Enfermedades De La Aorta: ANEURISMA AÓRTICO y DISECCIÓN AÓRTICA
Aneurisma Aórtico - DX
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Concepto El aneurisma aórtico se define como la dilatación persisten- te y delimitada de la luz aórtica (al menos 1,5 veces el diá- metro esperado) que puede afectar uno o varios segmentos. Aneurisma de aorta abdominal Es el aneurisma aórtico más frecuente y la aterosclerosis su etiología más común. La aorta infrarrenal es el sitio mas fre- cuente de formación de aneurisma de aorta abdominal (AAA). La edad es un importante factor de riesgo (incidencia máxima tras los 55 años en varones y 70 en mujeres), siendo 4-5 ve- ces más frecuente en varones. El hábito tabáquico es otro factor de riesgo importante junto con la hipercolesterolemia y la historia de hipertensión arterial, existiendo predisposi- ción genética para su desarrollo. Manifestaciones clínicas La mayoría de las AAA son asintomáticas y se descubren de forma incidental, bien en una exploración rutinaria (como masa abdominal palpable, no dolorosa y pulsátil) bien al so- licitar una técnica de imagen por otro motivo. En algunos pacientes el AAA no roto puede producir síntomas, siendo el dolor la manifestación más frecuente (localizado en hi- pogastrio o región lumbar, sostenido, de carácter lacerante, de horas o días de duración). La expansión rápida y rotura inminente suele estar anunciada por la aparición o progre- sión de sintomatología y palpación dolorosa. Otros pacien- tes comienzan con rotura del AAA, siendo una causa fre- cuente de muerte súbita. La tríada patognomónica de rotura consistente en dolor abdomino-dorsal, masa abdominal pulsátil e hipotensión está sólo presente en un tercio de los casos. Pue- den simular otros cuadros abdominales agudos y originar un diagnóstico inicial erróneo con el consiguiente perjui- cio. La rotura, con shock hemorrágico y muerte puede acontecer de forma inmediata, si bien en algunas ocasiones la rotura puede quedar contenida por tejido periaórtico y peritoneo posterior, dando cierto margen de maniobra. Otras posibles manifestaciones son la embolización distal de trombo mural, síntomas por compresión (más frecuente en aneurismas torácicos), hemorragia digestiva por rotura a intestino o insuficiencia cardíaca de alto gasto por forma- ción de fístula arterio-venosa . Por tanto, la exploración física en pacientes asintomáti- cos, con factores de riesgo, que consultan por cualquier motivo, debería incluir la palpación abdominal en busca de masa pulsátil. En el otro extremo, ante un paciente con fac- tores de riesgo, que consulta por dolor abdominal-lumbar (máxime si presenta deterioro hemodinámico), se ha de te- ner presente siempre la posibilidad de un AAA como causa. El cribado poblacional en busca de AAA asintomáticos no ha mostrado resultados concluyentes que hagan recomen- dar una estrategia concreta en la actualidad 1 . Tratamiento El tratamiento de los AAA es quirúrgico, siendo una ciru- gía de alto riesgo que se realiza a pacientes con edad avan- zada y comorbilidad, por lo que siempre será una decisión individualizada. De forma general 2,3 , la intervención está indicada cuando el aneurisma mide más de 6 cm, o en aque- llos de menor diámetro pero sintomáticos. En pacientes con aneurismas entre 5 y 6 cm, con riesgo quirúrgico acep- table, se recomienda cirugía electiva. En la valoración pre- operatoria se recomienda la realización de aortografía (si bien la angiorresonancia magnética puede ser una alterna- tiva útil ). Aquellos AAA menores de 5 cm se pueden con- trolar cada 6 meses (con ecografía o preferiblemente con tomografía computarizada o angiorresonancia magnética), indicandose cirugía cuando muestran rápida expansión (> 0,5 cm/año), cuando aparecen síntomas o superan los 5 cm. En los pacientes con rotura se indicará cirugía de urgencia. Una prometedora opción son los injertos-stents colocados percutáneamente; en la actualidad su uso está limitado a pa- cientes de edad avanzada, con riesgo quirúrgico muy alto y anatomía favorable, pero en el futuro las indicaciones se ex- tenderán a otros pacientes 4 . Es fundamental, de por vida, la Medicine 2005; 9(44): 2913-2915 2913 53 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y valoración clínica del aneurisma aórtico J.R. López-Salguero a , F. Cabrera Bueno b y J.R. Carmona González a a Unidad de Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera (Málaga). b Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
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Aneurisma Aórtico - DX
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Concepto
El aneurisma artico se define como la dilatacin persisten-te y delimitada de la luz artica (al menos 1,5 veces el di-metro esperado) que puede afectar uno o varios segmentos.
