02 enfermedades pancreatobiliares - Fundación … · Aproximación a la patología biliar Litiasis...

focuss

Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca

Santos Santolaria

Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología


� Aproximación a la patología biliar� Litiasis biliar o colelitiasis

� Colelitiasis sintomática: Cólico biliar

� Colelitiasis complicada� Colecistitis aguda

� Ictericia obstructiva

� Colangitis aguda

� Ileo biliar

� Pancreatitis aguda y sus complicaciones.

� Pancreatitis crónica� Manifestaciones clínicas

� Complicaciones

SanJORGE

focuss

SanJORGE

focuss

Litiasis biliar o colelitiasis

� Bilis� 500-600 ml /día

� Composición� Acidos biliares (67%)

� Fosfolipidos (22%)(lecitina)

� Proteínas (4,5%)

� Colesterol (4%)

� Bilirrubina (0,3%)

Cálculos biliares

� Colesterol (80%)� Disminución ácidos biliares

� Disminución fosfolipidos

� Aumento colesterol

� Bilirrubina (20%)� Estasis vesícula biliar (negro)

� Infecciones bacterianas (pardo)

SanJORGE

focuss

Litiasis biliar: Factores de riesgo

Infecciones biliares

Cuerpos extraños

Régimen bajo en

proteínas

Hemólisis crónica

Cirrosis hepática

Régimen rico en

proteínas

Edad

Mujer

Estrógenos, embarazo

Diabetes

Obesidad

Hipertrigliceridemia

Ayuno prolongado

Adelgazamiento rápido

Enfermedad ileal

Fibrosis quística

Factores riesgo

Monómeros biirrubinato

Colesterol

Sales ácidos grasos

Polímeros

bilirrubinato

Monohidrato colesterol

Sales de calcio

Glucoproteínas

Composición

Pigmentario pardoPigmentario negroColesterol

SanJORGE

focuss

Litiasis biliar: Magnitud del problema

� Entidad frecuente (10-15%)

� Asintomática en la mayoría de los casos (80%)

� Síntomas (cólico biliar)

� Riesgo anual de inicio de los síntomas 1-4%

� Incidencia anual de complicaciones 1-2%

� Probabilidad de recurrencia 2 años 65%

� Probabilidad de colecistitis a los 10 años 10%

SanJORGE

focuss

Litiasis biliar: síntomas y complicaciones

Colico biliar

Colecistitis aguda

Ictericia obstructiva

Colangitis aguda

Pancreatitis aguda

Ileo biliar

SanJORGE

focuss

Colelitiasis asintomática

� Hallazgo casual en una ecografía realizada por otra causa

� No precisa tratamiento ni seguimiento clínico

� NO indicación de colecistectomía

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología


� Aproximación a la patología biliar� Litiasis biliar o colelitiasis

� Colelitiasis sintomática: Cólico biliar

� Colelitiasis complicada� Colecistitis aguda



� Ileo biliar

� Pancreatitis aguda y sus complicaciones.

� Pancreatitis crónica� Manifestaciones clínicas

� Complicaciones

SanJORGE

focuss

Colelitiasis sintomática: Cólico biliar

� Obstrucción temporal c. cístico

� Dolor abdominal

� Gran intensidad

� Epigastrio – hipocondrio derecho

� Irradiación a region escapular u

hombro derecho

� Sudoración, nauseas, vómitos

� Duración 4-6 horas

SanJORGE

focuss


� Diagnostico

� Rx simple

� Visualización litiasis radiopacas

� Ecografía abdominal

� Prueba diagnostica de elección

� Imagen hiperecogenica con sombra

acústica posterior

SanJORGE

focuss


� Tratamiento

� AINE

� Alivio del dolor

� Menos riesgo colecistitis

� Colecistectomía electiva

� 1º laparoscopia

� abierta

SanJORGE

focuss

Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda

� Obstrucción prolongada conducto

cistico

� Distensión

� Isquemia, necrosis, infección

� Dolor abdominal = cólico biliar +

� Hipersensibilidad en hipocondrio dcho

� Signos de respuesta inflamatoria

(fiebre)

