1
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Dr. Alfonso Ramírez Saba Dr. Alfonso Ramírez Saba
Servicio de EndocrinologíaServicio de Endocrinología
Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao.Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao.
Universidad Nacional Mayor de
San Marcos
2
CONTENIDO
1.- LOS ISLOTES DEL PANCREAS COMO ÓRGANO.
2.- FUNCIÓN DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS EN LA
HOMEOSTASIS NORMAL DE LA GLUCOSA
3.- FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES
NORMAL FRENTE A DIABETES TIPO 2
4.- DESCRIBIR Y ENTENDER LOS CAMBIOS EN LA FUNCIÓN DE
LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES QUE OCURREN EN LA
DIABETES TIPO 2.
5.- FISIOPATOLOGIA DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA
3
Adaptado de y disponible en: http://pathologyoutlines.com/pancreas.html. Se accedió a este sitio el 28 de febrero de 2006.
PÁNCREAS NORMAL Y LOS ISLOTES DE LANGERHANS
islote de Langerhans
ducto intralobular lóbulos
islote vaso sanguíneo
4
~ 3.000 células75% células beta25% células no beta
200 µm
Fotografía de microscopia: Lelio Orci, Ginebra.
ISLOTES DE LANGERHANS
6
Células no beta
Células beta
arteriola
nervio
vénula
Matrizextracelular
Adaptado de Halban PA. Nat Cell Biol 2004;6:1021-5.
EL MEDIO CELULAR Y LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA
7
CÉLULAS BETA Y CÉLULAS ALFA EN EL PÁNCREAS DE INDIVIDUOS NORMALES
Células beta Células alfa
• Representan alrededor del 50% de la masa endocrina del páncreas.1
• Representan alrededor del 35% de la masa endocrina del páncreas.1
• Producen insulina y amilina.2 • Producen glucagón.2
• La insulina se libera en respuesta a los niveles elevados de glucosa en sangre.2
• El glucagón se libera en respuesta a los niveles bajos de glucosa en sangre.2
1. Cabrera O y cols. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:2334-9.2. Cleaver O y col. En: Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:21-39.
8
LA INSULINA Y EL GLUCAGÓN REGULAN LA HOMEOSTASIS NORMAL DE LA GLUCOSA
Porte D Jr y col. Clin Invest Med 1995;18:247-54. Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.
Glucosa en sangre
glucagón (células alfa)
insulina(células beta)
páncreas
hígado
(+)
(–) (+)
(+)
(–)(–)
músculo y tejido adiposo
Captación de glucosaProducción de glucosa
9
n = 11Adaptado de Woerle HJ y cols. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E716-25.
EN LAS PERSONAS NORMALES, LA INSULINA AUMENTA Y EL GLUCAGÓN DISMINUYE EN RESPUESTA A LA INGESTA
DE ALIMENTOS
Minutos después de la ingesta de alimentos
-60 0 60 120 180 240 300 360
72
180
126
mg/
dl (
-
)
Glucosa
400
200
0
pM (
-
)
Insulina105
75
45
ng/l ( - )
Glucagón
10
LA RELACIÓN INSULINA/GLUCAGÓN DISMINUYE A MEDIDA QUE AUMENTA
LA NECESIDAD DE PRODUCCIÓN DE GLUCOSA ENDÓGENA
16
3,81,8
0,402468
101214161820
Infusión de glucosa Dieta equilibrada Dieta con bajocontenido dehidratos de
carbono
Inanición
Situación experimental
Rel
ació
n in
sulin
a/g
luca
gó
n
Necesidad creciente de producción de glucosa
n = 5 normal.Unger RH. Diabetes 1971;20:834-8.Muller WA y cols. N Engl J Med 1971;285:1450-4.
11
LA SECRECIÓN DE LAS CÉLULAS BETA DETERMINA LA LIBERACIÓN DE GLUCAGÓN A PARTIR DE LAS CÉLULAS
ALFA
• La insulina es un potente inhibidor de la liberación de glucagón a partir de los islotes.
