ESTUDIOS ANALÍTICOS EPIDEMIOLÓGICOS
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRESFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE EPIDEMIOLOGÍADr. Carlos Soto Linares
DescriptivaDescriptiva
AnalíticaAnalítica
Epidemiología
“Todo estudio epidemiológico debe ser entendido como un ejercicio de medición”
K.J.Rothman
Distribución de la enfermedad, determinando Distribución de la enfermedad, determinando la población afectada, localización geográfica, la población afectada, localización geográfica, y su frecuencia de acuerdo a tiempo.y su frecuencia de acuerdo a tiempo.
tiempo, lugar y persona Cuándo?, Dónde? y Quién?=
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
Genera pistas para formular hipótesisGenera pistas para formular hipótesis
Estudia determinantes de la enfermedad Estudia determinantes de la enfermedad probando hipótesis (asociaciones causales)probando hipótesis (asociaciones causales)
Causa Efecto
EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA
Nivel de Organización Disciplina Biomédica
Social Comunitario Epidemiología Familiar Clínica Individual Fisiopatología Orgánico Biología Celular Celular Biología Molecular Molecular Bioquímica.
Submolecular
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN
Objetivos de los Estudios Epidemiológicos
La meta fundamental de cualquier estudio epidemiológico es la agudeza en la medición: estimar el valor del parámetro que es objeto de medida con poco error (exactitud)
K.J. Rothman
Dieta
Ejercicio
Herencia
Edad
SexoOcupación
Raza Radiación
Objetivos de los Estudios Epidemiológicos
Nivel SE
Exactitud
Validez(Error sistemático)
Precisión(Error aleatorio)
Muestra
Eficiencia del estudio
Sesgos
ConfusiónInterna
Externa ogeneralización
Objetivos de los Estudios Epidemiológicos
Asignación Aleatoria
Si No
Si Experimental CuasiManipulación experimentalde la variable No Observacional Observacional
cuantitativo cualitativo
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
A) Intervención del investigador: Activa Experimental o Cuasiexperimental Pasiva Observacional
B) Direccionalidad: Causa Efecto Causa Efecto
C) Temporalidad: Prospectivo Retrospectivo Ambipectivo
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
FuturoPre
sente
Pasado
D) Número de poblaciones estudiadas: Descriptivo Comparativo
E) Número de mediciones hechas: Transversal Longitudinal
F) Método de Recolección de la Información: Primarios Prospectivo Prolectivo Secundarios Retrospectivo Retrolectivo
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
REALIDAD
Observacional Experimental
Prospectivo - Animales de lab.
Cohorte Retrospectivo - E.C.C.
Ambipectivo - Naturales
A Casos y Controles Cuasiexperim.
- Ensayo Comunit. Transversal D Ecológicos Serie de casos Reporte de caso
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
ESTUDIOS DECASOS Y CONTROLES
CASOS Y CONTROLESSINÓNIMOS
Estudios retrospectivos
Casos y referentes
CASOS Y CONTROLESHISTORIA
Primer artículo publicado en 1929 por Lane-Claypon
En los 1950’s se utiliza ampliamente para enfermedades crónicas
En 1952 Doll y Hill publicaron el prototipo de Ca-Co
Actualmente el 15-20 % de los estudios publicados son casos-controles
CASOS Y CONTROLESFUNDAMENTOS
La condición central para que los estudios Ca-Co sean válidos, es que los controles deben ser seleccionados independientemente de su status de exposición.
Los participantes son seleccionados en base a su status de enfermedad
Casos
Controles
Expuestos
No-expuestos
Expuestos
No-expuestos
CASOS Y CONTROLESFUNDAMENTOS
ESTUDIOS CASOS Y CONTROLESCARACTERÍSTICAS
Se busca la frecuencia con que un grupo de afectados por la enfermedad en estudio (casos) y uno de sanos (controles), estuvieron expuestos al factor del que se sospecha.
Utiliza casos Incidentes y/o prevalentes.
Retrospectivos.
Unidad de análisis es el individuo.
Utiliza datos primarios (exposición)
ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES
Ca Co
E ni
E no
mi mo
DISEÑO
n
Fluctúan aleatoriamente
Marginales fijos
N
n1
n2
Ca
Co
Ca E
Ca E
Ca
CoCo E
Co E
CASOS Y CONTROLESVENTAJAS
Apropiados para investigar enfermedades raras o de larga latencia.
