ARRITMIAS CARDIACAS
Dr. Oscar A. PellizzónCentro de Arritmias Cardíacas,
HPCFacultad Cs. Médicas, UNR
Anatomía del sistema de conducción cardíaco
Tipos de tejidos cardíacos 1. Tejido especializado de éxito-conducción
2. Miocardio contráctil.
Propiedades fundamentales del corazón
Automatismo.
Conducción.
Excitabilidad.
Contractilidad.
Célula cardíaca.Potencial de acción
Fase 0 de despolarización o activación.
Fase 1 repolarización o
recuperación rápida.
Fase 2 de meseta o plateau.
Fase 3 terminación de la repolarización.
Fase 4 diastólica
Potencial de acción de las células automáticas
Potencial de acción de las diferentes células cardíacas
NS
Aurícula
NAV
His
Ramas
Purkinje
Ventrículo
Definición de arritmia cardíaca Ritmo NORMAL: se origina en el NS y se propaga a
través de todas las estructuras cardíacas por las vías de conducción.
Un simple RETARDO EN LA CONDUCCIÓN de los impulsos o una SECUENCIA DE ACTIVACIÓN ANORMAL (como ocurre en los bloqueos de ramas y en las preexcitaciones) serán considerados como una arritmia cardíaca.
El término ARRITMIA CARDÍACA implica no sólo una alteración del ritmo cardíaco, sino también cualquier cambio en el lugar de inicio o secuencia de la actividad eléctrica del corazón que se aparte de lo normal.
Mecanismos de las arritmias cardíacas
Trastornos del automatismo• Normal
• Anormal
• Actividad gatillada
• Post despolarizaciones precoces
• Post-despolarizaciones tardías Trastornos en la conducción de los
impulsos • Reentrada
Combinación de ambos.
• Parasistolia
BLOQUEOUNIDIRECCIONAL
FIBRAMIOCARDICA
CIRCUITO REENTRANTE
Fisiopatología del mecanismo reentrante
Mecanismo de reentrada
El impulso que llega del NS se divide en las vías rápida y lenta. El mismo alcanzará al haz de His por la vía rápida, mientras que el que se propaga por la vía lenta, al llegar a este punto choca con el anterior, extinguiéndose ambos. Cuando aparece una extrasístole supraventricular lo suficientemente precoz, encontrará aún refractaria a la vía rápida, y se propagará en sentido descendente por la vía lenta. Al llegar al extremo ventricular del nodo AV, si la vía rápida está excitable en sentido retrógrado, el impulso se desplazará en forma ascendente por ésta, además de conducirse al ventrículo. Al llegar nuevamente al extremo craneal del circuito, volverá a encontrar excitable la vía lenta, descendiendo nuevamente por ésta y cerrando la reentrada. En este punto además despolarizará la aurícula en forma retrógrada, en forma casi simultánea al ventrículo.
Clasificación según ECG Regulares: taquicardias paroxísticas SV
Irregulares: fibrilación auricular
Rápidas o taquiarritmias (FC > 100 l/m)
Lentas o bradiarritmias (FC < 60 l/m)
QRS angostos (< 0,12 seg): taquicardias paroxísticas SV
QRS anchos (> 0,12 seg): taquicardia ventricular
Clínica
La tolerancia hemodinámica de una arritmia va a depender de varios hechos:
Frecuencia cardíaca (muy alta o muy baja). Del origen de la taquicardia
• supraventricular o
• ventricular. Del estado previo de la función ventricular. De la presencia o no de patología coronaria. Existencia previa o no de enfermedades
valvulares. Otras patologías asociadas.
Síntomas más frecuentes…
Palpitaciones Mareo Síncope Dolor precordial Fatiga
Extrasístoles supraventriculares Se reconocen en el electrocardiograma por la aparición de un
complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P. Las extrasístoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada.
Extrasístoles ventriculares Es una alteración en la que se origina una señal eléctrica en
los ventrículos A menudo no producen síntomas ni causan problema alguno. Las EV pueden ser
• Monomorfas cuando son de igual morfología.
• Polimorfa cuando la morfología es variable
• Aisladas o en duplas.
