INSTITUTO DE PREVISION SOCIALINSTITUTO DE PREVISION SOCIALUNIDAD DE EMERGENCIAS ADULTOS UNIDAD DE EMERGENCIAS ADULTOS
CLINICA MEDICACLINICA MEDICA
Reunión ClínicaReunión Clínica
Tema: NACTema: NAC
R1 :Dra Karina VillalbaR1 :Dra Karina Villalba
Caso Clínico:Caso Clínico:Filiación:Filiación:
Nombre: NNNombre: NNSexo: FemeninoSexo: FemeninoEdad: 68 añosEdad: 68 añosE. Civil: CasadaE. Civil: CasadaProcedencia: LambareProcedencia: LambareFecha de ingreso: 03/05/11 17:32 hsFecha de ingreso: 03/05/11 17:32 hs
Motivo de consultaMotivo de consulta
Remisión facultativa por Remisión facultativa por Tos + sensacion febril + Tos + sensacion febril + dificultad respiratoriadificultad respiratoria
Antecedentes patológicos personalesAntecedentes patológicos personales::- HTA: Tto. Irregular con enalapril HTA: Tto. Irregular con enalapril - Ca de mama ( hace un año en Tto con QMT).Ca de mama ( hace un año en Tto con QMT).- Desconoce Diabetes, asma , alergiasDesconoce Diabetes, asma , alergias- No fumadoraNo fumadora
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUALANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Familiares refieren que la misma presento sensación Familiares refieren que la misma presento sensación febril no graduada, de 3 días de evolución, tipo continuo febril no graduada, de 3 días de evolución, tipo continuo sin escalofríos junto con tos seca que con el correr de sin escalofríos junto con tos seca que con el correr de los dias se vuelve productiva de moderada cantidad de los dias se vuelve productiva de moderada cantidad de color amarillo verdoso . Hace 48hs se agrega al cuadro color amarillo verdoso . Hace 48hs se agrega al cuadro dificultad respiratoria a minimos esfuerzos llegando al dificultad respiratoria a minimos esfuerzos llegando al reposo, por lo que acude al servicio para su atencion.reposo, por lo que acude al servicio para su atencion.
Signos vitales de ingresoSignos vitales de ingreso
Pa: 130/80Pa: 130/80
Fc: 70x´Fc: 70x´
Fr: 28 x´Fr: 28 x´
Temp. Ax.: 38ºCTemp. Ax.: 38ºC
HGT: (Sin datos)HGT: (Sin datos)
SPO2 :93%
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
Piel y Mucosas: Pálides de piel y mucosas, lengua saburralPiel y Mucosas: Pálides de piel y mucosas, lengua saburral
Ap CV: R1R2 normofonéticos, no soplos ni galopesAp CV: R1R2 normofonéticos, no soplos ni galopes
Ap. Resp: Mv. Rudo , sibilancias de vertice a base y Ap. Resp: Mv. Rudo , sibilancias de vertice a base y crepitantes bibasalescrepitantes bibasales
Abdomen: Blando depresible, no doloroso RHA (+)Abdomen: Blando depresible, no doloroso RHA (+)
SNC: lucida , ubicada en tiempo-espacio-persona , sin deficit SNC: lucida , ubicada en tiempo-espacio-persona , sin deficit motor ni sensitiva, Glasgow 15/15 motor ni sensitiva, Glasgow 15/15
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOSDIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Sx Febril de etiologia a determinarSx Febril de etiologia a determinar NAC a descartar NAC a descartar
CA de mamaCA de mama HTAHTA
Rx de Torax del ingresoRx de Torax del ingreso: : se observa un infiltrado intersticio nodular bilateral a predominio basal.
Laboratorio de ingreso: 3/05/11Laboratorio de ingreso: 3/05/11
Gb: 13200 Urea 28mg/dlGb: 13200 Urea 28mg/dlN: 85 % Creatinina 1.01N: 85 % Creatinina 1.01Linf: 18% Glicemia 98mg/dlLinf: 18% Glicemia 98mg/dlHb: 6.5 %Hb: 6.5 %Hto: 21% Hto: 21% electrolitoselectrolitosPlt: 186000 sodio 135mEq/L Plt: 186000 sodio 135mEq/L PCR: (+) potasio 4,3mEq/LPCR: (+) potasio 4,3mEq/L cloro 98mEq/Lcloro 98mEq/LOrina simpleOrina simpleAsp. Turbio amarilloAsp. Turbio amarilloPh 5.1 Densidad 1020Ph 5.1 Densidad 1020Leucocitos 4-5/cLeucocitos 4-5/cCel. Epit 2-3/cCel. Epit 2-3/c
Laboratorio del 4/05/11: Laboratorio del 4/05/11:
Gb: 12000 Urea 27mg/dlGb: 12000 Urea 27mg/dl
N: 81 % Creatinina 1.01N: 81 % Creatinina 1.01
Linf: 16% Glicemia 102mg/dlLinf: 16% Glicemia 102mg/dl
Hb: 6.2 % Hb: 6.2 % Hepatograma : Dentro de rangoHepatograma : Dentro de rangoHto: 19%Hto: 19%
Plt: 179000 sodio 137mEq/L Plt: 179000 sodio 137mEq/L
PCR: (+) potasio 4,5mEq/LPCR: (+) potasio 4,5mEq/L
cloro 107mEq/Lcloro 107mEq/L
DiagnosticoDiagnostico
NAC NAC HTAHTA CA de mama CA de mama
Indicacion medicaIndicacion medica
HP : S.F 0,9% 1000cc goteo 14x`
Ceftriaxona 1g .1fco x vol c/12 hs
Levofloxacina 750mg/d : 1comp c/ 24hs
NBZ con SF 0,9% : 5cc + 1 vial de conbivent c/6hs
Enalapril 20mg . 1comp VO c/ 12hs
Omeprazol 40mg : 1fco x vol c/ 24hs
Metoclopramida 1 amp ET según necesidad
Dipirona 1g : 1amp ET si Tº >38ºC
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