Relativamente rápidos para montar y conducir. Tienden a consumir menos tiempo y dinero en
relación a otros diseños. Requiere menos sujetos. Permite el estudio de múltiples causas potenciales. No representan riesgos para los sujetos. Generalmente son más rápidos y menos costosos
que los estudios de cohorte
Util para el estudio de enfermedades con largos períodos de inducción
Los participantes se incluyen una vez que han desarrollado la enfermedad.
CASOS Y CONTROLESVENTAJAS
Util para enfermedades raras
No es necesario esperar largos períodos de tiempo para que la persona desarrolle la enfermedad
Evalúa múltiples factores de riesgo
Infarto
Tabaquismo
Dieta
Actividad física
Hipertensión, etc
CASOS Y CONTROLESVENTAJAS
CASOS Y CONTROLESDESVENTAJAS
Son poco útiles cuando la frecuencia de exposición al factor de interés es muy baja.
No produce estimativos directos de la Incidencia o de la Prevalencia de la enfermedad.
Está expuesto a la producción de sesgos (Memoria). Ineficiente para evaluar exposiciones raras, a menos
que el porcentaje de riesgo atribuible sea alto No se pueden calcular medidas de frecuencia
(Incidencia o Prevalencia)
A menos que se conozcan las fracciones muestrales
Temporalidad difícil de establecer en ocasiones
CASOS Y CONTROLESDESVENTAJAS
Pueden existir sesgos de selección y de memoria
CASOS Y CONTROLESSELECCIÓN DE CASOS
Personas que cumplan con la definición operacional de caso en una población durante un tiempo especificado
Enfermos de una población Hospital o clínica
Los casos incluidos no necesariamente deben representar la población enferma
Controles deben ser seleccionados de la
misma población donde surgieron los
casosCasos
Hipertensos que estánhospitalizados en laclínica XX (población)
Controles
No-hipertensos queestán hospitalizados en la clínica XX
CASOS Y CONTROLESSELECCIÓN DE CASOS
Controles deben ser seleccionados idependientemente de su status de exposición.
Los controles deben representar la exposición de la población de donde surgieron los casos
CASOS Y CONTROLESSELECCIÓN DE CASOS
Cuántos controles por caso?
Caso Controles
Medida de Frecuencia Ninguna *
*Excepto Diseño basado en población
CASOS Y CONTROLESANÁLISIS
Medida de Efecto
Odds ratio
Razón de momios Razón de productos cruzados Razón de posibilidades Razón de disparidades Razón de ventajas
Sinónimos:
CASOS Y CONTROLESANÁLISIS
a b
c d
Exp
osic
ión
Sí
no
Casos controles
RM= a x d
b x c
N1
N0
M1 M0 T
CASOS Y CONTROLESANÁLISIS
RM= a x d
b x c=
499 x 56
19 x 462= 3.18
499
19
462
56
taba
quis
mo
Sí
no
casos decancer
518 518
961
75
1036
controles
CASOS Y CONTROLESANÁLISIS
CASOS Y CONTROLES - ANÁLISIS
INTERPRETACIÓN DE LA RM
RM= 3.18 ~ 3
Fumadores tienen 3 veces mayor riesgo de presentar cáncer que los no-fumadores
CASOS Y CONTROLES - ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS
SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:
( a d ) – ( b c )Xmh = ----------------------- mi mo ni no n - 1
I.C. 95% = Exp (ln RM Z (EE)) EE = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d
CASOS Y CONTROLES - ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS
2 =
=(Obs - Esp)2
Varianza(a)
(| ad - bc | - ) 2 TT2
N1N0M1M0
2 =(| ad - bc | - ) 2 T
T2
N1N0M1M0
(| (499)(56) - (462)(19) | - ) 2 10361036
2
(518)(518)(961)(75)= 18.63
CASOS Y CONTROLES - ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS
Interpretación
Buscar en tablas:Valor crítico de 2 al 95% = 3.84
18.63 > 3.84 P<0.05
= 18.632
CASOS Y CONTROLES - ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS
CASOS Y CONTROLES - ANALISISINTERVALO DE CONFIANZA
IC- RM = exp ln (RM) ± Z
ln(RM)= ln (3.18) = 1.1569 Valor crítico de Z al 95% = 1.96
1a +