• La glucosa suprime indirectamente la secreción de glucagón por medio de la insulina, Zn++ o GABA.1
• La insulina aumenta la actividad de los canales KATP , e inhibe la actividad eléctrica y la secreción de glucagón en las células alfa.2
• La insulina induce la activación de los receptores GABA(A) en las células alfa, lo que lleva a la hiperpolarización de la membrana y la supresión de la secreción de glucagón.3
KATP: canal de potasio sensible al ATP; GABA: ácido gamma-aminobutírico.1. Ishihara H y cols. Nat Cell Biol 2003;5:330-5.2. Franklin I y cols. Diabetes 2005;54:1808-15.3. Xu E y cols. Cell Metab 2006;3:47-58.
12
LA RESPUESTA NORMAL DE LA INSULINA DE LAS CÉLULAS BETA A LA ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSA INTRAVENOSA ES BIFÁSICA
n = 17. Se utilizó la técnica de clampeo hiperglucémico.Adaptado de Pratley RE y col. Diabetologia 2001;44:929-5.
2da
fase
0
100
200
300
400
500
0 20 40 60 80 100 120
Tiempo (min)
Insu
lin
a p
lasm
átic
a (p
mo
l/l)
1ra fase
13
RELACIÓN ENTRE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y LA RESPUESTA DE LA INSULINA EN PERSONAS APARENTEMENTE NORMALES
Primera fase de la respuesta de la insulina. La respuesta de la insulina se examinó tras la administración intravenosa de glucosa.n = 93 personas aparentemente sanas; edad < 45 años.Adaptado de Kahn SE y cols. Diabetes 1993;42:1663-72.
HombresMujeres
2.000
1.500
1.000
500
00 5 10 15 20 25
95º
50º5º
Res
pu
esta
ag
ud
a d
e la
insu
lina
a la
glu
cosa
(p
M)
Índice de sensibilidad a la insulina (Si x 10–5 min–1/pM)
15
EN LA DIABETES TIPO 2 SE PIERDE LA PRIMERA FASE DE LA RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA INTRAVENOSA
n = 9 normal; 9 diabetes tipo 2.Adaptado de Pfeifer MA y cols. Am J Med 1981;70:579-88.
Normal Diabetes tipo 2
0
20
40
60
80
100
120
-30 0 30 60 90 120
Tiempo (min)
0
20
40
60
80
100
120
-30 0 30 60 90 120
Tiempo (min)
Insu
lin
a p
lasm
átic
a (µ
U/m
l)
Insu
lin
a p
lasm
átic
a (µ
U/m
l)
16
EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2, LAS CÉLULAS BETA TIENEN UNA MENOR CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA GLUCOSA
n = 11 control; 11 diabetes tipo 2.TSI = tasa de secreción de insulina; IMC = índice de masa corporal.Adaptado de Byrne MM y cols. Am J Physiol 1996;270:E572-9.
Glucosa (mg/dl)
diabetes tipo 2
control
0
5
10
15
20
25
30
50 100 150 200 250 300
TS
I/IM
C[p
mo
l x
m2 /
(min
x k
g)]
17
1.000
800
600
400
200
05 10 15 20 25
Tas
a d
e se
crec
ión
de
insu
lina
(p
mo
l·m
in-1·m
-2)
Terciles de obesos con TNGTNG delgadosTAGCuartiles de diabetes tipo 2
Glucosa plasmática (nmol/l)
TNG: = tolerancia normal a la glucosa; TAG: tolerancia alterada a la glucosa.Reproducido de Ferrannini E y cols. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:493-500.
DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE INSULINA ESTIMULADA POR GLUCOSA EN LA DIABETES TIPO 2
18
RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA INTRAVENOSA VOLUNTARIOS SANOS
30
60
90
120
Res
iste
nci
a a
la in
sulin
a (µ
U/m
l)
-30 0 30 60 90 120
0
Tiempo (min.)
SS
S S
SS
péptido C
insulina
SS
S S
SS
proinsulina
Proinsulina < insulina
19
SS
S S
SS
proinsulina
SS
S S
SS
péptido C
insulina
-30 0 30 60 90 120
0
30
60
90
120
Res
iste
nci
a a
la in
sulin
a (µ
U/m
l)
Tiempo (min.)
RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA INTRAVENOSAPACIENTES CON DIABETES TIPO 2
proinsulina/insulina
20
LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TIENEN UNA RELACIÓN PROINSULINA / INSULINA AUMENTADA DURANTE EL AYUNO
0
5
10
15
20
25
Pro
insu
lina/
Insu
lina
inm
un
orr
eact
iva
real
(%
)*
* Se muestran los promedios geométricos. Saad MF y cols. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1247-53.
