Download - ANESTESIA I TRASTORNS RESPIRATORIS ANESTESIA I … · 2011. 3. 25. · també al final. ANESTESIA I SAHOS. ANESTESIA I SAHOS CASOS DIAGNOSTICATS INTRAOPERATORI. PAUTES A SEGUIR SEGONS

ANESTESIA I SAHOS

ANESTESIA I TRASTORNS RESPIRATORIS DEL SON

ANESTESIA I TRASTORNS RESPIRATORIS DEL SON

10 de Març 2011

EDUARD ESTELLER MORÉ

GRUP INTERDISCIPLINARI DE TRASTORNS DEL SON

ANESTESIA I SAHOS

Diagnòstic: Reduir bossa de casos no diagnosticats

Tractament: Col·laboració pel tractament i prevenció

Evolució: Reduir morbi-mortalitat

IMPORTANCIA DE LA INTERACCIÓ ANESTESIA-SAHOS

Prevalença

Kapur-02: SAHOS es dona en un 20% d’adults (7% moderats o greus) i fins a un 80% no estan diagnosticats i per tant no tractats

Finkel-09: Adults sotmesos a cirurgies no de VAS: prevalença de SAHOS de 22% i a més el 70% no se sap que ho pateixen abans de l’avaluació preoperatoria

Lopez-08: Més del 70% de casos operats de cirurgia bariàtrica son SAHOS

ANESTESIA I SAHOS

IMPORTANCIA DE LA INTERACCIÓ ANESTESIA-SAHOS

Conseqüències del SAHOS sobre l’Anestesia

Complicacions perioperatories Taxes de reintubacions superiorsHipercàpniaDessaturacions d’oxigenArítmies cardíaquesLesions miocàrdiquesIngressos no previstos a UCIAllargament estades hospitalàries Morts sobtades inesperades

Liao-09: complicacions postoperatòries entre SAHOS (n=240) i no SAHOS (n=240) adults operats de cirurgia no de VAS: 44% versus 28% (sobretot dessaturacions de O2)

ANESTESIA I SAHOS

Motius que poden explicar aquest augment de complicacions en SAHOS operats

Interacció dels fàrmacs sedants i analgèsics i el SAHOS

Dificultats de maneig de la via aèria per alteracions anatòmiques o funcionals de la VAS

Desconeixement de l’existència de la malaltia i per tant manca de previsió

Associació freqüent de SAHOS amb comorbiditat: HTA, coronariopatia, resistència a la insulina, disfunció miocàrdica, HT pulmonar, AVC o disrritmies, RGE

Freqüent presència d’obesitat

ANESTESIA I SAHOS

CONSEQUÈNCIES DE L’ANESTÈSIA SOBRE ELS TRASTORNS RESPIRATORIS DEL SON

L’anestèsia, en contrast amb el son, es un estat de inconsciència però sense arousals.

Aboleix els efectes estimulants de la vigília com respostes a hipòxia i hipercàpnia, reflexes compensatoris de hipercàrrega i la resposta arousal que protegeix contra l’apnea

ANESTESIA I SAHOS


Els agents anestèsics com pentotal, propofol, opiacis, benzodiazepines i agents inhalats halogenats redueixen el to de la musculatura faríngia.

Reducció de l’activitat fàsica dels músculs intercostals i accessoris la qual cosa augmenta la dependència del diafragma i per tant s’incrementa el desequilibri en favor de les forces de col·lapse.

ANESTESIA I SAHOS


Durant l’anestèsia no passa res per la monitorització i el manteniment artificial de les funcions vitals.

Sí que es més perillós la sedació induïda per drogues i la somnolència post-anestèsica, on els límits entre son, vigília son menys clars i la monitorització menys rigorosa.

ANESTESIA I SAHOS


A més de la pròpia anestèsia, una sèrie de cirurgies poden agreujar el problema: Cirurgia de tòrax o abdomen alt comprometen la funció ventilatòria.

La cirurgia de la via aèria superior pot precipitar o empitjorar l’obstrucció.

La col·locació de tamponaments de via alta o la SNG en reduir la llum, provoquen un major esforç inspiratori i per tant més possibilitat de col·lapse. A més de comprometre la utilització de CPAP en els que ho facin.

Postura habitual es decúbit supí que agreuja el problema.

