Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13
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ARRITMIAS CARDIACASARRITMIAS CARDIACAS
DR. JOSE ALBERTO CHIROQUE RAMOS.MEDICINA INTERNA Y DE EMERGENCIA HOSPITAL
IV VICTOR LAZARTE-ESSALUD DOCENTE DE MEDICINA – UCV -UNT
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ARRITMIAS CARDIACASARRITMIAS CARDIACAS
Para su comprensión ,tener en cuenta :1. Su mecanismo.2. El lugar de origen.
Los mecanismos que intervienen son :1. Problemas de formacion de Impulsos o Automaticidad .2. Problemas de conduccion de impulsos o Bloqueos o reentrada .3. Trastornos mixtos .
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La Arritmias Cardiacas constituyen un problema frecuente en las Emergencias.
El Diagnóstico y Tratamiento deben ser precoces por su carácter potencialmente letal y su frecuente repercusión hemodinámica.
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ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN EMERGENCIA :EMERGENCIA :
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR :- TAQUICARDIA SINUSAL.- TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA- FIBRILACION AURICULAR.- FLUTTER AURICULAR .
- TSVP BRADICARDIAS :
- BRADICARDIA SINUSAL.- ENFERMEDAD DEL NODO: Sind. Bradi - Taqui- BLOQUEOS A-V
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES :- TAQUICARDIA VENTRICULAR .- FIBRILACION VENTRICULAR .
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TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO NORMALNORMAL
La actividad automática es normal en el nodo sinusal y en las fibras de Purkinje ( potencial – 70 mV a – 90 mV .
Este automatismo puede ser suprimido por sobreestimulacion .Ejemplo : taquicardia sinusal , ritmos idioventriculares acelerados ,taquicardia ventricular monomorfa repetitiva .
Un aumento de la despolarización de la fase 4 provocaria este tipo de arritmias .
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TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL
Aumento de la actividad simpática como respuesta fisiológica a las necesidades del organismo .
La estimulación simpática máxima aumenta la frecuencia cardiaca por el nodo sinusal hasta 200 latidos por minuto .
El PRI es mas corto ( < 0.12” )
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TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL
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BRADICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL
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FENOMENO DE REENTRADASFENOMENO DE REENTRADAS
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MECANISMOS DE RE- ENTRADA :MECANISMOS DE RE- ENTRADA :
En un circuito de re-entrada se da origen a regiones eléctricamente paralelas pero separadas y con velocidad de conducción diferentes .
Es el mecanismo mas frecuente . Ejemplo de taquiarritmias de reentrada es
el síndrome de Wolf – Parkinson – White (WPW) que se caracteriza por la existencia de una vía A – V accesoria . Cuando parte del ventrículo se “pre – excita” sobre esta vía accesoria en lugar de hacerlo en la vía del nodo AV , el EKG muestra un acortamiento del PRI y un QRS ancho con la onda saliente Delta .
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EVALUACION DE ARRITMIAS :EVALUACION DE ARRITMIAS :
EKG de 12 derivaciones . EKG ambulatorio de 24 – 72 horas
( Holter ). EKG de ejercicio ( ergometria ). Estudio electrofisiologico . Monitorización transtelefonica .
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ARRITMIA CON QRS ESTRECHO:ARRITMIA CON QRS ESTRECHO:
La despolarización de los ventrículos es normal sobre los tejidos de conduccion especializados .
La arritmia se origina en o por encima del nodo Aurícula – ventricular .
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ARRITMIA CON QRS ANCHO :ARRITMIA CON QRS ANCHO :
La activación ventricular no es normal sobre los tejidos de conduccion especializados del corazón .
La arritmia se origina por debajo del nodoAurícula – ventricular , o una TSV con conduccion aberrante .
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Hay complejo QRS normal?
PREGUNTA No. 1PREGUNTA No. 1
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Si el QRS Si el QRS nono es normal ... es normal ...
FIBRILACION VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR ASISTOLIA
FIBRILACION VENTRICULAR
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ASISTOLIA
TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ANCHOS
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Pregunta No. 2: Hay onda p Pregunta No. 2: Hay onda p normal?normal?
