CASO DE INTERES DIAGNOSTICO
Dra. Ruth Torrealba Ramírez MR2 Medicina Interna
01 de Octubre del 2015
75 años
Femenina
235644
Ama de Casa
Managua
PCOR
DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES
APP• HTA (+)
Losartan 50mg PO ID
APNPLicor (-)
Tabaquismo (-)Exposición a biomasa (-)Drogas (-)
APFNEGADO
S
Debilidad muscular
MOTIVO DE CONSULTA
PREVIO AL INGRESO
• 6 meses previo al ingreso presenta dificultad para incorporarse de la cama así como subir escalones asociado a debilidad muscular generalizada que le impide realizar sus actividades cotidianas (barrer, lavar trastos) por lo que acude a facultativo en múltiples ocasiones siendo manejada con suplementos vitamínicos sin lograr mejoría.
• 3 meses posteriores la debilidad aumenta, siendo esta mayor por la tarde.
• 3 días previos al ingreso presenta diplopía por lo que acude.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
PA: 120/80 Fc: 68x Fr: 18x T: 37C Alerta, atenta, orientada en 3 esferas. Normocoloreada, mucosa oral húmeda. Cuello: móvil no adenopatías, no rigidez de
cuello, no plétora yugular Torax: simétrico, expansible, no uso de
músculos accesorios.
EXAMEN FISICO
CsPs: murmullo vesicular audible, no ruidos agregados.
Corazon: rítmico, buen tono. Abdomen: peristalsis audible, suave,
depresible, no datos de irritación peritoneal, no visceromegalia.
EXAMEN FISICO
Neurológico:
Funciones corticales superiores conservadas
Nervios craneales
I percibe olores
II Agudeza visual Campimetria Fondo de ojo
EXAMEN FISICO
Oculomotores: III, IV y VI
Diplopia (+) Estrabismo (-)
Ptosis (+) Oftalmoplejia (-)
V reflejo corneal y consensual (+)
VII no paralisis facial
VIII nistagmo (-)
IX sensibilidad gustativa (+)
X disfonia (-) disfagia (-)
XI eleva hombros (+) flexion de la cabeza (+)
XII protusion de la lengua (-)
EXAMEN FISICO
FUERZA MUSCULAR REM
3/5II
• QUIMICA• EGO
• QUIMICA.• BHC
GB:4.62SEG:60.4LINF:33.7HB:12.3
HTO:36.9PLAQ:182,000
GLICEMIA:109CREATININA:0.90
CK—MB 68.00Colesterol 201.00
Trigliceridos 141.00LDH 283Na 138.5
K 3.75
NITRITOS:NEGATIVOS
PROTEINAS: ---ERITROCITOS:0-2 x
cLEUCOCITOS: 1-2 x
cBACTERIAS:POCAS
EXAMENES.
Ca 9.85TGO 24.00TGP 18.00CK Total 19.00
RADIOGRAFIA DE TORAX
EKG
TAC DE TORAX
LISTA DE PROBLEMAS
Debilidad muscular generalizada + diplopía + ptosis palpebral
Hipertensión Arterial I B
ABORDAJE CLINICO
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