ANESTESIA I SAHOS


Efectes sobre el son ulterior:

L’anestèsia en si sembla afectar poc segons la literatura, però sí l’agressió quirúrgica: L’arquitectura del son s’altera en grau proporcional al nivell de l’agressivitat i durada de la cirurgia (estrès quirúrgic i dolor) :

Reducció del temps total de son

Reducció de fase REM

Reducció de son d’ones lentes

ANESTESIA I SAHOS


Efectes sobre el son ulterior:

El consegüent rebot de REMs’acompanya de un augment de vulnerabilitat a l’obstrucció de via aèria i apnea que pot durar diversos dies.

Aquestes alteracions semblen relacionar-se amb la localització i agressivitat del procediment quirúrgic.

ANESTESIA I SAHOS

PAUTES A SEGUIR SEGONS ELS TIPUS DE PACIENT:

Ens podem trobar els següents casos

Casos ja diagnosticats que fan servir CPAP

Casos ja diagnosticats que han rebutjat el CPAP

Casos no diagnosticats però amb clínica suggestiva

Casos que fan apnees però que no es reconeixen a la visita

preanestèsica

Els més freqüents son els dos últims !!!

ANESTESIA I SAHOS


Casos no diagnosticats

A la visita preoperatoria interrogar especialment en obesos i anatomia suggestiva o casos amb intubació difícil

Pensar-hi en casos amb alteracions respiratòries, o cardíaques dretes o policitèmia no explicables per altre motiu.

En casos clarament sospitosos intentar diferir la cirurgia i estudiar-ho millor o be planificar-ho com si ho fossin.

ANESTESIA I SAHOS


Casos no diagnosticats

Tant en nens com en adults, l’anestesista està en una excel·lent situació de reduir la bossa de casos no diagnosticats tant en la visita preoperatoria, com durant la cirurgia en casos de intubació difícil com en el postoperatori en veure al pacient

roncar i fer apnees.

ANESTESIA I SAHOS

S SNORING Ronca fort. Superior a parla o se sent des de fora habitació?

T TIREDNESS Se sent cansat, fatigat o s’adorm durant el dia?

O OBSERVED APNEA

Ha observat algú que s’atura de respirar durant la nit?

P PRESSURE Te HTA o està en tractament?

B BMI BMI > 35

A AGE Superior a 50 anys

N NECK Circumferència cervical > 40 cm.

G GENDER Home

Alt risc de SAHOS ≥ 3 respostes positives

ANESTESIA I SAHOS

ANESTESIA I SAHOS

CASOS DIAGNOSTICATS

PREOPERATORI


Casos diagnosticatsPREOPERATORIAMENT

Establir severitat del TRS, com està tractat i compliment del tractament, complicacions d’aquest tractament o de la malaltia i conèixer condicions causals o associades dels TRS.

Cal preveure la dificultat de intubació i del manteniment de la via aèria durant l’anestèsia. Es important avaluar les alteracions anatòmiques crànio-facials o de l’àrea ORL

Fer un pla anestèsic en funció de la severitat del TRS, el tipus de tractament, la cirurgia que s’ha de fer i la possibilitat d’analgèsia postoperatòria que pot requerir

ANESTESIA I SAHOS



Es molt apropiat monitoritzar la saturació d’O2 i observar al pacient.

No han de ser premedicats en àrees on no existeixi possibilitat d’observació.

Les medicacions sedants s’haurien de restringir. Si s’administra medicació altament depressora es recomanable una via per poder posar antagonistes si hi ha una urgència.

ANESTESIA I SAHOS



Els casos que fan servir CPAP, cal assegurar-nos del seu compliment setmanes abans de la cirurgia. Es recomana portar-ho a quiròfan per fer-ho servir després de la cirurgia.

El personal de quiròfan ha de conèixer el CPAP i el seu maneig o tenir prevista la possibilitat de accés a tècnics de la Unitat de Son

ANESTESIA I SAHOS



Gupta-01: Els pacients que fan servir CPAP preoperatoriament tenen menor incidència de complicacions postoperatories i menys estades hospitalàries comparats amb els que no ho fan servir.

Renote-95: Va demostrar una reducció de les complicacions postoperatories en el que feien servir CPAP abans de la cirurgia, tant a l’extubació com més enllà de les 24-48 hores

Ryan-91: El CPAP aconsegueix reduir la inflamació i edema de VAS, disminuir el volum de la llengua i atorga estabilitat a la via respiratòria

ANESTESIA I SAHOS



L’obesitat es comú en pacients amb SAHOS i sol associar-se a augment de greix intrabdominal i major pressió abdominal: Major incidència de hernia de hiatus i reflux GE. Els SAHOS obesos tenen més risc d’aspiració durant la inducció i l’extubació.

