SEPSIS
NEONATAL
Dr Carlos Carbajal
EPIDEMIOLOGIA
A término
1- 8 / 1000 nacidos vivos
Pre término
3 – 4 veces
Sepsis temprana bacteriana
0.5 – 5 / 1000 nacidos vivos
INFECTADOS” . . . REPRESENTAN UNA AMPLIA
GAMA DE PACIENTES, QUE VAN DESDE AQUELLOS
EN LOS QUE LA INFECCIÓN ES SÓLO UNA
POSIBILIDAD (LA MAYORÍA),
HASTA LOS QUE TIENEN CLÍNICA EVIDENTE Y
CULTIVO POSITIVO; EN ELLOS LA INFECCIÓN ES UN
HECHO REAL, PERO….. SON LA MINORÍA.
DEFINICIONES
Sepsis neonatal: síndrome clínico
caracterizado por la presencia de signos
sistémicos de infección acompañados de
bacteriemia durante el primer mes de vida.
Sepsis probable: clínica y/o lab (2 o+),
hemocultivo (-)
Sepsis confirmada: clínica y/o lab (+) +
hemocultivo y/o RCP (+).
DEFINICIONES
• Bacteriemia/infección: invasión de
tejidos o fluidos normalmente estériles
por microorganismos potencialmente
patogenos
Sepsis primaria: Sin foco aparente de
infección.
• Sepsis secundaria: se en encuentran
en un sitio primario identificado.
.
CLASIFICACION
• Sepsis neonatal temprana: las
primeras 72 horas de vida, refleja
transmisión vertical
• Sepsis neonatal tardía: luego de las
72 horas de vida, refleja transmisión
horizontal de la comunidad o
intrahospitalaria
SEGÚN MECANISMO DE
TRANSMISION
Sepsis de transmisión Vertical: por
via ascendente o por contacto directo
Sepsis de transmisión Horizontal
Nosocomial: a través del personal
sanitario
Comunitario:
DEFINICIONES
NPI FR
Maternos
Neonatales
Sanos Sepsis probable
Clínica + o lab +
Hemocultivo -
Sepsis confirmada
Clinica +
Hemocultivo +
Neonatal sepsis Workups in infants 2000g at birth: a population –based study. Pediatrics 2000;106
DEFINICIONES
¿? clínica/laboratorio
FR
Neonatales
No tiene Sepsis probable
Clínica + o lab +
Hemocultivo -
Sepsis confirmada
Clinica +
Hemocultivo +
Neonatal sepsis Workups in infants 2000g at birth: a population –based study. Pediatrics 2000;106
FACTORES DE RIESGO
RUPTURA DE MEMBRANAS
Fuerte evidencia epidemiológica e histológica sugiere asociación entre IIA y la ocurrencia de RPM; a menudo corioamnionitis histológica precede la rotura de membranas.
Frecuencia de infección intraamniótica:
30 - 40 % de los pacientes con RPM.
RUPTURA DE MEMBRANAS
RPM > 18 horas riesgo de sepsis en 10v
RPM (h) Tasa de ataque/1000 nacidos vivos <18h 1
19-24h 6
25-48h 9
>48h 11
J Infect Dis 1983, 148:795-801
CORIOAMNIONITIS
Ocurre en aproximadamente 1-5% de
los embarazos a término.
En pretérmino puede ocurrir hasta en
un 25 % de los casos ( clínica y
subclínica)
CORIOAMNIONITIS
% sepsis cuando hay corioamnionitis:
3-20%
La infección corioamniótica causada por
una variedad de microorganismos
explicación de muchos casos de RPM y
de trabajo de parto pretérmino.
FIEBRE MATERNA SIN FOCO
Intraparto o inmediatamente
después del parto.
Causas no infecciosas de fiebre:
deshidratación, anestesia epidural.
PREMATURIDAD SIN CAUSA
IIA ocurre en 25% de partos pretéminos.
Incidencia de IIA es > cuanto < es la edad gestacional al nacimiento.
Relación entre infección y parto pretérmino es rara: 34-36 semanas
Muy frecuente <30semanas.
