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Concepto

El aneurisma artico se define como la dilatacin persisten-te y delimitada de la luz artica (al menos 1,5 veces el di-metro esperado) que puede afectar uno o varios segmentos.

Aneurisma de aorta abdominalEs el aneurisma artico ms frecuente y la aterosclerosis suetiologa ms comn. La aorta infrarrenal es el sitio mas fre-cuente de formacin de aneurisma de aorta abdominal (AAA). Laedad es un importante factor de riesgo (incidencia mximatras los 55 aos en varones y 70 en mujeres), siendo 4-5 ve-ces ms frecuente en varones. El hbito tabquico es otrofactor de riesgo importante junto con la hipercolesterolemiay la historia de hipertensin arterial, existiendo predisposi-cin gentica para su desarrollo.

Manifestaciones clnicas

La mayora de las AAA son asintomticas y se descubren deforma incidental, bien en una exploracin rutinaria (comomasa abdominal palpable, no dolorosa y pulstil) bien al so-licitar una tcnica de imagen por otro motivo. En algunospacientes el AAA no roto puede producir sntomas, siendoel dolor la manifestacin ms frecuente (localizado en hi-pogastrio o regin lumbar, sostenido, de carcter lacerante,de horas o das de duracin). La expansin rpida y roturainminente suele estar anunciada por la aparicin o progre-sin de sintomatologa y palpacin dolorosa. Otros pacien-tes comienzan con rotura del AAA, siendo una causa fre-cuente de muerte sbita. La trada patognomnica de roturaconsistente en dolor abdomino-dorsal, masa abdominal pulstil ehipotensin est slo presente en un tercio de los casos. Pue-den simular otros cuadros abdominales agudos y originarun diagnstico inicial errneo con el consiguiente perjui-cio. La rotura, con shock hemorrgico y muerte puedeacontecer de forma inmediata, si bien en algunas ocasionesla rotura puede quedar contenida por tejido periartico y

peritoneo posterior, dando cierto margen de maniobra.Otras posibles manifestaciones son la embolizacin distalde trombo mural, sntomas por compresin (ms frecuenteen aneurismas torcicos), hemorragia digestiva por rotura aintestino o insuficiencia cardaca de alto gasto por forma-cin de fstula arterio-venosa .

Por tanto, la exploracin fsica en pacientes asintomti-cos, con factores de riesgo, que consultan por cualquiermotivo, debera incluir la palpacin abdominal en busca demasa pulstil. En el otro extremo, ante un paciente con fac-tores de riesgo, que consulta por dolor abdominal-lumbar(mxime si presenta deterioro hemodinmico), se ha de te-ner presente siempre la posibilidad de un AAA como causa.El cribado poblacional en busca de AAA asintomticos noha mostrado resultados concluyentes que hagan recomen-dar una estrategia concreta en la actualidad1.

Tratamiento

El tratamiento de los AAA es quirrgico, siendo una ciru-ga de alto riesgo que se realiza a pacientes con edad avan-zada y comorbilidad, por lo que siempre ser una decisinindividualizada. De forma general2,3, la intervencin estindicada cuando el aneurisma mide ms de 6 cm, o en aque-llos de menor dimetro pero sintomticos. En pacientescon aneurismas entre 5 y 6 cm, con riesgo quirrgico acep-table, se recomienda ciruga electiva. En la valoracin pre-operatoria se recomienda la realizacin de aortografa (sibien la angiorresonancia magntica puede ser una alterna-tiva til ). Aquellos AAA menores de 5 cm se pueden con-trolar cada 6 meses (con ecografa o preferiblemente contomografa computarizada o angiorresonancia magntica),indicandose ciruga cuando muestran rpida expansin (>0,5 cm/ao), cuando aparecen sntomas o superan los 5 cm.En los pacientes con rotura se indicar ciruga de urgencia.Una prometedora opcin son los injertos-stents colocadospercutneamente; en la actualidad su uso est limitado a pa-cientes de edad avanzada, con riesgo quirrgico muy alto yanatoma favorable, pero en el futuro las indicaciones se ex-tendern a otros pacientes4. Es fundamental, de por vida, la

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y valoracin clnica del aneurisma artico J.R. Lpez-Salgueroa, F. Cabrera Buenob y J.R. Carmona GonzlezaaUnidad de Cardiologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera (Mlaga).bServicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga

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Manejoconservador

ArteriografaCiruga programada

Aceptable Alto

Riesgo quirrgico

Ciruga urgente ArteriografaCiruga preferente

Roto No roto

Crecimiento

Ecografa/TCcada 6 meses

< 5 cm > 5 cmNormotensinHematocrito normal

HipotensinCada hematocrito

Sintomtico Asintomtico

AAA confirmado

Hallazgo incidental

Sospecha clnica de AAA

Historia clnicaExploracin fsica

Ecografa abdominal

TC contraste

TC

Fig. 1. Algoritmo diagnstico y teraputico del aneurisma artico abdominal (AAA).TC: tomografa computarizada.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

modificacin de factores de riesgo con estricto control de la tensin arterial, la hipercolesterolemia y el cese del h-bito tabquico. Los bloqueadores beta son frmacos deeleccin por su efecto en la disminucin de la velocidad de expansin del aneurisma. Los pacientes intervenidos deben ser valorados peridicamente con el fin de detec-tar complicaciones o aparicin de nuevos aneurismas (fig. 1).

Aneurismas de aorta torcicaSe clasifican segn la porcin afectada: ascendente, descen-dente o cayado (por orden de frecuencia). El principal pro-ceso subyacente en los aneurismas de aorta torcica (AAT)ascendente es la degeneracin qustica de la media (ya sea enel contexto de un sndrome de Marfan con mayor o menorexpresin fenotpica o como proceso aislado idioptico). La


PROTOCOLO DIAGNSTICO Y VALORACIN CLNICA DEL ANEURISMA ARTICO

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causa fundamental de AAT descendente es la aterosclerosis,con extensin ocasional hacia aorta abdominal (aneurismatoraco-abdominal). Los aneurismas del cayado suelen pre-sentarse en contigidad con los de aorta ascendente o des-cendente y pueden deberse a aterosclerosis, degeneracinqustica de la media, sfilis u otras infecciones. La sfilis, entiempos causa frecuente de AAT ascendente, es hoy una ra-reza. Otras causas poco frecuentes son la aortitis infecciosa,la arteritis de clulas gigantes y traumatismos.

Clnica

Hasta el 40% de los AAT permanecen asintomticos en elmomento del diagnstico, descubriendose de forma acci-dental en una radiografa de trax u otra tcnica solicitadapor otro motivo. Cuando producen sntomas suelen ser porcompresin o erosin de estructuras vecinas (ronquera, dis-fagia, sndrome de cava superior o dolor torcico-dorsalconstante, terebrante y profundo), insuficiencia cardaca(debido a regurgitacin artica severa o ruptura de seno deValsalva hacia cavidades cardacas) o embolismos distales.La situacin ms grave es la rotura del aneurisma, que sue-le ser hacia espacio pleural izquierdo, pericardio, esfago obronquios. Se manifesta como muerte sbita o con dolor degran intensidad e inestabilidad hemodinmica (ocasional-mente acompaado de hemoptisis o hematemesis). La ex-pansin que anuncia rotura inminente puede cursar condolor similar. Otra complicacin temible es la aparicin dediseccin artica en el seno de AAT. En el manejo de todopaciente con dolor torcico se ha de tener presente la posi-bilidad de AAT.

Pruebas de imagen

La tomografa computarizada y la angiorresonancia magn-tica son las tcnicas de eleccin, tanto para confirmar undiagnstico de sospecha como para realizar mediciones se-riadas. La aortografa es la tcnica utilizada en la valoracinprevia a la ciruga electiva de los AAT. El ecocardiogramatranstorcico es til en el seguimiento de AAT ascendente yvaloracin de la regurgitacin artica (para el estudio delarco artico y aorta descendente hay que recurrir al estudiotransesofgico).

Tratamiento

El tratamiento definitivo del AAT es quirrgico, individuali-zando cada caso segn el estado general y comorbilidad. Deforma general, en el AAT ascendente y del cayado se indicaciruga preferente cuando el aneurisma tiene un tamao de 6 cm y ciruga programada en aquellos mayores de 5 cm. Enaneurismas de dimetro entre 4 y 5 cm se realiza seguimien-to evolutivo con controles cada seis meses y se indica cirugaen casos de rpida expansin (mas de 0,5 cm/ao), regurgi-tacin artica importante o cuando presentan sntomas. Enlos pacientes con sndrome de Marfan se indica ciruga cuan-do el dimetro alcanza 5,5 cm (por su mayor riesgo de rotu-ra o diseccin). En los AAT descendente, ante el riesgo derotura o perforacin, la indiciacin de ciruga programadadebe establecerse en el momento en que se hace el diagns-tico. En casos de rotura se indica ciruga de urgencia. Lasprtesis endovasculares percutneas han surgido como alter-nativa a la ciruga, actualmente limitadas a pacientes de altoriesgo y AAT descendente. El control estricto de la tensinarterial y el tratamiento indefinido con bloqueadores betason esenciales, especialmente en pacientes con sndrome deMarfan.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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