7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
1/66
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
2/66
NGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE
PACIENILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
HEMORAGIC
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
3/66
CUPRINS
ARGUMENT
CAPITOLUL I- NOTIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
HEMORAGIC
CAPITOLUL II- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE
INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE
II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII
II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTIILE AUTONOMESI DELEGATE
CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE
CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU AVC HEMORAGIC
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
4/66
ARGUMENT
Organismul uman nu face parte dintr-o lume speciala rezervata medicilor. Orice om
simplu are dreptul sa cunoasca acest mecanism extrem de perfectionat care este
motorul uman.
POSTEUR VALLERY RODOT
Accidentul vascular cerebral este un proces neurologic acut. Hemoragia cerebrala
reprezinta un revarsat sanguin difuz, care infliltreaza i clacereaza tesutul cerebral,
revarsat care are unele localizari predilecte.
Principalii factotri etiologici sunt hipertensiunea arteriala, ateroscleroza cerebrala
si anevrismele cerebrale.
Factorii favorizanti: eforturile si oboseala fizica, emotii, stari de incordare,
expunerile la soare, variatii bruste de temperatura, efort de defecatie, sedentarismul ,
menstruatia, sarcina, nasterea, prezenta unor dureri viscerale, consumul de alcool, abuzuri
alimentare.
Reabilitarea acestor bolnavi reprezinta un ansamblu de metode active, din ce in ce
mai perfectionate, care vizeaza mentinerea si aducerea pacientilor intr-o stare fizica sineuropsihica satisfacatoare si apoi progresiv si sistematic , recuperarea si readaptarea
motorie.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
5/66
CAPITOLUL I- NOTIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
Un accident vascular este un proces neurologic acut in raport cu unul din procesele patologice:
intrinsece, embolice, presiune de perfuzie si vascozitatea sanguina.
Functionalitatea cerebrala necesita un aport continuu de sange oxigenat.
Se impune ca prin investigatii atente clinice si paraclinice sa se precizeze diagnosticul corect:
- hemoragie intracerebrala
- hemoragie intrarahidiana
- hematom intracerebral
- accident vascular ischemic
si sa se eticheteze cu termenul generic de ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL.
MODIFICARI CIRCULATORII CEREBRALE
Modificarile circulatorii cerebrale sunt strans corelate cu modificarile hemodinamice
generale, dar indeosebi cu ocluziile vasculare embolice sau embolice cerebrale care
evolueaza concomitent cu cele coronariene. Sub raportul anatomic, modificarile
circulatorii cerebrale pot provoca ramolismente cerebrale, leziuni cerebrale multiple,
leziuni cerebrale difuze si edem cerebral.Vascularizatia cerebrala este asigurata de un sistem arterial provenit din ramuri ale
arterelor carotide interne si vertebrale, care se anastomozeaza la baza creierului si
formeaza poligonul lui Willis.
Scaderea tensiunii arteriale sub limita de 70 mm Hg duce la leziuni cerebrale ischemice;
la batrani, jumatate din numarul necropsiilor arata tromboze unilaterale sau chiar
bilaterale, fara ca acestia sa fi prezentat semne de suferinta in timpul vietii.
Rezistenta tesuturilor de hipoxie este influentata de acumularea de metabolite, ca acidul lactic
care determina scaderea ph-ului celulei si edem tisular consecutiv. Supravietuirea unui organ
supus la hipoxie-anoxie este la randul sau determinata de o serie de factori secundari care
influenteaza transportul oxigenului in timpul fazei de refacere. Edemul tesutului nervos reduce
perfuzia sanguina si deci transportul de oxigen. Aparitia cefaleei, la bolnavi cu insuficienta
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
6/66
cardio-respiratorie cronica, se explica prin dilatarea vaselor cerebrale si edem cerebral. Paralizia
de nervi oculamotori poate fi intalnita, fiind determinata de edemul cerebral.
PATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE
Este dominata de tulburarile de circulatie arteriala. Se disting doua tipuri de sindrom clinic
variabil: insuficienta circulatorie cronica si insuficienta circulatorie acuta.
INSUFICIENTA CIRCULATORIE CRONICA are simptomatologie discreta
INSUFICIENTA CIRCULATORIE ACUTA are simptomatologie de focar, uneori dramatica,
manifestarile fiind cunoscute sub numele de: ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE.
Cand accidentul vascular cerebral se instaleaza mortal, lovind bolnavul in plina sanatet aparenta,
este denumit ictus apoplectic.
Edemul cerebral sau encefalopatia hipertensiva apare de obicei ca urmare a unei tulburaricirculatorii consecutive, unei hipertensiuni arteriale si mai rar unui produs infectios alergic sau
toxic.
Obstructia arterei cerebrale determina ischemia in tesutul conjunctiv. Ischemia nu este totala
decat in regiunea vecina obliterarii, unde tesutul este definitiv pierdut din punct de vedere
functional. In zonele invecinate insa, edemul si vasodilatatia uneori in timp, explicand evolutia
clinica adesea favorabila unor ramolismente trombolice.
DEFINITIE
Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre marile drame ale patologiei neurologice. Poate fi
definita drept o forma severa de boala vasculara cerebrala, care se caracterizeaza prin revarsarea
de sange in parenchimul cerebral, dupa o ruptura vasculara. Se impune o atentie deosebita in
delimitarea in mod clar a hemoragiei intracerebrale primare de celelalte hemoragii produse prin
factori etiologici: traumatisme, anevrisme arteriale, leziuni vasculare inflamatorii, formatiuni
arterio venoase sau angiomatoase, tumori.
Hemoragia cerebrala reprezinta 3,5 5 % din totalul bolilor organice ale sistemului nervos si 20
% din totalul afectiunilor vasculare cerebrale cu caracter ictual.
S-au delimitat mai multe entitati care trebuie sa fie conturate pentru a nu se crea confuzii;
hemoragia propriu-zisa, hematom intracerebral primar sau secundar.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
7/66
Ca atare, hemoragia cerebrala reprezinta un varsamant sanguin difuz, care infiltreaza si
dilacereaza tesutul cerebral, revarsat care are unele localizari predilecte.
Hemoragia cerebrala realizeaza tablouri clinice grave si are rareori sanse de vindecare spontana
sau terapeutica. In schimb, hematomul este o colectie hematica bine definita, localizata in
substanta alba, care debuteaza brusc, evolueaza ca un proces expansiv intracranian, intr-o
perioada de timp variabila, fara o cauza aparent decelabila, isi mareste volumul prin mecanisme
osmotice si impune o singura modalitate terapeutica: interventia chirurgicala conservata fiind
inoportuna.
EPIDEMIOLOGIE
Accidentele vasculare cerebrale constituie in prezent a III-a cauza de deces, dupa bolile
cardiace si neoplaziile maligne.Frecventa: - hemoragii cerebrale (12 %)
- hemoragii subarahnoidiene (NSA 18 %)
- AVC ischemic, embolic (11 %)
Incidenta 200 cazuri / 100.000 locuitori.
Este mai des intalnit la barbati decat la femei. Largirea gamei de investigatii paraclinice a
contribuit la o considerabila imbunatatire a posibilitatilor de diagnostic clinic al bolilorcerebrale.
ETIOLOGIE
PRINCIPALII FACTORI ETIOLOGICI
1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)
Din statistici rezulta foarte numeroase cazuri cu hipertensiune secundara altor afectiuni:
pielonefrite, glomerulonefrite cronice, rinichi polichistic, artera renala absenta, sindromul
Cushing, intoxicatii cu metale grele. Hemoragia poate fi corelata cu gradul de severitate al HTA,
este predominanta atunci cand hipertensiunea este de origine nefritica. Tratamentul corect si
sustinut al HTA a micsorat mult riscul aparitiei hemoragiei cerebrale. Nu pot fi ignorati si alti
factori de risc, care determina instalarea accidentelor vasculare cerebrale: ateroscleroza
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
8/66
cerebrala, bolile cardiace, arteriopatiile de diverse etiologii, diabetul, obezitatea, alcoolismul,
tabagismul.
Timpul de supravietuire, unde tensiunea arteriala este peste 251 mm Hg este maximum 7 zile de
la debut. Se remarca prezenta inundatiei ventriculare si a unui edem cerebral generalizat.
Profunzimea comei la intrare este cu atat mai mare cu cat tensiunea arteriala sistolica este mai
ridicata, evident in concordanta cu gravitatea leziunilor cerebrale.
Debutul hemoragiei cerebrale la varste tinere se produce semnificativ mai frecvent la valori
tensionale inalte. In hemoragia cerebrala, HTA ar putea avea o contributie directa si
independenta de alti factori.
Efectele HTA asupra arterelor cerebrale pot fi sintetizate astfel:
a) accelereaza dezvoltarea aterosclerozei in arterele cerebrale mari si faciliteaza aparitia
aterosclerozei in arterele cu calibre mai mici;b) modifica structura peretilor arteriali, in sensul ca produce degenerarea fibrelor musculare si
inlocuirea acestora cu tesut fibros;
c) produce necroza arteriolara;
d) determina aparitia anevrismelor miliare;
e) modifica bariera hematoencefalica si faciliteaza fie vasodilatatia pasiva, fie vasoconstrictia
intensa cu aparitia microinfarctelor cerebrale, mai ales in zonele de granita dintre teritoriile
arteriale;f) impinge limita inferioara a autoreglarii circulatiei cerebrale la valori mai inalte ale tensiunii
arteriale.
2. ATEROSCLEROZA CEREBRALA
Se considera actualmente drept cea mai importanta si mai frecventa afectiune din patologia
cerebrala. Ateroscleroza este implicata atat in rupturilevasculare generatoare de masive
hemoragii, cat si in initierea dezvoltarii proceselor trombolitice, care realizeaza infarcte cerebrale
hemoragice. Hemoragia cerebrala se intalneste mai frecvent in cazuri de hipertensiune mare
permanenta (cu maxima peste 200 mm Hg), hipertensiune moderata dar cu paroxisme mari si
brutale, hipertensiunea maligna (cu maxima peste 250 mm Hg), hipertensiune moderata, dar cu
paroxisme mari si brutale, hipertensiune aparuta la varste mai tinere (40-50 ani), cu evolutie
rapida.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
9/66
De asemenea, in cazurile cu hipertensiune precoce, asociata cu leziuni renale sau cu semne de
decompensare cardiaca, in cazurile cu hipertensiune cu modoficari severe ale arterelor retiniene.
Hipertensiunea moderata a pletonicilor, hipertensiune moderata si labila a persoanelor tinere
neurotice, hipertensiunea de menopauza si hipertensiunea moderata a batranilor alteromatosi
determina rareori hemoragii cerebrale. Atat ateroscleroza, cat si aterioscleroza pot fi la originea
unor anevrisme cerebrale.
