hacia la vena porta, mientras que los linfáticos desembocan en el ganglio cístico y en los ganglios del surco transverso.
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a) La mucosa recubierta por epitelio cilíndrico que descansa sobre eminencias que le dan la apariencia de tabiques. Existen glándulas de tipo mucoso llamadas glándulas de Lushka, que abundan en el cuello. Esta mucosa cumple funciones de absorción, elaboración y secreción de sustancias que luego son eliminadas hacia la luz intestinal.
b) Una capa fibromuscular en la que se encuentran los elementos nerviosos.
c) Una serosa que fija la vesícula a la fosilla cística, extendiéndose desde el cuello hasta el fondo.
VESICULA BILIAR
FUNCIONES DE LA BILIS
• Proporcionar al intestino acidos biliares que faciliten la absorcionde grasas y de vitaminas liposolubles.
• Eliminar sustancias endogenas o exogenas • Homeostasis del colesterol • Proteccion intestinal (Ig)
COMPONENTES DE LA BILIS
• Electrolitos (Na, K, Cl, CO3H-)
• Acidos biliares
• Fosfolípidos
• Pigmentos biliares
• Colesterol
• Proteínas (albúmina e IgA)
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COLELITIASIS
• Enfermedad caracterizada por el depósito de cristales o cálculos de variada conformación en la vesícula biliar.
• Los cálculos biliares son frecuentes en la población general y Latinoamérica es una de las zonas con mayor prevalencia a nivel mundial.
• En la población general, la presencia de cálculos en la vesícula biliar es una patología muy común y causa frecuente de consulta.
FERNANDO A. ANGARITA, M. S. (2010). Colecistitis calculosa aguda. Univ. Med. Bogotá, 301-319
COLELITIASIS
Estudios de prevalencia realizados en la década de 1970 revelaron que:
1) En nativos americanos una prevalencia de 64% en MUJERES y 29,5% en hombres mayores de 30 años.
2) Los indios mapuche de Chile, con una prevalencia reportada de 49,4% para MUJERES y 12,6% para hombres.
3) El estudio MICOL evaluó 29.739 personas de 10 regiones italianas y reportó una prevalencia de 18,8% para las mujeres y 9,5% para hombres
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HISTORIA
Naunyn, en 1896, quien tan sólo describía dos etiologías: infecciosa y por estasis biliar.
Aschoff, en 1924, añadió las causas metabólicas.
1981 que los National Institutes of Health (NIH) de los EE.UU y el International Workshop on Pigment Gallstone Disease crearon una nomenclatura basada en las características morfológicas, composición, etiología y localización de los cálculos biliares.
1986, la Japanese Society of Gastroenterology, mediante su Gallstone Research Committee, complementó esta clasificación y la resultante es la más completa y la de mayor aceptación a nivel mundial.
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CLASIFICACION
SEGÚN LOCALIZACION:
PRIMARIOS:INTRAHEPATICOSEXTRAHEPATICOS
SECUNDARIOS
APARIENCIA Y COMPONENTES
CALCULOS DE PIGMENTONEGROS, CAFÉ
CALCULOS DE COLESTEROLPUROS, COMBINADOS, MIXTOS
PARA EL DIAGNOSTICO SE DEBEN TENER EN CUENTA TRES FACTORES:COLOR - FORMA - PARIENCIA AL CORTE
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CLASIFICACION
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Edad Sexo Farmacos Embarazo Historia familiar Obesidad
FACTORES DE RIESGO
Nutrición parenteral
total
Diabetes mellitus
Lípidos séricos Cirrosis
Diminución de la
actividad física
Enfermedad de Crohn
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ACIDO ASCÓRBICO
CAFÉ
PROTEÍNAS VEGETALES
GRASAS POLIINSATURADAY
MONOINSATURADAS
PROTECTORES
FISIOPATOLOGÍA
SUPERSATURACIÓN DE COLESTEROL
ACELERACIÓN DE LA CRISTALIZACIÓN Y
NUCLEACIÓN
HIPOMOTILIDAD DE LA VESÍCULA BILIAR
LITIASIS PIGMENTARIA
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CLINICA
El ataque clásico se describe como un intenso dolor opresivo en el hipocondrio derecho o epigastrio, o en el pecho, que irradia a la espalda y a la región escapular derecha. El dolor sigue a la ingesta de grasas y habitualmente no ocurre en ayunas, no se incrementa con los movimientos y no se alivia con la flexión del tronco o con los movimientos intestinales.
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DIAGNOSTICO
CLÍNICO
ECOGRÁFICO
RADIOGRÁFICO
COLECISTOGRAFÍA ORAL
TOMOGRÁFICO
ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
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COLECISTITIS AGUDA• «Proceso inflamatorio que se produce como consecuencia
de la obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar, generalmente asociado a la presencia de cálculos, que conlleva a distensión y proliferación bacteriana»
• La colecistitis calculosa aguda es la causa más importante de colecistectomías en el mundo.
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EPIDEMIOLOGIA
10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis
Se estima que alrededor de 20% de los casos de hospitalización por enfermedad litiásica biliar son de colecistitis aguda
Entre 15% y 30% de los pacientes con colelitiasis presenta bilis infectada, pero la infección de la bilis es casi universal en los casos de colecistitis aguda, coledocolitiasis, estenosis u obstrucción biliar no tumoral.
