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Dr. ERNESTO LOPEZ COREA
CIRUJANO
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Abdomen agudo
HISTORIA: John B. Deaver , profesor
de la universidad de Pensylvania y cirujano del hospital Lankenau, Filadelfia
Expresión abstracta, esta plenamente difundida por todo el mundo.
Manifestaciones clínicas que producen abdomen agudo son tan parecidas, que se debe tener cuidado al clasificarla.
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Abdomen agudo
DEFINICION:Cualquier afección aguda
intraabdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones medico, pero la mayoría de las veces quirúrgico, en este ultimo caso se llama abdomen agudo quirúrgico.
Abdomen agudo
Epidemiología
Causa mas común de ingresos en urgencias 10% de los ingresos
1 de cada 20 consultas Especialidades involucradas
Cirugía, Ginecología, Pediatría, Medicina Interna 25% requieren hospitalización o cirugía 30% no se determina diagnostico etiológico en emergencia
fisiología de la cavidad peritoneal
capa lisa formada por células mesoteliales Menos de 50 cc Densidad < de 1016. < 3 gr. de proteínas/dl. Principalmente albúmina. Células < 3000 celulas/mm3, 50% macrófagos y
40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales.
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fisiología de la cavidad peritoneal
El principal mediador son las células mesoteliales, sensibles a la lesión del peritoneo.
agresión peritoneal, dichas células se desprenden de este y liberan sustancias vasoactivas y tromboplastina, que transforma el fibrinógeno en fibrina. Los inhibidores de este proceso (activador del plasminógeno) presentes en la superficie peritoneal son inactivados por acción de la contaminación peritoneal. El ileo y la adherencia del epiplón favorece el proceso de localización de la infección.
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fisiología de la cavidad peritoneal
hipovolemia, debida a la pérdida de líquidos hacia el espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y aumento de las resistencias sistémicas. Cuando se realiza una adecuada reposición de líquidos, aparece el cuadro propio de la sépsis con vasodilatación y gasto cardiaco elevado.
Los pacientes que manifiestan este patrón hemodinámico de sepsis, trás una adecuada reposición hídrica, tienen mejor pronostico
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Fisiología de la cavidad peritoneal mecanismos de defensa
Eliminación mecánica a través de los linfáticos diafragmáticos
Destrucción por las células fagocíticas. Inicialmente por macrofagos presentes en el peritoneo y posteriormente por neutrófilos
Secuestro y aislamiento, proceso que se ve favorecido por el alto contenido en fibrina del exudado peritoneal que provoca la adherencia entre asas
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Factores que favorecen la infección peritoneal
La presencia de sangre, favorece la proliferación bacteriana; el hierro de la hemoglobina favorece la proliferación de E. Coli. La fibrina produce un secuestro de bacterias,
Las plaquetas parece que provocan la oclusión de los linfáticos subdiafragmáticos, dificultando la eliminación de bacterias.
Sales biliares, contrastes, tejidos necróticos, cuerpos extraños (drenajes, agentes hemostáticos) etc.
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Abdomen agudo
EL DOLOR ABDOMINAL PUEDE SER DIVIDIDO EN TRES CATEGORIAS:
–DOLOR VICERAL–DOLOR PARIETAL O SOMATICO–DOLOR REFERIDO
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Abdomen agudo
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Abdomen agudo
Origen de Estímulos que provocan dolor: Distensión (Cápsula y vísceras huecas)
Inflamación (químicos liberación mediadores)
Isquemia (acumulación de metabolitos)
Tracción Torsión
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Abdomen agudoCausas mas frecuentes de dolor abdominal según Silben:
1. Dolor que se origina en el abdomen
a) Inflamación del peritoneo parietal (contaminación bacteriana y la irritación química)
b) Obstrucción mecánica de una viscera hueca (intestino, vía biliar, ureteral)
c) Procesos vasculares (embolia o trombosis mesenterica y ruptura aneurisma aorto-abdominal)
d) Pared abdominal
e) Otras (distensión capsulas o torsión mesenterio)
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Abdomen agudo
2. Dolor referido desde localizaciones extraabdominales:a) Torax: neumonias, IAMb) Columna vertebral (radiculitis, AR)c) Torsión del testículo.3. Causas metabólicas:a) Exógenas: Picaduras de insectos o intox. Por plomo.b) Endógenas: Uremia, coma diabetico, porfiria, edema
angioneurótico, púrpuras.4. Neurogenas: Organicas (tabes dorsal, H zoster)
Funcionales
PRIMERAS MEDIDAS CUADRO ABDOMEN AGUDO
INTERROGATORIO EXAMEN FISICO MINUCIOSO
PRIMERA CONCLUSIÓN Abdomen Agudo ABD. AGUDO MEDICO o QUIRURGICO SEGUNDA CONCLUSIÓN VOY A INTERNARLO ¿Qué observar? EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN.
¿Mientras tanto? Hidratación Parenteral Estudios Complementarios ¿Cuánto tiempo?
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Dr. Roberto Solorzano S. 16
Abdomen agudo
ENFOQUE
DIAGNOSTICO Anamnesis
detallada Examen clínico
minucioso
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Abdomen agudo
EXAMEN FISICO
Las Facies
Dolorosa: úlcera perforada, cólico intestinal.