Si NO hay onda p normal, tengo 2 opciones :
– FIBRILACION AURICULAR– FLUTTER AURICULAR
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FIBRILACIÓN AURICULAR
FLUTTER AURICULAR
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Pregunta No. 3: El intervalo PR Pregunta No. 3: El intervalo PR es normal ?es normal ?
Si el intervalo PR es normal pasar a la pregunta No. 4
Si el PR está prolongado, pensar en ... BLOQUEOS
AURICULOVENTRICULARES
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BRADIARRITMIAS :BRADIARRITMIAS :
Son importantes cuando el pcte. Es sintomático con presincope ,sincope , disnea ,asfixia por bajo gasto cardiaco.
Causas : hipoxia ,hiperkalemia, IMA . Cardiopatías , ICC , Tono para simpático incrementado.
Efecto de drogas: narcóticos ,benzodiazepinas , digoxina , B-bloqueadores ,propranolol , bloqueadores de canales de calcio .
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BLOQUEO AV DE PRIMER BLOQUEO AV DE PRIMER GRADOGRADO
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BAV DE 2° GRADO TIPO BAV DE 2° GRADO TIPO WENCKEBACHWENCKEBACH
Los intervalos PR son progresivamente mas largos hasta que una onda P no es seguida de un complejo QRS . Luego del latido bloqueado ,se reinicia el ciclo otra vez.
La frecuencia ventricular es mas baja de lo normal .
El ritmo es irregular .El intervalo R-R es progresivamente mas corto .
El complejo QRS medira menos de 0.12” .
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BLOQUEO AV DE SEGUNDO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ IGRADO MOBITZ I
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BLOQUEO AV DE SEGUNDO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ IIGRADO MOBITZ II
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BAV DE 2° GRADO TIPO MOBITZ 2BAV DE 2° GRADO TIPO MOBITZ 2
El PR es constante hasta que una onda P queda bloqueada .
El complejo QRS puede ser ancho . Puede existir 2 o mas ondas P bloquedas .
BAV DE 3 ° GRADO O COMPLETO Hay una disociacion total de los ritmos auriculares y
ventricular con una frecuencia ventricular menor a la frecuancia auricular.
Hay mas ondas P que complejos QRS . No hay PRI y las ondas P no guardan relacion con los
complejos QRS . El QRS puede ser normal o ancho > de 0.12” .
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BLOQUEO AV DE TERCER BLOQUEO AV DE TERCER GRADOGRADO
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Pregunta No. 4Pregunta No. 4
Cómo está la frecuencia cardiaca?
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FRECUENCIA LENTA (<60 LATIDOS POR MINUTO):
BRADICARDIA FRECUENCIA RAPIDA (>100 LATIDOS POR
MINUTO): TAQUICARDIA FRECUENCIA MUY RAPIDA (>150 LATIDOS
POR MINUTO) : TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
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BRADICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL
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TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR
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CONTRACCIONES AURICULARES CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURASPREMATURAS
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CONTRACCIONES PREMATURAS CONTRACCIONES PREMATURAS DE LA UNIÓNDE LA UNIÓN
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TAQUICARDIA DE LA UNIÓNTAQUICARDIA DE LA UNIÓN
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LATIDOS VENTRICULARES LATIDOS VENTRICULARES PREMATUROS :PREMATUROS :
No esta precedido por una P prematura . Se representa por un QRS ancho y anormal . Esta seguido por una pausa compensadora. Un patrón de bigeminismo es cuando cada
latido normal es seguido por un LVP y con un acoplamiento constante .
Los LVP izquierdos son negativos y están asociados a cardiopatía ; los LVP derechos son positivos y se presenta en personas con corazón normal.
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EMERGENCIA MÉDICAEMERGENCIA MÉDICA
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LVP MULTIFORMES :LVP MULTIFORMES :
Cuando los complejos QRS son de diferente morfología en la misma derivación .
También se denominan multifocales .
