Atención compartida del
paciente oncológico Raquel Correa.
Oncología Radioterápica Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.
Málaga
Contexto
El cáncer hoy día supone la segunda causa de muerte en España
Además de las altas tasas de mortalidad (peses a los muchos avances) lleva asociado una gran morbilidad, incluso en los largos supervivientes , y un coste socio económico importante.
En determinados grupos de pacientes oncológicos “su cáncer” es el menor de sus problemas: largos supervivientes
Contexto
El superviviente al cáncer es un paciente que ha finalizado tratamiento oncológico y en el que la preocupacion por el tratamiento y el pronostico van disminuyendo, pero en el que afloran inquietudes relacionadas con el seguimiento a largo plazo.
Es un paciente la mayoria de las veces con toxicidad derivada de los tratamientos, con secuelas fisicas y psicologicas y dificultad para la reincorporación a la vida social.
Contexto
Complicaciones tardias:
Amputaciones
Insuficiencia cardiaca por trastuzumab, antraciclinas, RT
Alteraciones tiroideas por RT cervical
Menopausia precoz por QT
Sdme metablico, disfuncion erectil, sofocos por bloqueo androgenico
Insuficiencia renal por CDDP
Neuropatias sensitivo-motoras por taxanos
Segundos tumores por QT o RT
Muerte precoz…
Seguimiento y su importancia
El seguimiento del cáncer es ese conjunto de visitas programadas y exploraciones complementarias que se realizan tras finalizar el tratamiento oncológico (radioterapia, quimioterapia, cirugía….)
Componentes fundamentales para el seguimiento (Institute of Medicine, IOM. 2005):
Diagnostico precoz de la recurrencia, de la aparicion de 2º tumores y efectos tardios
Vigilancia para detectar la diseminacion de un tumor
Intervenciones dirigidas al alivio de las consecuencias del cáncer y sus tratamientos
Coordinacion entre Atencion Hospitalaria y Atencion Primaria para garantizar que se cubran todas las necesidades asistenciales.
¿Quién debe hacer el seguimiento?
Tradicionalmente lo han hecho oncólogos radioterápicos, médicos y cirujanos
Practica poco coste efectiva
Sobrecarga los servicios
Resta tiempo a procesos oncológicos agudos
Se centran en todo lo relativo al tumor olvidando el manejo de sus comorbilidades
Para evitar esto se ha propuesto que Atención Primaria comparta la responsabilidad del manejo de estos pacientes
Ventajas
Experiencia del medico de familia en el manejo de enfermedades cronicas.
Conocimiento del paciente, sus comorbilidades y su entorno social.
Proximidad geografica
Comodidad para el paciente
Inconvenientes
Incomodidad de los médicos de AP por una nueva responsabilidad
Saturación de los centros de salud
Perdida de información relativa a los efectos tardíos de los tratamientos
Dificultades burocráticas para acceder a la historia clínica hospitalaria o a la petición de pruebas complementarias concretas
Los mayores de 65 años suponen un conjunto de la población cada vez más frecuente y la mayoría de las veces con otras comorbilidades asociadas.
El hecho de que un paciente tenga que recurrir a su oncologo para el seguimiento y a su medico de familia para el manejo de su pluripatologia supone una ruptura de la continuidad asistencial.
Varios estudios han comparado el seguimiento del cáncer de colon y mama en AP o AH han concluido que estos paciente pueden realizar su seguimiento en AP sin que ello incremente los eventos relacionados con recurrencias o disminuir su calidad de vida.
Jaime Feliu y Juan Antonio Virizuela. El seguimiento en los supervivientes de cancer: una responsabilidad compartida. Follow-up of cancer survivors: a shared responsibility Med Clin(Barc).2011
Actualmente no existe ningún protocolo en cuanto a seguimiento en AP del paciente oncológico
Parece razonable que aquellos pacientes en los que la probabilidad de secuelas y de recidiva son bajas podrían, inicialmente, ser candidatos a Atención Compartida.
Estos son: ca de mama, recto y próstata
Endometrio?? (mortalidad no relacionada con el cáncer superior)
Atención compartida del paciente oncológico
Estudio analítico de paciente con cáncer de mama estadío I-II, cáncer de colon estadío I-II o cáncer de próstata tratado con radioterapia curativa, en fase de seguimiento.
Creemos que un modelo de atención compartida entre Atencion Hospitalaria y Atención Primaria es factible.
Aceptado por los pacientes y por los profesionales
Resultados en salud (calidad de vida y eventos relevantes relacionados con recurrencias) comparables al modelo de atención tradicional con un mejor control de los procesos comórbidos
Tras realizar un curso formativo y con el apoyo de Atención Hospitalaria los pacientes se siguen en su centro de salud.