Russell: casi todos los partos entre 21-24 sem IIA; 10% entre 33-36 sem
Prematuridad sin causa y
sepsis neonatal
Peso (g) Tasa ataque/1000NV <1000 26
1001-1500 9
1501-2000 8
2001-2500 4
>2500 1
J Infect Dis 1983, 148:795-801
OTROS FACTORES DE RIESGO
Colonización materna con GBS.
ITU materna: aumenta el riesgo de prematuridad y de corioamnionitis.
Líquido amniótico fétido
Ambiente potencialmente séptico
Contaminación fetal con heces durante el parto.
Condiciones Incidencia de sepsis
confirmada
RPM> 18horas 1%
GBS +(era preprofilaxis) 0.5-1%
GBS +(era profilaxis) 0,2-0,4%
GBS+y RPM, fiebre, PT 4-7%
Corioamnionitis 3-8%
GBS+ y corioamnionitis 6-20%
RPM + PT 4-6%
RPM + APGAR <6 5min 3-4%
ETIOLOGIA
MANEJO NPI
RProlongadaM >18 horas
Ruptura prematura de membranas
Corioamnionitis clínica o confirmada
Fiebre materna sin foco
Prematuridad sin causa
Colonización materna con GBS.
ITU materna: aumenta el riesgo de prematuridad y de corioamnionitis.
Líquido amniótico fétido
Ambiente potencialmente séptico
Contaminación fetal con heces durante el parto, heces en contacto con mucosas.
SOLO OBSERVACION ?....
RPM >18 y < 24 horas
Contaminación del recién nacido
con heces durante el parto
OBSERVACION
Observar por la aparición de síntomas o signos de infección durante las primeras 48 horas de vida.
• >90% de RN con sepsis tienen al menos un síntoma y en > 90% de los casos los síntomas se presentan en las primeras 24 horas de vida, 100% en primeras 48h..
A QUIENES REALIZO PP ?
RPM 24 horas
Fiebre materna sin foco
Sospecha de corioamnionitis
ITU materna
Parto en ambiente potencialmente séptico
Prematuro sin causa >34 sem
PROTOCOLO PARCIAL (PP)
Hemograma: número de leucocitos,
número absoluto de neutrófilos, I/T
Plaquetas
VSG
PCR
PROCALCITONINA
SUMA DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
PRUEBA SENSIBILDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
PCR+IT+VSG+LEUC 100% 83% 27% 100%
A QUIENES REALIZO
PROTOCOLO COMPLETO ?
Aparición de síntoma o signo de
infección
PP (+): 1-2 o más condiciones (+)
Corioamnionitis clínica o confirmada
Prematuro sin causa 34 sem
Múltiples factores de riesgo
PROTOCOLO COMPLETO (PC)
Protocolo parcial
2 Hemocultivos
Inicio de antibióticos
Temprana:
Inicio: 48-72 hrs
Riesgo obstétrico +
Riesgo bajo MEC
E coli, Serratia,
Listeria?, SGB?.
Tardía:
Inicio: > 72 hrs.
Riesgo obstétrico: raro
Mayor riesgo MEC
Mortalidad alta
Klebsiella, Pseudomona,
Stafilicoccus, E. coli
Listeria?
Cándida
DIAGNOSTICO:Clínica
No luce bien
No come bien
No respira bien
Hipoactividad, letargia, hipotonia Alteraciones en la termorregulación
Alteraciones en la alimentación
Problemas respiratorios
Alteraciones gastrointestinales
Alteraciones cardiovasculares
Inestabilidad hemodinámica shock
Termorregulación: fiebre, inestabilidad, hipotermia
Alimentación: pobre succión, falta apetito
Respiratorios: distrés, ápnea, polípnea
Neurológicos: convulsiones, coma
Gastrointestinales: diarrea c/m c/s, RG, íleo
Cardiovasculares: soplos,
taquicardia, bradicardia, hipotensión
Hemodinámicos: pobre perfusión, palidez, cianosis, piel moteada
Laboratorio
Test no específicos
Ideal alta sensibilidad, alto valor
predictivo negativo.
Mayoría tiene baja especificidad y bajo
valor predictivo positivo (40%).
Laboratorio
Leucocitos: 5,000 – 25,000
I/T: > 0.2
Neutrófilos absolutos
Laboratorio
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
VPP(%
)
VPN(%
)
NAN1750 38-96 61-92 20-77 96-99
L<5000 29 91
I/T>0,2 90-100 30-78 11-51 99-100
Laboratorio
Aumentan I/T: fiebre materna, asfixia neonatal, SAM, neumotorax, enfermedad hemolítica.