Aneurisma de aorta abdominalEs el aneurisma artico ms frecuente y la aterosclerosis suetiologa ms comn. La aorta infrarrenal es el sitio mas fre-cuente de formacin de aneurisma de aorta abdominal (AAA). Laedad es un importante factor de riesgo (incidencia mximatras los 55 aos en varones y 70 en mujeres), siendo 4-5 ve-ces ms frecuente en varones. El hbito tabquico es otrofactor de riesgo importante junto con la hipercolesterolemiay la historia de hipertensin arterial, existiendo predisposi-cin gentica para su desarrollo.
Manifestaciones clnicas
La mayora de las AAA son asintomticas y se descubren deforma incidental, bien en una exploracin rutinaria (comomasa abdominal palpable, no dolorosa y pulstil) bien al so-licitar una tcnica de imagen por otro motivo. En algunospacientes el AAA no roto puede producir sntomas, siendoel dolor la manifestacin ms frecuente (localizado en hi-pogastrio o regin lumbar, sostenido, de carcter lacerante,de horas o das de duracin). La expansin rpida y roturainminente suele estar anunciada por la aparicin o progre-sin de sintomatologa y palpacin dolorosa. Otros pacien-tes comienzan con rotura del AAA, siendo una causa fre-cuente de muerte sbita. La trada patognomnica de roturaconsistente en dolor abdomino-dorsal, masa abdominal pulstil ehipotensin est slo presente en un tercio de los casos. Pue-den simular otros cuadros abdominales agudos y originarun diagnstico inicial errneo con el consiguiente perjui-cio. La rotura, con shock hemorrgico y muerte puedeacontecer de forma inmediata, si bien en algunas ocasionesla rotura puede quedar contenida por tejido periartico y
peritoneo posterior, dando cierto margen de maniobra.Otras posibles manifestaciones son la embolizacin distalde trombo mural, sntomas por compresin (ms frecuenteen aneurismas torcicos), hemorragia digestiva por rotura aintestino o insuficiencia cardaca de alto gasto por forma-cin de fstula arterio-venosa .
Por tanto, la exploracin fsica en pacientes asintomti-cos, con factores de riesgo, que consultan por cualquiermotivo, debera incluir la palpacin abdominal en busca demasa pulstil. En el otro extremo, ante un paciente con fac-tores de riesgo, que consulta por dolor abdominal-lumbar(mxime si presenta deterioro hemodinmico), se ha de te-ner presente siempre la posibilidad de un AAA como causa.El cribado poblacional en busca de AAA asintomticos noha mostrado resultados concluyentes que hagan recomen-dar una estrategia concreta en la actualidad1.
Tratamiento
El tratamiento de los AAA es quirrgico, siendo una ciru-ga de alto riesgo que se realiza a pacientes con edad avan-zada y comorbilidad, por lo que siempre ser una decisinindividualizada. De forma general2,3, la intervencin estindicada cuando el aneurisma mide ms de 6 cm, o en aque-llos de menor dimetro pero sintomticos. En pacientescon aneurismas entre 5 y 6 cm, con riesgo quirrgico acep-table, se recomienda ciruga electiva. En la valoracin pre-operatoria se recomienda la realizacin de aortografa (sibien la angiorresonancia magntica puede ser una alterna-tiva til ). Aquellos AAA menores de 5 cm se pueden con-trolar cada 6 meses (con ecografa o preferiblemente contomografa computarizada o angiorresonancia magntica),indicandose ciruga cuando muestran rpida expansin (>0,5 cm/ao), cuando aparecen sntomas o superan los 5 cm.En los pacientes con rotura se indicar ciruga de urgencia.Una prometedora opcin son los injertos-stents colocadospercutneamente; en la actualidad su uso est limitado a pa-cientes de edad avanzada, con riesgo quirrgico muy alto yanatoma favorable, pero en el futuro las indicaciones se ex-tendern a otros pacientes4. Es fundamental, de por vida, la
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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y valoracin clnica del aneurisma artico J.R. Lpez-Salgueroa, F. Cabrera Buenob y J.R. Carmona GonzlezaaUnidad de Cardiologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera (Mlaga).bServicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga
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Manejoconservador
ArteriografaCiruga programada
Aceptable Alto
Riesgo quirrgico
Ciruga urgente ArteriografaCiruga preferente
Roto No roto
Crecimiento
Ecografa/TCcada 6 meses
< 5 cm > 5 cmNormotensinHematocrito normal
HipotensinCada hematocrito
Sintomtico Asintomtico
AAA confirmado
Hallazgo incidental
Sospecha clnica de AAA
Historia clnicaExploracin fsica
Ecografa abdominal
TC contraste
TC
Fig. 1. Algoritmo diagnstico y teraputico del aneurisma artico abdominal (AAA).TC: tomografa computarizada.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
modificacin de factores de riesgo con estricto control de la tensin arterial, la hipercolesterolemia y el cese del h-bito tabquico. Los bloqueadores beta son frmacos deeleccin por su efecto en la disminucin de la velocidad de expansin del aneurisma. Los pacientes intervenidos deben ser valorados peridicamente con el fin de detec-tar complicaciones o aparicin de nuevos aneurismas (fig. 1).