• Cuando se presentan en salvas de 3 o más pasan a constituir una TV.
Extrasístole ventricular
Dupla ventricular
Tripleta ventricular
Bradiarritmias
Alteraciones del automatismo
•Bradicardia sinusal
•Enfermedad del NS
Alteraciones en la conducción
•BAV 1°
•BAV 2°
•BAV 3°
Bradicardia sinusal El ritmo del corazón es menor de 60 l/m. Se observa normalmente en sujetos vagotónicos y en atletas. También suele presentarse en diferentes situaciones
patológicas:• hipotiroidismo • B-bloqueantes• infarto agudo de miocardio inferior
• enfermedad del Nódulo Sinusal
Enfermedad del nódulo sinusal Definición. Debe interpretarse como una alteración multifactorial que
compromete no sólo la función de MCP y la conducción del impulso sinusal hacia el tejido auricular, sino también la transmisión del impulso en el miocardio auricular común, en el sistema de conducción auricular especializado y en el NAV
Variedades de Disfunción del NS1. Primaria2. Secundaria
Manifestaciones electrocardiográficas.1. Bradicardia sinusal severa2. Paro sinusal3. FA crónica con frecuencia ventricular baja4. Bloqueos sinoauriculares5. Taquiarritmias auriculares que alternan con paro sinusal o bloqueo
sinoauricular.
Enfermedad del nódulo sinusal.Ritmo de la unión AV
Enfermedad del nódulo sinusal.
Paro sinusal
FA respuesta ventricularlenta
Sme. Bradicardia-Taquicardia
Localización del BAVTIPO % SITIO
BAV 1° 8317
NAVInfrahisiano
BAV 2°Tipo I
Tipo II
7525
100
NAVHis o
infrahisianoInfrahisiano
BAV 3° 3565
TroncoInfrahisiano
Bloqueo AV 1°
DI
DII
DIII
V1
V5
DI
DII
DIII
V1
V5
Bloqueo AV 2° Mobitz I o Wenckebach
P
PR
• Incremento progresivo del intervalo PR.Incremento progresivo del intervalo PR.• El PR más largo es el del segundo latido y el aumento de los sgtes. PR El PR más largo es el del segundo latido y el aumento de los sgtes. PR
son progresivamente menores.son progresivamente menores.• Progresivo acortamiento de los intervalos R-R. Progresivo acortamiento de los intervalos R-R. • El ciclo que sigue al impulso bloqueado es mayor que el ciclo previo al El ciclo que sigue al impulso bloqueado es mayor que el ciclo previo al
bloqueobloqueo..
1:04:40
6:37:19
1:04:26
21 l/m
400 480 560
HOLTER
Más bloqueos AV…
Resumen de los diferentes tipos de BAV
BAV 1°
BAV 2° tipo I
BAV 2° tipo II
BAV 3°
Acquired Atrioventricular Blocks in Adults
Permanent pacemaker implantation is not indicated for asymptomatic first-degree AV block. (See Section 2.1.3, “Chronic Bifascicular Block” of the full-text guidelines.)
Permanent pacemaker implantation is not indicated for asymptomatic type I second-degree AV block at the supra-His (AV node) level or that which is not known to be intra- or infra-Hisian.
Permanent pacemaker implantation is not indicated for AV block that is expected to resolve and is unlikely to recur (e.g., drug toxicity, Lyme disease, or transient increases in vagal tone or during hypoxia in sleep apnea syndrome in the absence of symptoms).
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
Taquiarritmias
Supraventriculares
•Taquicardia sinusal
•Taquicardia reentrante NAV
•Taquicardia reentrante AV por via accesoria
•Aleteo auricular
•Fibrilación auricular Ventriculares
•Taquicardia ventricular
•Fibrilación ventricular
Taquicardia sinusal El ritmo del corazón es mayor de 100 l/m
La taquicardia sinusal es a menudo FISIOLÓGICA, y se produce cuando el cuerpo está sometido a estrés por ejercicio, emociones intensas, fiebre etc. Una vez que desaparece el estrés, la frecuencia del corazón generalmente volverá a la frecuencia normal.
