Avc Hemoragic- Visan

7/27/2019 Avc Hemoragic- Visan

1/66


2/66

NGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE

PACIENILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

HEMORAGIC


3/66

CUPRINS

ARGUMENT

CAPITOLUL I- NOTIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

HEMORAGIC

CAPITOLUL II- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE

INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE

II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII

II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTIILE AUTONOMESI DELEGATE

CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU AVC HEMORAGIC

BIBLIOGRAFIE

ANEXE


4/66

ARGUMENT

Organismul uman nu face parte dintr-o lume speciala rezervata medicilor. Orice om

simplu are dreptul sa cunoasca acest mecanism extrem de perfectionat care este

motorul uman.

POSTEUR VALLERY RODOT

Accidentul vascular cerebral este un proces neurologic acut. Hemoragia cerebrala

reprezinta un revarsat sanguin difuz, care infliltreaza i clacereaza tesutul cerebral,

revarsat care are unele localizari predilecte.

Principalii factotri etiologici sunt hipertensiunea arteriala, ateroscleroza cerebrala

si anevrismele cerebrale.

Factorii favorizanti: eforturile si oboseala fizica, emotii, stari de incordare,

expunerile la soare, variatii bruste de temperatura, efort de defecatie, sedentarismul ,

menstruatia, sarcina, nasterea, prezenta unor dureri viscerale, consumul de alcool, abuzuri

alimentare.

Reabilitarea acestor bolnavi reprezinta un ansamblu de metode active, din ce in ce

mai perfectionate, care vizeaza mentinerea si aducerea pacientilor intr-o stare fizica sineuropsihica satisfacatoare si apoi progresiv si sistematic , recuperarea si readaptarea

motorie.


5/66

CAPITOLUL I- NOTIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Un accident vascular este un proces neurologic acut in raport cu unul din procesele patologice:

intrinsece, embolice, presiune de perfuzie si vascozitatea sanguina.

Functionalitatea cerebrala necesita un aport continuu de sange oxigenat.

Se impune ca prin investigatii atente clinice si paraclinice sa se precizeze diagnosticul corect:

- hemoragie intracerebrala

- hemoragie intrarahidiana

- hematom intracerebral

- accident vascular ischemic

si sa se eticheteze cu termenul generic de ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL.

MODIFICARI CIRCULATORII CEREBRALE

Modificarile circulatorii cerebrale sunt strans corelate cu modificarile hemodinamice

generale, dar indeosebi cu ocluziile vasculare embolice sau embolice cerebrale care

evolueaza concomitent cu cele coronariene. Sub raportul anatomic, modificarile

circulatorii cerebrale pot provoca ramolismente cerebrale, leziuni cerebrale multiple,

leziuni cerebrale difuze si edem cerebral.Vascularizatia cerebrala este asigurata de un sistem arterial provenit din ramuri ale

arterelor carotide interne si vertebrale, care se anastomozeaza la baza creierului si

formeaza poligonul lui Willis.

Scaderea tensiunii arteriale sub limita de 70 mm Hg duce la leziuni cerebrale ischemice;

la batrani, jumatate din numarul necropsiilor arata tromboze unilaterale sau chiar

bilaterale, fara ca acestia sa fi prezentat semne de suferinta in timpul vietii.

Rezistenta tesuturilor de hipoxie este influentata de acumularea de metabolite, ca acidul lactic

care determina scaderea ph-ului celulei si edem tisular consecutiv. Supravietuirea unui organ

supus la hipoxie-anoxie este la randul sau determinata de o serie de factori secundari care

influenteaza transportul oxigenului in timpul fazei de refacere. Edemul tesutului nervos reduce

perfuzia sanguina si deci transportul de oxigen. Aparitia cefaleei, la bolnavi cu insuficienta


6/66

cardio-respiratorie cronica, se explica prin dilatarea vaselor cerebrale si edem cerebral. Paralizia

de nervi oculamotori poate fi intalnita, fiind determinata de edemul cerebral.

PATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE

Este dominata de tulburarile de circulatie arteriala. Se disting doua tipuri de sindrom clinic

variabil: insuficienta circulatorie cronica si insuficienta circulatorie acuta.

INSUFICIENTA CIRCULATORIE CRONICA are simptomatologie discreta

INSUFICIENTA CIRCULATORIE ACUTA are simptomatologie de focar, uneori dramatica,

manifestarile fiind cunoscute sub numele de: ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE.

Cand accidentul vascular cerebral se instaleaza mortal, lovind bolnavul in plina sanatet aparenta,

este denumit ictus apoplectic.

Edemul cerebral sau encefalopatia hipertensiva apare de obicei ca urmare a unei tulburaricirculatorii consecutive, unei hipertensiuni arteriale si mai rar unui produs infectios alergic sau

toxic.

Obstructia arterei cerebrale determina ischemia in tesutul conjunctiv. Ischemia nu este totala

decat in regiunea vecina obliterarii, unde tesutul este definitiv pierdut din punct de vedere

functional. In zonele invecinate insa, edemul si vasodilatatia uneori in timp, explicand evolutia

clinica adesea favorabila unor ramolismente trombolice.

DEFINITIE

Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre marile drame ale patologiei neurologice. Poate fi

definita drept o forma severa de boala vasculara cerebrala, care se caracterizeaza prin revarsarea

de sange in parenchimul cerebral, dupa o ruptura vasculara. Se impune o atentie deosebita in

delimitarea in mod clar a hemoragiei intracerebrale primare de celelalte hemoragii produse prin

factori etiologici: traumatisme, anevrisme arteriale, leziuni vasculare inflamatorii, formatiuni

arterio venoase sau angiomatoase, tumori.

Hemoragia cerebrala reprezinta 3,5 5 % din totalul bolilor organice ale sistemului nervos si 20

% din totalul afectiunilor vasculare cerebrale cu caracter ictual.

S-au delimitat mai multe entitati care trebuie sa fie conturate pentru a nu se crea confuzii;

hemoragia propriu-zisa, hematom intracerebral primar sau secundar.


7/66

Ca atare, hemoragia cerebrala reprezinta un varsamant sanguin difuz, care infiltreaza si

dilacereaza tesutul cerebral, revarsat care are unele localizari predilecte.

Hemoragia cerebrala realizeaza tablouri clinice grave si are rareori sanse de vindecare spontana

sau terapeutica. In schimb, hematomul este o colectie hematica bine definita, localizata in

substanta alba, care debuteaza brusc, evolueaza ca un proces expansiv intracranian, intr-o

perioada de timp variabila, fara o cauza aparent decelabila, isi mareste volumul prin mecanisme

osmotice si impune o singura modalitate terapeutica: interventia chirurgicala conservata fiind

inoportuna.

EPIDEMIOLOGIE

Accidentele vasculare cerebrale constituie in prezent a III-a cauza de deces, dupa bolile

cardiace si neoplaziile maligne.Frecventa: - hemoragii cerebrale (12 %)

- hemoragii subarahnoidiene (NSA 18 %)

- AVC ischemic, embolic (11 %)

Incidenta 200 cazuri / 100.000 locuitori.

Este mai des intalnit la barbati decat la femei. Largirea gamei de investigatii paraclinice a

contribuit la o considerabila imbunatatire a posibilitatilor de diagnostic clinic al bolilorcerebrale.

ETIOLOGIE

PRINCIPALII FACTORI ETIOLOGICI

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)

Din statistici rezulta foarte numeroase cazuri cu hipertensiune secundara altor afectiuni:

pielonefrite, glomerulonefrite cronice, rinichi polichistic, artera renala absenta, sindromul

Cushing, intoxicatii cu metale grele. Hemoragia poate fi corelata cu gradul de severitate al HTA,

este predominanta atunci cand hipertensiunea este de origine nefritica. Tratamentul corect si

sustinut al HTA a micsorat mult riscul aparitiei hemoragiei cerebrale. Nu pot fi ignorati si alti

factori de risc, care determina instalarea accidentelor vasculare cerebrale: ateroscleroza


8/66

cerebrala, bolile cardiace, arteriopatiile de diverse etiologii, diabetul, obezitatea, alcoolismul,

tabagismul.

Timpul de supravietuire, unde tensiunea arteriala este peste 251 mm Hg este maximum 7 zile de

la debut. Se remarca prezenta inundatiei ventriculare si a unui edem cerebral generalizat.

Profunzimea comei la intrare este cu atat mai mare cu cat tensiunea arteriala sistolica este mai

ridicata, evident in concordanta cu gravitatea leziunilor cerebrale.

Debutul hemoragiei cerebrale la varste tinere se produce semnificativ mai frecvent la valori

tensionale inalte. In hemoragia cerebrala, HTA ar putea avea o contributie directa si

independenta de alti factori.

Efectele HTA asupra arterelor cerebrale pot fi sintetizate astfel:

a) accelereaza dezvoltarea aterosclerozei in arterele cerebrale mari si faciliteaza aparitia

aterosclerozei in arterele cu calibre mai mici;b) modifica structura peretilor arteriali, in sensul ca produce degenerarea fibrelor musculare si

inlocuirea acestora cu tesut fibros;

c) produce necroza arteriolara;

d) determina aparitia anevrismelor miliare;

e) modifica bariera hematoencefalica si faciliteaza fie vasodilatatia pasiva, fie vasoconstrictia

intensa cu aparitia microinfarctelor cerebrale, mai ales in zonele de granita dintre teritoriile

arteriale;f) impinge limita inferioara a autoreglarii circulatiei cerebrale la valori mai inalte ale tensiunii

arteriale.

2. ATEROSCLEROZA CEREBRALA

Se considera actualmente drept cea mai importanta si mai frecventa afectiune din patologia

cerebrala. Ateroscleroza este implicata atat in rupturilevasculare generatoare de masive

hemoragii, cat si in initierea dezvoltarii proceselor trombolitice, care realizeaza infarcte cerebrale

hemoragice. Hemoragia cerebrala se intalneste mai frecvent in cazuri de hipertensiune mare

permanenta (cu maxima peste 200 mm Hg), hipertensiune moderata dar cu paroxisme mari si

brutale, hipertensiunea maligna (cu maxima peste 250 mm Hg), hipertensiune moderata, dar cu

paroxisme mari si brutale, hipertensiune aparuta la varste mai tinere (40-50 ani), cu evolutie

rapida.


9/66

De asemenea, in cazurile cu hipertensiune precoce, asociata cu leziuni renale sau cu semne de

decompensare cardiaca, in cazurile cu hipertensiune cu modoficari severe ale arterelor retiniene.