Área del HCU Virgen de la Victoria
Cáncer de mama
Cáncer de mama
Primera causa de muerte por neoplasia en la mujer.
La incidencia en España es baja:
Tasa mundial: 37,4 casos/100.000 h/año
Norteamerica: 99,4 casos/100.000 h/año
Europa del Sur: de 62,4 casos/100.000 h/año
España: 50,9 casos/100.000 h/año
La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35-85 años con un máximo entre los 45-65 años.
SEOM 2012
Cáncer de mama
Tanto el numero de casos como las tasas de incidencia están aumentando lentamente en España y en el mundo, probablemente debido al envejecimiento de la población y a un diagnostico cada vez mas precoz
El aumento de la incidencia se estima en un 1-2% anual.
Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama es de aprox 1 de cada 8 mujeres
Cáncer de mama
Tratamiento multidisciplinar: Cirugía conservadora + QT + RT
La necesidad de tratamiento adyuvante varia en función del riesgo de recaída
Factores de riesgo: Afectación ganglionar
Tamaño tumoral
Grado de diferenciación
Edad, Ki 67…
Factores predictivos de respuesta: Receptores hormonales,
Sobreexpresión del Her-2,
Tipo de cirugía
Cáncer de mama
Objetivo del seguimiento:
Vigilar y manejar la toxicidad de los tratamientos administrados
linfedema de miembro superior por linfadenectomia
toxicidad cardiaca por antraciclinas
dermitis radica
Detectar recaidas locales subsidiarias de tratamiento quirurgico
Detectar segundas neoplasias de mama
La detección precoz de la enfermedad metastásica para iniciar tratamiento sistémico de la misma no ha mostrado que mejore la supervivencia de estas pacientes.
Las únicas exploraciones recomendadas sean la exploración física y la mamografía de forma anual (nivel de evidencia IA).
Seguimiento del cáncer de mama
Durante los tres primeros años después de finalizado el tratamiento inicial:
cada 6 meses: exploración física y analítica general.
Cada 12 meses: exploración física, analítica general, Rx de tórax y mamografía
A partir del 4º año: Cada 12 meses; exploración física, analítica general, Rx de tórax y mamografía
A partir del 5º año: valorar seguimiento en Atención Primaria
Situaciones y respuesta
• Linfedema: recomendar medidas posturales y ejercicios. Remitir a Unidad especializada en linfedema
• Deseo de reconstruccion: Remitir a cirugía plastica
• Sangrado vaginal: Interrumpir tamoxifeno y remitir preferente a Ginecología
Situaciones y respuesta
Palpación de adenopatías: Solicitar PAAF guiada por Eco o directamente a AP según si es fácilmente palpable o no.
Lesión cutánea cerca de la cicatriz: control en 1 sem y solicitar PAAF si persiste.
Lesión sospechosa en Mamografía: remitir a Unidad de mama para presentarla en comité de tumores
Situaciones y respuesta
Hallazgos patológicos en RxTx: remitir a Oncología.
Sintomatología neurológica: TAC craneal.
Dolor óseo de nueva aparición: tratar de forma sintomática. Si persiste solicitar Gammagrafía ósea.
Preguntas sobre dieta: la soja no está prohibida
Reaparición de menstruación
Cáncer de próstata
El cáncer más comúnmente diagnosticado en el sexo
masculino
La prevalencia del cáncer de próstata aumenta con la
edad y con el incremento en la expectativa de vida de
la población
Estudios autópsicos demuestran que entre un 15 y
30% de los hombres mayores de 50 años presentan
evidencias histológicas de cáncer de próstata
Se trata de un tumor con altísima incidencia, especialmente en países desarrollados, pero con una mortalidad moderada
La mortalidad en España es baja (tasa ajustada mundial en
2002: 15 muertes/100.000habitantes/año). Su tendencia es a disminuir desde mediados de los años 90. La edad media al fallecimiento por cáncer de próstata en
España es de 75 años. Es la tercera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino,
tras el cáncer de pulmón y el colorrectal.
SCREENING EN EL CA DE PRÓSTATA
El PSA se encuentra elevado en el cáncer de próstata y en otros procesos como: HBP, prostatitis, retención urinaria aguda, instrumentación, tras la eyaculación.
No ha demostrado disminuir la mortalidad (aplicado a la población general)
El cribado no debe ser recomendado en la población general (sin antecedentes oncológicos)
Aumenta el diagnóstico de cáncer de próstáta ( PSA + biopsia) sin claro efecto “migración de estadío”
Aumenta el número de pacientes tratados.
En la actualidad se realiza determinación del PSA a pacientes que acuden por sintomatología del tracto urinario inferior (generalmente no relacionada con el cáncer de próstata) y a pacientes bien informados que lo demandan.