Per reduir aquests riscs es recomanable els tractaments amb IBP o estimulants de la motilitat esofàgica abans de la cirurgia i que l’estomac sigui buidat durant la cirurgia i també al final.

ANESTESIA I SAHOS

ANESTESIA I SAHOS

CASOS DIAGNOSTICATS

INTRAOPERATORI


Casos diagnosticatsINTRAOPERATORIAMENT

Durant la preparació para la inducció, els sedants destinats a disminuir l’ansietathan de fer-se servir amb cura o evitar-los.

Es aconsellable preoxigenar amb O2 al 100% que pot ser aconseguit amb CPAP a 10 cm durant 3-5 minuts amb el cap incorporat.

ANESTESIA I SAHOS



Els problemes de manteniment de la via aèria intraoperatoria i postoperatoriament i la supressió de l’arousal es poden evitar fent servir tècniques regionals.

Si no es possible es aconsellable fer servir agents de curta acció per tal d’aconseguir una més ràpida restauració de la consciència i de la funció respiratòria basal.

ANESTESIA I SAHOS



Preparar-se per intubació difícil o sistemes d’emergència. Si s’intuba al pacient despert, l’anestesia tòpica a VAS pot agreujar els reflexes protectors i augmentar el risc d’obstrucció postoperatòria

ANESTESIA I SAHOS



Els agents de inducció i mantenimentcaldrà evitar grans dosis i drogues de llarga acció, especialment pensant en bloquejants neuromusculars.

Els opiacis fer-los servir amb cura, d’acció ultracurta o fins i tot evitar-los. Es poden fer servir alternatives com bloquejos regionals o infiltracions de la zona quirúrgica per reduir la necessitat d’opiacis.

ANESTESIA I SAHOS



La intensitat de la monitorització intraoperatoria s’ha de individualitzar per cada cas segons el tipus de cirurgia i les comorbiditats. Fins i tot es pot requerir sistemes invasius de control de la TA i determinacions freqüents de gasos arterials

ANESTESIA I SAHOS

L’extubació traqueal ha d’estar precedida de una curosa avaluació de la recuperació dels reflexes protectors i la força muscular. Malalt despert i que respongui a ordres simples.

ANESTESIA I SAHOS

CASOS DIAGNOSTICATS

POSTOPERATORI


Casos diagnosticatsPOSTOPERATORI

Al postoperatori els principals problemes son la hipoxèmia i la hipercapnia.

Han de ser controlats i monitoritzats en un lloc adequat idealment amb personal que conegui la malaltia.

Col·locar-los en decúbit lateral si es possible o en posició semiincorporada a 30 graus per minimitzar l’obstrucció.

Si ho requereixen fer servir de seguida el seu CPAP (idealment en pacients familiaritzats ja que estan somnolents) .

Evitar la teràpia amb oxigen de forma aïllada ja que pot emmascarar l’obstrucció. Es pot col·locar en un port lateral de la mascareta

ANESTESIA I SAHOS



Gupta-01 i Hwang-08:

La taxa de utilització de CPAP al postoperatori es relativament baixa (58-63%), fins i tot en els casos que ho feien servir a casa. Indica manca de protocols hospitalaris.

Una alternativa son els CPAPs autoajustables si es tenen en compte els canvis que es produeixen en la resistència de VAS mentre el pacient metabolitza la medicació anestèsica i els bloquejants neuromusculars

ANESTESIA I SAHOS



Utilitzar analgèsia regional (casos que ja la portaven seguir-la i fins i tot en els que no la portaven, aplicar-la) o analgèsics no esteroïdals i evitar sedants tipus opiacis, especialment si no porta CPAP.

L’alta de la zona de recuperació s’ha de fer només quan la saturació retorni al seu estat basal, no hi hagi hipoxèmia ni obstrucció de la via aèria en estat basal. Els casos amb events respiratoris, dessaturacions o sedació per dolor, han de seguir amb monitorització de saturació de O2 a la planta.

ANESTESIA I SAHOS



En casos de cirurgia de via aèria superior en casos greus, no es podem refiar de CPAP i poden requerir intubació prolongada o fins i tot traqueotomia.

Casos especials son els que requereixen SNG o tamponament nasal: podem col·locar una via nasofaríngia amb el tamponament al voltant, col·locar el CPAP amb SNG o mascaretes facials completes.

ANESTESIA I SAHOS