TGN(n = 77)
ATG(n = 46)
Diabetes tipo 2(n = 46)
p < 0,365
p < 0,001
p < 0,001
21
DISMINUCIÓN DEL CONTENIDO DE INSULINA EN LA DIABETES TIPO 2
Datos obtenidos de islotes pancreáticos aislados de 6 donantes de órganos con diabetes tipo 2 y 10 donantes de órganos cadavéricos no diabéticos.Marchetti P y cols. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5535-41.
0
20
40
60
80
100
120
140
Co
nte
nid
o d
e in
su
lina
(µ
U/is
lote
) Islotes de controles
Islotes de diabetestipo 2
p < 0,05
22
CAMBIOS EN LA MASA DE CÉLULAS BETA
Adaptado de Butler AE y cols. Diabetes 2003;52:102.
63%
50% del volumen
(masa) de células beta
DM
40%
DM
23Adaptado de Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.
Menor cantidad de islotes pancreáticos en la diabetes tipo 2
CompensaciónMás islotesIslotes más grandesMás células beta por isloteCélulas beta más grandes
DescompensaciónMenor cantidad de islotesMenos células beta por isloteAmiloidosis
Normal
Obesidad no diabéticos
Diabetes tipo 2
24
EN LA DIABETES TIPO 2 EXISTE UN AUMENTO DE LA APOPTOSIS DE LAS CÉLULAS BETA
p < 0,05
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Control Diabetes tipo 2
Ap
op
tos
is (
un
ida
de
s a
rbit
rari
as
)
Se evaluó la muerte de las células de los islotes mediante el método de ELISA, que considera los fragmentos de ADN citoplasmáticos asociados a histona. Después de la incubación se evaluó la absorbancia de las muestras mediante espectrofotometría.Datos obtenidos de islotes pancreáticos aislados de 6 donantes de órganos con diabetes tipo 2 y 10 donantes de órgano cadavéricos no diabéticos.Adaptado de Marchetti P y cols. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5535-41.
25
LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA ES ANORMAL EN LA DIABETES TIPO 2
• Existe una amplia gama de alteraciones funcionales:
– Liberación de insulina en forma oscilante anormal.
– Aumento de los niveles de proinsulina.
– Pérdida de la primera fase de la respuesta de la insulina.
– Segunda fase de la respuesta de la insulina anormal.
– Pérdida progresiva de la masa funcional de las células beta.
* p < 0,05 entre grupos.Buchanan TA. Clin Ther. 2003;25(suppl B):B32-46; Polonsky KS y cols. N Engl J Med 1988;318:1231-9; Quddusi S y cols. Diabetes Care. 2003;26:791-8; Porte D Jr, Kahn SE. Diabetes 2001;50(suppl 1):S160-3.Adaptado de Vilsbøll T y cols. Diabetes 2001;50:609-13.
Insu
lina
(pm
ol/l
)
Alimentos Personas normalesPersonas con diabetes tipo 2
Tiempo (min)
**
500
400
300
200
100
00 60 120 180
26
n = 277 indios Pima.DM: diabetes tipo 2; TCME: tamaño corporal metabólico estimado.Cambios en la función de las células beta, medida como respuesta aguda de la insulina a la glucosa en relación a los cambios en la sensibilidad a la insulina, medida por técnica de clampeo a concentración baja de insulina (M-baja).Adaptado de Weyer C y cols. J Clin Invest 1999;104:787-94.
Res
pues
ta a
guda
de
la in
sulin
a a
la g
luco
sa (μ
U/m
l)
M-baja (mg/kg TCME/min)
0
100
200
300
400
500
0 1 2 3 4 5
DM
TAG
TNG
TNGTNG
TNG
Sin progresión
Con progresión
RELACIÓN ENTRE LA SECRECIÓN DE INSULINA Y LA ACCIÓN DE LA INSULINA DURANTE EL DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2
27
DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES: EXCESO DE LA SECRECIÓN DE GLUCAGÓN DE LAS CÉLULAS ALFA EN LA DIABETES TIPO 2
28
Buse JB y col. En: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Saunders; 2003:1427-83; Buchanan TA. Clin Ther. 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill; 2005:2152-80; Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.
LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 INCLUYE LA DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA
glucagón (células alfa)
insulina(células beta)
páncreas
hígado
Hiperglucemiamúsculo y tejido adiposo
Producción de glucosa Captación de glucosa
29
LA DINÁMICA DE LA INSULINA Y EL GLUCAGÓN EN RESPUESTA A LA INGESTA DE ALIMENTOS ES ANORMAL EN LA DIABETES
TIPO 2
-60 0 60 120 180 240
360
330300270240110
80
140130120110100
90
1209060300
Glucosa (mg%)
Insulina (µU/ml)
Glucagón (pg/ml)
Alimento
Tiempo (min)
Diabetes tipo 2 (n = 12)
Personas normales (n = 11)
Respuesta de la insulina tardía o disminuida
Glucagón no suprimido
Adaptado de Müller WA y cols. N Engl J Med 1970;283:109-15.
30
LA FALTA DE SUPRESIÓN DEL GLUCAGÓN CAUSA HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL EN LA DIABETES TIPO 2
p < 0,001
72
108
144
180
216
-60 0 60 120 180 240 300 360
Tiempo (min)
Glu
cosa
(m
g/d
l)
Glucagón no suprimidoGlucagón suprimido
n = 9 (7 hombres, 2 mujeres).Reproducido de Shah P y cols. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4053-9.
31
p < 0,001
Ayuno
LOS NIVELES DE GLUCAGÓN EN AYUNAS Y POSPRANDIALES ESTÁN ELEVADOS EN LOS PACIENTES CON ALTERACIÓN
DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIABETES TIPO 2
p < 0,001
Posprandial
n = 54.Toft-Nielsen MB y cols. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717-23.
Glu
ca
gó
n p
las
má
tic
o e
n a
yu
na
s
(pm
ol/
l)
Glu
ca
gó
n p
os
pra
nd
ial
a 2
40
min
(p
mo
l/l)
32
LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA ESTÁ ELEVADA EN LA DIABETES TIPO 2
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
-120 0 120 240 360 480
Tiempo desde el inicio de la ingesta (min)
-6
-4
-2
0
2
4
6
-120 0 120 240 360 480
Alimento mezclado
Ayunas Posingesta
Captación de glucosa
Glucosa derivada de los alimentos
Producción hepática de glucosa
Producción hepática de glucosa
Captación de glucosa
Glucosa derivada de los alimentos
Pacientes con diabetes (n = 7)
Individuos control(n = 5)
Flu
jo d
e g
luco
sa (
mg·k
g-1·m
in-1)
Flu
jo d
e g
luco
sa (
mg·k
g-1·m
in-1)
Ayunas Posingesta
Adaptado de Lebovitz HE y col. Changing the Course of Disease: Gastrointestinal Hormones and Tomorrow's Treatment of Type 2 Diabetes. Disponible en: http://www.medscape.com de Medscape Diabetes & Endocrinology, Nov. 2004. Se accedió al sitio en agosto de 2005.
Datos de los individuos control y los pacientes diabéticos calculados dePehling G y cols. J Clin Invest 1984;74:985-91.
33
AUMENTO DEL ÁREA DE LAS CÉLULAS ALFA EN LA DIABETES TIPO 2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Control Diabetes tipo 2
Áre
a d
e la
s cé
lula
s al
fa e
n l
os
islo
tes
(%)
p < 0,05
n = 15 tejido pancreático post mortem de pacientes con diabetes tipo 2 teñido con inmunoperoxidasas; 10 control.Adaptado de Clark A y cols. Diabetes Res 1988;9:151-9.
35Reproducido de Weir GC, Bonner-Weir S. Diabetes 2004;53:S16-21.
CINCO FASES DE LA PROGRESIÓN DE LA DIABETES
0
100
200
300
400
0
100
200
300
400Fase 5 Descompensación – Diabetes tipo 1 –
Cetosis Masa de células beta – Reducción grave
Fase 4 Descompensación – Diabetes tipo 2 – Diabetes tipo 1 en fase inicial Masa de células beta – Reducción grave
Fase 3 Descompensación – TransitoriaMasa de células beta – Limítrofe
Fase 2 Adaptación – ATG, Pre-Tipo 1, Tx islotesMasa de células beta – Limítrofe
Fase 1
Fase 0
Masa de células beta compensada – normal o aumentada (resistencia a la insulina/obesidad)
Normal
36
LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA DISMINUYE Y LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA PERMANECE ESTABLE EN LA DIABETES TIPO 2
HOMA: Homeostasis Model Assessment (evaluación del modelo de homeostasis); los datos se expresan como porcentajes de valores en la población de referencia de personas no diabéticas delgadas. Seguimiento a 10 años del Belfast Diet Study: datos de 67 pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 (n = 432) que requirieron tratamiento hipoglucemiante por vía oral o insulina debido a falla secundaria del tratamiento con dieta a 5-7 años.Adaptado de Levy J y cols. Diabet Med 1998;15:290-6.