3. ANEVRISME CEREBRALE
Printre factorii determinanti ai hemoragiei cerebrale, se pastreaza anevrismele congenitale sau
dobandite, nedecelabile arteriografic sau microscopic, care realizeaza o hemoragie cerebrala
pura, la tineri nehipertensivi si chiar la unii adulti cu HTA. Ruptura anevrismului se datoreaza
modificarilor de structura ale peretelui anevrismal si unor factori functionali. Cercetarihistologice au aratat ca aceste anevrisme supermiliare sunt simple hematoame morale, care se
dezvolta in cursul paroxismului apoplectic. Unele hemoragii cerebrale sunt rezultatul unei
afectiuni difuze, al unei dezorganizari a parenchimului cerebral, care precede extravazarea si
ca, de fapt, revarsatul hemoragic rezulta din foarte numeroase mici vase, care se denudeaza si
se slabesc ca urmare a afectarii cerebrale primare care reprezinta preludiul apoplexiei.
Hemoragiile cerebrale de origine hipertensiva apar ca hematoame compacte si ca focare
infarctoide, caracterizate prin conglomerate de extravazari punctiforme. Se stie ca putamenulsi claustrumul sunt zonele cerebrale cel mai adesea afectate.
PRINCIPALII FACTORI PATOGENI
Mecanismele patogenice ale hemoragiei cerebrale s-au largit luandu-se in considerare si alte
numeroase modificari vasculare, inclusiv leziunile morale, diversele anevrisme miliare
aterosclerotice inflamatorii si chiar traumatice sau superficiale sau intraventriculare.
Vulnerabilitatea arterelor cerebrale la formarea de anevrisme si la ruptura, poate fi legata de
tunica musculara subtire a arterelornucleilor bazali. S-a demonstrat ca vasele pe care se nasc
anevrismele miliare sunt afectate de obicei de grade de ateromatoza si de aterioscleroza si de
subtierea tunicii si a laminei elastice.
Hemoragiile prin rupturi capilare sunt hemoragiile datorate rupturii unui vas doar prin forta
presiunii sanguine sau ca o sechela. Ruptura unei artere, cu producerea de semne clinice
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
10/66
fulgeratoare, apare la ganglionii bazali si punte. Arterele cerebrale au pereti musculari si
adventitiali mai subtiri decat arterele sistemice. Se stie ca arterele sanatoase nu se pot rupe sub o
tensiune arteriala normala sau chiar patologica. Sunt hemoragii datorate rupturii endoteliului
capilar sau venos, sunt constituite din cateva enorme colectii de sange si rezulta, probabil, din
ruptura a mii de capilare, ramuri terminale ale arteriolelor si ale venelor. O brusca scadere a
presiunii sanguine la un bolnav hipertensiv, pare sa constituie un mecanism precipitant. Acesti
bolnavi prezinta o serie de semne clinice premonitorii (ameteli, vertij, pierderi de constienta).
ALTI FACTORI ETIOPATOGENICI
Hemopatiile si alte diateze hemoragice, hemofilia sunt frecvente hemoragiile intracerebrale.
Trombocitopenia si alte purpure hemoragiile intracraniene sunt relativ frecvente, mai ales la
adulti. Trombocitopenia primara hemoragica poate rareori sa declanseze hemoragii cerebrale.Leucemiile acute si cronice limfoide sau mieloide - pot sa apara atat hemoragii cerebrale
intraparenchimoase cat si subarahnoidiene. Zonele predilecte ale hemoragiei cerebrale din
leucemii sunt scoarta cerebrala si substanta alba subcorticala. Hemoragia cerebrala reprezinta cea
mai grava complicatie neurologica in leucemii. Hemoragia cerebrala reprezinta de cele mai
multe ori complicatii ale terapiei cu anticoagulante.
Hemoragiile intracerebrale traumatice sunt destul de frecvente si pot sa apara dupa cateva zile
sau saptamani dupa impactul traumatic.Bolile de colagen, bolile infectioase, diverse viroze neurotrope, intoxicatii, reticuloza
paraproteinica, tumori cerebrale, angiopatia cerebrala amiloida.
PRINCIPALII FACTORI DECLANSATORI
Se considera ca exista numerosi factori favorizanti si declansatori care duc la instalarea brutala a
hemoragiei cerebrale: eforturile si oboseala fizica, emotiile negative si pozitive, variatiile bruste
de temperatura sau in timpul actului sexual, sedentarismul, menstruatia, sarcina, nasterea,
prezenta unor dureri viscerale, alti factori care declanseaza cresterea brusca a tensiunii arteriale
(consumul de alcool, abuzuri alimentare).
CLASIFICARE
Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa supratentoriala:
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
11/66
- hemoragie din zona nucleilor bazali;
- hemoragie talamica, hipotalamica, atipica, lobara;
- hemoragie ventriculara;
Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa subtentoriala:
- hemoragie de trunchi cerebral;
- hemoragie cerebeloasa
Hemoragiile pot forma diverse sindroame:
- sindroame hemoragice bulbare;
- sindroame hemoragice pedunculare.
SIMPTOMATOLOGIA
Spre deosebire de ischemii, care produc leziuni cu o geografie statistic stabila, care a permis
conceptualizarea unor sindroame vasculare, leziunile hemoragice au o variabilitate mai mare de
la caz la caz cu tulburari de ordin general mai marcate si au simptomatologie care depaseste
teritoriul lezat prin tulburari la nivelul structurilor vecine si chiar la distanta. De asemenea,
dinamica lor in timp este mai schimbatoare. Toate acestea ingreuneaza dar nu exclud
posibilitatea unor corelatii anatomoclinice.
Exista cazuri in care se produc mici hemoragii in teritoriile terminale ale arterelor trunchiului
cerebral. Acestea dau o simptomatologie mai mult sau mai putin superpozabila pe sindroameprovocate de ischemii. Se gaseste o topografie, cateodata mai extinsa, apar uneori fenomene
generale (febra); se ivesc mai frecvent fenomenele iritative sub forma unor contractii tonice, unor
miscari clonice sau chiar a unor convulsii in membre sau la nivelul focarului, se poate ivi un
trismus sau o deviere ca aceste fenomene iritative apar in functie de capriciile topografice ale
focarului hemoragic.
Hemoragia cerebrala apare ca o complicatie a aterosclerozei cu HTA, mai rar fara hipertensiune,
in arterite sifilitice, in tromboze si embolii septice, rareori ca o complicatie a sarcinii, in boli ale
sangelui, in unele intoxicatii. Focarul hemoragic apare de obicei masiv dar la examinarea mai de
aproape, se constata existenta mai multor focare reunite intre ele.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
12/66
TABLOUL CLINIC
Este variabil, in functie de masivitatea hemoragiei, de localizarea acesteia si de debut. De obicei
debutul este brusc dar instalarea poate fi rareori, in unele circumstante gradate. Oricare ar fi
forma clinica, se pot intalni semne proclamate variabile:
- cefalee cu localizare variabila;
- varsaturi, ameteli, stari de neliniste;
- confuzie mintala, stari de rau, convulsii;
- redoarea cefei;
- deficite motorii sub forma de monopareze sau hemipareze;
- tulburari vizuale, somnolenta;
- parestezii in membre, alte tulburari psihice.
S-au mai descris ca semne promotorii:- acufene, epistaxis, stari premonitorii de depresie;
- anxietate si iritabilitate.
Aceste simptome preced accidentul vascular hemoragic, cu o perioada mai mult sau mai putin
apropiata dar, de obicei, coma se instaleaza rapid, cel mai adesea catadismic, in cel mult 30
minute. S-au gasit semne de iritatie meningeala: semnul lui Kernig, in 55 % din cazurile in care
moartea a fost datorata hemoragiei cerebrale.
SIMPTOMATOLOGIA CLINICA IN PERIOADA DE STARE
Atacul (ictus) apoplectic se declanseaza dramatic, cel mai adesea fara semne prodomale la un
bolnav de obicei tanar, hipertensiv sau atromatos, de cele mai multe ori in timpul zilei, in plina
activitate, cel mai adesea dupa un focar favorizant, dar de mai multe ori fara o cauza aparte.
Tabloul clinic este dominat de starea comatoasa asociata cu importante tulburari neurologice
vegetative si cu alte semne neurologice. Coma este de obicei profunda de la inceput, bolnavii
nereactionand la stimuli receptivi si neschitand vreo miscare. Uneori bolnavii sunt stuporosi.
Faciesul vultures, asociat cu obezitatea caracteristica majoritatii acestor bolnavi, constituie asa-
zisul habitus apoplecticus. Bolnavul prezinta grave tulburari respiratorii, respiratie de tip
Cheyne-Stakes, fenomene de bronhoplegie, cu acumulare de mucozitati in rinofaringe, in trahee
si in bronhii.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
13/66
Se poate asista la o stare febrila, care creste in functie de gravitatea accidentului vascular si de
complicatiile care apar. Desi coma este profunda de la inceput sau rapid progresiva, uneori ea nu
este nici stabila si nici in mod necesar progresiva; in caz de febra (atingand sau depasind 40 0C,
semn de prognostic infaust), se constata prezenta tahicardiei. Tensiunea arteriala scade in
momentul instalarii ictusului, datorita fenomenelor de soc dar uneori poate sa se mentina foarte
scurta. Totdeauna trebuie examinata deglutitia care prezinta o deosebita valoare prognostica si de
apreciere a gradului comei. Cand deglutitia este intarziata sasu abolita, cu sau fara fenomene de
tuse, prognosticul este grav. Bolnavul mai prezinta: inconstienta sau retentie de urina, oligurie,
albuminurie si/sau glicozurie.
De multe ori se pot constata si edeme cutanate, precum si tulburari trafice (chiar escare) precoce,
indeosebi pe partea hemiplegiei. Edemul pulmonar reprezinta unul dintre fenomenele de mare
gravitate ale apoplexiei. Crizele epileptice survin destul de rar, aparitia acestora sugerand intruziasangelui in spatiile subarahnoidiene. Semnele neurologice sunt dependente de sediul leziunii si
pot fi chiar mascate de gradul comei. Exista situatii in care se pot constata spasticitatea de partea
paraliziei care ne poate sugera: hemoragie ventriculara, prezenta unei hemoragii mai vechi sau a
unui alt accident vascular cerebral anterior, hemoragii bilaterale, hemoragii petesiale si in cortex.
