ABORDAJE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE CANDIDATO A
CIRUGÍA BARIÁTRICA.
Tatiana Moreno Gil.Nutricionista Dietista.
Universidad Nacional de Colombia.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es uno de los problemas de atención en salud con mayor prevalencia en todo el mundo.
El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo en la
presentación de enfermedades crónicas, incluyendo ECV, DM2,
trastornos músculo-esqueléticos, y algunos tipos de enfermedades
neoplásicas.
La obesidad es no sólo una condición médica, sino también un problema económico. Representa entre el 2% y 10% de los gastos nacionales de salud en el países como Estados Unidos y Europa Occidental
Andreyeva T, Sturm R, Ringel JS. Moderate and severe obesity have large differences in health care costs. Obes Res. 2004;12:1936-1943.
TRATAMIENTO
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados con la intención de perder peso y mejorar
las enfermedades asociadas.
Modificación anatómica del TGI con el objetivo de producir restricción a nivel del estómago y disminución de la absorción a nivel del intestino delgado
Asociación Colombiana de Obesidad y cirugía Bariátrica. Guías de manejo en cirugía bariátrica. 1a edición. 2014
¿ QUIENES SON CANDIDATOS?
Pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 con o sin
comorbilidades y para quienes la cirugía bariátrica no se asocie con un riesgo
excesivo debido al procedimiento.
Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):337-72.
Pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2 con una o más
comorbilidades
• DM2, HTA, DLP. SAHOS, Esteatosis hepática no alcohólica, RGE, Asma, Deterioro considerable de la calidad de vida.
¿ QUIENES SON CANDIDATOS?
Ser considerada como una opción alternativa de tto en pacientes con IMC entre 30 y 35 cuando la diabetes no puede ser controlada por el
régimen terapéutico óptimo, especialmente en presencia de otros factores
de riesgo de ECV.
Dixon JB, et al. IDF Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011;28:628–42.
La expansión de las indicaciones se encuentra bajo investigación, pero la
cirugía bariátrica en personas con un IMC inferior a 30 kg /
m2, no se recomienda actualmente.
Neff KJH, le Roux CW. J Clin Pathol
2013;66:90–98.
CATEGORÍAS
Neff KJ, le Roux CW. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013;66:90-98.
RESTRICTIVA MALABSORTIVA MIXTA
RESULTADOS ESPERADOS
Puede mejorar la gravedad de la AOS o resultar en remisión
completa.
Induce la pérdida de peso en la mayoría de
los pacientes.
Se asocia con la reducción de
mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Puede inducir la remisión de la DM
asociada a obesidad.
La cirugía bariátrica….
Puede mejorar estado de salud: medicamentos, RGE, Imagen, funcionamiento de
órganos.
Neff KJ, le Roux CW. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013;66:90-98.
¿ CÓMO OPTIMIZAR LOS RESULTADOS?
ABORDAJE INICIAL
Cirugía
Nutrición
EndocrinologíaEnfermería
Psicología y psiquiatría
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
OBJETIVOS DEL ABORDAJE NUTRICIONAL PREOPERATORIO.
• Conocer hábitos de alimentación.
• Identificar estrategias previas de pérdida de peso.
• Identificar dificultades en el seguimiento del plan.
• Establecer pautas y horarios de alimentación.
• Explicar AMPLIAMENTE el proceso y los cambios necesarios.
• Estilos de vida saludable.
VALORACION PREQUIRURGICA
Antropometría
Bioquímicos
Clínica
Dietética
ANTROPOMETRÍA
• Talla
• Peso (usual, máximo, mínimo, ideal)
• Circunferencias.
• % grasa, etc.
Metas de perdida de exceso de peso
ANTROPOMETRÍAImportancia de la pérdida de peso antes de la cirugía.
Disminución de grasa visceral y
volumen hepático
Perseverancia de la modificación
de hábitos
Mejoría de enfermedades concomitantes.
BIOQUÍMICOS
Existe una alta prevalencia de deficiencias nutricionales
preexistentes en los pacientes candidatos a cirugía bariátrica.
Nutr Clin Pract. 2015;30:383-392
Las deficiencias de hierro y proteína tienden a incrementar simultáneamente con el IMC.
Deficiencias pre-existentes hasta del
35%
Mayor riesgo de deficiencia de Vitamina D en pacientes obesos.
Estudios observacionales muestran hasta 56% con
Vit D <30 nmol/L.
BIOQUÍMICOS
RMNC 2013; 4(1):7-55
• Vitamina D25, hidroxivitamina D
• Glicemia en Ayunas, Hemoglobina A1c
• Ferritina
• Perfil lipídico CT, LDL, HDL, TGC
• Pruebas de función hepática
• Albúmina
• T4, TSH
• CH Completo
• PTH
• Pruebas de función renal
CLÍNICA
• Reservas, magra y grasa.
• Edema.
• Ascitis.
• Deficiencias.
• Piel.
• Cabello
DIETÉTICA
Alimentos rechazados
Tiempo en consumo de
alimentos
EDUCACION, EXPLICACION DE IMPLICACIONES
Grupos de alimentos
Horarios y porciones
Masticación y tiempo en el consumo
Hidratación
Suplementación
Actividad física
Cambios a largo plazo.