Hipertensiunea moderata a pletonicilor, hipertensiune moderata si labila a persoanelor tinere

neurotice, hipertensiunea de menopauza si hipertensiunea moderata a batranilor alteromatosi

determina rareori hemoragii cerebrale. Atat ateroscleroza, cat si aterioscleroza pot fi la originea

unor anevrisme cerebrale.

3. ANEVRISME CEREBRALE

Printre factorii determinanti ai hemoragiei cerebrale, se pastreaza anevrismele congenitale sau

dobandite, nedecelabile arteriografic sau microscopic, care realizeaza o hemoragie cerebrala

pura, la tineri nehipertensivi si chiar la unii adulti cu HTA. Ruptura anevrismului se datoreaza

modificarilor de structura ale peretelui anevrismal si unor factori functionali. Cercetarihistologice au aratat ca aceste anevrisme supermiliare sunt simple hematoame morale, care se

dezvolta in cursul paroxismului apoplectic. Unele hemoragii cerebrale sunt rezultatul unei

afectiuni difuze, al unei dezorganizari a parenchimului cerebral, care precede extravazarea si

ca, de fapt, revarsatul hemoragic rezulta din foarte numeroase mici vase, care se denudeaza si

se slabesc ca urmare a afectarii cerebrale primare care reprezinta preludiul apoplexiei.

Hemoragiile cerebrale de origine hipertensiva apar ca hematoame compacte si ca focare

infarctoide, caracterizate prin conglomerate de extravazari punctiforme. Se stie ca putamenulsi claustrumul sunt zonele cerebrale cel mai adesea afectate.

PRINCIPALII FACTORI PATOGENI

Mecanismele patogenice ale hemoragiei cerebrale s-au largit luandu-se in considerare si alte

numeroase modificari vasculare, inclusiv leziunile morale, diversele anevrisme miliare

aterosclerotice inflamatorii si chiar traumatice sau superficiale sau intraventriculare.

Vulnerabilitatea arterelor cerebrale la formarea de anevrisme si la ruptura, poate fi legata de

tunica musculara subtire a arterelornucleilor bazali. S-a demonstrat ca vasele pe care se nasc

anevrismele miliare sunt afectate de obicei de grade de ateromatoza si de aterioscleroza si de

subtierea tunicii si a laminei elastice.

Hemoragiile prin rupturi capilare sunt hemoragiile datorate rupturii unui vas doar prin forta

presiunii sanguine sau ca o sechela. Ruptura unei artere, cu producerea de semne clinice


10/66

fulgeratoare, apare la ganglionii bazali si punte. Arterele cerebrale au pereti musculari si

adventitiali mai subtiri decat arterele sistemice. Se stie ca arterele sanatoase nu se pot rupe sub o

tensiune arteriala normala sau chiar patologica. Sunt hemoragii datorate rupturii endoteliului

capilar sau venos, sunt constituite din cateva enorme colectii de sange si rezulta, probabil, din

ruptura a mii de capilare, ramuri terminale ale arteriolelor si ale venelor. O brusca scadere a

presiunii sanguine la un bolnav hipertensiv, pare sa constituie un mecanism precipitant. Acesti

bolnavi prezinta o serie de semne clinice premonitorii (ameteli, vertij, pierderi de constienta).

ALTI FACTORI ETIOPATOGENICI

Hemopatiile si alte diateze hemoragice, hemofilia sunt frecvente hemoragiile intracerebrale.

Trombocitopenia si alte purpure hemoragiile intracraniene sunt relativ frecvente, mai ales la

adulti. Trombocitopenia primara hemoragica poate rareori sa declanseze hemoragii cerebrale.Leucemiile acute si cronice limfoide sau mieloide - pot sa apara atat hemoragii cerebrale

intraparenchimoase cat si subarahnoidiene. Zonele predilecte ale hemoragiei cerebrale din

leucemii sunt scoarta cerebrala si substanta alba subcorticala. Hemoragia cerebrala reprezinta cea

mai grava complicatie neurologica in leucemii. Hemoragia cerebrala reprezinta de cele mai

multe ori complicatii ale terapiei cu anticoagulante.

Hemoragiile intracerebrale traumatice sunt destul de frecvente si pot sa apara dupa cateva zile

sau saptamani dupa impactul traumatic.Bolile de colagen, bolile infectioase, diverse viroze neurotrope, intoxicatii, reticuloza

paraproteinica, tumori cerebrale, angiopatia cerebrala amiloida.

PRINCIPALII FACTORI DECLANSATORI

Se considera ca exista numerosi factori favorizanti si declansatori care duc la instalarea brutala a

hemoragiei cerebrale: eforturile si oboseala fizica, emotiile negative si pozitive, variatiile bruste

de temperatura sau in timpul actului sexual, sedentarismul, menstruatia, sarcina, nasterea,

prezenta unor dureri viscerale, alti factori care declanseaza cresterea brusca a tensiunii arteriale

(consumul de alcool, abuzuri alimentare).

CLASIFICARE

Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa supratentoriala:


11/66

- hemoragie din zona nucleilor bazali;

- hemoragie talamica, hipotalamica, atipica, lobara;

- hemoragie ventriculara;

Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa subtentoriala:

- hemoragie de trunchi cerebral;

- hemoragie cerebeloasa

Hemoragiile pot forma diverse sindroame:

- sindroame hemoragice bulbare;

- sindroame hemoragice pedunculare.

SIMPTOMATOLOGIA

Spre deosebire de ischemii, care produc leziuni cu o geografie statistic stabila, care a permis

conceptualizarea unor sindroame vasculare, leziunile hemoragice au o variabilitate mai mare de

la caz la caz cu tulburari de ordin general mai marcate si au simptomatologie care depaseste

teritoriul lezat prin tulburari la nivelul structurilor vecine si chiar la distanta. De asemenea,

dinamica lor in timp este mai schimbatoare. Toate acestea ingreuneaza dar nu exclud

posibilitatea unor corelatii anatomoclinice.

Exista cazuri in care se produc mici hemoragii in teritoriile terminale ale arterelor trunchiului

cerebral. Acestea dau o simptomatologie mai mult sau mai putin superpozabila pe sindroameprovocate de ischemii. Se gaseste o topografie, cateodata mai extinsa, apar uneori fenomene

generale (febra); se ivesc mai frecvent fenomenele iritative sub forma unor contractii tonice, unor

miscari clonice sau chiar a unor convulsii in membre sau la nivelul focarului, se poate ivi un

trismus sau o deviere ca aceste fenomene iritative apar in functie de capriciile topografice ale

focarului hemoragic.

Hemoragia cerebrala apare ca o complicatie a aterosclerozei cu HTA, mai rar fara hipertensiune,

in arterite sifilitice, in tromboze si embolii septice, rareori ca o complicatie a sarcinii, in boli ale

sangelui, in unele intoxicatii. Focarul hemoragic apare de obicei masiv dar la examinarea mai de

aproape, se constata existenta mai multor focare reunite intre ele.


12/66

TABLOUL CLINIC

Este variabil, in functie de masivitatea hemoragiei, de localizarea acesteia si de debut. De obicei

debutul este brusc dar instalarea poate fi rareori, in unele circumstante gradate. Oricare ar fi

forma clinica, se pot intalni semne proclamate variabile:

- cefalee cu localizare variabila;

- varsaturi, ameteli, stari de neliniste;

- confuzie mintala, stari de rau, convulsii;

- redoarea cefei;

- deficite motorii sub forma de monopareze sau hemipareze;

- tulburari vizuale, somnolenta;

- parestezii in membre, alte tulburari psihice.

S-au mai descris ca semne promotorii:- acufene, epistaxis, stari premonitorii de depresie;

- anxietate si iritabilitate.

Aceste simptome preced accidentul vascular hemoragic, cu o perioada mai mult sau mai putin

apropiata dar, de obicei, coma se instaleaza rapid, cel mai adesea catadismic, in cel mult 30

minute. S-au gasit semne de iritatie meningeala: semnul lui Kernig, in 55 % din cazurile in care

moartea a fost datorata hemoragiei cerebrale.

SIMPTOMATOLOGIA CLINICA IN PERIOADA DE STARE

Atacul (ictus) apoplectic se declanseaza dramatic, cel mai adesea fara semne prodomale la un

bolnav de obicei tanar, hipertensiv sau atromatos, de cele mai multe ori in timpul zilei, in plina

activitate, cel mai adesea dupa un focar favorizant, dar de mai multe ori fara o cauza aparte.

Tabloul clinic este dominat de starea comatoasa asociata cu importante tulburari neurologice

vegetative si cu alte semne neurologice. Coma este de obicei profunda de la inceput, bolnavii

nereactionand la stimuli receptivi si neschitand vreo miscare. Uneori bolnavii sunt stuporosi.

Faciesul vultures, asociat cu obezitatea caracteristica majoritatii acestor bolnavi, constituie asa-

zisul habitus apoplecticus. Bolnavul prezinta grave tulburari respiratorii, respiratie de tip

Cheyne-Stakes, fenomene de bronhoplegie, cu acumulare de mucozitati in rinofaringe, in trahee

si in bronhii.


13/66

Se poate asista la o stare febrila, care creste in functie de gravitatea accidentului vascular si de

complicatiile care apar. Desi coma este profunda de la inceput sau rapid progresiva, uneori ea nu

este nici stabila si nici in mod necesar progresiva; in caz de febra (atingand sau depasind 40 0C,

semn de prognostic infaust), se constata prezenta tahicardiei. Tensiunea arteriala scade in

momentul instalarii ictusului, datorita fenomenelor de soc dar uneori poate sa se mentina foarte

scurta. Totdeauna trebuie examinata deglutitia care prezinta o deosebita valoare prognostica si de

apreciere a gradului comei. Cand deglutitia este intarziata sasu abolita, cu sau fara fenomene de

tuse, prognosticul este grav. Bolnavul mai prezinta: inconstienta sau retentie de urina, oligurie,

albuminurie si/sau glicozurie.

De multe ori se pot constata si edeme cutanate, precum si tulburari trafice (chiar escare) precoce,

indeosebi pe partea hemiplegiei. Edemul pulmonar reprezinta unul dintre fenomenele de mare

gravitate ale apoplexiei. Crizele epileptice survin destul de rar, aparitia acestora sugerand intruziasangelui in spatiile subarahnoidiene. Semnele neurologice sunt dependente de sediul leziunii si

pot fi chiar mascate de gradul comei. Exista situatii in care se pot constata spasticitatea de partea

paraliziei care ne poate sugera: hemoragie ventriculara, prezenta unei hemoragii mai vechi sau a

unui alt accident vascular cerebral anterior, hemoragii bilaterale, hemoragii petesiale si in cortex.