Se le determinará PSA a todo varón sintomático por encima de 50 años y a partir de 40 años a los pacientes con antecedentes familiares directos de cáncer de próstata independientemente de su sintomatología (screening propiamente dicho).
El límite superior se establece alrededor de los 70 años y edades superiores si se sospecha enfermedad avanzada.
Grupos de riesgo
Bajo riesgo
PSA <10
Gleason<6(3+3)
T<2a Riesgo intermedio
PSA 10-20
Gleason 7
T2b-c Alto riesgo
PSA >20
Gleason > 7
T3a Muy alto riesgo
T3b/T4
Tratamiento
Bajo riesgo
Expectativa de vida < 10 años:
vigilancia activa
RT
Expectativa de vida >10 años:
vigilancia activa
RT
prostatectomía radical +- linfadenectomía (si riesgo de N+>7%)
Vigilancia activa
• Consiste en posponer una actitud intervencionista en determinado grupo de pacientes bien informados.
• El tratamiento activo no necesariamente debe posponerse hasta la progresión de la enfermedad
• Ca de próstata de bajo riesgo
• Expectativa de vida < 10 años
• Seguimiento cada 6-12 meses con T.R y PSA
• Repetir biopsia de próstata a los 6 meses si biopsia inicial <10 cilindros o datos discordantes
• Biopsia a los 18 meses si >10 cilindros
Ventajas
Evitar toxicidad de tratamientos innecesarios
Mantiene calidad de vida
Evita tratamientos innecesarios a tumores indolentes
inconvenientes
Perder oportunidad de curación Riego de progresión y
metástasis Tratamientos mas intensos con
mas efectos secundarios Preservación de nervios mas
difícil y mayor posibilidad de impotencia (cia)
Ansiedad Requiere seguimiento
frecuente Historia natural incierta
Uso de R.I para el tratamiento curativo del ca. de próstata
No existen estudios randomizados que comparen los resultados de la radioterapia externa con la prostatectomía radical en el cáncer de próstata localizado de bajo riesgo
Los estudios prospectivos y retrospectivos publicados muestran resultados similares de control tumoral con radioterapia externa, braquiterapia y cirugía
Prostatectomía radical
Apropiada para tumores localizados que puedan ser extirpados en su totalidad
Expectativa de vida > 10 años
Sin comorbilidad importante (salvo incontinencia e impotencia)
Laparoscopica y asistida por robot tienen los mismos resultados que cia abierta
Linfadenectomia si la probabilidad de afectacion ganglionar > 7%
Analogos de LHRH/ antiandrógenos
Si existen factores pronósticos desfavorables se puede asociar tratamiento hormonal a la radioterapia.
Los pacientes diagnosticados de inicio de cáncer de próstata metastásico o extensión ganglionar son generalmente sometidos a bloqueo hormonal.
El bloqueo hormonal puede realizarse bien asociando un antiandrógeno a un análogo LHRH o bien utilizando este último en monoterapia.
En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado con expectativa de vida inferior a 10 años, esperar y ver u hormonoterapia pueden ser alternativas terapéuticas.
Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado a los que se les indique tratamiento radioterápico.
Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
La duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado es de 2 años.
El BH puede inducir síndrome metabólico
En pac. De bajo riesgo llego a aumentar la mortalidad por causas C-V
Da lugar a: Perdida de masa muscular (por
disminución de la testosterona)
Aumento del tejido graso
Alteración de la resistencia a la insulina
Cambios en los niveles de colesterol
Sdme metabólico Sdme metabólico x BH
Obesidad abdominal si Si
Sensibilidad a la insulina Disminuida disminuida
Triglicéridos aumentados aumentados
Grasa visceral subcutanea
Colesterol HDL disminuido incrementado
Valorar QT en pacientes con cáncer de próstata y enfermedad metástasica tras progresión a tratamiento hormonal.
No se conoce el momento adecuado del inicio de quimioterapia en pacientes asintomáticos con enfermedad metastásica.
La decisión sobre el inicio de tratamiento debe discutirse con los pacientes.
Seguimiento del Cáncer de próstata
Objetivo:
Manejar la toxicidad crónica: disfunción erectil, proctitis, cistitis radica, efectos secundarios del bloqueo hormonal…
Detectar recidivas bioquimicas
Detectar progresión
PSA es el método diagnostico mas fiable
Debe ser indetectable
PSA entre 0.08 y 0.1 no deben ser tratados
PSA entre 0.2-0.4 indican recidiva
Tratamiento precoz vs tratamiento diferido.
El tipo de tratamiento dependerá de si la recurrencia es local o a distancia.