Años a partir del diagnóstico
0
40
60
HO
MA
(%
)
20
00
40
60
80
HO
MA
(%
)
20
2 4 6 0 2 4 6
Años a partir del diagnóstico
Función de las células beta Sensibilidad a la insulina
37
Duración (años)
-Resistencia a la insulina -Producción de insulina
B
au
me
nto
pé
rdid
a
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
PAschner, 2006
38
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
PAschner, 2006
Duración (años)?
SMAGA
…TAG
+70%
-50%
0 5+ 10+ 15+ 20+
Diabetes
Dx?
GPPGPA
HbA1c
-Resistencia a la insulina -Producción de insulina
B
au
me
nto
pé
rdid
a
¿Glucagón aumentado/no suprimido?
39
SM: síndrome metabólico.PAschner, 2006
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
Duración (años)?
SMAGA
…TAG
+70%
-50%
0 5+ 10+ 15+ 20+
Diabetes
Dx?
GPPGPA
HbA1c
-Resistencia a la insulina -Producción de insulina
B
au
me
nto
pé
rdid
a
Macroangiopatía
Microangiopatía
40
Resumen
• La fisiopatología de la diabetes tipo 2 incluye disfunción de las células de los islotes y resistencia a la insulina.
• La producción elevada de glucosa hepática en la diabetes tipo 2 es el resultado de la combinación de exceso de glucagón a partir de las células alfa pancreáticas y de disminución de la insulina a partir de las células beta pancreáticas.
• En la diabetes tipo 2 existe una función anormal de las células de los islotes:– Se pierde la primera fase de la respuesta a la insulina por parte de las
células beta.– Hay una disminución de la capacidad de respuesta de las células beta a
la glucosa.– Hay una disminución de la masa de células beta y un aumento de la
apoptosis.– La secreción de glucagón en ayunas y posprandial está aumentada.– Parece haber un aumento relativo del área de las células beta.
• La disfunción temprana y progresiva de las células de los islotes es integral al desarrollo de la diabetes tipo 2 y al deterioro del control de la glucosa a lo largo del tiempo.
42
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico
Enfermedad actualEnfermedad actualNiño de 6 años con vómitos y Niño de 6 años con vómitos y dificultad respiratoria de 24 horas de dificultad respiratoria de 24 horas de evoluciónevolución
Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiaresPolidipsia y poliuria de 4 días, pérdida de peso no Polidipsia y poliuria de 4 días, pérdida de peso no cuantificada. AP de polinosis. No AF de interés.cuantificada. AP de polinosis. No AF de interés.
Exploración al ingresoExploración al ingresoAfectación del estado general. Polipnea. Afectación del estado general. Polipnea. Deshidratación del 10%. Mala perfusión. ACP Deshidratación del 10%. Mala perfusión. ACP normal. Abdomen normal. SN algo decaído.normal. Abdomen normal. SN algo decaído.
