ABORDAJE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE CANDIDATO A

CIRUGÍA BARIÁTRICA.

Tatiana Moreno Gil.Nutricionista Dietista.

Universidad Nacional de Colombia.

INTRODUCCIÓN

La obesidad es uno de los problemas de atención en salud con mayor prevalencia en todo el mundo.

El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo en la

presentación de enfermedades crónicas, incluyendo ECV, DM2,

trastornos músculo-esqueléticos, y algunos tipos de enfermedades

neoplásicas.

La obesidad es no sólo una condición médica, sino también un problema económico. Representa entre el 2% y 10% de los gastos nacionales de salud en el países como Estados Unidos y Europa Occidental

Andreyeva T, Sturm R, Ringel JS. Moderate and severe obesity have large differences in health care costs. Obes Res. 2004;12:1936-1943.

TRATAMIENTO

CIRUGÍA BARIÁTRICA

Conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados con la intención de perder peso y mejorar

las enfermedades asociadas.

Modificación anatómica del TGI con el objetivo de producir restricción a nivel del estómago y disminución de la absorción a nivel del intestino delgado

Asociación Colombiana de Obesidad y cirugía Bariátrica. Guías de manejo en cirugía bariátrica. 1a edición. 2014

¿ QUIENES SON CANDIDATOS?

Pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 con o sin

comorbilidades y para quienes la cirugía bariátrica no se asocie con un riesgo

excesivo debido al procedimiento.

Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):337-72.

Pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2 con una o más

comorbilidades

• DM2, HTA, DLP. SAHOS, Esteatosis hepática no alcohólica, RGE, Asma, Deterioro considerable de la calidad de vida.

¿ QUIENES SON CANDIDATOS?

Ser considerada como una opción alternativa de tto en pacientes con IMC entre 30 y 35 cuando la diabetes no puede ser controlada por el

régimen terapéutico óptimo, especialmente en presencia de otros factores

de riesgo de ECV.

Dixon JB, et al. IDF Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011;28:628–42.

La expansión de las indicaciones se encuentra bajo investigación, pero la

cirugía bariátrica en personas con un IMC inferior a 30 kg /

m2, no se recomienda actualmente.

Neff KJH, le Roux CW. J Clin Pathol

2013;66:90–98.

CATEGORÍAS

Neff KJ, le Roux CW. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013;66:90-98.

RESTRICTIVA MALABSORTIVA MIXTA

RESULTADOS ESPERADOS

Puede mejorar la gravedad de la AOS o resultar en remisión

completa.

Induce la pérdida de peso en la mayoría de

los pacientes.

Se asocia con la reducción de

mortalidad y morbilidad cardiovascular.

Puede inducir la remisión de la DM

asociada a obesidad.

La cirugía bariátrica….

Puede mejorar estado de salud: medicamentos, RGE, Imagen, funcionamiento de

órganos.

Neff KJ, le Roux CW. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013;66:90-98.

¿ CÓMO OPTIMIZAR LOS RESULTADOS?

ABORDAJE INICIAL

Cirugía

Nutrición

EndocrinologíaEnfermería

Psicología y psiquiatría

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

OBJETIVOS DEL ABORDAJE NUTRICIONAL PREOPERATORIO.

• Conocer hábitos de alimentación.

• Identificar estrategias previas de pérdida de peso.

• Identificar dificultades en el seguimiento del plan.

• Establecer pautas y horarios de alimentación.

• Explicar AMPLIAMENTE el proceso y los cambios necesarios.

• Estilos de vida saludable.

VALORACION PREQUIRURGICA

Antropometría

Bioquímicos

Clínica

Dietética

ANTROPOMETRÍA

• Talla

• Peso (usual, máximo, mínimo, ideal)

• Circunferencias.

• % grasa, etc.

Metas de perdida de exceso de peso

ANTROPOMETRÍAImportancia de la pérdida de peso antes de la cirugía.

Disminución de grasa visceral y

volumen hepático

Perseverancia de la modificación

de hábitos

Mejoría de enfermedades concomitantes.

BIOQUÍMICOS

Existe una alta prevalencia de deficiencias nutricionales

preexistentes en los pacientes candidatos a cirugía bariátrica.

Nutr Clin Pract. 2015;30:383-392

Las deficiencias de hierro y proteína tienden a incrementar simultáneamente con el IMC.

Deficiencias pre-existentes hasta del

35%

Mayor riesgo de deficiencia de Vitamina D en pacientes obesos.

Estudios observacionales muestran hasta 56% con

Vit D <30 nmol/L.

BIOQUÍMICOS

RMNC 2013; 4(1):7-55

• Vitamina D25, hidroxivitamina D

• Glicemia en Ayunas, Hemoglobina A1c

• Ferritina

• Perfil lipídico CT, LDL, HDL, TGC

• Pruebas de función hepática

• Albúmina

• T4, TSH

• CH Completo

• PTH

• Pruebas de función renal

CLÍNICA

• Reservas, magra y grasa.

• Edema.

• Ascitis.

• Deficiencias.

• Piel.

• Cabello

DIETÉTICA

Alimentos rechazados

Tiempo en consumo de

alimentos

EDUCACION, EXPLICACION DE IMPLICACIONES

Grupos de alimentos

Horarios y porciones

Masticación y tiempo en el consumo

Hidratación

Suplementación

Actividad física

Cambios a largo plazo.