Se remarca o hipotonie generalizata. Sensibilitatea nu se poate examina. Reflexele
osteotendinoase si abdominale sunt abolite (cele osteotendinoase fiind exagerate de partea
hemiplegiei). Semnul Babinski este prezent de partea hemiplegiei dar de multe ori bilateral,situatie care constituie un semn de inundatie ventriculara (dar nu intotdeauna). Reflexul corneean
este abolit bilateral sau de partea paralizata, pupilele sunt egale sau inegale si nu reactioneaza la
lumina. Pupila midriatica de partea hemiplegiei poate constitui un semn de angajare
hipocampica.
Midriaza bilaterala poate sugera o leziune in trunchiul cerebral. Strabismul divergent sugereaza
un prognostic grav. In situatiile in care coma ne mascheaza simptomele, pentru a ne informa
asupra sediului leziunii vom depista prin diverse manevre de care parte este mai exprimata
hipotonia, in sensul ca de o parte a hemiplegiei asistam la o mai evidenta pasivitate musculara si
la o hiperexcitabilitate articulara, precum si la o cadere mai rapida a membrelor. De asemenea, se
remarca o deviere conjugata a capului si a ochilor pe partea leziunii (bolnavul isi priveste
leziunea). Rareori globii oculari pot fi deviati in sus (in hemoragii ventriculare si de mezencefal).
Hipotonia musculara si pareza faciala se evidentiaza si la nivelul hemifetei respective (bolnavul
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
14/66
isi fumeaza pipa si se constata si semnul panzei de corabie), existand uneori o deplasare a
maxilarului de partea sanatoasa. Pot exista uneori intrigari de posturi de extensie si de flexie
sau de spasticitate si de flesciditate, care sugereaza hemoragii hipotalamice. In multe cazuri, se
pot constata hemoragii retiniene si edeme papilare. Examinarile L.C.R. por evidentia un lichid
sanguinolent. In unele cazuri grave pot sa apara hemoragii digestive cu hematemeza si cu
melena, generate de leziunile diencefalice.
HEMORAGIA CEREBRALA ACUTA
Are un debut de asemenea brusc, dar mai putin dramatic. Debuteaza cu cefalee, apoi, in decurs
de cateva secunde sau minute se instaleaza o coma mai putin profunda care se poate agrava.
Tulburarile vegetative sunt de intensitate mai redusa, iar semnele neurologice se pot evidentia in
functie de localizarea hemoragiei cerebrale. Gradul comei marcheaza fluctuatiile in zileleurmatoare, putand progresa si conducand la exitus in 3-5 zile de obicei, alteori in 7-10 zile, prin
complicatiile care apar. Exista situatii in care coma se amelioreaza progresiv si bolnavul
supravietuieste cu sechele importante dar in cazurile in care coma ramane putin profunda pana in
faza terminala.
Evolutie
S-au descries mai multe tipuri de evolutie ale AVC ului hemoragic:
evolutia acuta bifazica cu un debut brusc, cu denivelarea starii de constienta sisemen focale, tablou ce dureaza cateva zile, dupa care urmeza o agravare
progresiva, rareori o evolutie favorabila;
evolutia acuta trifazica la modelul prezent se adauga o revenire de o a II-a
intensificare a simptomologiei;
forma recurentiala manifestata prin accidente cerebrovasculare repetitive, urmate
de restabiliri partiale, aici incadrandu-se hemoragia supraacuta letala care survine
la cateva ore dupa o sangerare de o mai mica intensitate.;
forma pseudo-tumorala (Slow-Stroke) , atacul aploplectic lent. Apare rar cu o
progresiune lenta a simptomelor neurologice si o denivelare progresiva a nivelului
de constienta. Acest tip evolutiv se preteaza la diagnosticul diferential cu
procesele expansive intracraniene;
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
15/66
evolutia cu complicatii extracerebrale (cardiace, pulmonare, hemoragii,
digestive), de obicei de prognostic nefavorabil . Cauzele cu hemoragie cerebrala
care supravietuiesc, raman cu grave sechele si recuperarea functionala este mult
mai redusa, iar o parte dintre hemiplegici au si afazie. In focarele mari
hemoragice , sangele se resoarbe prin transportul efectuat de macrofagele
denumite corpi granulate, care i-au nastere din microglie si elemente conjuctive.
Focarele hemoragice pastreaza mult timp urma hemoragiei, prin coloratia bruna a
leziunilor si incustrarea cu hemosiderina a elementelor nevrologice si mezenchimatoase.
De cele mai multe ori focarul se transforma intr-o cavitate chistica neregulata in jurul
caruia apare o scleroza nevroglina anizomorfa. Leziunea in focar determina degenerari la
distanta ale fasciculilor care sunt intrerupte si atrofii ale sistemelor neuronale, in special
prin degenerescenta retrograda.
Inundatia ventriculara apare ca o complicatie a unei hemoragii in parenchim.
Perforatia este determinate de propagarea hemoragiei de-a lungul vasului din care acesta
s-a produs. Odata patruns in ventricul, sangele se raspandeste in ventricului al III lea, pe
care il destind provocand simptome grave de stupefiere a centrilor superiori si patrunde
apoi in apeductul lui Sylvius in ventriculul al Iv lea.
Compresiunea si edemul duc la angajarea lobului temporal, resuscitarea
trunchiului cerebral sau la angajarea amigdalelor cerebeloase in gura occipitala mare cucomprimarea bulbului si stop resirator.
PROGNOSTIC
Prognosticul hemoragiei cerebrale este dat prin mortalitatea ridicata, cat si prin
sechelele grave la cazurile care supravietuiesc. Mortalitatea este estimata la 60-80% din
cazuri, din ansamblul cazurilor letale 65% mor in primele trei zile, 90%mor in prima
saptamana, iar restul pana la patru saptamani . In hemoragia supraacuta mortalitatea este
100% in primele ore, maximum pana la trei zile prin fenomene de suferinta ale
trunchiului cerebral consecutive.
In hemoragiile acute si subacute, rata de mortalitate este mai redusa. Gravitatea
prognosticului este data de urmatoarele elemente: varsta inaintata, HTA maligna, debutul
brutal, coma profunda, hipertensiunea , ictusurile, hemoragiile retiniene, LCR intens
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
16/66
sanguinizat, aparitia infectiilor bronhopulmonare si urinare. Focarul hemoragic este
construit dintr-o masa sanguina coagulanta, compacta, omogena, de 200-350 ml sange.
Hemoragia subrahnoidiana este o complicatie a hemoragiei cerebrale. Cel mai
afectat este spatial subarahoidian frontal, dupa care urmeaza spatial chiosmotic. Dupa 2-4
zile de la debutul hemoragiei, in jurul hemoragiei, apar zone de infarct datorita obliterarii
vaselor marginale, consecutive procesului hemoragic. Dupa 2-3 saptamani, la periferia
focarului hemoragic primar apar numeroase mici zone de ramolitie care formeaza un fel
de capsula.
TRATAMENT
Tratamentul se instituie cat mai precoce posibil si consta in:
- intubarea oro-traheala cu respiratie mecanica- pentru pacientii comatosi cutulburari respiratorii;
- scaderea tensiunii arteriale se face gradat se utilizeaza betablocante;
- combaterea edemului cerebral- se realizeaza cu Manitol 20%;
- daca apar convulsii se administreaza Diazepam sau Fenobarbital;
- pentru hemoragii consecutive- se administreaza vitamina k;
- hemoragiile secundare se trateaza cu Heparina- se administreaza sulfat de
protamina;- pentru hemoragiile cauzte de agenti trombolitici se utilizeaza plasma sau acid
aminocapronic;
- antibioterapia se utilizeaza la pacientii febrili sau cu sondaj vezical;
- interventiile chirurgicale sunt discutabile in functie de dimensiunea hemoragiei si
starea clinica a bolnavului.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
17/66
CAPITOLUL II- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE
INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE
II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII
Investigarea paraclinica a bolnavilor cu AVC hemoragic trebuie efectuata esalonat,
tinandu-se seama de gradul de invazivitate a metodei, pe de o parte, si beneficiul terapeutic ce
decurge din acesta, pe de alta parte. Atitudinea unui bolnav neurologic ne poate da de mai multe
ori informatii in precizarea diagnosticului. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii,
hipertonii musculare, atrofii musculare, miscari involuntare, dureri.
Examenul clinic de urgenta al bolnavilor este necesar sa fie urmat de examinarea
fundului de ochi. Este bine sa nu se apeleze la substante pupilodilatatoare pentru a nu mascaaparitia unor modificari pupilare, cum ar fi mioza, ce apare in cursul dezvoltarii unui hematom
intracranian acut. Examenul fundului de ochi fara dilatare permite evidentierea unei eventuale
staze papilare, care contraindica efectuarea punctiei rahidiene. Examinarea fundului de ochi este
utila la bolnavii cerebrovasculari pentru ca ofera indirect informatii asupra starii arterelor mici si
a arteriolelor cerebrale mari. Se intalneste staza papilara in hemoragia cerebrala, insotita de edem
cerebral. Se poate spune ca examenul fundului de ochi reflecta in special gravitatea insuficientei
circulatorii cerebrale (lacunarism cerebral). Conceptul de arterioscleroza retiniana este un aspectsindromologic oftalmoscopic care acopera trei entitati nosologice diferite:
a) Ateromatoza
b) Arterioscleroza hipertensiva
c) Arterioscleroza de involutie
Efectuarea radiografiei craniene simple (fata si profil) este utila mai ales daca bolnavul
a cazut consecutiv ictusului cerebral si s-a traumatizat in regiunea craniana sau in cazul cand este
gasit cazut, mai ales in stare de coma sau cu afazie si nu exista date anamnezice asupra
momentului si conditiilor ictusului.
Efectuarea punctiei rahidiene va fi efectuata dupa examinarea fundului de ochi, care sa
ne asigure ca bolnavul nu prezinta semne de hipertensiune intracraniana, in caz contrar punctia
putand duce rapid la moartea pacientului. In hemoragia cerebrala LCR este hipertensiv (tasneste
prin ac), poate contine sange (microscopic sau macroscopic) si albumine in procent crescut. Se
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
18/66
constata cresterea lacticorahiei. LCR este hemoragic la 20 % dintre bolnavi. Punctia rahidiana va
fi efectuata de catre medic; acesta va fi ajutat de una sau doua asistente medicale; una ii serveste
materialele necesare pregatite pentru punctie, iar cealalta va mentine bolnavul in conditie
corespunzatoare (cocos de pusca sau spate de pisica) si va supraveghea pacientul in timpul si
dupa efectuarea punctiei.
Examenul sangelui evidentiaza uneori bilirubinemie, o leucocitoza variabila si o
hiperglicemie cu caracter tranzitoriu. Se constata cresterea transaminazelor fara ca modoficarea
acestor valori sa aiba semnificatie atat de precisa ca modificarile LCR.
La examenul urinei se poate constata o albuminurie si o glicozurie, rezultat al unor
fenomene de iritatie centrala.