Dolor abdominal puede estar

ausente en ancianos o diabéticos

SanJORGE

focuss


� Analítica


� Leucocitosis, VSG, PCR

� Ecografía


� Litiasis

� Engrosamiento pared vesicular

� Hipersensibilidad

� Diagnostico

SanJORGE

focuss

Colelitiasis complicada: Colecistitis

� Tratamiento

� Colecistectomía precoz (< 7 días)

� 1º laparoscopia

� Abierta

� Tratamiento médico soporte

� Reposo digestivo

� Fluidoterapia

� Analgesia (AINE)

� Profilaxis antibiótica

SanJORGE

focuss


� Colecistitis aguda grave (15-20%)

CA gangrenosa (7,6%) Empiema o hidrops

vesicular (6,3%)

Perforación (3,3%)Absceso

Peritonitis biliar

SanJORGE

focuss


� Colecistitis aguda grave

� Riesgo de

Deterioro nivel de conciencia

Insuficiencia respiratoria

Hipotensión

Insuficiencia renal

Hiperbilirrubinemia

Leucocopenia / trombopenia

Hemorragia digestiva

Presencia de al menos 2 de los siguientes:

1.Temperatura > 38º

2.Frecuencia cardiaca > 90 x’

3.Frec respiratoria > 20 rpm

4.Leucocitosis > 12000

Sepsis grave / MODSSepsis / SRIS

� Escalas e índices� Gravedad: APACHE II, SAPS, POSSUM …� Grado de disfunción orgánica: SOFA, MODS, LOD ...

SanJORGE

focuss


� Colecistitis aguda grave

� Factores de riesgo asociados

Leucocitosis > 18000

I Renal

Acidosis metabólica

Fiebre > 38,5º

Taquicardia

Hipotensión

Taquipnea

Deterioro nivel conciencia

Signos de peritonitis

Edad > 75 años

Diabetes

Enf. Cardiovascular

Inmunodeficiencia

LaboratorioSíntomas y signosHistoria medica

SanJORGE

focuss


� Colecistitis aguda

� Monitorización estrecha� Tª, TA, FC

� Diuresis

� Nivel de conciencia

Diagnostico

precoz colecistitis

aguda grave

Confirmación

pruebas imagen

(TC abdominal)

ASA I o IIColecistectomía urgente

ASA III o IVColecistostomia urgente

SanJORGE

focuss

Caso clínico (1)

� Paciente varón de 75 años:� HTA, Diabetes mellitus insulinodependiente, Hipercolesterolemia

� ACV isquemico parietooccipital izdo

� Neumonía

� Pólipos adenomatosos en colon

� ERGE

� IQ: Hernia discal lumbar

� Tratamiento: Plavix; karvea; cardyl; omeprazol

� Motivo de ingreso� Deterioro del estado general de tres días de evolución, junto con

sensación nauseosa y vómitos

� Fiebre precedida de escalofríos en las horas previas

SanJORGE

focuss

Caso clínico (2)� Exploración física:

� Consciente, orientado, somnoliento

� Tª 37,9ºC; FC 95x’; TA 11/7;

� Sequedad piel y mucosas

� Abdomen: Blando, depresible, doloroso de forma difusa. Murphy (-). Ausencia de signos de irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido

� Analítica

� Hemograma: 22000 leucocitos (91,9% neutrófilos)

� Bioquímica: Glucosa 305 mg/dl; Urea/creatinina 74/2,10 mg/dl; Bilirrubina 1,7 mg/dl; ALT/AST normales; ALP/GGT normales; Amilasa normal; Albumina 3,2 mg/dl; iones normales

� Coagulación: Act protrombina 91%; fibrinogeno 814 mg/dl

SanJORGE

focuss

Caso clínico (2)

� Paciente 74 años con diabetes mellitus insulinodependiente

� Deterioro del estado general con vómitos


� Fiebre (37,8ºC)

� Leucocitosis 22000 (neutrófilos 91.9%)

� Elevación de fibrinógeno (814 mg/dl)

� Ausencia de dolor e hipersensibilidad abdominal

SanJORGE

focuss

Caso clínico (3)� Ecografía abdominal: Imagen densa en lecho vesicular con sombra

acústica posterior inespecífica

� Diagnostico de sospecha: Colecistitis aguda� Tratamiento conservador: Reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica,

antibioterapia (piperacilina-tazobactam)