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LVP induciendo FIBRILACION LVP induciendo FIBRILACION VENTRICULAR :VENTRICULAR :
Los LVP aparecen tan precozmente que interrumpen el pico de la onda T precedente .
El impulso es capaz de reentrar de forma repetida dando lugar a una taquiarritimia o taquicardia ventricular .
Los LVP de R sobre T son muy peligrosos . Pueden inducir Fibrilación Ventricular en IMA, en hipopotasemia y en presencia de un intervalo QT largo .
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SISTEMA DE GRADUACION DE LOWN LVPGRADO DESCRIPCION DE LVP
0 NINGUNO1 MENOS DE 30/HORA7 30 O MAS POR HORA3 MULTIFORMES4A DOS CONSECUTIVOS4B TRES O MAS CONSECUTIVOS5 R SOBRE T
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TAQUIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARESSUPRAVENTRICULARES
Son producidas por la continua reentrada de un impulso eléctrico dentro del miocardio auricular.
I. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA :- Un foco auricular irritable que descarga una frecuencia rápida y regular entre 160 y 200 latidos por minuto .- El foco esta fuera del nodo sinusal y la P es de morfología anormal seguidas de un QRS normal .
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TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA
![Page 41: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/41.jpg)
TV V/S TSVP CON ABERRANCIATV V/S TSVP CON ABERRANCIA
Considerar Historia Clínica : antecedentes . Ver si hay disociación AV Morfología del complejo QRS : ver bloqueos de
rama . Ver el eje eléctrico : de acuerdo a hipertrofias o
bloqueos . Ver latidos de fusión . Ver latidos de captura .
![Page 42: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/42.jpg)
MORFOLOGIA DEL QRS EN TV :MORFOLOGIA DEL QRS EN TV :
Morfología monobásica de R en V1 . Presencia de rS y QS en V6 . Complejo QR equifasico en V1 o V6 . Desviación del eje a la izquierda . Duración del QRS > 0.14”. Concordancia de la dirección predominante de los
complejos precordiales QRS anchos . De V1 a V6 todos negativos o positivos .
Brugada : no hay RS en derivaciones precordiales . Si se presenta un RS ,el intervalo desde el inicio del QRS
hasta el punto mas bajo de S ,excede a 0.10”
![Page 43: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/43.jpg)
AUSENCIA DE MORFOLOGIA RSEN TODAS PRECORDIALES
EL INTERVALO RS ES MAYOR DE100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL
EXISTE DISOCIACION A – V
CRITERIOS MORFOLOGICOS EN V1 Y V6
CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO
SI NO
TV TSVP +ABERRANCIA
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MORFOLOGIA DEL QRS EN TSV CON MORFOLOGIA DEL QRS EN TSV CON ABERRACION :ABERRACION :
Patrón trifásico rsR’ en derivación V1 . Patrón qRs en la derivación V6 . Patrón QRS ancho idéntico diagnosticado
previamente como una aberrancia . Onda P previa al complejo QRS anormal .
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CONBCRDHH ( QRS ANCHOS )
![Page 46: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/46.jpg)
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:
ESTABILIDADHEMODINAMICA
INESTABLEESTABLE
EKG DE 12 DERIVACIONESANALISIS DE ONDA P
ONDA PAUSENCIA DE ONDA P
TAQUICARDIADE LA UNION
P IGUAL A RITMO SINUSAL
T.SINUSAL
ONDA P DIFER.DE P SINUSAL
P MULTIPLESTAM
FIBRILACIONAURICULAR
FLUTTERTSVP TAE
CARDIOVERSIONELECTRICA
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FIBRILACION AURICULAR FLUTTER AURICULAR TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL TAQUICARDIA POR REENTRADA AV
![Page 48: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/48.jpg)
FIBRILACION AURICULARFIBRILACION AURICULAR
Se reconoce como una ondulacion irregular ,con un ritmo ventricular irregularmente irregular .
La actividad auricular es caotica y desordenada y por consiguiente con ausencia de onda P .