1b
1c
1d+ +
1499 +
119
1462
156+ + = 0.2732
1.1569 ± 1.96 (0.2732)= 1.1569 ± 0.53 = 0.621, 1.692
Exp (.621, 1.692 ) = 1.862, 5.4325
RM= 3.18, IC 95% 1.862, 5.433
IC- RM = exp ln (RM) ± Z1a +
1b
1c
1d+ +
CASOS Y CONTROLES - ANALISIS
INTERVALO DE CONFIANZA
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
Intervalo de confianza 95%
RM= 3.18, IC 95% 1.862, 5.433
CASOS Y CONTROLES - ANALISIS
INTERVALO DE CONFIANZA
3.181.86 5.43
CASOS Y CONTROLES
Como mejorar precisión y validez
Número adecuado de casos y controles
Eficiencia del estudio
Pareamiento
CASOS Y CONTROLES Como mejorar precisión y
validez
CASOS Y CONTROLES Como mejorar validez
Pareamiento
Evitar sesgo de selección
Evitar sesgo de información
Análisis estratificado
Análisis multivariado (regresión logística)
Controlar confusión en el análisis:
CASOS Y CONTROLES Como mejorar validez
ESTUDIOS DE
COHORTE
ESTUDIOS DE COHORTE
Sinónimos:SeguimientoIncidenciaPanelProspectivosLongitudinales
Definición:Se parte de individuos sanos, divididos en dos grupos:los expuestos y los no expuestos a cierto factor de riesgo y se hace un seguimiento a través de un tiempo determinado,para observar la ocurrencia o no de el evento resultado.
ESTUDIOS DE COHORTECARACTERÍSTICAS
Existe evidencia de asociación de la enfermedad y una exposición (por observaciones clínicas o algún estudio previo).
Si la exposición es rara, pero la incidencia de la enfermedad entre los expuestos es alta (grupos de alto riesgo)
Cuando el tiempo entre la exposición y la enfermedad es corto.
Las pérdidas pueden ser minimizadas.
Si existen suficientes recursos económicos.
Se sabe con certeza que el factor de exposición precedió a la enfermedad
Causa Efecto
Se pueden estudiar diferentes enfermedades resultantes a un factor de exposición.
ESTUDIOS DE COHORTEVENTAJAS
ESTUDIOS DE COHORTEDESVENTAJAS
Aumento de costos, consumen mucho tiempo.
No es adecuado para enfermedades raras o con períodos largos de latencia.
Hay pérdidas de las unidades de observación por lo tanto disminuye la muestra y aumentan los sesgos.
Puede haber cambios en el estado de exposición a través del tiempo.
ESTUDIOS DE COHORTE DISEÑO
nFluctúan aleatoriamente
Marginal fijo
E
N n
c
c se eliminan
ECE
CE
CE
CEE
E
C C
ni
no
mi mo
C C
E
E
a b ni
c d no
mi mo n
MEDIDAS DE FRECUENCIA:
Incidencia global = enfermos / Total de la muestra.
I = mi / n
Incidencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos
I1 ó Ie = a / ni
Incidencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp.
Io = c / no
C C
E
E
a b ni
c d no
mi mo n
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN:
Razón de Riesgos (Riesgo Relativo)
a / ni RR = --------- c / no
C C
E
E
a b ni
c d no
mi mo n
SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:
( a d ) – ( b c )Xmh = ----------------------- mi mo ni no n - 1
I.C. 95% = RT e Z
1 – I1 1 – I0
ni I1 no Io
C C
E
E
a b ni
c d no
mi mo n
IMPACTO POTENCIAL. Fracción etiológica poblacional:
a RR – 1 mi RR
Fracción etiológica en expuestos:
RR – 1 RR
E
E
a ni
c no
mi n
C TP
MEDIDAS DE FRECUENCIA:
T.I.g = mi / n
T.I.e = a / ni
T.I.e = c / no
a ni
c no
mi n
C TP
E
E
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN:
Razón de Tasas (Riesgo Relativo)
a / ni RT = ----------- c / no
a ni
c no
mi n
C TP
E
E
SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA: a – (mi) (p0) z = --------------------- (mi) (p0) (q0)
p0 = ni / n
q0 = no / n = 1 – p0
( 1 Z / x2) I.C. 95% = RT
Estudios de cohorte - analisisEstudios de cohorte - analisiscomprobacion de hipotesiscomprobacion de hipotesis
a=casos expuestos b=casos no expuestosN1 = de períodos de tiempo en expuestosNo = de períodos de tiempo en no-expuestos