Se remarca o hipotonie generalizata. Sensibilitatea nu se poate examina. Reflexele

osteotendinoase si abdominale sunt abolite (cele osteotendinoase fiind exagerate de partea

hemiplegiei). Semnul Babinski este prezent de partea hemiplegiei dar de multe ori bilateral,situatie care constituie un semn de inundatie ventriculara (dar nu intotdeauna). Reflexul corneean

este abolit bilateral sau de partea paralizata, pupilele sunt egale sau inegale si nu reactioneaza la

lumina. Pupila midriatica de partea hemiplegiei poate constitui un semn de angajare

hipocampica.

Midriaza bilaterala poate sugera o leziune in trunchiul cerebral. Strabismul divergent sugereaza

un prognostic grav. In situatiile in care coma ne mascheaza simptomele, pentru a ne informa

asupra sediului leziunii vom depista prin diverse manevre de care parte este mai exprimata

hipotonia, in sensul ca de o parte a hemiplegiei asistam la o mai evidenta pasivitate musculara si

la o hiperexcitabilitate articulara, precum si la o cadere mai rapida a membrelor. De asemenea, se

remarca o deviere conjugata a capului si a ochilor pe partea leziunii (bolnavul isi priveste

leziunea). Rareori globii oculari pot fi deviati in sus (in hemoragii ventriculare si de mezencefal).

Hipotonia musculara si pareza faciala se evidentiaza si la nivelul hemifetei respective (bolnavul


14/66

isi fumeaza pipa si se constata si semnul panzei de corabie), existand uneori o deplasare a

maxilarului de partea sanatoasa. Pot exista uneori intrigari de posturi de extensie si de flexie

sau de spasticitate si de flesciditate, care sugereaza hemoragii hipotalamice. In multe cazuri, se

pot constata hemoragii retiniene si edeme papilare. Examinarile L.C.R. por evidentia un lichid

sanguinolent. In unele cazuri grave pot sa apara hemoragii digestive cu hematemeza si cu

melena, generate de leziunile diencefalice.

HEMORAGIA CEREBRALA ACUTA

Are un debut de asemenea brusc, dar mai putin dramatic. Debuteaza cu cefalee, apoi, in decurs

de cateva secunde sau minute se instaleaza o coma mai putin profunda care se poate agrava.

Tulburarile vegetative sunt de intensitate mai redusa, iar semnele neurologice se pot evidentia in

functie de localizarea hemoragiei cerebrale. Gradul comei marcheaza fluctuatiile in zileleurmatoare, putand progresa si conducand la exitus in 3-5 zile de obicei, alteori in 7-10 zile, prin

complicatiile care apar. Exista situatii in care coma se amelioreaza progresiv si bolnavul

supravietuieste cu sechele importante dar in cazurile in care coma ramane putin profunda pana in

faza terminala.

Evolutie

S-au descries mai multe tipuri de evolutie ale AVC ului hemoragic:

evolutia acuta bifazica cu un debut brusc, cu denivelarea starii de constienta sisemen focale, tablou ce dureaza cateva zile, dupa care urmeza o agravare

progresiva, rareori o evolutie favorabila;

evolutia acuta trifazica la modelul prezent se adauga o revenire de o a II-a

intensificare a simptomologiei;

forma recurentiala manifestata prin accidente cerebrovasculare repetitive, urmate

de restabiliri partiale, aici incadrandu-se hemoragia supraacuta letala care survine

la cateva ore dupa o sangerare de o mai mica intensitate.;

forma pseudo-tumorala (Slow-Stroke) , atacul aploplectic lent. Apare rar cu o

progresiune lenta a simptomelor neurologice si o denivelare progresiva a nivelului

de constienta. Acest tip evolutiv se preteaza la diagnosticul diferential cu

procesele expansive intracraniene;


15/66

evolutia cu complicatii extracerebrale (cardiace, pulmonare, hemoragii,

digestive), de obicei de prognostic nefavorabil . Cauzele cu hemoragie cerebrala

care supravietuiesc, raman cu grave sechele si recuperarea functionala este mult

mai redusa, iar o parte dintre hemiplegici au si afazie. In focarele mari

hemoragice , sangele se resoarbe prin transportul efectuat de macrofagele

denumite corpi granulate, care i-au nastere din microglie si elemente conjuctive.

Focarele hemoragice pastreaza mult timp urma hemoragiei, prin coloratia bruna a

leziunilor si incustrarea cu hemosiderina a elementelor nevrologice si mezenchimatoase.

De cele mai multe ori focarul se transforma intr-o cavitate chistica neregulata in jurul

caruia apare o scleroza nevroglina anizomorfa. Leziunea in focar determina degenerari la

distanta ale fasciculilor care sunt intrerupte si atrofii ale sistemelor neuronale, in special

prin degenerescenta retrograda.

Inundatia ventriculara apare ca o complicatie a unei hemoragii in parenchim.

Perforatia este determinate de propagarea hemoragiei de-a lungul vasului din care acesta

s-a produs. Odata patruns in ventricul, sangele se raspandeste in ventricului al III lea, pe

care il destind provocand simptome grave de stupefiere a centrilor superiori si patrunde

apoi in apeductul lui Sylvius in ventriculul al Iv lea.

Compresiunea si edemul duc la angajarea lobului temporal, resuscitarea

trunchiului cerebral sau la angajarea amigdalelor cerebeloase in gura occipitala mare cucomprimarea bulbului si stop resirator.

PROGNOSTIC

Prognosticul hemoragiei cerebrale este dat prin mortalitatea ridicata, cat si prin

sechelele grave la cazurile care supravietuiesc. Mortalitatea este estimata la 60-80% din

cazuri, din ansamblul cazurilor letale 65% mor in primele trei zile, 90%mor in prima

saptamana, iar restul pana la patru saptamani . In hemoragia supraacuta mortalitatea este

100% in primele ore, maximum pana la trei zile prin fenomene de suferinta ale

trunchiului cerebral consecutive.

In hemoragiile acute si subacute, rata de mortalitate este mai redusa. Gravitatea

prognosticului este data de urmatoarele elemente: varsta inaintata, HTA maligna, debutul

brutal, coma profunda, hipertensiunea , ictusurile, hemoragiile retiniene, LCR intens


16/66

sanguinizat, aparitia infectiilor bronhopulmonare si urinare. Focarul hemoragic este

construit dintr-o masa sanguina coagulanta, compacta, omogena, de 200-350 ml sange.

Hemoragia subrahnoidiana este o complicatie a hemoragiei cerebrale. Cel mai

afectat este spatial subarahoidian frontal, dupa care urmeaza spatial chiosmotic. Dupa 2-4

zile de la debutul hemoragiei, in jurul hemoragiei, apar zone de infarct datorita obliterarii

vaselor marginale, consecutive procesului hemoragic. Dupa 2-3 saptamani, la periferia

focarului hemoragic primar apar numeroase mici zone de ramolitie care formeaza un fel

de capsula.

TRATAMENT

Tratamentul se instituie cat mai precoce posibil si consta in:

- intubarea oro-traheala cu respiratie mecanica- pentru pacientii comatosi cutulburari respiratorii;

- scaderea tensiunii arteriale se face gradat se utilizeaza betablocante;

- combaterea edemului cerebral- se realizeaza cu Manitol 20%;

- daca apar convulsii se administreaza Diazepam sau Fenobarbital;

- pentru hemoragii consecutive- se administreaza vitamina k;

- hemoragiile secundare se trateaza cu Heparina- se administreaza sulfat de

protamina;- pentru hemoragiile cauzte de agenti trombolitici se utilizeaza plasma sau acid

aminocapronic;

- antibioterapia se utilizeaza la pacientii febrili sau cu sondaj vezical;

- interventiile chirurgicale sunt discutabile in functie de dimensiunea hemoragiei si

starea clinica a bolnavului.


17/66

CAPITOLUL II- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE

INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE

II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII

Investigarea paraclinica a bolnavilor cu AVC hemoragic trebuie efectuata esalonat,

tinandu-se seama de gradul de invazivitate a metodei, pe de o parte, si beneficiul terapeutic ce

decurge din acesta, pe de alta parte. Atitudinea unui bolnav neurologic ne poate da de mai multe

ori informatii in precizarea diagnosticului. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii,

hipertonii musculare, atrofii musculare, miscari involuntare, dureri.

Examenul clinic de urgenta al bolnavilor este necesar sa fie urmat de examinarea

fundului de ochi. Este bine sa nu se apeleze la substante pupilodilatatoare pentru a nu mascaaparitia unor modificari pupilare, cum ar fi mioza, ce apare in cursul dezvoltarii unui hematom

intracranian acut. Examenul fundului de ochi fara dilatare permite evidentierea unei eventuale

staze papilare, care contraindica efectuarea punctiei rahidiene. Examinarea fundului de ochi este

utila la bolnavii cerebrovasculari pentru ca ofera indirect informatii asupra starii arterelor mici si

a arteriolelor cerebrale mari. Se intalneste staza papilara in hemoragia cerebrala, insotita de edem

cerebral. Se poate spune ca examenul fundului de ochi reflecta in special gravitatea insuficientei

circulatorii cerebrale (lacunarism cerebral). Conceptul de arterioscleroza retiniana este un aspectsindromologic oftalmoscopic care acopera trei entitati nosologice diferite:

a) Ateromatoza

b) Arterioscleroza hipertensiva

c) Arterioscleroza de involutie

Efectuarea radiografiei craniene simple (fata si profil) este utila mai ales daca bolnavul

a cazut consecutiv ictusului cerebral si s-a traumatizat in regiunea craniana sau in cazul cand este

gasit cazut, mai ales in stare de coma sau cu afazie si nu exista date anamnezice asupra

momentului si conditiilor ictusului.

Efectuarea punctiei rahidiene va fi efectuata dupa examinarea fundului de ochi, care sa

ne asigure ca bolnavul nu prezinta semne de hipertensiune intracraniana, in caz contrar punctia

putand duce rapid la moartea pacientului. In hemoragia cerebrala LCR este hipertensiv (tasneste

prin ac), poate contine sange (microscopic sau macroscopic) si albumine in procent crescut. Se


18/66

constata cresterea lacticorahiei. LCR este hemoragic la 20 % dintre bolnavi. Punctia rahidiana va

fi efectuata de catre medic; acesta va fi ajutat de una sau doua asistente medicale; una ii serveste

materialele necesare pregatite pentru punctie, iar cealalta va mentine bolnavul in conditie

corespunzatoare (cocos de pusca sau spate de pisica) si va supraveghea pacientul in timpul si

dupa efectuarea punctiei.

Examenul sangelui evidentiaza uneori bilirubinemie, o leucocitoza variabila si o

hiperglicemie cu caracter tranzitoriu. Se constata cresterea transaminazelor fara ca modoficarea

acestor valori sa aiba semnificatie atat de precisa ca modificarile LCR.