43
Sistemático de sangre al ingresoSistemático de sangre al ingreso18.410 leucocitos (88%N; 8.5L; 1.4%M); 18.410 leucocitos (88%N; 8.5L; 1.4%M); Hb=15.7 g/dl; Plaq=387.000/ µLHb=15.7 g/dl; Plaq=387.000/ µL
Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; NadL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 mEq/ L 4.6 mEq/ L
Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCO2= 28.4;pH= 7.05; pCO2= 28.4;BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L
Sistemático orina ingresoSistemático orina ingresoGlucosuria ++++; C. Cetónicos +++Glucosuria ++++; C. Cetónicos +++
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico
44
CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L
CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico
Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L
Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L
Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;
BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L
Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;
BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L
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CETOACIDOSIS DIABÉTICADefinición
DefiniciónDefinición• Glucemia > 200-300mg/ dLGlucemia > 200-300mg/ dL• Cetonemia, cetonuriaCetonemia, cetonuria• Bicarbonato < 15 mEq/ LBicarbonato < 15 mEq/ L• pH < 7,30pH < 7,30• Hiato aniónico elevadoHiato aniónico elevado
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Diabetes infantil Diabetes infantil • 8,5 – 15 casos/ 100.000 niños/ año8,5 – 15 casos/ 100.000 niños/ año
15-67% (50%) debutan en cetoacidosis diabética15-67% (50%) debutan en cetoacidosis diabética• Niños < 4 añosNiños < 4 años• Sin AFSin AF• Nivel social bajoNivel social bajo• Países con menos incidenciaPaíses con menos incidencia
1-10/ 100 niños con DMID/ año1-10/ 100 niños con DMID/ año• Escaso controlEscaso control• Niñas adolescentesNiñas adolescentes• Trastornos psiquiátricosTrastornos psiquiátricos• Circunstancias familiares adversasCircunstancias familiares adversas
Edad media Edad media 9,17 años (DS 4,18)9,17 años (DS 4,18)
Mortalidad Mortalidad 0,5-3% (edema cerebral)0,5-3% (edema cerebral)
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAEpidemiologíaEpidemiología
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CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAPatogeniaPatogenia
Déficit de insulinaDéficit de insulina• NeoglucogénesisNeoglucogénesis• GlucogenolisisGlucogenolisis• ProteolisisProteolisis• LipolisisLipolisis
Hormonas contrarreguladorasHormonas contrarreguladoras• NeoglucogénesisNeoglucogénesis• GlucogenolisisGlucogenolisis• Producción c. cetónicosProducción c. cetónicos
48
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología
Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicasHiperglucemiaHiperglucemia• GlucosuriaGlucosuria• Diuresis osmóticaDiuresis osmótica• DeshidrataciónDeshidratación
SubestimadaSubestimada5-15% (severa)5-15% (severa)No hipoTA ó shockNo hipoTA ó shock
49
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología
Alteraciones hidroelectrolíticas: sodioAlteraciones hidroelectrolíticas: sodio• Déficit absolutoDéficit absoluto• Normo o hipernatremiaNormo o hipernatremia• Disminución reabsorción tubularDisminución reabsorción tubular• Diuresis osmóticaDiuresis osmótica• Sales con c. cetónicosSales con c. cetónicos
Na+ real =Na+ real = NaNa++ medido + (0,016 x glucemia) medido + (0,016 x glucemia)
• Cifra real de Na+Cifra real de Na+ (1,6 – 2,5 mEq/ L x cada 100 mg/ dL glucosa)(1,6 – 2,5 mEq/ L x cada 100 mg/ dL glucosa)
Osmolaridad =Osmolaridad = 2x(Na2x(Na++ + K + K++) + Glu/18 + BUN/2,8) + Glu/18 + BUN/2,8
• OsmolaridadOsmolaridad
50
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología
Alteraciones hidroelectrolíticasAlteraciones hidroelectrolíticasPotasioPotasio• Déficit absolutoDéficit absoluto• Pérdidas urinariasPérdidas urinarias Unión a c. CetónicosUnión a c. Cetónicos• K+ sérico normal o elevadoK+ sérico normal o elevado Salida K+ intracelularSalida K+ intracelular Déficit insulinaDéficit insulina Disminución filtrado glomerularDisminución filtrado glomerularFósforoFósforo• Aumento eliminación urinariaAumento eliminación urinaria Diuresis osmóticaDiuresis osmótica• ¿Tratamiento efectivo?¿Tratamiento efectivo?
51
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología
(Na(Na++ + K + K++) – (Cl) – (Cl-- + HCO3 + HCO3--))(Na(Na++ + K + K++) – (Cl) – (Cl-- + HCO3 + HCO3--))
Cuerpos cetónicosCuerpos cetónicosCuerpos cetónicosCuerpos cetónicos
AcidosisAcidosis• Hormonas contrarreguladorasHormonas contrarreguladoras• Producción cuerpos cetónicosProducción cuerpos cetónicos• Cetonemia, cetonuriaCetonemia, cetonuria• Bicarbonato < 15 mEq/ LBicarbonato < 15 mEq/ L• pH < 7,30pH < 7,30• Hiato aniónico elevadoHiato aniónico elevado
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CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L
CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico
Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L
Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L
Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;
BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L
Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;
BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L
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