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La tasa de perforación de una colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%
El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener cálculos
En general los cálculos comienzan entre los 20 – 30 años
Todos los cálculos se han producido alrededor de los 40 años, si una persona no tiene cálculos a los 50, probablemente nunca los va a tener
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ETIOLOGÍA
E COLI
PROTEUS SPP
KLEBSIELLA SPP
STREPTOCOCCUS FECALIS
CLOSTRIDIUM WELCHII
BACTEROIDES
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FACTORES DE RIESGO
FFEMALE – Mujer FERTILE – Fertil FAT – Obesidad FORTY – 40 Años
Anticonceptivos oralesReemplazo estrogenicoEdad
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FISIOPATOLOGIA
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CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS
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PRESENTACION CLINICAEl dolor de la colecistitis aguda se inicia como el del cólico biliar, pero se torna constante(dura más de seis horas) y puede asociarse a fiebre.
La mayor parte de las colelitiasis son asintomáticos
Dolor hipocondrio derecho
Dolor cólico postprandial
Irradiado a región escapular derecha o área interescapular
Nauseas, emesis, flatulencias
Malestar general.
COLICO
CRIODIAFORESISANSIEDAD
FIEBRESIRS
COLECISTITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
Colecistitis agudaDolor en HD + cualquiera de estos signos: Fiebre Vesícula palpable o Murphy Vesícula con paredes dilatadas, aumentada
de volumen, o con imagen de doble “halo” en ECO
Evidencia de obstrucción
Con un solo signo basta para que sea diagnóstico de colecistitis aguda
Colecistitis crónica Colecistitis a repetición Engrosamiento de la pared de la vesícula Normalmente se diagnostica mediante
ecografía, donde se ve la pared gruesa, lo que significa que hay una inflamación.
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LABORATORIOS• Hemograma,
• Enzimas hepaticas• (ALT, AST)
• Enzimas que detectan colestasis• Gamma glutamil transpeptidasa• GGT, y fosfatasa alcalina, FA
• Capacidad de transporte hepático• (BR T, BR D, BR I)
• Evaluar posible obstrucción del drenaje pancreático• (lipasa o amilasa)
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LABORATORIOS
IMAGENESECOGRAFIA (SENSIBLE-ESPECIFICA-EXAMINADOR DEPENDIENTE)
PRUEBA DE MURPHY ECOGRAFICA
TAC (PASO A SEGUIR EN CASO DE NO VISIONAR)
LA GAMMAGRAFÍA DE VESÍCULA BILIAR CON TC-99M HIDA
1) COLELITIASIS INCIDENTAL Y ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULA DEMOSTRADOS POR ECOGRAFÍA EN UN PACIENTE SIN SÍNTOMAS DE COLECISTITIS
2) EVALUACIÓN DE SEPSIS EN UN PACIENTE PROFUNDAMENTE SEDADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CON SOSPECHA DE COLECISTITIS ACALCULOSA
3) PACIENTES CON HEPATITIS O CIRROSIS QUE COMÚNMENTE TIENEN SÍNTOMAS ABDOMINALES QUE PUEDEN SIMULAR COLECISTITIS Y HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
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International Consensus Meeting for the Management of Acute Cholecystitis and Colangitis Tokio 2006, Criterios imagenológicos para el diagnóstico de la colecistitis aguda
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Colangitis Pancreatitis La colecistitis muchas veces va
acompañada de pancreatitis y se puede tener una colecistopancreatitis
Apendicitis aguda retrocecal Divertículo que se inflama en el
ángulo hepático del colon
Hepatitis viral: en los 1º momentos duele y al hacer una ECO la pared de la vesícula está gruesa, por lo que podría llevar a la confusión
Colon irritable o enfermedades funcionales
Infarto miocárdico Neumonía basal derecha Cálculos renales
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OBJETIVOS
TRATAMIENTO
En general el paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Primer objetivo: Calmar el dolor
Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Segunda línea: Meperidina (derivado de opiáceo)
Estabilizar al paciente, sobretodo con CEG (fiebre, nauseas, vómitos, hipotensión, etc.) Monitorización Reemplazo de fluidos SNG (sonda nasogástrica) si existen vómitos severos Antibióticos con evidencia de infección Exámenes Buscar la resolución definitiva del cuadro
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Tratamiento Definitivo
o Cirugía electiva / Colecistectomía laparoscópica
o Actualmente se “enfria el cuadro” calmando el dolor y dando ATB antes de efectuar la cirugía (48 hrs)
o Puede necesitarse intervención con CPRE previa
o Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis y colédocolitiasis, ya que las Cirugias son distintas; el cólico y la colecistitis se tratan extirpando la vesícula sin tocar el colédoco, si hay una coledocolitiasis se debe abrir el colédoco y como no se puede suturar se deja una sonda y se provoca una fístula que cura solo en 3-4 semanas.
COMPLICACIONES
o Colangitis o Sepsis (sepsis, shock)o Pancreatitiso Perforación de la vesículao Ilio biliar o Colédoco litiasis (ictericia) obstrucción del colédocoo Cirrosis biliar secundariao Fístula bilio digestiva o Cáncer de vesícula biliar
Manejo antibiótico según gravedad de la colecistitis aguda
Se considera inflamación local grave de la vesícula biliar cuando hay alguno de los siguientes parámetros: 1) más de 72 horas desde el inicio 2) engrosamiento mayor de 8 mm de la pared de la vesícula biliar 3) leucocitosis de más de 18.000 células/ml3
BIBLIOGRAFIA• Jaramillo, D. G. (2009). Clasificación y fisiopatología de los calculos biliares. Univ. Med.
Bogotá, 91-97.
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GRACIAS
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