La taquicardia sinusal es PATOLOGICA cuando ocurre en presencia de ICC.
Taquicardia con QRS angosto. TRNAV
• Más frecuente en mujeres.
• Aproximadamente el 50% de las TSV
• Sin cardiopatía.
• Localización de la onda P: dentro del QRS o inmediatamente después.
• Palpitaciones intermitentes.
I II III R L F
V1 V2 V3 V4 V5 V6
SME. WOLFF-PARKINSON-WHITE
• Congénito• Prevalencia: 0,1-0,3 % población
general.• Relación Hombre/Mujer: 2/1• Asociado a arritmias SV: 40 - 80 %• Presentación clínica arritmias
25% entre 0 - 10 años33% entre 11 - 20 años23% entre 21 - 30 años
• Vías múltiples: 5 - 20 %
SME. W-P-W. Arritmias asociadas.
T. Reentrante A-V ortodrómica (75%)
T. Reentrante A-V antidrómica (5 %)
Fibrilación auricular (20 %)
Taquicardia con QRS angosto.TRAV (mediado por vía accesoria)
III
IIIRLF
V1
V2
V3
V4
V5V6
• Taquicardia regular, rápida, QRS angosto (mayoría de las veces).
• Aproximadamente 50% de las TSV.
• FC 120-250 l/m (media 180 l/m)
• Localización onda P: RP < PR.
• Palpitaciones intermitentes.
• Sin cardiopatía la mayoría de las circunstancias. En niños el 20% tienen cardiopatía (anomalía de Ebstein).
DII
V2
160 mseg
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTratamiento
OBJETIVOS• Crisis
• Prevenir recidivas
• “Curación”
TRATAMIENTO• Drogas• CV eléctrica
• Drogas• Ablación RF
• Ablación RF
TPSV
OLIGOSINTOMATICASIN PREEXCITACION
SINTOMAS L A MSIN PREEXCITACION
SINTOMAS SEVEROSO PREEXCITACION
NINGUNATERAPIA
PREFERENCIADEL PACIENTE
DROGAS
ABLACION
ABLACION
INEFICAZ
DROGAS
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS TPSV
Ferguson JD, DiMarco JP. Circulation 2003;107:1096
Fibrilación auricular La F.A. es una arritmia muy frecuente de la práctica clínica. Habitualmente implica la existencia de una cardiopatía, pero
puede presentarse sin cardiopatía demostrable (F.A. idiopática).
La F.A. puede ser paroxística o crónica. Clásicamente el paciente relata palpitaciones rápidas e
irregulares, habitualmente con síntomas agregados, tales como disnea, angor e incluso síncope.
El ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular y por la presencia de oscilaciones irregulares de la línea de base, que traducen depolarizaciones auriculares múltiples y desorganizadas.
Clasificación de FA
Tratamiento de la Fibrilación Auricular
PREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMOPREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMO
Corto Corto tiempotiempo
Largo Largo TiempoTiempo
CONTROL FRECUENCIA VENTRICULARCONTROL FRECUENCIA VENTRICULAR
CONVERSIONCONVERSIONAA
RSRSMANTENIMIENTO DEL RSMANTENIMIENTO DEL RS
TiempoTiempo
Aleteo auricular
Se caracteriza por tener deflexiones negativas en las derivaciones II, III y AVF (configurando los llamados dientes de serrucho), gira en la aurícula derecha en el plano frontal en sentido contrario a las agujas de un reloj.
Taquicardia QRS ancho. Prevalencia
TSV (20%)
TV (80%)
Taquicardia con QRS ancho (TV) 80% de los casos es
una TV.
Monomorfas o polimorfas, sostenidas y no sostenidas.
La mayoría ocurre en cardiopatías (IAM, MP dilatadas, MCHC).
Tienen mal pronóstico.
Asociadas a la MSC.
A. TV monomorfaB. TV polimorfa
Vereckei A et al. Heart Rhythm J 2008; 5: 89
1) presencia de una onda R inicial 2) ancho de una onda R inicial o Q de 40 ms 3) empastamiento en el descenso inicial de un complejo QRS
predominantemente negativo
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
LC 290
TRATAMIENTO TAQ. QRS ANCHO TV
PULSO NO
PAS < 90 mmHgDolor torácicoI. CardíacaFC ≥ 150 l/m
SI
CVE100-200-300 J
AMIO EV 150 mg/10 m.