Toxemia materna y asfixia perinatal pueden causar neutropenia.
Hemograma e I/T inicial pueden ser normales por lo que se debe repetir a las 8-12 horas.
Laboratorio
Rx tórax: problemas respiratorios
Gases arteriales: acidosis
Examen orina
Glicemias seriadas
TP, TTP, Fibrinógeno
LABORATORIO
PCR
Vida media 4-6 horas
Pico 24-48 hr
Falsos positivos
Buena para seguimiento, no para dx
Medición seriada
Procesos virales es más baja
VPP 5 Y 43% VPN 98%
Procalcitonina
La procalcitonina (PCT)
<de 0.1 ng/ml, SEPSIS 0.5 ng/ml
Se eleva en las primeras 48 horas
Se eleva a las 3 horas del insulto
Especificidad 65% y pobre VPP
Interleucina 6
se eleva más rápidamente que la
PCR.
La IL-6 medida en el C. U:
Sensib;de 87-100%, VPN: 93-100%.
tiene VM muy corta
La IL-6 alta sensibilidad al nterpretarse
junto a laPCR en las primeras 48
horas de infección
Inmunoglobulina M
Es la primera Ig producida por los
neonatos.
La IgM se elevan en infecciones
bacterianas, virales y parasitarias,
Aún faltan estudios para definir su
utilidad clinica
LABORATORIO
Cultivos
Estandar de oro:
hemocultivo:1 ml la S: 30 a 40%, 3 ml: 70 a 80%.
orina
LCR
líquidos transcelulares
Otros cultivos: sólo reflejan colonización
Hemocultivo
Baja sensibilidad: 50-80%.
El uso de antibióticos en la madre ha reducido el número de hemocultivos positivos.
Bacteremia puede ser transitoria en estadíos tempranos de la enfermedad.
Cantidad de muestra puede ser insuficiente para detectar sepsis con baja densidad bacteriana.
Reacción en cadena de la
polimerasa (RCP)
Jordan y Durson 548 RN comparando
RCP con HC: alta S, E; VPP Y VPN
Los resultados de RCP antes de 18
horas de nacido podrían ayudar a
descartar sepsis neonatal temprana.
su positividad se ha incorporado en la
definición de sepsis probada.
PUNCION LUMBAR
Meningitis asociada a sepsis temprana es rara 0,25/1000NV
MEC en un paciente sin síntomas de meningitis es <1%
Gerdes: Metaanálisis: 1000-2000 PL para
encontrar un caso de MEC en RN s/sx y con
hemo (-).
A quienes realizar
Punción Lumbar ?
RN con síntomas de meningitis:
alteración del sensorio, ápneas, hipo-
hipertonía, convulsiones, irritabilidad
excesiva, fontanelas abombadas
Sepsis probable y confirmada
sepsis neonatal tardía ya que en este
grupo puede llegar a 15%la incidencia),
Urocultivo
El urocultivo: sepsis precoz;
sensibilidad (<0,5% en <24 horas) y
no está recomendado.
Sin embargo,es obligada en sepsis
tardía o nosocomial.
La muestra debe tomarse por punción
suprapúbica o sondaje vesical.
elección antibiótico
Se deben iniciar ante la mínima sospecha
El cuadro clínico es el principal
determinante para iniciar tratamiento
Cubrir el germen probable
Descartar MEC rápidamente
Conocer nuestra epidemiología:
prevalencia de gérmenes
Uso racional de antibióticos
Medidas higiénicas
Duración antibiótico
No hay evidencia clínica de
sepsis:
Cultivos negativos: 48-72 hrs
Suspender antibiótico
Paciente con sepsis:
germén, MEC,
Sepsis y Cándida:
Cada vez más frecuente
Tiene una clínica muy larvada: hay que buscarla
Se asocia a 1/3 de nuestros pacientes con infecciones bacterianas tardías intrahospitalarias
Dx diferencial con Stafilococo
Muy frecuente los dos asociados
Que tenemos que hacer para prevenir las infecciones??
Lavado de manos
antes y después de
examinar al
paciente
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