SanJORGE

focuss

Caso clínico (4)

� A las 12 horas:� Persiste fiebre� Hipotensión (TA 9/5)� Deterioro de la función renal

(urea/creatinina 94/3 mg/dl)� Acidosis metabólica

� Colecistitis gangrenosa

� Sepsis grave con síndrome de disfunción multiorgánica

� Clostridium perfringens en hemocultivos

� Colecistectomía urgente

SanJORGE

focuss

Colecistitis alitiasica

� 10% colecistitis

� Pacientes críticos� Sepsis

� Inmunosupresión

� Politraumatismos

� Grandes quemados

� Ventilación mecánica…

� Alta mortalidad

� Colecistostomia urgente

� Infecciosa � fiebre tifoidea, leptospirosis,

fiebre Q…)

SanJORGE

focuss

Colelitiasis complicada: Colecistitis

� Resumen

� Dolor abdominal + sensibilidad

hipocondrio derecho + fiebre

� El dolor abdominal puede estar ausente

� Tratamiento médico de soporte

� Indicación de colecistectomía precoz

� 15-20% colecistitis aguda grave

� Sepsis grave – disfunción orgánica

� Detección precoz (monitorización Tª, TA,

FC, diuresis, nivel conciencia)

� Colecistectomía – colecistostomía urgente

SanJORGE

focuss

Colelitiasis complicada: Colangitis aguda


� Obstrucción prolongada del colédoco


� Cuando se asocian signos y síntomas

de infección

� Dolor abdominal = cólico biliar

� Ictericia o colestasis

� Fiebre y/o signos de respuesta

inflamatoria sistémica

� Taquicardia, taquipnea

� Leucocitosis, VSG, PCR

SanJORGE

focuss


� Triada de Charcot

� Dolor abdominal

� Fiebre

� ictericia

� Pentasa de Reynolds

� Además confusión mental e

hipotensión

� Indica colangitis supurativa grave

SanJORGE

focuss


� Diagnostico� Analítica: Colestasis, citolisis,

leucocitosis, VSG, PCR, ...

� Ecografía abdominal


� Dilatación de vías biliares

� TC abdominal

� Diagnostico de lesiones en páncreas

� RMN pancreato- biliar

� Localización obstrucción biliar

� En caso de duda diagnostica

SanJORGE

focuss


� Tratamiento

� Tratamiento médico de soporte

� Reposo digestivo

� Fluidoterapia

� Analgesia

� Antibioterapia

� Drenaje biliar (CPRE)

� Esfinterotomía endoscópica

� Extracción de cálculos

� Colocación de prótesis

SanJORGE

focuss


� Colangitis aguda grave

Deterioro nivel de conciencia

Insuficiencia respiratoria

Hipotensión

Insuficiencia renal

Hiperbilirrubinemia

Leucocopenia / trombopenia

Hemorragia digestiva

Presencia de al menos 2 de los siguientes:

1.Temperatura > 38º

2.Frecuencia cardiaca > 90 x’

3.Frec respiratoria > 20 rpm

4.Leucocitosis > 12000

Sepsis grave / MODSSepsis / SRIS

SanJORGE

focuss



� Factores de riesgo asociados

Leucocitosis > 18000

I Renal

Acidosis metabólica

Fiebre > 38,5º

Taquicardia

Hipotensión

Taquipnea

Deterioro nivel conciencia

Edad > 75 años

Diabetes

Enf. Cardiovascular

Inmunodeficiencia

LaboratorioSíntomas y signosHistoria medica

Drenaje biliar urgente (CPRE o cirugía)

SanJORGE

focuss



� Drenaje biliar urgente

SanJORGE

focuss

Colelitiasis complicada: Ileo biliar

� Colecistitis crónica Fistula colecistoduodenal

� Paso calculo gran tamaño a I.Delgado

� Obstrucción I.Delgado:

� Tratamiento quirúrgico

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Causas más frecuentes (80%)� Litiasis biliar� Abuso de alcohol

� Clínicamente� Dolor abdominal

� Aparición brusca� Epigastrio� Irradiado a espalda� Sudoración profusa� Nauseas, vómitos