Electroencefalografia arata in proportie de 20 % din cazuri modificari cu caracter difuz
sau prezenta unor focare cerebrale. Este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice cerebrale.Examenul EEG, fiind un examen dinamic, se efectueaza pe o durata de timp variabila, minute,
ore sau zile, in functie de scopul urmarit. Pacientul trebuie sa stea asezat intr-un fotoliu special
sau intins in pat, cu ochii inchisi si pe cat posibil fara sa fie preocupat mintal de vreo problema.
Camera in care se face inregistrarea trebuie izolata fonic, electric si de lumina.
Biocurentii cerebrali se inscriu pe hartie sub forma unor curbe continue de aspect variat. Aceste
variatii ale formei curbelor au fost denumite unde cerebrale. In cazuri patologice se intalnesc
unde delta de forma sinusoidala, grupate sau izolate. Aceste unde se intalnesc in tumoricerebrale, encefalite, epilepsie, accidente vasculare cerebrale. Poate da informatii privitoare la
stadiul evolutiv si asupra diagnosticului. Examinarea repetata la scurte intervale de timp permite
diferentierea unui AVC de un proces expansiv intracranian. Perturbarea starii de constienta se
exprima electroencefalografic, in raport cu gravitatea acestuia. In starile de obnubilare si coma,
apare o activitate lenta globala, ducand la stergerea anomaliei de focar. Cand hemoragia este
importanta si apar modoficari de stari de constienta, se instaleaza o activitate lenta, difuza, si .
Arteriografia cerebrala poate aduce date importante in precizarea existentei hemoragiei
si a locului de producere a accidentului. Arteriografia cerebrala are indicatii limitate in
hemoragia cerebrala. Deplasarea vaselor este evidentiata in general numai in hematoamele
intracerebrale mari. Este o radiografie craniana efectuata dupa injectarea in arterele carotide
si/sau vertebrale a unei substante de contrast rodate. Inainte de examen, asistenta medicala va
face bolnavului testul de toleranta la iod si ii va administra o fiola de Fenobarbital pentru a
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
19/66
preveni o eventuala criza convulsiva, in momentul injectarii substantei de contrast. Dupa examen
va supraveghea atent pacientul si va semnala medicului aparitia eventualelor tulburari.
Stincigrafia cerebrala este o metoda recenta de explorare a creierului si maduvei
spinarii cu ajutorul izotopilor radioactivi. Metoda se bazeaza pe proprietatea unor tesuturi
anormale (tumorale, inflamatorii) de a capta si fixa anumite substante marcate cu izotopi
radioactivi, numite substante trasoare. Acesti izotopi (I131, Te99) au avantajul lipsei de nocivitate
pentru bolnavi. Radiatiile emise de acesti izotopi sunt detectate cu ajutorul scintigrafului.
Substanta radioactiva se administreaza bolnavului pe gura sau parenteral. Cu 2-3 zile inainte de
injectarea substantei trasoare, se administreaza bolnavului solutia ...... 3 x 10 picaturi/zi pentru a
preveni iradierea lui in urma eventualei localizari a izotopului in unele organe interne sau glande.
Scintigrafia cerebrala arata prezenta focarelor hemoragice situate superficial.
Tomografia computerizata (CT) permite diferentierea unui infarct cerebral care seprezinta ca o zona hipotensiva in comparatie cu hemoragia cerebrala care apare hiperdensa.
Hemoragia cerebrala este diagnosticata imediat dupa instalarea ictusului. Aceasta apare ca o
zona hiperdensa, situata mai ales in zona nucleilor centrali. Ulterior edemul dispare, iar in
decursul saptamanilor densitatea focarului se diminueaza progresiv. Ulterior, aceasta zona
cerebrala distrusa este foarte mica, ceea ce explica evolutia clinica surprinzator de buna a
bolnavului. Cu ajutorul CT se poate diagnostica pana in ziua a doua de obicei si o hemoragie
meningeala.Masurarea debitului sanguin cerebral se bazeaza pe determinarea clearance-ului cerebral
al unui gaz inert radioactiv. Metoda consta in injectarea intravenoasa sau intraarteriala a unei
solutii cu continut de 133 Xenon sau inhalarea de 133 Xenon sub forma gazoasa. Ritmul de
epurare al Xenonului din creier este inregistrat extracranian.
La bolnavii cu AVC la care arteriografia cerebrala este normala, se pot observa
modificari regionale de flux cerebral. Metoda are importanta in aprecierea oportunitatilor si
eficientei de bypass.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
20/66
II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTIILE
AUTONOME SI DELEGATE
Manifestari de dependenta: cefalee, varsaturi, ameteli, confuzie, convulsii, stari de
neliniste, deficiente motorii, tulburari vizuale, somnolenta, parastezii in membre, alte tulburari
respiratorii, tulburari vegetative (bradicardie , hipertermie, cresterea tensiunii arteriale).
Interventiile asistentei medicale:
- atitudinea adecvata in ceea ce priveste transportul bolnavului;
- profilaxia hemoragiei cerebrale prin tratarea energetica si consecventa a actiunilor
raspunzatoare si a factorilor de risc : HTA , ateroscleroza , diabet, cardiopatie;
- asigura o ventilatie pulmonara adecvata;
- aseaza membrele pacientului in pat astfel: bratul in abductie, antebratul in extensie, degetele in
extensie, isr membrele inferioare in extensie;- se scot protezele dentare, se curata cavitatea bucala de mucozitati si de resturi alimentare;
- inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, gingii si buze;
- aplicarea unui tub umed pe gura la bolnavii in coma;
- instilatii conjuctivale;
- aspiratia secretiilor traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale de aspiratie;
- profilaxia focarelor congestive pulmonare hipostatice si a escarelor;
- aplicarea de sonde uretrale a demeure;- investigatii cardiace;
- se instituie o sonda nazogastrica in cazul in care bolnavul prezinta tulburari de deglutitie ; la
bolnavii cu tulburari de constiinta prelungita se pot administra solutii concentrate de aminiacizi
si vitamine;
- pentru combaterea HTA , se administreaza hipotensoare, moderate (diuretice);
- pentru diminuarea edemului cerebral se administreaza :
a- solutii hiperonice Glucoza 33%, Manitol 20%, Glicerol 10%;
b- diuretice administrate in perfuzii lente cu Furosemid;
c- Dexametasona
- tratament hemostatic dupa : recunoasterea unui eventual defect de coagulare;
- investigatii : tomografia computerizata, punctie lombara;
- terapie hematologica;
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
21/66
- pentru stimularea metabolismului cerebral si pentru ameliorarea suferintelor tisulare;
- pentru combaterea starilor de agitatie psihomotorie : Diazepam;
- pentru combaterea varsaturilor : Torecan, Propiozin, Metoclopramid;
- pentru combaterea hipertermiei se administreaza antibiotice : Ampicilina , Gentamicina,
Kanamicina, Ceftriaxona.
PRIMELE MASURI DE URGENTA
In primul rand, se impune o atitudine adecvata in ceea ce priveste transportul bolnavului.
S-a convenit, in principiu, ca daca la domiciliu exista conditii prielnice de asistenta medicala
imediata, sa se evite deplasarea. Daca insa dramaticul ictus survine pe strada, la locul de munca
sau in alte locuri, deplasarea pacientului devine fortuit inevitabila. Ca atare, ea trebuie facuta cu
multa prudenta, cu mijloace adecvate (brancarde speciale si salvare antisoc) si cu menajamentelenecesare starii grave a bolnavului. Desigur, tratamentul bolnavului la distanta foarte mare este
daunator, acesta contribuind la extinderea hemoragiei si a edemului cerebral si la agravarea starii
de coma si a fenomenelor de focar. Ca atare, tot cu salvarea antisoc se pot transporta la cel mai
apropiat spital unde se aplica metode de reanimare si de terapie adecvate. Ideal ar fi ca bolnavul
sa poata sa fie internat intr-un serviciu specializat de neurologie, neurochirurgie sau de urgenta.
S-a mai propus ca in prima saptamana de boala, pacientii sa fie ingrijiti la domiciliu. Se poate
presupune in general ca un bolnav care nu suporta un transport pana la o unitate spitaliceascaapropiata nu mai poate beneficia de posibilitati terapeutice. La fiecare caz trebuie bine deliberat,
estimandu-se riscurile unei asistente, in conditii necorespunzatoare sau intr-un mic spital rural
sau orasenesc, riscurile transportului precum si avantajele reale ale unei asistente calificate, intr-
un centru specializat. In hemoragiile cerebromeningiene, dupa ameliorarea clinica este necesara
mentinerea repausului prelungit incapabil din punct de vedere neurologic; nu trebuie considerat
drept un bolnav cronic, irecuperabil si abandonat, ci trebuie incepute metodele de recuperare,
de reabilitare pentru reducerea sechelelor neurologice si evitarea aparitiei complicatiilor de tipul
artrozelor, escarelor etc.
MASURI DE ORDIN GENERAL, COMUNE TUTUROR FORMELOR DE A.V.C.
1. Se impune profilaxia hemoragiei cerebrale, prin tratarea energica si consecventa a afectiunilor
raspunzatoare si a factorilor de risc: HTA, ateroscleroza, diabetul, malformatiile vasculare
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
22/66
cerebrale, diatezele hemoragice, cardiopatiile. Tratarea corecta a HTA a avut si are drept rezultat
o apreciabila prelungire a duratei medii de viata a hipertensivilor si o scadere remarcabila a
frecventei AVC.
2. Bolnavii cu AVC, indeosebi cu hemoragii, necesita o asistenta medicala calificata. Asistenta
bolnavilor cu AVC nu trebuie lasata in sarcina serviciilor de medicina generala, nici a serviciilor
de medicina interna, intrucat multitudinea de entitati nosologice si de factori etiopatogenici
pretind investigatii de specialitate pentru un diagnostic corect si pentru prescrierea celor mai
judicioase indicatii terapeutice diferentiate.
3. Ingrijirea unui bolnav cu atac vascular cerebral supraacut sau acut, in stare de coma, ridica
importante probleme ale medicilor neurologi, neurochirurgi si reanimatori, cat si ale personalului
mediu auxiliar. Este preferabil ca acesti bolnavi sa fie concentrati intr-un sector al clinicii sau
serviciului pentru a se putea forma o echipa de personal calificat si instruit in permanenta pentruingrijirea bolnavilor cu tulburari de constiinta si cu tulburari vegetative.