La examenul urinei se poate constata o albuminurie si o glicozurie, rezultat al unor

fenomene de iritatie centrala.

Electroencefalografia arata in proportie de 20 % din cazuri modificari cu caracter difuz

sau prezenta unor focare cerebrale. Este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice cerebrale.Examenul EEG, fiind un examen dinamic, se efectueaza pe o durata de timp variabila, minute,

ore sau zile, in functie de scopul urmarit. Pacientul trebuie sa stea asezat intr-un fotoliu special

sau intins in pat, cu ochii inchisi si pe cat posibil fara sa fie preocupat mintal de vreo problema.

Camera in care se face inregistrarea trebuie izolata fonic, electric si de lumina.

Biocurentii cerebrali se inscriu pe hartie sub forma unor curbe continue de aspect variat. Aceste

variatii ale formei curbelor au fost denumite unde cerebrale. In cazuri patologice se intalnesc

unde delta de forma sinusoidala, grupate sau izolate. Aceste unde se intalnesc in tumoricerebrale, encefalite, epilepsie, accidente vasculare cerebrale. Poate da informatii privitoare la

stadiul evolutiv si asupra diagnosticului. Examinarea repetata la scurte intervale de timp permite

diferentierea unui AVC de un proces expansiv intracranian. Perturbarea starii de constienta se

exprima electroencefalografic, in raport cu gravitatea acestuia. In starile de obnubilare si coma,

apare o activitate lenta globala, ducand la stergerea anomaliei de focar. Cand hemoragia este

importanta si apar modoficari de stari de constienta, se instaleaza o activitate lenta, difuza, si .

Arteriografia cerebrala poate aduce date importante in precizarea existentei hemoragiei

si a locului de producere a accidentului. Arteriografia cerebrala are indicatii limitate in

hemoragia cerebrala. Deplasarea vaselor este evidentiata in general numai in hematoamele

intracerebrale mari. Este o radiografie craniana efectuata dupa injectarea in arterele carotide

si/sau vertebrale a unei substante de contrast rodate. Inainte de examen, asistenta medicala va

face bolnavului testul de toleranta la iod si ii va administra o fiola de Fenobarbital pentru a


19/66

preveni o eventuala criza convulsiva, in momentul injectarii substantei de contrast. Dupa examen

va supraveghea atent pacientul si va semnala medicului aparitia eventualelor tulburari.

Stincigrafia cerebrala este o metoda recenta de explorare a creierului si maduvei

spinarii cu ajutorul izotopilor radioactivi. Metoda se bazeaza pe proprietatea unor tesuturi

anormale (tumorale, inflamatorii) de a capta si fixa anumite substante marcate cu izotopi

radioactivi, numite substante trasoare. Acesti izotopi (I131, Te99) au avantajul lipsei de nocivitate

pentru bolnavi. Radiatiile emise de acesti izotopi sunt detectate cu ajutorul scintigrafului.

Substanta radioactiva se administreaza bolnavului pe gura sau parenteral. Cu 2-3 zile inainte de

injectarea substantei trasoare, se administreaza bolnavului solutia ...... 3 x 10 picaturi/zi pentru a

preveni iradierea lui in urma eventualei localizari a izotopului in unele organe interne sau glande.

Scintigrafia cerebrala arata prezenta focarelor hemoragice situate superficial.

Tomografia computerizata (CT) permite diferentierea unui infarct cerebral care seprezinta ca o zona hipotensiva in comparatie cu hemoragia cerebrala care apare hiperdensa.

Hemoragia cerebrala este diagnosticata imediat dupa instalarea ictusului. Aceasta apare ca o

zona hiperdensa, situata mai ales in zona nucleilor centrali. Ulterior edemul dispare, iar in

decursul saptamanilor densitatea focarului se diminueaza progresiv. Ulterior, aceasta zona

cerebrala distrusa este foarte mica, ceea ce explica evolutia clinica surprinzator de buna a

bolnavului. Cu ajutorul CT se poate diagnostica pana in ziua a doua de obicei si o hemoragie

meningeala.Masurarea debitului sanguin cerebral se bazeaza pe determinarea clearance-ului cerebral

al unui gaz inert radioactiv. Metoda consta in injectarea intravenoasa sau intraarteriala a unei

solutii cu continut de 133 Xenon sau inhalarea de 133 Xenon sub forma gazoasa. Ritmul de

epurare al Xenonului din creier este inregistrat extracranian.

La bolnavii cu AVC la care arteriografia cerebrala este normala, se pot observa

modificari regionale de flux cerebral. Metoda are importanta in aprecierea oportunitatilor si

eficientei de bypass.


20/66

II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTIILE

AUTONOME SI DELEGATE

Manifestari de dependenta: cefalee, varsaturi, ameteli, confuzie, convulsii, stari de

neliniste, deficiente motorii, tulburari vizuale, somnolenta, parastezii in membre, alte tulburari

respiratorii, tulburari vegetative (bradicardie , hipertermie, cresterea tensiunii arteriale).

Interventiile asistentei medicale:

- atitudinea adecvata in ceea ce priveste transportul bolnavului;

- profilaxia hemoragiei cerebrale prin tratarea energetica si consecventa a actiunilor

raspunzatoare si a factorilor de risc : HTA , ateroscleroza , diabet, cardiopatie;

- asigura o ventilatie pulmonara adecvata;

- aseaza membrele pacientului in pat astfel: bratul in abductie, antebratul in extensie, degetele in

extensie, isr membrele inferioare in extensie;- se scot protezele dentare, se curata cavitatea bucala de mucozitati si de resturi alimentare;

- inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, gingii si buze;

- aplicarea unui tub umed pe gura la bolnavii in coma;

- instilatii conjuctivale;

- aspiratia secretiilor traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale de aspiratie;

- profilaxia focarelor congestive pulmonare hipostatice si a escarelor;

- aplicarea de sonde uretrale a demeure;- investigatii cardiace;

- se instituie o sonda nazogastrica in cazul in care bolnavul prezinta tulburari de deglutitie ; la

bolnavii cu tulburari de constiinta prelungita se pot administra solutii concentrate de aminiacizi

si vitamine;

- pentru combaterea HTA , se administreaza hipotensoare, moderate (diuretice);

- pentru diminuarea edemului cerebral se administreaza :

a- solutii hiperonice Glucoza 33%, Manitol 20%, Glicerol 10%;

b- diuretice administrate in perfuzii lente cu Furosemid;

c- Dexametasona

- tratament hemostatic dupa : recunoasterea unui eventual defect de coagulare;

- investigatii : tomografia computerizata, punctie lombara;

- terapie hematologica;


21/66

- pentru stimularea metabolismului cerebral si pentru ameliorarea suferintelor tisulare;

- pentru combaterea starilor de agitatie psihomotorie : Diazepam;

- pentru combaterea varsaturilor : Torecan, Propiozin, Metoclopramid;

- pentru combaterea hipertermiei se administreaza antibiotice : Ampicilina , Gentamicina,

Kanamicina, Ceftriaxona.

PRIMELE MASURI DE URGENTA

In primul rand, se impune o atitudine adecvata in ceea ce priveste transportul bolnavului.

S-a convenit, in principiu, ca daca la domiciliu exista conditii prielnice de asistenta medicala

imediata, sa se evite deplasarea. Daca insa dramaticul ictus survine pe strada, la locul de munca

sau in alte locuri, deplasarea pacientului devine fortuit inevitabila. Ca atare, ea trebuie facuta cu

multa prudenta, cu mijloace adecvate (brancarde speciale si salvare antisoc) si cu menajamentelenecesare starii grave a bolnavului. Desigur, tratamentul bolnavului la distanta foarte mare este

daunator, acesta contribuind la extinderea hemoragiei si a edemului cerebral si la agravarea starii

de coma si a fenomenelor de focar. Ca atare, tot cu salvarea antisoc se pot transporta la cel mai

apropiat spital unde se aplica metode de reanimare si de terapie adecvate. Ideal ar fi ca bolnavul

sa poata sa fie internat intr-un serviciu specializat de neurologie, neurochirurgie sau de urgenta.

S-a mai propus ca in prima saptamana de boala, pacientii sa fie ingrijiti la domiciliu. Se poate

presupune in general ca un bolnav care nu suporta un transport pana la o unitate spitaliceascaapropiata nu mai poate beneficia de posibilitati terapeutice. La fiecare caz trebuie bine deliberat,

estimandu-se riscurile unei asistente, in conditii necorespunzatoare sau intr-un mic spital rural

sau orasenesc, riscurile transportului precum si avantajele reale ale unei asistente calificate, intr-

un centru specializat. In hemoragiile cerebromeningiene, dupa ameliorarea clinica este necesara

mentinerea repausului prelungit incapabil din punct de vedere neurologic; nu trebuie considerat

drept un bolnav cronic, irecuperabil si abandonat, ci trebuie incepute metodele de recuperare,

de reabilitare pentru reducerea sechelelor neurologice si evitarea aparitiei complicatiilor de tipul

artrozelor, escarelor etc.

MASURI DE ORDIN GENERAL, COMUNE TUTUROR FORMELOR DE A.V.C.

1. Se impune profilaxia hemoragiei cerebrale, prin tratarea energica si consecventa a afectiunilor

raspunzatoare si a factorilor de risc: HTA, ateroscleroza, diabetul, malformatiile vasculare


22/66

cerebrale, diatezele hemoragice, cardiopatiile. Tratarea corecta a HTA a avut si are drept rezultat

o apreciabila prelungire a duratei medii de viata a hipertensivilor si o scadere remarcabila a

frecventei AVC.

2. Bolnavii cu AVC, indeosebi cu hemoragii, necesita o asistenta medicala calificata. Asistenta

bolnavilor cu AVC nu trebuie lasata in sarcina serviciilor de medicina generala, nici a serviciilor

de medicina interna, intrucat multitudinea de entitati nosologice si de factori etiopatogenici

pretind investigatii de specialitate pentru un diagnostic corect si pentru prescrierea celor mai

judicioase indicatii terapeutice diferentiate.

3. Ingrijirea unui bolnav cu atac vascular cerebral supraacut sau acut, in stare de coma, ridica

importante probleme ale medicilor neurologi, neurochirurgi si reanimatori, cat si ale personalului

mediu auxiliar. Este preferabil ca acesti bolnavi sa fie concentrati intr-un sector al clinicii sau

serviciului pentru a se putea forma o echipa de personal calificat si instruit in permanenta pentruingrijirea bolnavilor cu tulburari de constiinta si cu tulburari vegetative.