� Elevación Ez. Pancreáticas� Amilasa� Lipasa

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Diagnostico� Dolor abdominal compatible

� Amilasa-lipasa (x2-3 veces)

� Ecografía� Dx litiasis biliar

� La presencia de gas interfiere visualización páncreas

� TC abdominal

� Prueba de elección

� Permite visualizar páncreas y afectación extrapancreatica(colecciones)

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Formas clínicas

� Pancreatitis aguda leve

� Mínima disfunción pancreática

� Evolución favorable

� Pancreatitis aguda grave (necrotizante)

� Se asocia a disfunción orgánica y/o

complicaciones locales

� Seudoquiste

� Necrosis pancreatica

� Absceso pancreatico

� Elevada morbilidad y mortalidad (25-

30%)

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Complicaciones locales

PseudoquisteColección líquida delimitada por una pared de tejido fibroso o granulación

NecrosisTejido pancreático no viableAusencia captación contraste en TC

AbscesoColección de pus con pared definida dentro o cerca del páncreas

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Factores predictivos de gravedad� Importante identificar de un modo precoz una PA grave

� Marcadores pronósticos

� Factores clínicos

� Sistemas multifactoriales o multiparamétricos

� Criterios Ranson

� Escala APACHE II (UCI)

� Sistema SOFA (Disfunción orgánica)

� Parámetros biológicos: PCR, péptido activador tripsinógeno

� Pruebas de imagen (TC abdominal)

Valor predictivo positivo < 60%

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Factores predictivos de gravedad� Práctica clínica: ¿cuándo sospechar una pancreatitis grave?

� Edad avanzada, obesidad, pluripatología

� Dolor abdominal refractario a la analgesia

� Signos que sugieren tercer espacio: Oliguria,

hemoconcentración, elevación urea

� Derrame pleural en RxTorax

� Signos de disfunción orgánica

� Oliguria

� Hipotensión, taquicardia

� Taquipnea, hipoxemia

� Confusión mental

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Factores predictivos de gravedad

� Monitorización hemodinámica en

primeras 24-48 horas

� Tª, TA, FC y diuresis cada 6 horas

� Analítica urgente cada 24 horas

� Sospecha de pancreatitis aguda grave

� Valorar traslado a UVI

� Vía central

� Monitorización presión venosa central

(PVC)

� Aporte de líquidos según PVC

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Tratamiento general� Reposo digestivo

� Fluidoterapia

� Analgesia

� Profilaxis trombosis venosa profunda (heparina sc)

� Alimentación oral, si no existe dolor abdominal y peristaltismo (+)

� Pancreatitis aguda grave

� UVI

� Soporte nutricional (nutrición enteral por sonda nasoyeyunal)

� ¿Profilaxis antibiótica?

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Tratamiento complicaciones

� Pseudoquiste

� Controles periódicos

� Drenaje solo si:

� Sintomas

� Compresión organos vecinos

� Seudoaneurisma

� Infección

� Drenaje quirúrgico o

endoscópico

SanJORGE

focuss

Pancreatitis aguda

� Tratamiento complicaciones

� Necrosis

� Observación

� Sospecha necrosis infectada

� PAAF – cultivo

� Imipenem

� PAAF (+) necrosectomía

quirúrgica o endoscopica

� Absceso

� Drenaje quirúrgico,

endoscópico o percutaneo

SanJORGE

focuss

Pancreatitis crónica

� Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas

� Cambios histopatológicos y morfológicos

� Insuficiencia pancreatica endocrina y exocrina

SanJORGE

focuss


� Etiología (TIGAR-O)

� Toxico-metabólica

� Alcohol

� Hipercalcemia

� Idiopática

� Genetica

� Fibrosis quistica

� Autoinmune

� Recidivante

� Obstructiva

Causa más frecuente

SanJORGE

focuss


� Manifestaciones clínicas

� Dolor abdominal

� Epigastrio, aparición postprandial, irradiado a espalda

� Dispepsia, hinchazón abdominal

� Diarrea crónica con esteatorrea

� Manifestación tardía (requiere perdida > 90%)

� Hiperglucemia (2ª a insuficiencia pancreatica endocrina)