4. La bolnavii comatosi trebuie sa se asigure inca din primul moment posibilitatile adecvate de
ventilatie pulmonara. Bolnavii vor fi plasati in saloane bine aerisite, cu temperatura constanta, pe
paturi multifunctionale. Atat trunchiul cat si capul vor fi mai ridicate, in vederea favorizarii
circulatiei generale si a respiratiei. Bolnavii vor fi bine acoperiti , supravegheati in mod continu
si se va evita acesul persoanelor straine pe sectie. Membrele paralizate vor fi asezate pe pat
astfel: bratul in abductie, antebratul in extensie, iar membrele inferioare in extensie, cu grijapermanenta de corectare a tendintei de rotatie interna a membrului inferior si de echinism al
piciorului. Se scot protezele dentare, se curata cu grija si sistematic cavitatea bucala de
mucozitati si de resturi alimentare. Este bine ca inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, pe
gingii si pe buze sa se faca de 2-3 ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vata imbibate in
glicerina boraxata, la care se poate adauga stamicina, in cazul in care apar micoze. Dimineata si
seara, gura se va dezinfecta cu solutie de acid boric 1% pentru prevenirea infectiilor cailor
respiratorii superioare. Se poate folosi solutia : bicarbonat de sodiu (20 g); NaCl (9g);glicerina
(20g); romazulan (5ml); apa ( 100g) , cu efect emolient, antimicotic si deodorant.
La bolnavii in coma , ce mentin gura deschisa, se poate aplica pe gura un tifon umed, astfel
incat sa se permita umezirea aerului inspirat. Mai este necesar sa se faca instilatii conjuctivale
sau sa se aplice unguente oftalmice pentru prevenirea ulceratiilor corneene. Se aplica aspiratie
secretiilor traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
23/66
In cazul secretiilor abundente, se culca bolnavul pe o parte, pentru a nu se inspira
mucozitatile bucofaringiene si/sau resturile alimentare. Trebuie precizat ca AVC impune evitarea
unor manevre care pot agrava leziunile cerebrale. Astfel, este contraindicat drenajul de postural.
De cele mai multe ori datorita starii de coma si/sau trimusului, este necesara introducerea unei
canule de tip Guedel.
5. O atentie deosebita trebuie acordata profilaxiei aparitiei focarelor congestive pulmonare
hipostatice si a escarelor . In acest scop se recomanda o riguroasa igiena corporala, schimbarea
frecventa a pozitiei bolnavului, utilizarea saltelelor din material plastic buretat, masarea usoara a
zonelor care vin mai mult in contact cu planul patului, procedee de sterilizare a incaperilor cu
dispozitive speciale cu ultraviolete ; regiunile sa fie pudrate cu talc, iar tegumentele sa fie tratate
cu toata atentia prin pansamente aseptice, utilizandu-se unguente cu antibiotice.
6. Se acorda importanta tulburarilor sfincteriene, prin aplicarea de sonde uretrale a demeureintrucat sondajele repetate favorizeaza infectiile vezicale. De asemenea, in mod periodic,
administrandu-se si antibiotice in caz de infectii urinare.
7. Se practica imediat investigatiile cardiace, pentru a se institui de urgenta terapia pentru
fenomenele de insuficienta cardiocirculatorie si pentru aritmiile cardiace. Trebuie sa se tina
seama de faptul ca exista cardiopatii preexistente, manifestate clinic ; insuficienta cardiaca
latenta actualizata si exacerbata de dezechilibrul hidroelectrolitic, de hipoxie si de hipercapnie,
insuficienta acuta cardiaca dreapta prin bronhoembolie pulmonara, embolii arteriale multiple. Insituatiile instalarii unui stop cardiac , se iau masurile bine cunoscute de resuscitare cardiaca,
masaj cardiac extern cu ritm de 90-100 in primele 2-4 minute, apoi de 60 asociat cu respiratie
artificiala ( metoda Silvester). Masajul se continua pana la reaparitia clinica a contractiilor
cardiace, se pot injecta si 20 mg adrenalina intracardiac. Atunci cand nu se poate realiza masajul
cardiac extern, se efectueaza masajul cardiac intern sau asociat cu masaj cardiac extern. Sunt si
situatii in care resuscitarea este ineficienta sau bolnavul ramane in stare de coma profunda prin
leziune cerebrala cu evolutie spre coma depasita. Se mai poate incerca inca din primul stadiu al
resuscitarii cardiace defibrilarea cu un defibrilator cu curent de 400- 1200 volti, in situatia unui
colaps circulator de acompaniament al leziunilor vasculare cerebrale. Circulatia si metabolismul
intim tisular pot fi ajutate si cu amine tetastimulente si substante stimulatoare. In situatiile de
dereglare circulatorie , in sensul unei HTA se procedeaza la reducerea valorilor tensionate, pana
la o maxima de 160-180 mmHg.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
24/66
8. Se practica determinarile hidroelectrolitica, valabile hematoclitului ale pH- ului, ale glicemiei
si ale ureei sanguine, in vederea reechilibrarii hidroelecrolitice.
9. Trebuie sa se acorde o mare atentie alimentatiei bolnavului . Se stie ca numai solutiile
concentrate de glucoza, hidrolizante si alte preparate concentrate de proteine nu sunt suficiente
pentru a satisface nevoile energetice si calorice si ca atare inca din a 2-a zi dupa internare, trebuie
sa se instituie o alimentatie pe cale digestiva, utilizandu-se o sonda nezogastrica in situatiile in
care pacientul prezinta tulburari de deglutitie. Astfel, alimentatia se face cu pastrarea rapertului
glucide/proteine = 4:1 . Astfel , bolnavilor cu tulburari de deglutitie fara intoleranta digestiva, li
se va administra o alimentatie cu un debit slab continuu, constand in propulsarea continua de
alimente omogenizate de consistenta variabila, prin banda nazogastrica.
Ratia alimentara consta din produse alimentare de baza simple sau din preparate fine :
- lapte partial smantanit (100g);- carne de vita (100g);
- piure de morcovi (50g);
- galbenus de ou (17g);
- hidrosol polivitaminal (2g);
- apa (600-1500 ml).
Dupa necesitati , numarul de calorii se poate marii, ajungandu-se cantitatile administrate per kg,
greutate corporala. La bolnavii cu tulburari de cunostiinta prelungita, se pot administra parentalsolutii concentrate de aminoacizi-aminofuzin, precum si vitamine de dexfroza 33%.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
25/66
CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE
PUNCTIA RAHIDIANA
Punctia rahidiana reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul subarahnoidian, printre
vertrebe.
SCOP
explorator
- masurarea presiunii lichidului cefalorahidian
- recoltarea lichidului in vederea examenelui macroscopic si de laborator
- injectarea de substante radioopace pentru examenul radiologic al maduvei (aer sau
substante pe baza de iod)
terapeutic
- prin punctie se face decomprimarea in cazul sindromului de hipertensiune intracraniana
- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune in spatiul
subarahnoidian
scop anestezic
- introducerea substantelor anestezice- rahianestezia
INDICATII
boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita,encefalita), scleroza multipla,hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale
interventii chirurgicale- cu scop anestezic
LOCUL PUNCTIEI
punctia lombara- D12-L1 sau L4 L5
punctia dorsala D6- D7
punctia suboccipitala- intre protuberanta accipitala externa si apofiza axisului, pe linie
medianaPREGATIREA PUNCTIEI
materiale
- de protectie a mesei sau a patului
- pentru dezinfectia pielii tip II
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
26/66
- instrumente si materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cumandrin, seringi, ace
si seringa pentru anestezie, campuri chirurgicale, comprese si tampoane, manusi de cauciuc,
pense hemostatice, anatomice
- alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tavita renala, manometru Claude
- medicamente : anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri
imune, preparate cortizonice.
Materialele se aleg in functie de scopul punctiei.
pacientul
- pregatirea psihica: se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efectuaraii punctiei, i
se explica pozitia in care va sta
- pregatirea fizica: - pacientul este a jeun
- pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui
- pozitia decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului, coapsele flancate pe
abdomen, barbia atinge pieptul (pozitie spate de pisica sau asemanatoare cu cea a
embrionului)
- pozitie sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe coapse, capul in
hiperflexie.
Pacientul este mentinut in aceasta pozitii de asistenta medicala
INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI- pacientul sta in decubit dorsal,fara perna, 24 ore
- dupa 6 ore se poate alimenta si hidrata la pat
- se supravegheaza semnee vitale: puls, tensiune arteriala, respiratie
- se informeaza medicul in cazul aparitiei unor manifestari cum ar fi: varsaturi, greturi,
cefalee
PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU EXAMINARE
- examinarea macroscopica se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea
lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa de stanca, se scurge picatura cu picatura);
in stari patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar viteza
sa de scurgere poate creste
- pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
27/66
NOTAREA PUNCTIEI IN FOAIA DE OBSERVATIE
- se noteaza aspectul lichidului si presiunea, precum si data, ora, numele persoanei care a
executat punctie
ACCIDENTE
- sindrom postpunctional (ameteli, cefalee, varsaturi, rahialgii) datorat hipotensiunii
lichidiene provocate de punctie
- hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei, fara importanta
- dureri violente in membrele inferioare, determinate de atingerea ramificatiilorcozii de
calsau ale maduvei spinarii, cu varful acului
- contractura fetei, gatului sau a unui membru prin atingerea maduvei cervicale, cand s-a
executat punctia sau occipital
- socul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregatimijloacele obisnuite de reanimare)
DE EVITAT
- evacuarea unei cantitati mari de lichid cefalorahidian
- modificarea pozitiei pacientului in timpul punctiei (indreptarea coloanei vertebrale) care
poate determina ruperea acului si traumatizarea substantei nervoase
- suprainfectarea produsului in timpul pregatirii pentru trimitere la laborator
ELECTROENCEFALOGRAMA
Definiie: Electroencefalograma reprezint metoda paraclinic de investigare a bolilor psihice,
care culege, nregistreaz i analizeaz activitatea bioelectric transcranian a generatorilor
cerebrali.
~ Reprezint expresia variaiilor lente de potenial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregtirea bolnavului:
~ Cu 3 zile naintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un medicament care ar
putea influena rezultatele.
~ Bolnavul trebuie s fie odihnit i linitit n dimineaa examenului.
~ Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinrii respective i i se va face pregtire
psihic adecvat.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
28/66
~ Poziia bolnavului din timpul examinrilor va sta fie ntr-un fotoliu, comod, cu capul fixat pe
un rezemtor, fie n decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea patului fixat pe o pern.
Tehnica propriu-zis:
~ Asistenta medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plcue de metal argintate) cu
ajutorul unei benzi de cauciuc.
~ Contactul electric se realizeaz prin degresarea prului i a pielii proase a capului cu un
amestec de alcool eter aceton, sau prin utilizarea unei paste de contact, bun conductoare
de electricitate.