Aneurismas de aorta torcicaSe clasifican segn la porcin afectada: ascendente, descen-dente o cayado (por orden de frecuencia). El principal pro-ceso subyacente en los aneurismas de aorta torcica (AAT)ascendente es la degeneracin qustica de la media (ya sea enel contexto de un sndrome de Marfan con mayor o menorexpresin fenotpica o como proceso aislado idioptico). La
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y VALORACIN CLNICA DEL ANEURISMA ARTICO
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causa fundamental de AAT descendente es la aterosclerosis,con extensin ocasional hacia aorta abdominal (aneurismatoraco-abdominal). Los aneurismas del cayado suelen pre-sentarse en contigidad con los de aorta ascendente o des-cendente y pueden deberse a aterosclerosis, degeneracinqustica de la media, sfilis u otras infecciones. La sfilis, entiempos causa frecuente de AAT ascendente, es hoy una ra-reza. Otras causas poco frecuentes son la aortitis infecciosa,la arteritis de clulas gigantes y traumatismos.
Clnica
Hasta el 40% de los AAT permanecen asintomticos en elmomento del diagnstico, descubriendose de forma acci-dental en una radiografa de trax u otra tcnica solicitadapor otro motivo. Cuando producen sntomas suelen ser porcompresin o erosin de estructuras vecinas (ronquera, dis-fagia, sndrome de cava superior o dolor torcico-dorsalconstante, terebrante y profundo), insuficiencia cardaca(debido a regurgitacin artica severa o ruptura de seno deValsalva hacia cavidades cardacas) o embolismos distales.La situacin ms grave es la rotura del aneurisma, que sue-le ser hacia espacio pleural izquierdo, pericardio, esfago obronquios. Se manifesta como muerte sbita o con dolor degran intensidad e inestabilidad hemodinmica (ocasional-mente acompaado de hemoptisis o hematemesis). La ex-pansin que anuncia rotura inminente puede cursar condolor similar. Otra complicacin temible es la aparicin dediseccin artica en el seno de AAT. En el manejo de todopaciente con dolor torcico se ha de tener presente la posi-bilidad de AAT.
Pruebas de imagen
La tomografa computarizada y la angiorresonancia magn-tica son las tcnicas de eleccin, tanto para confirmar undiagnstico de sospecha como para realizar mediciones se-riadas. La aortografa es la tcnica utilizada en la valoracinprevia a la ciruga electiva de los AAT. El ecocardiogramatranstorcico es til en el seguimiento de AAT ascendente yvaloracin de la regurgitacin artica (para el estudio delarco artico y aorta descendente hay que recurrir al estudiotransesofgico).
Tratamiento
El tratamiento definitivo del AAT es quirrgico, individuali-zando cada caso segn el estado general y comorbilidad. Deforma general, en el AAT ascendente y del cayado se indicaciruga preferente cuando el aneurisma tiene un tamao de 6 cm y ciruga programada en aquellos mayores de 5 cm. Enaneurismas de dimetro entre 4 y 5 cm se realiza seguimien-to evolutivo con controles cada seis meses y se indica cirugaen casos de rpida expansin (mas de 0,5 cm/ao), regurgi-tacin artica importante o cuando presentan sntomas. Enlos pacientes con sndrome de Marfan se indica ciruga cuan-do el dimetro alcanza 5,5 cm (por su mayor riesgo de rotu-ra o diseccin). En los AAT descendente, ante el riesgo derotura o perforacin, la indiciacin de ciruga programadadebe establecerse en el momento en que se hace el diagns-tico. En casos de rotura se indica ciruga de urgencia. Lasprtesis endovasculares percutneas han surgido como alter-nativa a la ciruga, actualmente limitadas a pacientes de altoriesgo y AAT descendente. El control estricto de la tensinarterial y el tratamiento indefinido con bloqueadores betason esenciales, especialmente en pacientes con sndrome deMarfan.
Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening for ab-dominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for theU.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:152.
2. Isselbacher EM. Disease of de aorta. En: Zippes DP, Bonow ROand Braunwald E, editors. Braunwuald Heart Disease. 7th ed. Phi-ladelphia: Elsservier Saunders; 2005. p. 1403-35.
3. Zamorano J, Mayordomo J, Evangelista A, San Romn JA, Ba-uelos C, Gil M. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaolade Cardiologa en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol.2000;53:531-41.
4. Prinssen M, Verhoeven E, Buth J, Cuypers P, van Sambekk M,Balm R, et al. A Randomized Trial Comparing Coventional and En-dovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med.2004;351:1607-18.
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