� Perdida de peso

SanJORGE

focuss


� Diagnóstico

� Sospecha clínica

� Pruebas función pancreática

� Pruebas de imagen

� TC abdominal

� RMN pancreatica

� Ultrasonografía endoscópica

Calcificaciones

Estenosis y dilataciones en

los conductos pancreaticos

Alteraciones parenquima

Quistes

SanJORGE

focuss


� Tratamiento

1. Tratamiento del dolor

1. Abstención absoluta alcohol (eficaz en hasta un 50%)

2. Dieta pobre en grasas

3. Analgesia escalonada

1. Analgesicos no opiaceos

2. Tramadol

3. Opiaceos (morfina, fentanilo, etc)

4. Bloqueo plexo celiaco mediante inyección percútanea o

guiada por ecoendoscopia de etanol o corticoides

5. ¿Antioxidantes?

SanJORGE

focuss


� Tratamiento

1. Insuficiencia pancreática exocrina

1. Dieta pobre en grasas

2. Trigliceridos de cadena media

3. Preparados enzimáticos (lipasa)

4. Diarrea refractaria

1. Añadir inhibidor bomba protones

2. Tratamiento empírico sobrecrecimiento

bacteriano

5. ¿Suplementos nutrición enteral?

SanJORGE

focuss


� Complicaciones� Carcinoma de páncreas

� Riesgo 2% a los 10 años y 4% a los 20 años

� Abstención alcohol y tabaco

� Control analítico y ecografía anual

� Ultrasonografía endoscópica cada 2-3 años

� Especialmente en PC hereditaria

� Pseudoquiste

� Observación

� Drenaje quirúrgico o endoscopico si sintomas o complicaciones

SanJORGE

focuss

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)

SanJORGE

focuss


� Exploración endoscópico radiológica

� Diagnostico y tratamiento enfermedades via biliar y pancreas

� Esfinterotomía endoscópica

� Extracción de cálculos

� Drenaje via biliar (prótesis)

� Sala de radiología

� Duración 15-60 minutos

� Sedoanalgesia o sedación profunda

SanJORGE

focuss


� Indicaciones� Sospecha de coledocolitiasis



� Pancreatitis aguda biliar

� Previa a colecistectomía laparoscópica

� Sospecha estenosis neoplásica via biliar (ca pancreas, ampuloma, colangiocarcinoma)

� Complicaciones post-colecistectomía

� Fugas o fistulas biliares

� Estenosis postquirúrgica de la vía biliar

� Otras

� Complicaciones pancreatitis crónica (estenosis, litiasis, etc)

Colangiopancreatografía

por RMN si la indicación

es únicamente diagnostica

SanJORGE

focuss


� Complicaciones

Procedimiento endoscópico complejo con complicaciones (5-6%) y

mortalidad (0,5%)

� Pancreatitis aguda (2-7%)

� Pancreatitis aguda leve (90%) con resolución en 2-3 días

� Hemorragia digestiva (0,7-2%)

� Hematoquecia o melena

� Resolución endoscópica

� Colangitis aguda (< 1%)

� Perforación intestinal (< 1%)

� Importante diagnostico precoz

� Tratamiento médico conservador

SanJORGE

focuss


� Protocolo previo a la exploración

� Estudio coagulación reciente

� Act. Protrombina > 60%

� Plaquetas > 60000

� Suspender antiagregantes (7 días) y anticoagulación (3 días

� Consentimiento informado

� Vía venosa en brazo derecho

� Ayunas 6 horas previas

� Fluidoterapia

� Antibioterapia a criterio médico (Tazocel 4 gr iv/6 h)


� Obstrucción biliar (bilirrubina > 5 mg/dl)

SanJORGE

focuss


� Protocolo post-exploración

� Reposo en cama

� Dieta absoluta durante 6 horas y/o si existe dolor/disconfort abdominal

� Analgesia si dolor

� Constantes / 2 horas

� Hipotensión, taquicardia, fiebre

� Dolor abdominal refractario a analgesia

� Melena o hematoquecia

Avisar medico de guardia

02 enfermedades pancreatobiliares - Fundación … · Aproximación a la patología biliar Litiasis...

Documents

Transcript of 02 enfermedades pancreatobiliares - Fundación … · Aproximación a la patología biliar Litiasis...