~ Contactul electric dintre electrozi i piele trebuie s fie perfect.
~ Electrozii se fixeaz n derivaii bipolare pe toata suprafaa craniului, la distane aproximativ
egale, n mod simetric de la stnga la dreapta liniei mediane, dup cum urmeaz: 2 electrozi n
regiunea frontal, 2 electrozi la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian (zona motorie),2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale.
~ Dup nregistrarea acestor derivaii clasice, electrozii vor fi grupai dup indicaia medicului,
n zonele n care nregistrarea anterioar a ridicat suspiciunea unor focare cu reacii patologice.
~ Tulburrile latente pot fi puse n eviden pe EEG prin nregistrri efectuate n condiii
speciale: nregistrarea n cursul hiperpneei (20-25 respiraii pe minut), nregistrarea n cursul
somnului natural sau medicamentos, nregistrarea cu ajutorul stimulrii luminoase intermitente.
Interpretarea rezultatelor:~ EEG n repaus fizic i psihic comport urmrirea sistemului alfa, beta, delta, teta.
~ Ritmul alfa prezint unde regulate cu frecvene de 8-12 cicli pe secund, are amplitudine
medie de 20-50 mv, are topografie parieto-occipital, simetric.
~ Ritmul beta prezint unde cu frecven de 25-30 cicli pe secund, are amplitudinea medie de
5-20 mv, are topografie rolandic, simetric.
~ Ritmul delta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are o amplitudine variabil,
apare n stare de veghe n cazuri patologice, n stare normal apare numai n anumite faze ale
somnului (somn profund).
~ Ritmul teta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are amplitudine medie de 30-70
mv, are topografie temporal, este mai accentuat n somnul profund.
ngrijirea bolnavului dup EEG:
~ Bolnavul nu necesit ngrijiri speciale dup acest examen paraclinic.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
29/66
~ Asistenta medical va avea grij ca ridicarea bolnavului de pe scaun dup examinare s nu se
fac brusc, pentru c n caz contrar, bolnavul poate prezenta ameeli.
~ Asistenta medical va conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Aceasta tehnica realizeaza imagini detaliate (este mai eficienta si pentru detectia neoplaziei
creierului)
Pregatirea pacientului
- nu necesita nici o masura speciala de pregatire
- durata= aproximativ 20-30 minute- fara substanta de contrast; 60 minute, daca este facuta cu
substanta de contrast
- procedura nu este dureroasa- se face testarea sensibilitatii la iod, daca se foloseste sunstanta de contrast
Dupa procedura- nu apar efecte adverse
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
Aceasta procedura foloseste un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecventa si un computer
pentru a produce imagini asemanatoare razelor X.
Aceasta procedura este extrem de folositoare in vizualizarea zonelor creierului ce nu sevizualizeaza usor, de exemplu trunchiul cerebral.
Pregatirea pacientului:
- nu este necesara o pregatire fizica
- se indeparteaza obiectele ce ar putea fi vatamate de magnet ( ceasuri, proteze metalice,
pacemaker)
- se explica pacientului durata- de aproximativ 60 minute.
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
30/66
CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU AVC HEMORAGIC
CULEGEREA DATELOR
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
Date fixe:
Nume si prenume : V.M.
Data nasterii : 09.09.1927
Sex : masculin
Starea civila : casatorit
Religie : ortodoxa
Nationalitate : romana
Ocupatie : pensionarDate variabile:
Domiciliul : jud. Prahova
Conditii de viata : fumator, nu consuma alcool, bea cafea, locuieste singur, sotia este decedata de
2 ani , are o casa cu 3 camere, bine intretinuta , dependinte modeste. Are 2 baieti casatoriti in
aceeasi comuna.
Gusturi personale
Mod de alimentatie : alimentatie mixta, se alimenteaza cat mai natural , ii place mult puiul fript,ii plac prajiturile.
Mod de petrecere al timpului liber:
- merge in vizita la prieteni
- urmareste programele TV, citeste zilnic ziarele sportive
- se odihneste 2 ore /zi in fiecare dupa-amiaza
- sfarsitul de saptamana il petrece cu nepotii sai
STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
a- Date antropometrice:
Greutatea = 79 kg
Inaltimea = 1,80 m
Grupa sanguina = B III (-)
b- Limite sezoriale:
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
31/66
- Acuitate auditiva putin diminuata
- Acuitate vizuala in limite fiziologice
- Somn relativ linistit
- Alergic la Biseptol
- Se alimenteaza insuficient calitativ si cantitativ
c.- Antecedente heredo-colaterale:
mama hipertensiva
- fratele ciroza hepatica
d. Antecedente personale: fara importanta
INFORMATII LEGATE DE BOALA
Motivele internarii: pacientul prezinta in dimineata internarii deficit motor al membrelor drepte,greturi, varsaturi, tulburari de constienta.
Istoricul bolii: pacientul in varsta de 80 de ani, boala debuteaza cu o saptamana in urma cand
prezinta varsaturi alimentare si in dimineata internarii prezinta deficit motor drept si greturi
asociate cu varsaturi alimentare.
Diagnostic la internare: AVC hemoragic de emisfera stanga
Hemiplegie dreapta
Data internarii: 25.03.2013, ora 12
EXAMEN NEOROLOGIC
I. Atitudini particulare: redoare in ceafa, coma grad 2
II. Miscari involuntare: redoare in ceafa, coma grad 2
III. Semne meningeala: redoare in ceafa, coma grad 2
IV. Nervii cranieni
- nervul olfactiv: nu colaboreaza
- nervul optic: acuitate vizuala nu colaboreaza
camp vizual nu colaboreaza
fund de ochi pupile inegale
- nervul oculomotor pupile inegale, reflexe pupilare prezente
- nervul trigemen: 1) componenta senzitiva reflex corneean diminuat pe dreapta
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
32/66
2) componenta motorie (reflex, miscarile muschilor masticatori
masetari) pastrata
- nervul facial: paralizie faciala centrala
- nervul acustico-vestibular:
1) componenta coleara: nu colaboreaza
2) componenta vestibulara: vertij, nistagmus, Raiberg, nu colaboreaza
Proba bratelor intinse: hemiplagie dreapta
- nervul glosofaringian nu coopereaza (deglutitia pentru solide)
- nervul vag si spinal
a) componenta comuna vago-spinala reflex velo-palatin si faringian prezente
b) componenta externa spinala examenul refului si miscarile muschiului
sternocleidomastoidian i trapez, torticolis-nu sepoate examina
- nervul hipoglos: nu se poate examina
V. Mobilitatea tonus muscular: hipotonie dreapta
- miscarile active: segmentare rabolite pe dreapta
- coordonarea miscarilor: nu colaboreaza
VI. Reflectivitate:
1) Reflexe normale:a) ROT diminuate pe dreapta
b) Cutanate abdominale, plantere in diminuare pe dreapta
2) Reflexe patologice Babinski pozitiv pe dreapta
VII. Sensibilitatea:
1) Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) nu colaboreaza
2) Obiectiva elementara: nu coopereaza
3) Obiectiva sintetica: nu coopereaza
VIII. Sfinctere si functia genetica:
- relaxarea sfincteriana
IX. Troficitate, vasomotricitate: nu are tulburari
X. Limbaj coma grad 2
XI. Praxie 1. Simbolica (gesturi instructive si automate) nu colaboreaza
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
33/66
2. De utilizare (evocarea formulei cinetice) nu colaboreaza
EXAMENUL PE APARATE:
Examenul obiectiv: - starea generala: alterata
- starea de nutritie: dificila
- starea de constienta: prezenta
- facies: asimetric pe dreapta
- tegumente, mucoase palide, tenace
- fanere: norma implantate
- tesut conjunctiv adipos normal reprezentat
- ganglioni limfatici: nepalpabili
- sistem osteotendinos integru, mobil, hemiplagie dreaptaAPARAT RESPIRATOR:
- Respiratie ritmica: 18 respiratii/minut
- Torace simetric
- Hipersonoritatea pulmonara-murmur vezicular aspru
APARAT CARDIO-VASCULAR:
- T.A. = 180/90 mm Hg
- A.V. = 86 pulsatii / min- Socul apexianin nivel VI, zgomote cardiace ritmice
APARAT DIGESTIV : abdomen suplu si nedureros la palpare
FICAT , CAI BILIARE : nepalpabil
APARAT URO-GENITAL: rinichi nepalpabil, relaxare sfincteriana
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
34/66
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE
INDEPENDENTA
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSA DE
DIFICULTATE1. A respira si a avea o
buna respiratie
-18 respiratii/ min TA = 180/90 mmHg
HTA tahicardie
Lipsa de cunostinte
2. A bea si a manca - greata
-varsaturi alimentare
Anxietate
3. A elimina - pierderi involuntare de urina Lipsa controlului sfincterulu
urina4. A se misca si a
avea o buna postura
Incapacitate de a se mobiliza,
hemiplagie dreapta
Durere
5. A dormi si a se
odihni
Dificultate de a dormi,
somn agitat
Stare depresiva
6. A se imbraca si
dezbraca
Dificultate in a se imbraca si
dezbraca
Diminuarea mobilitatii
7. A mentine
temperatura
corpului in limite
normale
Cresterea temperaturii
peste limite normale
Proces inflamator
8.A fi curat, ingrijit,
a-si proteja
tegumentele si
mucoasele
Dificultate de a se ingriji Diminuarea motricitatii
membrelor
9. A evita pericolele Risc de accidente Lipsa de cunoastere10.A comunica Limbaj clar, privire
semnificativa11. A actiona
conform propriilorconvingeri si valori
Este o persoana
religioasa
12.A fi preocupat in
vederea realizarii
Dorinta arzatoare
de a se realiza
singura
Ascutie
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
35/66
13.A se recreea Sentiment de
multumire14.A invata cum sa-si
pastreze sanatatea
Interes in
acumularea cat
mai multor
cunostinte
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
36/66
GRADUL DE DEPENDENTA
- Grad de dependenta = III
- Pacient cu dependenta majora
PROBLEME DE DEPENDENTA
1. Circulatie inadecvata
2. Alimentatie inadecvata prin deficit
3. Incontinent urinara
4. Imobilitate
5. Insomnia
6. Incapacitate de a se imbraca si dezbraca
7. Hipertermie8. Incapacitate in a-si face ingrijirile de igiena
9. Incapacitate de a-si proteja sanatatea
DIAGNOSTIC NURSING
1.Circulatia inadecvata din cauza AVA-ului, manifestata prin HTA, tahicardie.
2. Alimentatie inadecvata prin deficit, din cauza bolii, manifestata prin greata si varsaturi.
3. Incontinenta urinara din cauza AVC-ului, manifestata prin pierderi involuntare de urina.4. Imobilitate din cauza AVC ului manifestata prin hemiplegie drepta.