SEGUIMIENTO PREQX
Educar
Motivar
Medir
PLAN DE ALIMENTACION PREQUIRUGICO
Plan de
alimentación
hipocalórico
DBC.
Cambios en
consistencia
DMBC.
Cambios en
consistencia.
PLAN DE ALIMENTACION PREQUIRUGICO
Inicia por lo menos 6 semanas previas al
procedimiento. En las últimas 2 semanas se
requiere un aporte entre 450 y 800 kcal/día para disminuir el volumen
hepático y la grasa visceral.
Modificación de consistencias: mejor control del consumo
calórico, adaptación al cambio de consistencias en el posoperatorio.
RMNC 2013; 4(1):7-55
DESPUÉS DE LA CIRUGIA…
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN POSOPERATORIA.
• Modificar el plan de alimentación en cuanto a la consistencia, duración y frecuencia del consumo de alimentos.
• Mantener un óptimo estado hidroelectrolítico.
• Evitar el consumo de azucares simples y grasas.
• Supervisar el cumplimiento del plan nutricional, la pérdida de peso y el estado nutricional.
• Continuar con la educación nutricional del paciente.
Si bien no hay un esquema de progresión de la alimentación ideal en el posoperatorio inmediato de la cirugía, el uso de protocolos validados a nivel local, establecido conjuntamente por los cirujanos y especialistas en nutrición, es muy recomendable.
Thibault R, et al 2016
PROGRESION DE LA ALIMENTACIÓN
La progresión de
esta dependerá
del concepto del
cirujano y debe
ser guiada por
Nutricionista.
Primeras 24
horas, líquidos
claros, baja en
azúcar.
Guías AACE / TOS / ASMBS 2013
PROGRESION DE LA ALIMENTACIÓN
Los lácteos
descremados,
deslactosados (1 a 2
onzas para probar
tolerancia) y sin azúcar
pueden ser iniciados al
séptimo día
posoperatorio.
Sopas de verduras
licuadas con proteína
animal o módulo,
jugos de fruta sin
adición de azúcar ni
fructosa, gelatinas
light, compotas de
fruta.
Segunda fase, líquidos
completos, duración
aprox. 10 días, de 2 a 3
onzas por toma y cada
10 a 15 minutos. Inicio
el módulo de proteína.
RMNC 2013; 4(1):7-55. ACOCIB 2014
PROGRESION DE LA ALIMENTACIÓN
Alimentos blandos, trozos pequeños,
verduras cocidas, según tolerancia trozos más
grandes y verduras crudas… hasta llevar al paciente a un plan de
alimentación variado y saludable.
Progresivamente avanzar a:
Tercera fase, alimentos semiblandos,
consistencia de puré, preparaciones bajas en grasa, con textura suave
y húmeda.
RMNC 2013; 4(1):7-55. ACOCIB 2014
HACER ENFASIS EN:
• Horarios.
• Técnica de masticación.
• Hidratación.
• Tiempo durante el consumo de alimentos.
• Grupos de alimentos.
• Porciones
EXPLICAR SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR
LUEGO DE LA CIRUGÍA Y CÓMO MANEJARLAS
EXPLICAR SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR
LUEGO DE LA CIRUGÍA Y CÓMO MANEJARLAS
SUPLEMENTACIÓN
Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica
deben recibir suplementos de proteínas y de vitaminas y
minerales a largo plazo.
J Clin Endocrinol Metab, November 2010, 95(11):4823– 4843
Los pacientes sometidos a procedimientos malabsortivos
tienen mayor riesgo de requerir reemplazo más extenso para prevenir
deficiencias nutricionales.
SUPLEMENTACIÓN
En el déficit de macronutrientes, el más frecuente es el déficit de proteínas.
Se recomienda que los pacientes reciban entre 60 y 120 g de proteína cada día, para lo cual es necesario el uso de módulos de proteína.
Macronutrientes
RMNC 2013; 4(1):7-55.
SUPLEMENTACIÓN
oMultivitamínicos completos, 100 y el 200 % de las RDA.
oTiamina.
oDurante el primer año usar presentaciones líquidas o masticables las cuales son mejor toleradas por los pacientes.
Multivitaminas
Guías AACE / TOS / ASMBS 2013RMNC 2013; 4(1):7-55.
SUPLEMENTACIÓNMicronutrientes que requieren un aporte adicional al multivitamínico.
RMNC 2013; 4(1):7-55.
Hierro
Vitamina B12
Acido fólico
Calcio
Vitamina D
El mantenimiento de los resultados de pérdida de peso a largo plazo y de un buen estado nutricional dependerá de la modificación de estilos de vida que haya logrado el paciente.
Si no se reemplazan las conductas erróneas por conductas saludables, a pesar de un adecuado acompañamiento por parte del equipo multidisciplinario, puede presentarse reganancia de peso con reaparición de comorbilidades.
SEGUIMIENTO
La evaluación nutricional de los pacientes sometidos a cirugía Bariátrica es indispensable antes de la cirugía y durante los cinco años siguientes.
Aunque se carece de estudios con seguimiento a largo plazo, la evaluación nutricional debería hacerse durante toda la vida .
Thibault R, et al 2016
El estímulo hacia una conducta alimentaria saludable y la actividad física sostenida es fundamental para limitar el riesgo de reaparición de la obesidad y
para mantener la masa libre de grasa.
Thibault R, et al 2016
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