La frecuencia auricular es variable : 350 – 600 X’. Las ondas P son reemplazadas por ondas “ f ” . Es causado por :
- cardiopatia reumatica .- cardiopatia isquemica .- Cardiopatia hipertensiva.- ICC de cualquier causa .- Tirotoxicosis .
![Page 49: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/49.jpg)
FA : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOFA : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR. CONVERSION A RITMO SINUSAL . PREVENCION DE LA RECURRENCIA. PREVENCION DE LA TROMBOEMBOLIA .
![Page 50: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/50.jpg)
F. AURICULAR : TRATAMIENTOF. AURICULAR : TRATAMIENTO
HEMODINAMICAMENTEESTABLE
CONTROL DE FCVBLOQUEADORES DEL
NODO AV
ANTICOAGULACIONCON WARFARINAPOR 3 SEMANAS
CARDIOVERSIONELECTRICA
ETE . SI NO HAY TROMBO
CARDIOVERSIONELECTRICA
AMIODARONAIBUTILIDE
PROPAFENO-NA
DIGITALVERAPAMILO
FA > 48 HORAS. FA < 48 HORAS
SINO
![Page 51: Rcp 2010 arritmias cardiacas. lobitoferoz13](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081420/559985401a28abbb538b45eb/html5/thumbnails/51.jpg)
FARMACOS PARA FAFARMACOS PARA FA
ANTIARRITMICOS DOSIS
VERAPAMILO
5 – 10 MGR. EV EN BOLO
5 ug./Kg./ Min. en infusion
DILTIAZEM
0.25 mg./ Kg en Bolo .
0.35 mg./Kg. 2do. Bolo .
DESALANOSIDO C 0.8 – 1.2 mgrs.
AMIODARONA
5 mg/ Kg EV dosis de carga .
10 mgrs./ Kg. Infusion en 24 horas .
PROPAFENONA
150 mgrs. c/ 8 horas V.O.
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PAUSA SINUSAL :PAUSA SINUSAL :
Falla del nodo sinusal para generar un impulso a tiempo . Las pausas pueden durar por varios segundos y causar
sincope . La terapia definitiva requiere la implantación de un
marcapaso .
BLOQUEO CARDIACO DE 1° GRADO
El PRI sera constante a lo largo del EKG y medira mas de 0.20” .
La onda P es positiva y es conducida a un complejo QRS . El complejo QRS medira menos de 0.12” .
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FLUTTER AURICULARFLUTTER AURICULAR
Es frecuente en cardiopatia isquemica y rara en valvulopatia mitral .
Se presenta en forma transitoria luego de la cirugia cardiaca.
Su patron tipico en “dientes de serrucho” u ondas f se ven mejor en deflexiones negativas .
Son positivas en V1 y V2 ; negativas en V5 y V6 . La frecuencia ventricular es mas lenta , va de 2:1 3:1 , 4:1 etc. Y es regularmente irregular .
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FLUTTER : MANEJOFLUTTER : MANEJO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO :A . Terminacion : Butilide 1 mgr. EV en 10 min.
Sotalol 1 mgr/ Kg. EV en 10’ Amiodarona 5 mgs./ Kg. EV en 10 minutos .
B . Prevencion y recurrencia : Clase I-A y clase ICC . Prolongando el Periodo Refractario : Clase IIID . Control de FV : B – bloqueantes .
BCC. Digital . Amiodarona .
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FLUTTER AURICULAR : MANEJOFLUTTER AURICULAR : MANEJO
Cardioversion electrica sincronizada :- Iniciar con 50 Joules .
Control de FV con drogas que bloquean la conduccion del nodo AV :- Verapamilo : 5 – 10 mg. EV en bolo .
5 ug./ Kg / min. en infusion .- Diltiazem : 0.25 mg / Kg. en bolo .- Deslanosido C : 0.8 – 1.2 mgs.- Amiodarona : 5 mg / Kg. En dosis de carga .
10 mg / Kg. En infusion .