4. La bolnavii comatosi trebuie sa se asigure inca din primul moment posibilitatile adecvate de

ventilatie pulmonara. Bolnavii vor fi plasati in saloane bine aerisite, cu temperatura constanta, pe

paturi multifunctionale. Atat trunchiul cat si capul vor fi mai ridicate, in vederea favorizarii

circulatiei generale si a respiratiei. Bolnavii vor fi bine acoperiti , supravegheati in mod continu

si se va evita acesul persoanelor straine pe sectie. Membrele paralizate vor fi asezate pe pat

astfel: bratul in abductie, antebratul in extensie, iar membrele inferioare in extensie, cu grijapermanenta de corectare a tendintei de rotatie interna a membrului inferior si de echinism al

piciorului. Se scot protezele dentare, se curata cu grija si sistematic cavitatea bucala de

mucozitati si de resturi alimentare. Este bine ca inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, pe

gingii si pe buze sa se faca de 2-3 ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vata imbibate in

glicerina boraxata, la care se poate adauga stamicina, in cazul in care apar micoze. Dimineata si

seara, gura se va dezinfecta cu solutie de acid boric 1% pentru prevenirea infectiilor cailor

respiratorii superioare. Se poate folosi solutia : bicarbonat de sodiu (20 g); NaCl (9g);glicerina

(20g); romazulan (5ml); apa ( 100g) , cu efect emolient, antimicotic si deodorant.

La bolnavii in coma , ce mentin gura deschisa, se poate aplica pe gura un tifon umed, astfel

incat sa se permita umezirea aerului inspirat. Mai este necesar sa se faca instilatii conjuctivale

sau sa se aplice unguente oftalmice pentru prevenirea ulceratiilor corneene. Se aplica aspiratie

secretiilor traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale.


23/66

In cazul secretiilor abundente, se culca bolnavul pe o parte, pentru a nu se inspira

mucozitatile bucofaringiene si/sau resturile alimentare. Trebuie precizat ca AVC impune evitarea

unor manevre care pot agrava leziunile cerebrale. Astfel, este contraindicat drenajul de postural.

De cele mai multe ori datorita starii de coma si/sau trimusului, este necesara introducerea unei

canule de tip Guedel.

5. O atentie deosebita trebuie acordata profilaxiei aparitiei focarelor congestive pulmonare

hipostatice si a escarelor . In acest scop se recomanda o riguroasa igiena corporala, schimbarea

frecventa a pozitiei bolnavului, utilizarea saltelelor din material plastic buretat, masarea usoara a

zonelor care vin mai mult in contact cu planul patului, procedee de sterilizare a incaperilor cu

dispozitive speciale cu ultraviolete ; regiunile sa fie pudrate cu talc, iar tegumentele sa fie tratate

cu toata atentia prin pansamente aseptice, utilizandu-se unguente cu antibiotice.

6. Se acorda importanta tulburarilor sfincteriene, prin aplicarea de sonde uretrale a demeureintrucat sondajele repetate favorizeaza infectiile vezicale. De asemenea, in mod periodic,

administrandu-se si antibiotice in caz de infectii urinare.

7. Se practica imediat investigatiile cardiace, pentru a se institui de urgenta terapia pentru

fenomenele de insuficienta cardiocirculatorie si pentru aritmiile cardiace. Trebuie sa se tina

seama de faptul ca exista cardiopatii preexistente, manifestate clinic ; insuficienta cardiaca

latenta actualizata si exacerbata de dezechilibrul hidroelectrolitic, de hipoxie si de hipercapnie,

insuficienta acuta cardiaca dreapta prin bronhoembolie pulmonara, embolii arteriale multiple. Insituatiile instalarii unui stop cardiac , se iau masurile bine cunoscute de resuscitare cardiaca,

masaj cardiac extern cu ritm de 90-100 in primele 2-4 minute, apoi de 60 asociat cu respiratie

artificiala ( metoda Silvester). Masajul se continua pana la reaparitia clinica a contractiilor

cardiace, se pot injecta si 20 mg adrenalina intracardiac. Atunci cand nu se poate realiza masajul

cardiac extern, se efectueaza masajul cardiac intern sau asociat cu masaj cardiac extern. Sunt si

situatii in care resuscitarea este ineficienta sau bolnavul ramane in stare de coma profunda prin

leziune cerebrala cu evolutie spre coma depasita. Se mai poate incerca inca din primul stadiu al

resuscitarii cardiace defibrilarea cu un defibrilator cu curent de 400- 1200 volti, in situatia unui

colaps circulator de acompaniament al leziunilor vasculare cerebrale. Circulatia si metabolismul

intim tisular pot fi ajutate si cu amine tetastimulente si substante stimulatoare. In situatiile de

dereglare circulatorie , in sensul unei HTA se procedeaza la reducerea valorilor tensionate, pana

la o maxima de 160-180 mmHg.


24/66

8. Se practica determinarile hidroelectrolitica, valabile hematoclitului ale pH- ului, ale glicemiei

si ale ureei sanguine, in vederea reechilibrarii hidroelecrolitice.

9. Trebuie sa se acorde o mare atentie alimentatiei bolnavului . Se stie ca numai solutiile

concentrate de glucoza, hidrolizante si alte preparate concentrate de proteine nu sunt suficiente

pentru a satisface nevoile energetice si calorice si ca atare inca din a 2-a zi dupa internare, trebuie

sa se instituie o alimentatie pe cale digestiva, utilizandu-se o sonda nezogastrica in situatiile in

care pacientul prezinta tulburari de deglutitie. Astfel, alimentatia se face cu pastrarea rapertului

glucide/proteine = 4:1 . Astfel , bolnavilor cu tulburari de deglutitie fara intoleranta digestiva, li

se va administra o alimentatie cu un debit slab continuu, constand in propulsarea continua de

alimente omogenizate de consistenta variabila, prin banda nazogastrica.

Ratia alimentara consta din produse alimentare de baza simple sau din preparate fine :

- lapte partial smantanit (100g);- carne de vita (100g);

- piure de morcovi (50g);

- galbenus de ou (17g);

- hidrosol polivitaminal (2g);

- apa (600-1500 ml).

Dupa necesitati , numarul de calorii se poate marii, ajungandu-se cantitatile administrate per kg,

greutate corporala. La bolnavii cu tulburari de cunostiinta prelungita, se pot administra parentalsolutii concentrate de aminoacizi-aminofuzin, precum si vitamine de dexfroza 33%.


25/66

CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE

PUNCTIA RAHIDIANA

Punctia rahidiana reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul subarahnoidian, printre

vertrebe.

SCOP

explorator

- masurarea presiunii lichidului cefalorahidian

- recoltarea lichidului in vederea examenelui macroscopic si de laborator

- injectarea de substante radioopace pentru examenul radiologic al maduvei (aer sau

substante pe baza de iod)

terapeutic

- prin punctie se face decomprimarea in cazul sindromului de hipertensiune intracraniana

- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune in spatiul

subarahnoidian

scop anestezic

- introducerea substantelor anestezice- rahianestezia

INDICATII

boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita,encefalita), scleroza multipla,hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale

interventii chirurgicale- cu scop anestezic

LOCUL PUNCTIEI

punctia lombara- D12-L1 sau L4 L5

punctia dorsala D6- D7

punctia suboccipitala- intre protuberanta accipitala externa si apofiza axisului, pe linie

medianaPREGATIREA PUNCTIEI

materiale

- de protectie a mesei sau a patului

- pentru dezinfectia pielii tip II


26/66

- instrumente si materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cumandrin, seringi, ace

si seringa pentru anestezie, campuri chirurgicale, comprese si tampoane, manusi de cauciuc,

pense hemostatice, anatomice

- alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tavita renala, manometru Claude

- medicamente : anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri

imune, preparate cortizonice.

Materialele se aleg in functie de scopul punctiei.

pacientul

- pregatirea psihica: se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efectuaraii punctiei, i

se explica pozitia in care va sta

- pregatirea fizica: - pacientul este a jeun

- pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui

- pozitia decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului, coapsele flancate pe

abdomen, barbia atinge pieptul (pozitie spate de pisica sau asemanatoare cu cea a

embrionului)

- pozitie sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe coapse, capul in

hiperflexie.

Pacientul este mentinut in aceasta pozitii de asistenta medicala

INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI- pacientul sta in decubit dorsal,fara perna, 24 ore

- dupa 6 ore se poate alimenta si hidrata la pat

- se supravegheaza semnee vitale: puls, tensiune arteriala, respiratie

- se informeaza medicul in cazul aparitiei unor manifestari cum ar fi: varsaturi, greturi,

cefalee

PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU EXAMINARE

- examinarea macroscopica se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea

lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa de stanca, se scurge picatura cu picatura);

in stari patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar viteza

sa de scurgere poate creste

- pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator


27/66

NOTAREA PUNCTIEI IN FOAIA DE OBSERVATIE

- se noteaza aspectul lichidului si presiunea, precum si data, ora, numele persoanei care a

executat punctie

ACCIDENTE

- sindrom postpunctional (ameteli, cefalee, varsaturi, rahialgii) datorat hipotensiunii

lichidiene provocate de punctie

- hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei, fara importanta

- dureri violente in membrele inferioare, determinate de atingerea ramificatiilorcozii de

calsau ale maduvei spinarii, cu varful acului

- contractura fetei, gatului sau a unui membru prin atingerea maduvei cervicale, cand s-a

executat punctia sau occipital

- socul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregatimijloacele obisnuite de reanimare)

DE EVITAT

- evacuarea unei cantitati mari de lichid cefalorahidian

- modificarea pozitiei pacientului in timpul punctiei (indreptarea coloanei vertebrale) care

poate determina ruperea acului si traumatizarea substantei nervoase

- suprainfectarea produsului in timpul pregatirii pentru trimitere la laborator

ELECTROENCEFALOGRAMA

Definiie: Electroencefalograma reprezint metoda paraclinic de investigare a bolilor psihice,

care culege, nregistreaz i analizeaz activitatea bioelectric transcranian a generatorilor

cerebrali.

~ Reprezint expresia variaiilor lente de potenial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.

Pregtirea bolnavului:

~ Cu 3 zile naintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un medicament care ar

putea influena rezultatele.

~ Bolnavul trebuie s fie odihnit i linitit n dimineaa examenului.

~ Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinrii respective i i se va face pregtire

psihic adecvat.


28/66

~ Poziia bolnavului din timpul examinrilor va sta fie ntr-un fotoliu, comod, cu capul fixat pe

un rezemtor, fie n decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea patului fixat pe o pern.

Tehnica propriu-zis:

~ Asistenta medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plcue de metal argintate) cu

ajutorul unei benzi de cauciuc.