5. Insomnie din cauza bolii, manifestata prin somn agitat.
6. Incapacitatea in a se imbraca si dezbraca din cauza AVC-ului manifestata prin hemiplagie.
7. Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestata prin cresterea temperaturii.
8. Incapacitate in a-si face ingrijirile de igiena din cauza bolii, manifestata prin neputinta.
9.Dificultate in a evita pericolele din cauza AVC-ului
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
37/66
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Obiective
Interventiile asistentei medicaleAutonome Delegate
Pacientul sa prezinte o
circulatie adecvata in24 h
-monitorizeaza tensiunea arteriala si pulsul
-noteaza valorile obtinute in foaia de temperatura-asigura pacientului un microclimat corespunzator, temperatura camerei
sa fie de 200C
-asistenta medicala aplica tehnici defavorizare a circulatiei
-masoara functiile vitale de mai multe ori pe zi si valorile obtinute sunt
raportate medicului
-administreaza medicamentele si observa efectul lor
-daca apar modificari in starea pacientului sa raporteze medicului
-recolteaza probe biologice pentru examene de laborator, valorile sunt
trecute in foaia de observatie
-la indicatia medicului, recolteaza
sange pentru examene delaborator
-administreaza:
Manitol 20% 250 ml x 2
Ser fiziologic 500 ml x2
Aspacardin 2 tb
Nimotop 3 tb
Dexamethasona 1 f / 8 h
(80 mg) 14-22-6
Pacientul sa nu mai
prezinte varsaturi si
greturi in decurs de 3
ore
-pacientul este asezat in decubit lateral ,protejand lenjeria de pat si de
corp cu musama si aleza
-sustine pecientul in timpul varsaturilor: cu mana stanga tine fruntea si
cu mana dreapta tine tavita renala in dreptul barbiei
-asistenta observa aspectul varsaturilor si anunta medical
-dupa incetarea varsaturilor, asistenta medicala curata cavitatea bucala
de eventualele resturi alimentare cu degetul index si mediu infasurate
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
38/66
intr-o compresa sterile
-varsaturile se pastreaza in tavita renala
-reechilibrarea hidroetrolitica a pacientului se incepe imediat dupa
incetarea varsaturilor
-supravegheaza permanent pacientul, urmareste rezultatul analizelor de
laborator, modificarile aparute vor fi anuntate medicului
Pacientul sa nu maiprezinte incontinenta
urinara in decurs de 2
zile
-efectueaza toaleta regiunii perinale-asigura pacientului cearceafuri curate
-pregateste bolnavul pentru sondaj vezical
- pregateste materialele necesare efectului sondajului
- dupa efectuarea sondajului vezical, asistenta medicala schimba lenjeria
de pat si de corp a pacientului
-supravegheaza buna
functionare a sondei a demeure
- verifica diureza, aspectul urinei, cantitatea de urina este trecuta pe
foaia de temperatura
- daca apar modificari privind aspectul sau cantitatea diurezei, se
raporteaza medicului de garda
- sondaj vezical cu sonda Foleynr. 16 a demeure
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
39/66
Pacientul sa atinga o
autonomie maxima in
deplasare in decurs de
14 zile
- schimba pozitia bolnavului la interval de 2 ore
- aseaza membrele pacientului in pozitie functionala
- mobilizeaza pasiv membrele pacientului de mai multe ori pe zi
- dupa ameliorarea starii pacientului este mobilizat activ
- asistenta il incurajeaza sa se mobilizeze in pat, incurajeaza mersul si
anticipeaza ajutorul de care poate avea nevoie pacientul pentru
progresul obtinut
- aplica tratamentul:
Manitol 20 % 250 ml
Ser fiziologic 500 ml
Memotal 2 f
Nimotop 3 tb
Vitamina B6 4 f
Aspacardin 2 tb
Vitamina K 4 fPacientul sa
beneficieze de somn
corespunzator
cantitativ si calitativ
-identifica nivelul si cauza anxietatii la pacientul cu insomnie
- invata pacientul sa practice tehnici de relaxare
- intocmeste un program de odihna
- ofera pacientului o cana cu lapte cald inainte de culcare
Administreaza tratamentul sedativ
Pacientul sa se poata
imbraca si dezbraca
singur in termen de 21
zile
- identifica capacitatile si limitele fizice ale persoanei ingrijite
-in general, apartinatorii sa- i aduca haine largi, usor de imbracat, cu
mod de inchidere simplu
-face zilnic exercitii de motricitate fizica (la inceput pasiva)
-asistenta imbraca si dezbraca pacientul paralizat
-sustine membrul paralizat in timpul imbracarii si tot cu cel paralizat
incepe imbracarea apoi se imbraca si membrul sanatos
-dezbracarea incepe de la membrul sanatos si apoi membrul paralizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
40/66
Pacientul sa prezinte
temperatura constanta
a corpului pe parcursul
a 48 ore
- asistenta medicala supravegheaza starea pacientului
- masoara temperatura corporala in axil cu termometrul de doua ori pe
zi, dimineata de seara
- noteaza valorile masurate in foaia de temperatura, orice modificare
aparuta in starea pacientului va fi anuntata medicului
- asigura conditii de microclimat corespunzator, aerisita, cu pat,
cearsafuri curate si bine intinse
- patul va fi izolat cu un paravan
- temperatura camerei va fi de 18 0C
- patul va fi prevazut cu aparatori laterale
- aplica comprese reci, umede pe fruntea bolnavului, schimbate o data la
5 minute
- aplica impachetari cu alcool, prisnite sau pungi cu gheata
- schimba lenjeria de corp a pacientului ori de cate ori este nevoie
- urmareste nivelul de transpiratie al bolnavului
- se administreaza:
Ringer 500 ml
Vitamina C 4 f
Algocalmin 3 f
Vitamina B6 4 f
Ceftraixon 1 g
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
41/66
Pacientul sa-si
dezvolte capacitatea
pentru ingrijirile
personale in decurs de
21 zile
- asigura pacientului conditii de mediu adecvate
- efectueaza toaleta generala a corpului, mentinerea temperaturii apei de
22 0C si a camerei de 21 0C
- asistenta medicala ii asigura pacientului lenjeria curata si uscata
- pacientul este schimbat dupa efectuarea toaletei generale
- pacientul este acoperit cu o patura pentru a se evita aparitia
complicatiilor pulmonare
- dupa scoaterea sondei, bazinetul sau urinarul vor fi sterilizate, spalate
si va avea grija ca acestea sa fie la indemana pacientului
- se va avea grija, la inceputul evolutiei, ca bolnavul sa nu-si miste capul
pentru a evita inundarea ventriculilor cerebrali
- urmareste efectul medicamentelor administrate
- se administreaza:
Ser fiziologic 500 ml
Ringer 500 ml
Glucoza 5 % 500 ml
Algocalmin 2 f
Vitamina K 4 f
Vitamina C 4 f
Nimotop 3 tb
Pacientul sa
beneficieze de un
mediu de siguranta
-asigurarea conditiilor adecvate
-amplasarea pacientului in salon in functie de stare
-informeaza si stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a
starii de sanatate
-efectueaza imunizari specifice si nespecifice necesare
-ajuta pacientul sa-si recunoasca anxietatea
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
42/66
APLICAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUAREAutonome Delegate
Alterarea
circulatiei
TA=180mmHg
Edem cerebral
Pacientul sa
prezinte o
circulatie
adecvata indecurs de 24 ore
- monitorizeaza tensiunea arteriala si
pulsul; noteaza valorile pacientului in
foaia de temperatura
- asigura pacientului un microclimatcorespunzator; temperatura camerei
18-20 0C; camera va fi spatioasa si
aerisita
- asistenta medicala aplica tehnici de
favorizare a circulatiei
- recolteaza probe biologice pentru
examene de laborator
- se administreaza:
Manitol 20 % 250 ml
Ringer 200 ml
Aspacardin 2 tbNimotop 3 tb
Dexamethasona 1 f/8 h (80
mg)-14-22-6
26.03., ora 12:00:
TA=160/90 mm
Hg
Edem cerebraldiminuat
Obiectiv partial
realizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
43/66
Alterarea
circulatiei
TA=170/100
mm Hg
Edem cerebral
Pacientul sa
prezinte o
circulatie
adecvata in
decurs de 24
ore
- masoara functiile vitale de mai
multe ori pe zi, iar valorile obtinute
se noteaza in foaia de temperatura
- se urmaresc rezultatele examenelor
de laborator, se noteaza in foaia de
observatie si se raporteaza medicului
valorile anormale
- asigura pacientului un microclimat
adecvat
Manitol 250 ml *2
Ringer 500 ml *2
Aspacardin 3 tb
Nimotop 3 tb
Dexamethasona 1 f/8 h
27.03., ora 8:
TA=160/90 mm
Hg
Puls=80
pulsatii/min
Nu prezinta
cafalee
Circulatie
inadecvata
TA=165/80 mm
Hg
Pacientul sa
prezinte o
circulatie
adecvata in 4
ore
- invata pacientul sa reduca sarea din
alimentatie
- invata pacientul sa nu mai consume
cafea si alcool si sa se prezinte
periodic la medic
Aspacardin 3 tb
Nimotop 3 tb
13.04., ora 12:
TA=150/90 mm
Hg
Puls=82
pulsatii/min
Obiectiv realizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
44/66
Alimentatie
inadecvata prin
deficit
Varsaturi
alimentare
Greturi
Pacientul sa nu
mai prezinte
greturi si
varsaturi in 4
ore
- asistenta medicala asigura
pacientului un microclimat
corespunzator, aeriseste camera, patul
va fi curat
- pacientul e asezat in pozitie decubit
lateral
- asistenta protejeaza lenjeria de pat si
de corp cu musama si aleza
- in timpul varsaturilor asistenta
sustine pacientul: cu mana stanga sus
tine capul si cu mana dreapta tine
tavita renala in dreptul barbiei
- observa varsaturile si anunta
medicul de garda
- dupa incetarea varsaturilor curatacavitatea bucala
- imediat dupa incetarea varsaturilor