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
ESTABLIDAD HEMODINAMICA
MANIOBRAS VAGALESADENOSINA
VERAPAMILOAMIODARONA
OXIGENOTERAPIASEDACION
CARDIOVERSION:25 JOULES
SINO
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FARMACOS DOSIS
MANIOBRA VAGAL SENO CAROTIDEO
ADENOSINA 6 – 12 MGR. EV EN BOLO
RAPIDO .
VERAPAMILO 5 – 10 MGR. EV EN BOLO
DILTIAZEM 0.25 MGR. / Kg. EN BOLO
TMTO. DEFINITIVO ABLACION :CATETER DE
RADIOFRECUENCIA .
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TAQUICARDIA VENTRICULAR :TAQUICARDIA VENTRICULAR :
Es una arritmia que amenaza la vida. Las torsades de pointes es una forma de TV. El ritmo es regular . Su frecuencia va desde 100 a 250 mgr. Hay ausencia de onda P o PRI . El QRS es ancho y cambia constantemente. Se origina en 3 o mas focos ectopicos e
irritables localizados en el ventriculo .
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TV : tratamiento TV : tratamiento
Evaluar ABCD Realizar RCP hasta tener desfibrilador. FT/TV en el desfibrilador ,cuando hay
inestabilidad hemodinámica . Oxigenoterapia , sedición con midazolam EV Cardioversion : 25 o 50 Joules . Cuando hay estabilidad hemodinámica usar : Lidocaina en bolo de 3mgr / Kg. Amiodarona : 5 mgr/ Kg. en bolo.
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FV/TV SIN PULSOFV/TV SIN PULSODESFIBRILAR HASTA 3 VECES
PARA FV/TV (200-300-360 j)
RITMO LUEGO DE3 PRIMEROS
SHOCKS
ADRENALINA1 MG. C/ 3-5’
DESFIBRILAR360 JOULES
RCP /TETVEV
RETORNO ALA CIRCULAC.ESPONTANEA
PEA ASISTOLIAFV/TV
PERSISTENTE
FARMACOSDE BENEFICIO
PROBABLE
EVALUAR SIGNOS VITALESSOPORTE DE VIA AEREASOPORTE VENTILATORIOFARMACOS ADECUADOS
DAR GOLPE PRECORDIAL EN PARO CARDIACO CUANDO NO HAYPULSO NI DESFIBRILADOR .EPINEFRINA 2-5 MG.EN BOLO EV CADA 3 – 5 MINUTOS, CUANDO FALLA EL PRIMER ESQUEMA .DAR BICARBONATO DE SODIO 1 MG. / KG. ,CUANDO HAY HIPERKALEMIA PRE- EXISTENTE .LIDOCAINA EN BOLO DE 1.5 MGRS. /KG. HASTA 3 MG./K.AMIODARONA 5 MGR. / KG. SULFATO DE MAGNESIO 1-2 MG.
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FIBRILACION VENTRICULAR :FIBRILACION VENTRICULAR :
No hay despolarización ventricular . No hay gasto cardiaco . Múltiples focos irritables en los ventrículos que
generan impulsos caóticos e incoordinados . El ritmo es irregular . La FV gruesa indica reciente inicio y es
rápidamente corregida por desfibrinación. La FV fina que llega a asistolia con frecuencia ,
significa de mayor tiempo de inicio y la resucitación es mas difícil .
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FV :TRATAMIENTOFV :TRATAMIENTO
Hay que desfibrilar 03 veces seguidas , y luego aplicar RCP y manejo de la via aerea ,
Si persiste la arritmia , colocar TET . Administrar epinefrina 1mg. Cada 3-5 minutos ev. Continuar RCP basica y avanzada . Desfibrilar hasta 360 Joules .
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Hay QRS normal?
Hay onda p normal?
El intervalo PR es normal ?
Cómo está la frecuencia ♥ ?
RITMO SINUSAL NORMAL
-FV-TV
-ASISTOLIA
-FA-FLUTTER AURICULAR
-BLOQUEOS AV
-TAQUICARDIAS-BRADICARDIAS
-TSVP
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
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HORA DE EVALUAR LOS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS!!!
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