exposición
Sí No Total
casos a b M1
persona-tiempo N1 No T
2 =(a - N1 (M1 / T))2
M1 N1 N0
T2
=(Obs - Esp)2
Varianza
exposición
Sí No Total
casos 41 15 56
persona-tiempo
28010 19017 47027
(41 - 28,010 (56/47,027)) 2
(56)(28,010)(19,017)
(47,027) 2
FÓRMULA:
EJEMPLO:
2 =
(41 - 33.35)
13.483
258.45413.483
= 4.332 = =
Estudios de cohorte - análisisEstudios de cohorte - análisiscomprobación de hipótesiscomprobación de hipótesis
= 58.45413.483
= 4.33
Interpretación:
2
Buscar en tablas:
Valor crítico de 2 al 95% = 3.84
4.33 > 3.84 P<0.05
Estudios de cohorte - análisisEstudios de cohorte - análisisestimación puntualestimación puntual
I1
I0
RR= = 41 / 28,010
15 / 19,017= 1.856
exposición
Sí No Total
casos 41 15 56
persona-tiempo
28010 19017 47027
I1
I0
RR =
a
N1
b
N0
=
Estudios de cohorte - análisisEstudios de cohorte - análisisIntervalo de confianzaIntervalo de confianza
IC95%RR = exp { ln (RR) ± Z . SD [ln (RR)]}
SD [ln (RR)] = 1/a + 1/b = 1/41 + 1/15 = 0.302
ln (RR)= ln (1.856) = 0.618 Valor crítico de Z al 95% = 1.96
0.618 ± 1.96 (0.302)= 0.618 ± 0.592 = 1.21, 0.026
Exp (1.21, 0.026) = 3.35, 1.03
RR= 1.86, IC 95% 1.03-3.35
Estudios de cohorte - análisisEstudios de cohorte - análisisIntervalo de confianzaIntervalo de confianza
RR= 1.86, IC 95% 1.03-3.35
1 1.5 2 2.5 3 3.5
Intervalo de confianza 95%
Esquema de un estudio de casos y Esquema de un estudio de casos y controles anidados controles anidados (nested case (nested case
control studies) control studies)
EXP+
EXP-
CASOS
CASOS
NO CASOS
NO CASOS
COHORTE
CASO-CONTROLCASOS
CONTROLES
EXPOSICIÓN
EXPOSICIÓN
ENSAYOS CLÍNICOSCONTROLADOS
Estudio experimental en humanos, con la
finalidad de medir y comparar la eficacia
de una intervención de tipo profiláctica,
diagnóstica o terapéutica.
SELECCIÓN DEL TIPO DE ESTUDIO
A) Frecuencia de la enfermedad: Si es rara Casos y Controles
B) Frecuencia del factor de riesgo: Si es raro Cohorte
C) Factores o enfermedades múltiples: Factores Ca y Co Enfermedades Cohorte Ambos Transversal
D) Período de latencia o incubación: Largo Ca y Co, Transversal Corto Cohorte
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
¿ Cuales son los factores de riesgo para consumo de heroína?.
Casos: Adictos a la Heroína
Controles: Individuos sin adicciones.
ESTUDIOS DE COHORTE
¿ El consumo de heroína afecta el peso al nacer?
Expuestas: Embarazadas Heroinómanas.
No Expuestas: Embarazadas sin adicciones.
ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS.
¿Cuál es el mejor tratamiento para la recuperación de la de la salud de los pacientes?
Sujetos adictos sometidos Curación.a un Tx de recuperación. Reacciones
secundarias. Tiempo de tx. Sujetos adictos sometidosa un tratamiento de recuperaciónconvencional.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOSEPIDEMIOLÓGICOS
Tipo de estudio Asignación de la exposición
Número de observaciones por individuo
Criterios de selección de la población en
estudio
TemporalidadUnidad de
análisis
Ensayo aleatorizado Aleatoria Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo
Pseudo-experimentales Por conveniencia Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo
CohorteFuera de control del investigador
Longitudinal ExposiciónProspectivo,
retrospectivo o ambipectivo
Individuo
Casos y controlesFuera de control del investigador
Longitudinal o transversal
EventoProspectivo,
retrospectivo o ambipectivo
Individuo
Estudio de encuestaFuera de control del investigador
Transversal Ninguno Retrospectivo Individuo
Ecológico o de conglomerado
Fuera de control del investigador
Longitudinal o transversal
Ninguno RetrospectivoGrupo (o
población)
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