Pálida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragia
Hipocrática: Afilada, con nariz prominente, ojos hundidos y color terroso, en la peritonitis.
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Abdomen agudo
La actitud del paciente Inmóvil, defendiendo su abdomen Impaciente en el cólico renal Flexión del muslo derecho sobre la
pelvis en ciertas apendicitis agudas.
Incurvado “encogerse”: crisis dolorosas pancreáticas.
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Abdomen agudo
Tres características clínicas:
1. Contractura abdominal (abdomen en tabla, contractura o defensa abdominal, hipertensión abdominal)
2. Alteración del peristaltismo3. Alteración del estado general ( Hipo-
tensión, FC, Shock, manifestaciones síquicas, fiebre)
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Abdomen agudo
CONTROL DEL PACIENTE
Se anotará la frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal
Se controlará el pulso y la tensión arterial Se medirá diuresis En todo paciente crítico se realizará doble
canalización
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Abdomen agudo Palpación: defensa, contractura, tumores
Región inguinal Percusión: flancos ocupados, matidez
cambiante Auscultación Tacto Rectal Examen Ginecológico Punción abdominal diagnóstica y eventual
lavado peritoneal diagnostico
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Abdomen agudoDiagnóstico por imágenes
Radiografías tórax
Radiografías abdomen
Se podrá ver aire libre en cavidad peritoneal dilatación de asas y niveles hidroaereos Opacidad por colecciones o tumores.
ECOGRAFIA
Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones
ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de
la cama
Desventajas:
Operador dependiente
Limitada por: Gas intestinal Obesidad
TOMOGRAFIA
Valoración de: Los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas
Uso de contraste oral y/o endovenoso.
Sensibilidad entre 78-100% y
Especificidad del 98%.
DESVENTAJAS:
SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.
ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.
VIDEO-LAPAROSCOPIA
OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE
CONVERSION: INDICA MEJOR
LAPAROTOMIA
Por qué? Evita laparotomías en
blanco Evita el retraso
terapéutico Reduce el tiempo de
internación Disminuye costos Disminuye el período de
convalecencia
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Abdomen agudo
Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:
BHC,, TIPO Y Rh,
Examen General orina
AMILASAS, LIPASA,
BILIRRUBINAS,
TGO, TGP...
OO
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Clasificación del abdomen agudo quirúrgico CHRISMANNCHRISMANN
HemorrágicoUlcus péptico hemorrágicoTraumatismo abdominalEmbarazo ectópico rotoTumores vasculares
Perforativo
Ulcus péptico perforadoTraumatismo abdominalTumores de intestino delgado y gruesoDiverticulitis perforada
Vascular
Rotura o fisura de aneurisma aorta abdominalFístula aortoentéricaAngiodisplasiaIsquemia aguda mesentérica
Obstructivo
HerniasBridas quirúrgicasNeoplasiasInvaginación intestinalVólvulo intestinalIleo biliarEstenosis hipertrófica del píloro.
Inflamatorio
Apendicitis agudaColecistitis agudaColangitis agudaDiverticulitis aguda del colonDiverticulitis de Meckel
SINDROME INFLAMATORIO
Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e intenso.
Fiebre, taquicardia Reacción peritoneal, defensa o contractura. Náusea, vómito. Hiperestesia cutánea Leucocitosis Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI
SINDROME PERFORATIVO
Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Reacción peritoneal generalizada Desaparición matidez hepática (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)
Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal
SINDROME OBSTRUCTIVO
Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos
Íleo mecánico intestino delgado, colon
SINDROME OCLUSIVO VASCULAR
Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado
Taquicardia, facie tóxica Hipotensión arterial Distensión abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal Enterorragia
Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico
SINDROME HEMORRAGICO
Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento Taquicardia, hipotensión, ansiedad Palidez, sudoración, frialdad Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal Punción abdominal o Douglas: sangre
Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura víscera sólida
Dolor abdominal no específico
Diagnóstico más frecuente asignado a pacientes evaluados por dolor abdominal en las salas de urgencias
Sinónimos Dolor abdominal indiferenciado
Dolor abdominal de etiología desconocida
El dolor abdominal no diferenciado es un diagnóstico de exclusión asignado después de descartar otras etiologías más serias.
Ann Emerg med.2000;36:406-415
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Indicaciones para laparotomía:
Exploración Física: 1.Rigidez muscular involuntaria 2.Dolor intenso 3.Distensión severa y progresiva 4.Dolor abdominal o masa rectal con fiebre alta o hipotensión 5.Sangrado rectal con shock o acidosis 6.Hallazgos de afección abdominal más septicemia, sangrado, isquemia o deterioro del paciente 7. Tumoracion de reciente aparicion 8. Descartar proceso en la pared
Radiología: 1. Pneumoperitoneo 2. Distensión intestinal progresiva 3. Extravasación del medio de contraste 4. Masas ocupantes5. Oclusión mesentérica demostrado por angiografía
Endoscopía: 1- Perforación
Parecentesis: 1- Sangre, bilis, pus, contenido fecal o orina
ACTUACION EN LA URGENCIA CONSIDERAR LA GRAVEDAD Y URGENCIA DESCARTAR UN PROCESO DE PARED DIFERENCIAR SI ES UN PROBLEMA
MEDICO O QUIRURGICO ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SINDROMATICO LOGRAR UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
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