CVE 300 J
NO
LIDO 50 mg/2 m.Repetir c/5 m. hasta200 mg máximo
AMIO EV 150 mg/10 m.
CVE 100-200-300 J
DFVSI
ControlK y Mg
TRATAMIENTO
DROGAS ANTIARRITMICAS• BETA-BLOQUEANTES• AMIODARONA• SOTALOL
CDI• PREVENCION PRIMARIA• PREVENCION SECUNDARIA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
Fibrilación ventricularUn ritmo ventricular rápido (>250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la contracción cardíaca, con una falta total del bombeo sanguíneo y por tanto a la muerte del paciente.
Causas• Enfermedad arterial coronaria: 80 %• Miocardiopatías (dilatada, hipertrófica): 20 %.• Sin cardiopatía: 5 %.
ANOMALIAS CANALES IONICOS(CANALOPATIAS)
DISFUNCIÓN INa
• Sindrome de QTL
• Sindrome de Brugada
• Sindrome de Lev-Lenègre
DISFUNCIÓN IK
• Sindrome de QTL
• Sindrome de QT corto
• Fibrilación auricular
BRUGADA P. HERZ 2007
Sme. QT largo adquirido
ROXITROMICINA
Sme. QT largo congénito
SINDROMEBRUGADA
TIPO I
Einstein y las arritmias…Se cuenta que en los años 20 cuando Albert Einstein empezabaa ser conocido por su Teoría de la Relatividad, era con frecuenciasolicitado por las universidades para dar conferencias.
Dado que no le gustaba conducir y sin embargo el coche le resultaba muy cómodo para sus desplazamientos, contrató los servicios de un chofer. Después de varios días de viaje, Einstein le comentó al chofer lo aburrido que era repetir lo mismo una y otra vez. Si quiere -le dijo el Chofer, lo puedo sustituir por una noche. He oído su conferencia tantas veces que la puedo recitar palabra por palabra. Einstein estuvo de acuerdo y antes de llegar al siguiente lugar, intercambiaron sus ropas y Einstein se puso al volante. Llegaron a la sala donde se iba a celebrar la conferencia y como ninguno de los académicos presentes conocía a Einstein, no se descubrió la farsa.
El chofer expuso la conferencia que había oído repetir tantas veces a Einstein. Al final, un profesor en la audiencia le hizo una pregunta. El chofer, el cual no tenía ni idea de cuál podía ser la respuesta, sin embargo tuvo una chispa de inspiración y le contestó:
La pregunta que me hace es tan sencilla que dejaré que se la responda la persona
que se encuentra al final de la sala..., que es mi chofer'.
'Nuestra juventud gusta del lujo y es mal educada, no hace caso a las autoridades y no tiene el menor respeto por los de mayor edad. Nuestros hijos hoy son unos verdaderos tiranos. Ellos no se ponen de pie cuando una persona anciana entra. No responden a sus padres y son simplemente malos”.
Sócrates (470- 399 a .C .)
'Ya no tengo ninguna esperanza en el futuro de nuestro país si la juventud de hoy toma mañana el poder, porque esa juventud es insoportable, desenfrenada, simplemente horrible”.
Hesíodo ( 720 a .C.)
'Nuestro mundo llegó a su punto crítico. Los hijos ya no escuchan a sus padres. El fin del mundo no puede estar muy lejos”.
Un sacerdote del año 2.000 a .C.
'Esta juventud esta malograda hasta el fondo del corazón. Los jóvenes son malhechores y ociosos. Ellos jamás serán como la juventud de antes. La juventud de hoy no será capaz de mantener nuestra cultura”.
Escrita en un vaso de arcilla descubierto en las ruinas de Babilonia (Actual Bagdad) y con más de 4.000 años de existencia.
MUCHACHOS,RELÁJENSE PARECE QUE ESTO SIEMPRE FUE ASÍ…
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