El 95% de los pacientes normalizan su PSA al año
Inicialmente PSA cada 3 meses hasta los 18 meses
Si no recidiva a los 18 meses: PSA cada 6 meses
Criterio de recidiva bioquímica: nadir + 2 ng/ml. Confirmar mediante biopsia.
Tratamiento de rescate en función de dTPSA
Cirugía de rescate / Hormonoterapia / Criocirugia /Braquiterapia
El PSA tras RT debe disminuir hasta un nivel bajo y luego estabilizarse
El PSA tras BT puede experimentar pequeñas subidas transitorias
Un PSA en aumento continuado puede significar una recurrencia del cáncer
Los niveles de PSA pueden seguir bajando hasta 5 años después de BT
Cáncer colorrectal
Tratamiento
CIRUGÍA
Hemicolectomía derecha
Hemicolectomía derecha ampliada
Hemicolectomía izquierda
Sigmoidectomía
A pesar del tratamiento quirúrgico correcto el 30% de los pacientes en estadio II y el 60% de los pacientes en estadio III van a fallecer por diseminación tumoral
Cáncer de colon
El cancer de colon en estadio II es una enfermedad de buen pronóstico
La eficacia de la QT adyuvante del ca. de colon es diferente en estadios II y III, por que la biología del tumor es distinta
Los datos son concluyentes para estadios III, pero no para estadios II
No hay buenos estudios diseñados para contestar específicamente la cuestión del tratamiento de estadios II
La QT adyuvante logra una redución de 10% en el riesgo de muerte a los 5 años
El probable beneficio va a ser limitado y ha de balancearse con
el coste
la toxicidad
el riesgo de otras causas de muerte no relacionadas con el cáncer
Los factores pronosticos son:
• T4
• Perforación
• Oclusión
• Componente mucinoso > 50%
• G3
• Invasión venosa intramural
• CEA preoperatorio elevado
Cáncer de recto
Diferencias:
Mayor tendencia a la recidiva local
Mayor frecuencia de metástasis pulmonares
• TRATAMIENTO: CIRUGÍA
- Resección anterior baja (técnica de Hartmann)
- Amputación abdominoperineal (Miles)
Para disminuir el riesgo de recaida local y sistémica se asocia tratamiento con radioterapia y quimioterapia concomitantes
RT+QT preoperatoria:
mejor tolerancia
disminución de la recaída local
mejoría en la supervivencia global (metanálisis)
por lo que ha reemplazado en la mayoría de los casos a su empleo postoperatorio
Seguimiento
OBJETIVOS: Detectar recidivas tanto locales como a distancia subsidiarias de rescate quirúrgico
El periodo de mayor riesgo son los 2-3 primeros años por lo que el seguimiento es más estrecho
MÉTODOS :
CEA
TAC T-A-P
Colonoscopia
1º-2º año (incluyendo tiempo de tratamiento): 3 m: CEA
6 m: Rx de torax y TAC A-P
3º año: 6 m: CEA, Rx de tórax , TAC A-P
A partir del 4º año:
Seguimiento anual con: Colonoscopia al año de la cirugía. Posteriormente cada 2- 5 años.
PET: Si CEA elevado en dos determinaciones con TAC / Colono / EF normal
Situaciones
Deseo de reconstrucción del tránsito: enviar a Unidad de colon (Cirugía) si no es una AAP
Elevación de CEA: repetirlo en un mes. Si persiste elevado actualizar estudio de extensión (TAC T-A-P/Colono). Si persiste elevado y las pruebas son normales solicitar un PET. Aconsejar abandono del hábito tabáquico
Situaciones
Dolor perineal: En pacientes con cáncer de recto sospechar recaída local: RMN/Rectoscopia
Sangrado rectal: Sospechar recidiva/proctitis actínica. Pedir rectoscopia
Molestias por irritación/sangrado del estoma: remitir a la Consulta de Estomaterapia
Herniaciones: remitir a cirugía
Nódulos milimétricos pulmonares inespecíficos: vigilar. Repetir en 3 meses
Masas presacras: generalmente postratamiento
Conclusiones
No existe ningún acuerdo sobre cual es el modelo mas adecuado de seguimiento de los supervivientes
La atencion compartida del paciente oncologico es posible y beneficiosa para el paciente.
Parece razonable que aquellos pacientes con baja probabilidad de recidiva podrian ser candidatos a Atencion Compartida, mientras que aquellos con alto riesgo deberian ser seguidos por su oncologo
Conclusiones
Para que funcione este modelo debe haber una estrecha colaboracion entre AP y AH
Deberian haber unas guias de seguimiento consensuadas
Desarrollar protocolos de derivacion que incluyan disponibilidad de historia clinica, resumen del tratamiento recibido y de la situacion actual.
Establecer circuitos agiles que permitan facilitar las consultas y las PC ante sospecha de recidiva o toxicidad tardia
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