~ Contactul electric se realizeaz prin degresarea prului i a pielii proase a capului cu un

amestec de alcool eter aceton, sau prin utilizarea unei paste de contact, bun conductoare

de electricitate.

~ Contactul electric dintre electrozi i piele trebuie s fie perfect.

~ Electrozii se fixeaz n derivaii bipolare pe toata suprafaa craniului, la distane aproximativ

egale, n mod simetric de la stnga la dreapta liniei mediane, dup cum urmeaz: 2 electrozi n

regiunea frontal, 2 electrozi la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian (zona motorie),2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale.

~ Dup nregistrarea acestor derivaii clasice, electrozii vor fi grupai dup indicaia medicului,

n zonele n care nregistrarea anterioar a ridicat suspiciunea unor focare cu reacii patologice.

~ Tulburrile latente pot fi puse n eviden pe EEG prin nregistrri efectuate n condiii

speciale: nregistrarea n cursul hiperpneei (20-25 respiraii pe minut), nregistrarea n cursul

somnului natural sau medicamentos, nregistrarea cu ajutorul stimulrii luminoase intermitente.

Interpretarea rezultatelor:~ EEG n repaus fizic i psihic comport urmrirea sistemului alfa, beta, delta, teta.

~ Ritmul alfa prezint unde regulate cu frecvene de 8-12 cicli pe secund, are amplitudine

medie de 20-50 mv, are topografie parieto-occipital, simetric.

~ Ritmul beta prezint unde cu frecven de 25-30 cicli pe secund, are amplitudinea medie de

5-20 mv, are topografie rolandic, simetric.

~ Ritmul delta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are o amplitudine variabil,

apare n stare de veghe n cazuri patologice, n stare normal apare numai n anumite faze ale

somnului (somn profund).

~ Ritmul teta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are amplitudine medie de 30-70

mv, are topografie temporal, este mai accentuat n somnul profund.

ngrijirea bolnavului dup EEG:

~ Bolnavul nu necesit ngrijiri speciale dup acest examen paraclinic.


29/66

~ Asistenta medical va avea grij ca ridicarea bolnavului de pe scaun dup examinare s nu se

fac brusc, pentru c n caz contrar, bolnavul poate prezenta ameeli.

~ Asistenta medical va conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Aceasta tehnica realizeaza imagini detaliate (este mai eficienta si pentru detectia neoplaziei

creierului)

Pregatirea pacientului

- nu necesita nici o masura speciala de pregatire

- durata= aproximativ 20-30 minute- fara substanta de contrast; 60 minute, daca este facuta cu

substanta de contrast

- procedura nu este dureroasa- se face testarea sensibilitatii la iod, daca se foloseste sunstanta de contrast

Dupa procedura- nu apar efecte adverse

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

Aceasta procedura foloseste un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecventa si un computer

pentru a produce imagini asemanatoare razelor X.

Aceasta procedura este extrem de folositoare in vizualizarea zonelor creierului ce nu sevizualizeaza usor, de exemplu trunchiul cerebral.

Pregatirea pacientului:

- nu este necesara o pregatire fizica

- se indeparteaza obiectele ce ar putea fi vatamate de magnet ( ceasuri, proteze metalice,

pacemaker)

- se explica pacientului durata- de aproximativ 60 minute.


30/66

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU AVC HEMORAGIC

CULEGEREA DATELOR

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

Date fixe:

Nume si prenume : V.M.

Data nasterii : 09.09.1927

Sex : masculin

Starea civila : casatorit

Religie : ortodoxa

Nationalitate : romana

Ocupatie : pensionarDate variabile:

Domiciliul : jud. Prahova

Conditii de viata : fumator, nu consuma alcool, bea cafea, locuieste singur, sotia este decedata de

2 ani , are o casa cu 3 camere, bine intretinuta , dependinte modeste. Are 2 baieti casatoriti in

aceeasi comuna.

Gusturi personale

Mod de alimentatie : alimentatie mixta, se alimenteaza cat mai natural , ii place mult puiul fript,ii plac prajiturile.

Mod de petrecere al timpului liber:

- merge in vizita la prieteni

- urmareste programele TV, citeste zilnic ziarele sportive

- se odihneste 2 ore /zi in fiecare dupa-amiaza

- sfarsitul de saptamana il petrece cu nepotii sai

STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

a- Date antropometrice:

Greutatea = 79 kg

Inaltimea = 1,80 m

Grupa sanguina = B III (-)

b- Limite sezoriale:


31/66

- Acuitate auditiva putin diminuata

- Acuitate vizuala in limite fiziologice

- Somn relativ linistit

- Alergic la Biseptol

- Se alimenteaza insuficient calitativ si cantitativ

c.- Antecedente heredo-colaterale:

mama hipertensiva

- fratele ciroza hepatica

d. Antecedente personale: fara importanta

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Motivele internarii: pacientul prezinta in dimineata internarii deficit motor al membrelor drepte,greturi, varsaturi, tulburari de constienta.

Istoricul bolii: pacientul in varsta de 80 de ani, boala debuteaza cu o saptamana in urma cand

prezinta varsaturi alimentare si in dimineata internarii prezinta deficit motor drept si greturi

asociate cu varsaturi alimentare.

Diagnostic la internare: AVC hemoragic de emisfera stanga

Hemiplegie dreapta

Data internarii: 25.03.2013, ora 12

EXAMEN NEOROLOGIC

I. Atitudini particulare: redoare in ceafa, coma grad 2

II. Miscari involuntare: redoare in ceafa, coma grad 2

III. Semne meningeala: redoare in ceafa, coma grad 2

IV. Nervii cranieni

- nervul olfactiv: nu colaboreaza

- nervul optic: acuitate vizuala nu colaboreaza

camp vizual nu colaboreaza

fund de ochi pupile inegale

- nervul oculomotor pupile inegale, reflexe pupilare prezente

- nervul trigemen: 1) componenta senzitiva reflex corneean diminuat pe dreapta


32/66

2) componenta motorie (reflex, miscarile muschilor masticatori

masetari) pastrata

- nervul facial: paralizie faciala centrala

- nervul acustico-vestibular:

1) componenta coleara: nu colaboreaza

2) componenta vestibulara: vertij, nistagmus, Raiberg, nu colaboreaza

Proba bratelor intinse: hemiplagie dreapta

- nervul glosofaringian nu coopereaza (deglutitia pentru solide)

- nervul vag si spinal

a) componenta comuna vago-spinala reflex velo-palatin si faringian prezente

b) componenta externa spinala examenul refului si miscarile muschiului

sternocleidomastoidian i trapez, torticolis-nu sepoate examina

- nervul hipoglos: nu se poate examina

V. Mobilitatea tonus muscular: hipotonie dreapta

- miscarile active: segmentare rabolite pe dreapta

- coordonarea miscarilor: nu colaboreaza

VI. Reflectivitate:

1) Reflexe normale:a) ROT diminuate pe dreapta

b) Cutanate abdominale, plantere in diminuare pe dreapta

2) Reflexe patologice Babinski pozitiv pe dreapta

VII. Sensibilitatea:

1) Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) nu colaboreaza

2) Obiectiva elementara: nu coopereaza

3) Obiectiva sintetica: nu coopereaza

VIII. Sfinctere si functia genetica:

- relaxarea sfincteriana

IX. Troficitate, vasomotricitate: nu are tulburari

X. Limbaj coma grad 2

XI. Praxie 1. Simbolica (gesturi instructive si automate) nu colaboreaza


33/66

2. De utilizare (evocarea formulei cinetice) nu colaboreaza

EXAMENUL PE APARATE:

Examenul obiectiv: - starea generala: alterata

- starea de nutritie: dificila

- starea de constienta: prezenta

- facies: asimetric pe dreapta

- tegumente, mucoase palide, tenace

- fanere: norma implantate

- tesut conjunctiv adipos normal reprezentat

- ganglioni limfatici: nepalpabili

- sistem osteotendinos integru, mobil, hemiplagie dreaptaAPARAT RESPIRATOR:

- Respiratie ritmica: 18 respiratii/minut

- Torace simetric

- Hipersonoritatea pulmonara-murmur vezicular aspru

APARAT CARDIO-VASCULAR:

- T.A. = 180/90 mm Hg

- A.V. = 86 pulsatii / min- Socul apexianin nivel VI, zgomote cardiace ritmice

APARAT DIGESTIV : abdomen suplu si nedureros la palpare

FICAT , CAI BILIARE : nepalpabil

APARAT URO-GENITAL: rinichi nepalpabil, relaxare sfincteriana


34/66

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA

FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE

INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE

DEPENDENTA

SURSA DE

DIFICULTATE1. A respira si a avea o

buna respiratie

-18 respiratii/ min TA = 180/90 mmHg

HTA tahicardie

Lipsa de cunostinte

2. A bea si a manca - greata

-varsaturi alimentare

Anxietate

3. A elimina - pierderi involuntare de urina Lipsa controlului sfincterulu

urina4. A se misca si a

avea o buna postura

Incapacitate de a se mobiliza,

hemiplagie dreapta

Durere

5. A dormi si a se

odihni

Dificultate de a dormi,

somn agitat

Stare depresiva

6. A se imbraca si

dezbraca

Dificultate in a se imbraca si

dezbraca

Diminuarea mobilitatii

7. A mentine

temperatura

corpului in limite

normale

Cresterea temperaturii

peste limite normale

Proces inflamator

8.A fi curat, ingrijit,

a-si proteja

tegumentele si

mucoasele

Dificultate de a se ingriji Diminuarea motricitatii

membrelor

9. A evita pericolele Risc de accidente Lipsa de cunoastere10.A comunica Limbaj clar, privire

semnificativa11. A actiona

conform propriilorconvingeri si valori

Este o persoana

religioasa

12.A fi preocupat in

vederea realizarii

Dorinta arzatoare

de a se realiza

singura

Ascutie


35/66

13.A se recreea Sentiment de

multumire14.A invata cum sa-si

pastreze sanatatea

Interes in

acumularea cat

mai multor

cunostinte


36/66

GRADUL DE DEPENDENTA

- Grad de dependenta = III

- Pacient cu dependenta majora

PROBLEME DE DEPENDENTA

1. Circulatie inadecvata

2. Alimentatie inadecvata prin deficit

3. Incontinent urinara

4. Imobilitate

5. Insomnia

6. Incapacitate de a se imbraca si dezbraca

7. Hipertermie8. Incapacitate in a-si face ingrijirile de igiena

9. Incapacitate de a-si proteja sanatatea

DIAGNOSTIC NURSING

1.Circulatia inadecvata din cauza AVA-ului, manifestata prin HTA, tahicardie.