se incepe reechilibrarea
hidroelectrolitica
- supravegheaza mereu pacientul, ii
Ser glucozat 5 % 250 ml
Metoclopramid 1 f
Vitamina C 2 f
Ora 16:
Varsaturi
alimentare
incoercibile
Ora 20:
Varsaturi
alimentare
consistente
Ora 24:
Obiectiv nerealizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
45/66
urmareste valorile examenelor de
laborator, iar valorile anormale sunt
anuntate mediculuiAlimentatie
inadecvata prindeficit
Varsaturi
alimentare
Greturi
Pacientul sa nu
mai prezintegreturi si
varsaturi
alimentare in
timp de 12 h
- reechilibrarea hidroelectrolitica a
pacientului, minutios efectuata- supravegherea permanenta a
pacientului, urmareste rezultatele
examenelor de laborator
- observa aspectul varsaturilor
Ringer 250 ml
Vitamina C 2 fMetoclopramid 3 f
26.03., ora 20
Pacientul prezintagreturi
A avut varsaturi
alimentare la ora
16
Obiectiv partial
realizatAlimentatie
inadecvata prin
deficit
Greturi
Pacientul sa nu
mai prezinte
greturi in timp
de 4 h
- invata pacientul sa manance doar ce
ii place, sa nu manance repede
- invata pacientul cand sa ia
antiemetice (Metoclopramid)
- se ofera un ceai caldut cu lamaie si
lapte
Metoclopramid 3 tb inainte
de masa
13.04., ora 12
Pacientul nu
prezinta greturi
Obiectiv realizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
46/66
Eliminari urinare
inadecvate,
incontinenta
urinara
Pacientul sa nu
mai prezinte
incontinenta
urinara in 2
zile
- asigura pacientului un microclimat
adecvat
- efectueaza toaleta regiunii perineale
inaintea efectuarii sondajului vezical
- asistenta schimba lenjeria de pat si
de corp a pacientului
- supravegheaza buna functionare a
sondei a demeure
- noteaza diureza si aspectul ei in
foaia de temperatura
Administreaza tratament:
Manitol 20 % 500 ml
Vitamina C 2 f
Algocalmin 2 f
Sondaj vezical, sonda a
demeure
Sondaj vezical cu
sonda Foley:
Pacientul prezinta
spontan emisie de
urina
Eliminari urinare
inadecvate
Incontinenta
urinara
Pacientul sa nu
mai prezinte
incontinenta
urinara in 2
zile
- asigura pacientului un microclimat
corespunzator
- asigura cearseafuri curate si lenjerie
de corp curate si uscate
- noteaza diureza si aspectul in foaia
de temperatura
Manitol 250 ml
Ringer 250 ml
Ser glucozat 5 %
Algocalmin 2 f
Nimotop 3 tb
Vitamina K 4 f
Vitamina B6 2 f
30.03., ora 8:
Pacientul prezinta
emisii spontane de
urina in prezenta
sondei a
demeure
Obiectiv nerealizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
47/66
Eliminari urinare
inadecvate
Incontinenta
urinara
Pacientul sa nu
mai prezinte
incontinenta
urinara in 4 h
- verifica emisiile urinare dupa
scoaterea sondei: observa caracterul
acestora-daca sunt spontane sau
pacientul simte daca daca
mictioneaza
- efectueaza toaleta regiunii perineale
cu atentie
- asigura lenjerie curata
La fel si bazinetul
La indicatia medicului se
scoate sonda vezicala
13.04., ora 12:
Pacientul prezinta
spontan emisie de
urina normala,
sfincterele
controlate
Obiectiv realizat
Alterarea
mobilitatii fizice
Hemiplagie
dreapta
Hipotonie
musculara
Pacientul sa
atinga o
autonomie
maximala in
deplasare in
timp de 10 zile
- asistenta medicala aseaza membrele
pacientului in pozitie functionala
- mobilizeaza pasiv membrele
pacientului de mai multe ori/zi pentru
a preveni complicatiile
- supravegheaza mereu pacientul
- monitorizeaza functiile vitale si
vegetative
- urmareste efectul medicamentelor
administrate si rezultatul analizelor
de laborator
Se administreaza:
Manitol 20 % 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Ringer 500 ml
Memotal 2 f
Nimotop 3 tb
Vitamina B6 4 f
Aspacardin 2 tb
5.04., ora 8:
Pacient cu
hemiplegie dreapta
spastica
Usoara hipotonie
musculara
Obiectiv nerealizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
48/66
Alterarea
mobilitatii fizice
Hemiplagie
dreapta
Hipotonie
musculara
Pacientul sa
atinga o
autonomie
maximala in
deplasare in
timp de 7 zile
- asistenta medicala planifica cu
pacientul un program de exercitii
fizice
- pacientul e incurajat sa se
mobilizeze in pat
- incurajeaza mersul si anticipeaza
ajutorul de care poate avea nevoie
pacientul
- invata pacientul sa foloseasca
mijloace pentru deplasare
incurajeaza pacientul pentru
progresul obtinut
Dexamethasona 3 f
Nimotop 3 tb
Aspacardin 2 tb
Memotal 4 tb
13.04., ora 8:
Hemiplagie
drepata
Obiectiv partial
realizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
49/66
Lipsa autonomiei
ingrijirii personale
Hipotonie
musculara
Pacientul sa-si
dezvolte
capacitatea
pentru
ingrijirile
personale in
timp de 20 zile
- asigura pacientului conditii de
mediu adecvate, lenjeria de pat va fi
curata, bine intinsa pe pat, fara
cusaturi, lenjeria de corp va fi lejera
pentru a nu stanjeni circulatia
- asigura un microclimat
corespunzator, T=18-20 0C
- mobilizeaza membrele pacientului
pasiv si activ
- igiena cavitatii bucale se va face cu
glicerina boraxata
- se instileaza in sacii conjunctivali
Vitamina A cate 2 picaturi de 2 ori/zi
pentru a preveni uscarea corneei
- tegumentele vor fi bine spalate sifrictionate cu alcool mentolat
- pregateste pacientul pentru punctie
lombara si efectuarea tomografiei
computerizate
- recolteaza sange pentru
examene de laborator
- administreza
medicamentele indicate de
medic
13.04., ora 22:
Pacientul este
externat. Prezinta
deficit motor drept
total cu usoara
hipotonie
musculara, deficit
in a se ingriji.
Obiectiv nerealizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
50/66
Deficit de a-si
mentine
temperatura
corpului constanta.
Febra 37,8 0C
Tegumente
hiperemetice
Pacientul sa
prezinte
temperatura
constanta in
timp de 24 h
- asigura un microclimat
corespunzator, patul va fi izolat cu un
paravan
- supravegheaza starea generala a
pacientului
- masoara temperatura in axila de 2
ori/zi
- noteaza valorile masurate in foaia
de temperatura
Se administreaza:
Vitamina C
Algocalmin 3 f
Ceftriaxon 1 g/8 h
26.03., ora 16
T = 37,9 0C
Obiectiv nerealizat
Deficit de a-si
mentine
temperatura
corpului constanta
Febra 37,8 0C
Tegumente
hiperemice
Pacientul sa
prezinte
temperatura
constanta in
timp de 24 h
- aplica impachetari cu alcool sau
pungi cu gheata
- schimba lenjeria de corp a
pacientului de cate ori este nevoie
Se administreaza:
Ceftriaxon 1 g/6 h
28.03., ora 12:
T=37,3 0C
Obiectiv realizat
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
51/66
Pacientul sa
prezinte
temperatura
constanta in
timp de 4 h
- masoara temperatura in axila de 2
ori/zi
- aplica comprese reci pe fruntea
bolnavului
- asigura un microclimat
corespunzator
13.04., ora 12
T = 36,9 0C
Obiectiv realizat
Posibila alterare a
respiratiei
Pacientul sa
prezinte cai
respiratorii
permeabile in
timp de 48 ore
- asistenta curata cavitatea bucofaringiala
de mucozitati si resturi alimentare prin
badijonarea cu un tampon imbibat in
glicerina asociata cu stamicina
- umidifica aerul din cameraPacientul sa
prezinte o
respiratie
adecvata in timp
de 4 ore
- umidifica aerul din incapere
- efectueaza cu pacientul exercitii de
respiratie
13.04., ora 12
Pacientul respira
normal
Obiectiv realizat
EXAMENE DE LABORATOR
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
52/66
Analiza ceruta Mod de prelevare Valori normale Valori obtinuteUREE SANGUINA Punctie venoasa 0,20 0,40 g 48 IONOGRAMA SERICA
SANGUINA
Punctie venoasa 5-10
ml sange in sticlute
heparinizate
Na- = 135 150 mEq/l
K+ = 3,5 5 mEq/l
Ca+ = 4,5 5,5 mEq/l
Cl- = 95 110 mEq/l
Na- = 136 mEq/l
K+ = 4,6 mEq/l
Ca+ = 5,1 mEq/l
Cl- = 98 mEq/lGLICEMIE Punctie venoasa 5 ml
sange
0,80 1,20 g 1,51
1,42
1,00 COLESTEROL Punctie venoasa 5 ml
sange
1,40 2,80 g 1,44
1,82 HEMOLEUCOGRAMA Punctie venoasa 5 ml
sange
Hemoglobina 13-17
Hematocrit 40-52 %
Eritrocite 4.500.000-5.500.000/mm3
Leucocite 4.200-8.000/mm3
Reticulocite = 10-15 %
Hb = 12 g
Ht = 40 %
Eritrocite=4.200.000/mm3
Leucocite=8.500/mm 3
ACID URIC Punctie venoasa 5 mlsange
0,246 mg % 6 mg %7 mg %
5 mg %CREATININA Punctie venoasa 5 ml
sange
0,6 1,2 mg % 0,8 mg %
0,9 mg %
TRATAMENT
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
53/66
Nr.crt. Denumirea
medicamentelor
Mod de administrare Actiune Mod de
prezentare
Doza zilnica
1. Manitol 20 % Perfuzie intravenoasa 40
picaturi/min
- diuretic osmotic
- depletiv
Solutie perfuzabila
Sac din PVC, din
plastic
250 ml + 250
ml
2. Ser fiziologic Perfuzie intravenoasa - mareste volemia, debitul
cardiac si diureza
- mentine echilibrul acido-
bazic
Saci din PVC 500 ml + 500
ml
3. Memotal Injectia intramusculara - irigator cerebral
- depletiv
- fiole de 10 ml 2 fiole/zi
4. Vitamina C Injectie intramusculara - vindecarea fracturilor
- favorizeaza depunerea de
Ca
- mareste imunitatea
Fiole de 2-5 ml 2 fiole/zi
5. Vitamina K In perfuzie intravenoasa - hemostatic
- antihemoragic
Fiole de 1 ml 2 fiole/zi
4 fiole/zi6. Dexametasona In perfuzie venoasa - corticosteroid
- imunosupresor
- antiinflamator
Fiole de 2 ml 2-3 fiole/zi
7. Algocalmin In perfuzie intravenoasa - antipiretic
-analgezic
- antispastic
Fiole de 2 ml 3 fiole/zi
7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan
54/66
8. Metoclopramid Cale orala - antiemetic
- antivomitiv
- propulsiv
Tablete 3 tablete/zi
9. Nimotop Cale orala - prev