SEGUIMIENTO PREQX

Educar

Motivar

Medir

PLAN DE ALIMENTACION PREQUIRUGICO

Plan de

alimentación

hipocalórico

DBC.

Cambios en

consistencia

DMBC.

Cambios en

consistencia.

PLAN DE ALIMENTACION PREQUIRUGICO

Inicia por lo menos 6 semanas previas al

procedimiento. En las últimas 2 semanas se

requiere un aporte entre 450 y 800 kcal/día para disminuir el volumen

hepático y la grasa visceral.

Modificación de consistencias: mejor control del consumo

calórico, adaptación al cambio de consistencias en el posoperatorio.

RMNC 2013; 4(1):7-55

DESPUÉS DE LA CIRUGIA…

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN POSOPERATORIA.

• Modificar el plan de alimentación en cuanto a la consistencia, duración y frecuencia del consumo de alimentos.

• Mantener un óptimo estado hidroelectrolítico.

• Evitar el consumo de azucares simples y grasas.

• Supervisar el cumplimiento del plan nutricional, la pérdida de peso y el estado nutricional.

• Continuar con la educación nutricional del paciente.

Si bien no hay un esquema de progresión de la alimentación ideal en el posoperatorio inmediato de la cirugía, el uso de protocolos validados a nivel local, establecido conjuntamente por los cirujanos y especialistas en nutrición, es muy recomendable.

Thibault R, et al 2016

PROGRESION DE LA ALIMENTACIÓN

La progresión de

esta dependerá

del concepto del

cirujano y debe

ser guiada por

Nutricionista.

Primeras 24

horas, líquidos

claros, baja en

azúcar.

Guías AACE / TOS / ASMBS 2013

PROGRESION DE LA ALIMENTACIÓN

Los lácteos

descremados,

deslactosados (1 a 2

onzas para probar

tolerancia) y sin azúcar

pueden ser iniciados al

séptimo día

posoperatorio.

Sopas de verduras

licuadas con proteína

animal o módulo,

jugos de fruta sin

adición de azúcar ni

fructosa, gelatinas

light, compotas de

fruta.

Segunda fase, líquidos

completos, duración

aprox. 10 días, de 2 a 3

onzas por toma y cada

10 a 15 minutos. Inicio

el módulo de proteína.

RMNC 2013; 4(1):7-55. ACOCIB 2014

PROGRESION DE LA ALIMENTACIÓN

Alimentos blandos, trozos pequeños,

verduras cocidas, según tolerancia trozos más

grandes y verduras crudas… hasta llevar al paciente a un plan de

alimentación variado y saludable.

Progresivamente avanzar a:

Tercera fase, alimentos semiblandos,

consistencia de puré, preparaciones bajas en grasa, con textura suave

y húmeda.

RMNC 2013; 4(1):7-55. ACOCIB 2014

HACER ENFASIS EN:

• Horarios.

• Técnica de masticación.

• Hidratación.

• Tiempo durante el consumo de alimentos.

• Grupos de alimentos.

• Porciones

EXPLICAR SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR

LUEGO DE LA CIRUGÍA Y CÓMO MANEJARLAS

EXPLICAR SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR

LUEGO DE LA CIRUGÍA Y CÓMO MANEJARLAS

SUPLEMENTACIÓN

Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica

deben recibir suplementos de proteínas y de vitaminas y

minerales a largo plazo.

J Clin Endocrinol Metab, November 2010, 95(11):4823– 4843

Los pacientes sometidos a procedimientos malabsortivos

tienen mayor riesgo de requerir reemplazo más extenso para prevenir

deficiencias nutricionales.

SUPLEMENTACIÓN

En el déficit de macronutrientes, el más frecuente es el déficit de proteínas.

Se recomienda que los pacientes reciban entre 60 y 120 g de proteína cada día, para lo cual es necesario el uso de módulos de proteína.

Macronutrientes

RMNC 2013; 4(1):7-55.

SUPLEMENTACIÓN

oMultivitamínicos completos, 100 y el 200 % de las RDA.

oTiamina.

oDurante el primer año usar presentaciones líquidas o masticables las cuales son mejor toleradas por los pacientes.

Multivitaminas

Guías AACE / TOS / ASMBS 2013RMNC 2013; 4(1):7-55.

SUPLEMENTACIÓNMicronutrientes que requieren un aporte adicional al multivitamínico.

RMNC 2013; 4(1):7-55.

Hierro

Vitamina B12

Acido fólico

Calcio

Vitamina D

El mantenimiento de los resultados de pérdida de peso a largo plazo y de un buen estado nutricional dependerá de la modificación de estilos de vida que haya logrado el paciente.

Si no se reemplazan las conductas erróneas por conductas saludables, a pesar de un adecuado acompañamiento por parte del equipo multidisciplinario, puede presentarse reganancia de peso con reaparición de comorbilidades.

SEGUIMIENTO

La evaluación nutricional de los pacientes sometidos a cirugía Bariátrica es indispensable antes de la cirugía y durante los cinco años siguientes.

Aunque se carece de estudios con seguimiento a largo plazo, la evaluación nutricional debería hacerse durante toda la vida .

Thibault R, et al 2016

El estímulo hacia una conducta alimentaria saludable y la actividad física sostenida es fundamental para limitar el riesgo de reaparición de la obesidad y

para mantener la masa libre de grasa.

Thibault R, et al 2016

tmoreno@victus.com