2. Alimentatie inadecvata prin deficit, din cauza bolii, manifestata prin greata si varsaturi.

3. Incontinenta urinara din cauza AVC-ului, manifestata prin pierderi involuntare de urina.4. Imobilitate din cauza AVC ului manifestata prin hemiplegie drepta.

5. Insomnie din cauza bolii, manifestata prin somn agitat.

6. Incapacitatea in a se imbraca si dezbraca din cauza AVC-ului manifestata prin hemiplagie.

7. Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestata prin cresterea temperaturii.

8. Incapacitate in a-si face ingrijirile de igiena din cauza bolii, manifestata prin neputinta.

9.Dificultate in a evita pericolele din cauza AVC-ului


37/66

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Obiective

Interventiile asistentei medicaleAutonome Delegate

Pacientul sa prezinte o

circulatie adecvata in24 h

-monitorizeaza tensiunea arteriala si pulsul

-noteaza valorile obtinute in foaia de temperatura-asigura pacientului un microclimat corespunzator, temperatura camerei

sa fie de 200C

-asistenta medicala aplica tehnici defavorizare a circulatiei

-masoara functiile vitale de mai multe ori pe zi si valorile obtinute sunt

raportate medicului

-administreaza medicamentele si observa efectul lor

-daca apar modificari in starea pacientului sa raporteze medicului

-recolteaza probe biologice pentru examene de laborator, valorile sunt

trecute in foaia de observatie

-la indicatia medicului, recolteaza

sange pentru examene delaborator

-administreaza:

Manitol 20% 250 ml x 2

Ser fiziologic 500 ml x2

Aspacardin 2 tb

Nimotop 3 tb

Dexamethasona 1 f / 8 h

(80 mg) 14-22-6

Pacientul sa nu mai

prezinte varsaturi si

greturi in decurs de 3

ore

-pacientul este asezat in decubit lateral ,protejand lenjeria de pat si de

corp cu musama si aleza

-sustine pecientul in timpul varsaturilor: cu mana stanga tine fruntea si

cu mana dreapta tine tavita renala in dreptul barbiei

-asistenta observa aspectul varsaturilor si anunta medical

-dupa incetarea varsaturilor, asistenta medicala curata cavitatea bucala

de eventualele resturi alimentare cu degetul index si mediu infasurate


38/66

intr-o compresa sterile

-varsaturile se pastreaza in tavita renala

-reechilibrarea hidroetrolitica a pacientului se incepe imediat dupa

incetarea varsaturilor

-supravegheaza permanent pacientul, urmareste rezultatul analizelor de

laborator, modificarile aparute vor fi anuntate medicului

Pacientul sa nu maiprezinte incontinenta

urinara in decurs de 2

zile

-efectueaza toaleta regiunii perinale-asigura pacientului cearceafuri curate

-pregateste bolnavul pentru sondaj vezical

- pregateste materialele necesare efectului sondajului

- dupa efectuarea sondajului vezical, asistenta medicala schimba lenjeria

de pat si de corp a pacientului

-supravegheaza buna

functionare a sondei a demeure

- verifica diureza, aspectul urinei, cantitatea de urina este trecuta pe

foaia de temperatura

- daca apar modificari privind aspectul sau cantitatea diurezei, se

raporteaza medicului de garda

- sondaj vezical cu sonda Foleynr. 16 a demeure


39/66

Pacientul sa atinga o

autonomie maxima in

deplasare in decurs de

14 zile

- schimba pozitia bolnavului la interval de 2 ore

- aseaza membrele pacientului in pozitie functionala

- mobilizeaza pasiv membrele pacientului de mai multe ori pe zi

- dupa ameliorarea starii pacientului este mobilizat activ

- asistenta il incurajeaza sa se mobilizeze in pat, incurajeaza mersul si

anticipeaza ajutorul de care poate avea nevoie pacientul pentru

progresul obtinut

- aplica tratamentul:

Manitol 20 % 250 ml

Ser fiziologic 500 ml

Memotal 2 f

Nimotop 3 tb

Vitamina B6 4 f

Aspacardin 2 tb

Vitamina K 4 fPacientul sa

beneficieze de somn

corespunzator

cantitativ si calitativ

-identifica nivelul si cauza anxietatii la pacientul cu insomnie

- invata pacientul sa practice tehnici de relaxare

- intocmeste un program de odihna

- ofera pacientului o cana cu lapte cald inainte de culcare

Administreaza tratamentul sedativ

Pacientul sa se poata

imbraca si dezbraca

singur in termen de 21

zile

- identifica capacitatile si limitele fizice ale persoanei ingrijite

-in general, apartinatorii sa- i aduca haine largi, usor de imbracat, cu

mod de inchidere simplu

-face zilnic exercitii de motricitate fizica (la inceput pasiva)

-asistenta imbraca si dezbraca pacientul paralizat

-sustine membrul paralizat in timpul imbracarii si tot cu cel paralizat

incepe imbracarea apoi se imbraca si membrul sanatos

-dezbracarea incepe de la membrul sanatos si apoi membrul paralizat


40/66

Pacientul sa prezinte

temperatura constanta

a corpului pe parcursul

a 48 ore

- asistenta medicala supravegheaza starea pacientului

- masoara temperatura corporala in axil cu termometrul de doua ori pe

zi, dimineata de seara

- noteaza valorile masurate in foaia de temperatura, orice modificare

aparuta in starea pacientului va fi anuntata medicului

- asigura conditii de microclimat corespunzator, aerisita, cu pat,

cearsafuri curate si bine intinse

- patul va fi izolat cu un paravan

- temperatura camerei va fi de 18 0C

- patul va fi prevazut cu aparatori laterale

- aplica comprese reci, umede pe fruntea bolnavului, schimbate o data la

5 minute

- aplica impachetari cu alcool, prisnite sau pungi cu gheata

- schimba lenjeria de corp a pacientului ori de cate ori este nevoie

- urmareste nivelul de transpiratie al bolnavului

- se administreaza:

Ringer 500 ml

Vitamina C 4 f

Algocalmin 3 f

Vitamina B6 4 f

Ceftraixon 1 g


41/66

Pacientul sa-si

dezvolte capacitatea

pentru ingrijirile

personale in decurs de

21 zile

- asigura pacientului conditii de mediu adecvate

- efectueaza toaleta generala a corpului, mentinerea temperaturii apei de

22 0C si a camerei de 21 0C

- asistenta medicala ii asigura pacientului lenjeria curata si uscata

- pacientul este schimbat dupa efectuarea toaletei generale

- pacientul este acoperit cu o patura pentru a se evita aparitia

complicatiilor pulmonare

- dupa scoaterea sondei, bazinetul sau urinarul vor fi sterilizate, spalate

si va avea grija ca acestea sa fie la indemana pacientului

- se va avea grija, la inceputul evolutiei, ca bolnavul sa nu-si miste capul

pentru a evita inundarea ventriculilor cerebrali

- urmareste efectul medicamentelor administrate

- se administreaza:


Ringer 500 ml

Glucoza 5 % 500 ml

Algocalmin 2 f

Vitamina K 4 f

Vitamina C 4 f

Nimotop 3 tb

Pacientul sa

beneficieze de un

mediu de siguranta

-asigurarea conditiilor adecvate

-amplasarea pacientului in salon in functie de stare

-informeaza si stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a

starii de sanatate

-efectueaza imunizari specifice si nespecifice necesare

-ajuta pacientul sa-si recunoasca anxietatea


42/66

APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUAREAutonome Delegate

Alterarea

circulatiei

TA=180mmHg

Edem cerebral

Pacientul sa

prezinte o

circulatie

adecvata indecurs de 24 ore

- monitorizeaza tensiunea arteriala si

pulsul; noteaza valorile pacientului in


- asigura pacientului un microclimatcorespunzator; temperatura camerei

18-20 0C; camera va fi spatioasa si

aerisita

- asistenta medicala aplica tehnici de

favorizare a circulatiei

- recolteaza probe biologice pentru

examene de laborator

- se administreaza:

Manitol 20 % 250 ml

Ringer 200 ml

Aspacardin 2 tbNimotop 3 tb

Dexamethasona 1 f/8 h (80

mg)-14-22-6

26.03., ora 12:00:

TA=160/90 mm

Hg

Edem cerebraldiminuat

Obiectiv partial

realizat


43/66

Alterarea

circulatiei

TA=170/100

mm Hg

Edem cerebral

Pacientul sa

prezinte o

circulatie

adecvata in

decurs de 24

ore

- masoara functiile vitale de mai

multe ori pe zi, iar valorile obtinute

se noteaza in foaia de temperatura

- se urmaresc rezultatele examenelor

de laborator, se noteaza in foaia de

observatie si se raporteaza medicului

valorile anormale

- asigura pacientului un microclimat

adecvat

Manitol 250 ml *2

Ringer 500 ml *2

Aspacardin 3 tb

Nimotop 3 tb

Dexamethasona 1 f/8 h

27.03., ora 8:

TA=160/90 mm

Hg

Puls=80

pulsatii/min

Nu prezinta

cafalee

Circulatie

inadecvata

TA=165/80 mm

Hg

Pacientul sa

prezinte o

circulatie

adecvata in 4

ore

- invata pacientul sa reduca sarea din

alimentatie

- invata pacientul sa nu mai consume

cafea si alcool si sa se prezinte

periodic la medic

Aspacardin 3 tb

Nimotop 3 tb

13.04., ora 12:

TA=150/90 mm

Hg

Puls=82

pulsatii/min

Obiectiv realizat


44/66

Alimentatie

inadecvata prin

deficit

Varsaturi

alimentare

Greturi

Pacientul sa nu

mai prezinte

greturi si

varsaturi in 4

ore

- asistenta medicala asigura

pacientului un microclimat

corespunzator, aeriseste camera, patul

va fi curat

- pacientul e asezat in pozitie decubit

lateral

- asistenta protejeaza lenjeria de pat si

de corp cu musama si aleza

- in timpul varsaturilor asistenta

sustine pacientul: cu mana stanga sus

tine capul si cu mana dreapta tine

tavita renala in dreptul barbiei

- observa varsaturile si anunta

medicul de garda

- dupa incetarea varsaturilor curatacavitatea bucala

- imediat dupa incetarea varsaturilor

se incepe reechilibrarea

hidroelectrolitica

- supravegheaza mereu pacientul, ii

Ser glucozat 5 % 250 ml

Metoclopramid 1 f

Vitamina C 2 f

Ora 16:

Varsaturi

alimentare

incoercibile

Ora 20:

Varsaturi

alimentare

consistente

Ora 24:

Obiectiv nerealizat


45/66

urmareste valorile examenelor de

laborator, iar valorile anormale sunt

anuntate mediculuiAlimentatie

inadecvata prindeficit

Varsaturi

alimentare

Greturi

Pacientul sa nu

mai prezintegreturi si

varsaturi

alimentare in

timp de 12 h

- reechilibrarea hidroelectrolitica a

pacientului, minutios efectuata- supravegherea permanenta a

pacientului, urmareste rezultatele

examenelor de laborator

- observa aspectul varsaturilor

Ringer 250 ml

Vitamina C 2 fMetoclopramid 3 f

26.03., ora 20

Pacientul prezintagreturi

A avut varsaturi

alimentare la ora

16

Obiectiv partial

realizatAlimentatie

inadecvata prin

deficit

Greturi

Pacientul sa nu

mai prezinte

greturi in timp

de 4 h

- invata pacientul sa manance doar ce

ii place, sa nu manance repede

- invata pacientul cand sa ia

antiemetice (Metoclopramid)

- se ofera un ceai caldut cu lamaie si

lapte

Metoclopramid 3 tb inainte

de masa

13.04., ora 12

Pacientul nu

prezinta greturi

Obiectiv realizat


46/66

Eliminari urinare

inadecvate,

incontinenta

urinara

Pacientul sa nu

mai prezinte

incontinenta

urinara in 2

zile


adecvat

- efectueaza toaleta regiunii perineale

inaintea efectuarii sondajului vezical

- asistenta schimba lenjeria de pat si

de corp a pacientului

- supravegheaza buna functionare a

sondei a demeure

- noteaza diureza si aspectul ei in


Administreaza tratament:

Manitol 20 % 500 ml

Vitamina C 2 f

Algocalmin 2 f

Sondaj vezical, sonda a

demeure

Sondaj vezical cu

sonda Foley:

Pacientul prezinta

spontan emisie de

urina

Eliminari urinare

inadecvate

Incontinenta

urinara

Pacientul sa nu

mai prezinte

incontinenta

urinara in 2

zile


corespunzator

- asigura cearseafuri curate si lenjerie

de corp curate si uscate

- noteaza diureza si aspectul in foaia

de temperatura

Manitol 250 ml

Ringer 250 ml

Ser glucozat 5 %

Algocalmin 2 f

Nimotop 3 tb

Vitamina K 4 f

Vitamina B6 2 f

30.03., ora 8:

Pacientul prezinta

emisii spontane de

urina in prezenta

sondei a

demeure

Obiectiv nerealizat


47/66

Eliminari urinare

inadecvate

Incontinenta

urinara

Pacientul sa nu

mai prezinte

incontinenta

urinara in 4 h

- verifica emisiile urinare dupa

scoaterea sondei: observa caracterul

acestora-daca sunt spontane sau

pacientul simte daca daca

mictioneaza

- efectueaza toaleta regiunii perineale

cu atentie

- asigura lenjerie curata

La fel si bazinetul

La indicatia medicului se

scoate sonda vezicala

13.04., ora 12:

Pacientul prezinta

spontan emisie de

urina normala,

sfincterele

controlate

Obiectiv realizat

Alterarea

mobilitatii fizice

Hemiplagie

dreapta

Hipotonie

musculara

Pacientul sa

atinga o

autonomie

maximala in

deplasare in

timp de 10 zile

- asistenta medicala aseaza membrele

pacientului in pozitie functionala

- mobilizeaza pasiv membrele

pacientului de mai multe ori/zi pentru

a preveni complicatiile

- supravegheaza mereu pacientul

- monitorizeaza functiile vitale si

vegetative

- urmareste efectul medicamentelor

administrate si rezultatul analizelor

de laborator

Se administreaza:

Manitol 20 % 500 ml


Ringer 500 ml

Memotal 2 f

Nimotop 3 tb

Vitamina B6 4 f

Aspacardin 2 tb

5.04., ora 8:

Pacient cu

hemiplegie dreapta

spastica

Usoara hipotonie

musculara

Obiectiv nerealizat


48/66

Alterarea

mobilitatii fizice

Hemiplagie

dreapta

Hipotonie

musculara

Pacientul sa

atinga o

autonomie

maximala in

deplasare in

timp de 7 zile

- asistenta medicala planifica cu

pacientul un program de exercitii

fizice

- pacientul e incurajat sa se

mobilizeze in pat

- incurajeaza mersul si anticipeaza

ajutorul de care poate avea nevoie

pacientul

- invata pacientul sa foloseasca

mijloace pentru deplasare

incurajeaza pacientul pentru

progresul obtinut

Dexamethasona 3 f

Nimotop 3 tb

Aspacardin 2 tb

Memotal 4 tb

13.04., ora 8:

Hemiplagie

drepata

Obiectiv partial

realizat


49/66

Lipsa autonomiei

ingrijirii personale

Hipotonie

musculara

Pacientul sa-si

dezvolte

capacitatea

pentru

ingrijirile

personale in

timp de 20 zile

- asigura pacientului conditii de

mediu adecvate, lenjeria de pat va fi

curata, bine intinsa pe pat, fara

cusaturi, lenjeria de corp va fi lejera

pentru a nu stanjeni circulatia

- asigura un microclimat

corespunzator, T=18-20 0C

- mobilizeaza membrele pacientului

pasiv si activ

- igiena cavitatii bucale se va face cu

glicerina boraxata

- se instileaza in sacii conjunctivali

Vitamina A cate 2 picaturi de 2 ori/zi

pentru a preveni uscarea corneei

- tegumentele vor fi bine spalate sifrictionate cu alcool mentolat

- pregateste pacientul pentru punctie

lombara si efectuarea tomografiei

computerizate

- recolteaza sange pentru

examene de laborator

- administreza

medicamentele indicate de

medic

13.04., ora 22:

Pacientul este

externat. Prezinta

deficit motor drept

total cu usoara

hipotonie

musculara, deficit

in a se ingriji.

Obiectiv nerealizat


50/66

Deficit de a-si

mentine

temperatura

corpului constanta.

Febra 37,8 0C

Tegumente

hiperemetice

Pacientul sa

prezinte

temperatura

constanta in

timp de 24 h


corespunzator, patul va fi izolat cu un

paravan

- supravegheaza starea generala a

pacientului

- masoara temperatura in axila de 2

ori/zi

- noteaza valorile masurate in foaia

de temperatura

Se administreaza:

Vitamina C

Algocalmin 3 f

Ceftriaxon 1 g/8 h

26.03., ora 16

T = 37,9 0C

Obiectiv nerealizat

Deficit de a-si

mentine

temperatura

corpului constanta

Febra 37,8 0C

Tegumente

hiperemice

Pacientul sa

prezinte

temperatura

constanta in

timp de 24 h

- aplica impachetari cu alcool sau

pungi cu gheata

- schimba lenjeria de corp a

pacientului de cate ori este nevoie

Se administreaza:

Ceftriaxon 1 g/6 h

28.03., ora 12:

T=37,3 0C

Obiectiv realizat


51/66

Pacientul sa

prezinte

temperatura

constanta in

timp de 4 h

- masoara temperatura in axila de 2

ori/zi

- aplica comprese reci pe fruntea

bolnavului


corespunzator

13.04., ora 12

T = 36,9 0C

Obiectiv realizat

Posibila alterare a

respiratiei

Pacientul sa

prezinte cai

respiratorii

permeabile in

timp de 48 ore

- asistenta curata cavitatea bucofaringiala

de mucozitati si resturi alimentare prin

badijonarea cu un tampon imbibat in

glicerina asociata cu stamicina

- umidifica aerul din cameraPacientul sa

prezinte o

respiratie

adecvata in timp

de 4 ore

- umidifica aerul din incapere

- efectueaza cu pacientul exercitii de

respiratie

13.04., ora 12

Pacientul respira

normal

Obiectiv realizat

EXAMENE DE LABORATOR


52/66

Analiza ceruta Mod de prelevare Valori normale Valori obtinuteUREE SANGUINA Punctie venoasa 0,20 0,40 g 48 IONOGRAMA SERICA

SANGUINA

Punctie venoasa 5-10

ml sange in sticlute

heparinizate

Na- = 135 150 mEq/l

K+ = 3,5 5 mEq/l

Ca+ = 4,5 5,5 mEq/l

Cl- = 95 110 mEq/l

Na- = 136 mEq/l

K+ = 4,6 mEq/l

Ca+ = 5,1 mEq/l

Cl- = 98 mEq/lGLICEMIE Punctie venoasa 5 ml

sange

0,80 1,20 g 1,51

1,42

1,00 COLESTEROL Punctie venoasa 5 ml

sange

1,40 2,80 g 1,44

1,82 HEMOLEUCOGRAMA Punctie venoasa 5 ml

sange

Hemoglobina 13-17

Hematocrit 40-52 %

Eritrocite 4.500.000-5.500.000/mm3

Leucocite 4.200-8.000/mm3

Reticulocite = 10-15 %

Hb = 12 g

Ht = 40 %

Eritrocite=4.200.000/mm3

Leucocite=8.500/mm 3

ACID URIC Punctie venoasa 5 mlsange

0,246 mg % 6 mg %7 mg %

5 mg %CREATININA Punctie venoasa 5 ml

sange

0,6 1,2 mg % 0,8 mg %

0,9 mg %

TRATAMENT


53/66

Nr.crt. Denumirea

medicamentelor

Mod de administrare Actiune Mod de

prezentare

Doza zilnica

1. Manitol 20 % Perfuzie intravenoasa 40

picaturi/min

- diuretic osmotic

- depletiv

Solutie perfuzabila

Sac din PVC, din

plastic

250 ml + 250

ml

2. Ser fiziologic Perfuzie intravenoasa - mareste volemia, debitul

cardiac si diureza

- mentine echilibrul acido-

bazic

Saci din PVC 500 ml + 500

ml

3. Memotal Injectia intramusculara - irigator cerebral

- depletiv

- fiole de 10 ml 2 fiole/zi

4. Vitamina C Injectie intramusculara - vindecarea fracturilor

- favorizeaza depunerea de

Ca

- mareste imunitatea

Fiole de 2-5 ml 2 fiole/zi

5. Vitamina K In perfuzie intravenoasa - hemostatic

- antihemoragic

Fiole de 1 ml 2 fiole/zi

4 fiole/zi6. Dexametasona In perfuzie venoasa - corticosteroid

- imunosupresor

- antiinflamator

Fiole de 2 ml 2-3 fiole/zi

7. Algocalmin In perfuzie intravenoasa - antipiretic

-analgezic

- antispastic

Fiole de 2 ml 3 fiole/zi


54/66

8. Metoclopramid Cale orala - antiemetic

- antivomitiv

- propulsiv

Tablete 3 tablete/zi

9. Nimotop Cale orala - prev

Avc Hemoragic- Visan

Documents

Transcript of Avc Hemoragic- Visan