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Curso y Congreso12-16 de septiembre, 2009Cancún, Quintana Roo

http://www.endoscopia.org.mx

ISSN-0188-9893

• Aspectos genéticos y moleculares de la poliposis adenomatosa familiar• Uso de pruebas invasivas para la detección de H. pylori en adultos mayores

• Cromoendoscopia virtual en el diagnóstico de ERGE• “Aperistalsis segmentaria” del esófago: ¿una expresión de ERGE?

• Esófago en cascanueces: una cohorte de pacientes

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Comité editorial

Revista Oficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Paraguaya de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva,

Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva

EditoresDr. Juan Octavio Alonso LárragaInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Ángel Mario Zárate GuzmánHospital General de México. México, D.F.

Editor AsociadoDr. Guillermo De la Mora LevyHospital ABC. México, D.F.

Editores FundadoresDr. Antonio De la Torre BravoDr. Manuel Marañón Sepúlveda

Consejo Editorial

Comité Editorial NacionalDr. Juan Miguel Abdo FrancisHospital General de México. México, D.F.Dra. Ivonne Cedillo LeyHospital Ángeles del Pedregal.México, D.F.Dr. Víctor García GuerreroHospital General de México. México, D.F.Dr. Ricardo Henaine BretónSan Luis Potosí, S.L.P.Dra. Angélica Hernández GuerreroInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Jesús Herrera EsquivelHospital General “Dr. Manuel GeaGonzález”. México, D.F.Dr. Aurelio López ColomboPuebla, PueblaDr. Miguel Morales ArámbulaGuadalajara, Jalisco

Dr. Antonio Orozco GamizGuadalajara, JaliscoDr. Roberto Lanfranchi MorenoHospital Ángeles del Pedregal.México, D.F.Dr. Mauro Eduardo Ramírez SolísHospital General “Dr. Manuel GeaGonzález”. México, D.F.Dr. José María Remes TrocheUniversidad de Veracruz, Veracruz.Dr. Víctor Rodríguez BrambilaHospital Dalinde. México, D.F.Dr. Julio Sánchez del MonteInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Julio César Soto PérezHospital Metropolitano. HospitalPetróleos Mexicanos Sur. México, D.F.Dr. Edgardo Suárez MoránHospital Español. México, D.F.Dr. Óscar Teramoto MatsubaraMéxico, D.F.

MetodologíaD. en C. Jorge Cossío ArandaInstituto Nacional de Cardiología.México, D.F.Dr. Sergio Sobrino CossíoInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.

EstadísticaDra. Beatriz Barranco FragosoCentro Médico Nacional “20 deNoviembre”, ISSSTE. México, D.F.Dr. Alberto SalazarHospital General “Dr. Manuel GeaGonzález”. México, D.F.

PatologíaDr. Enrique Alejandro Blanco LemusServicio de Patología y Citología,Hospital de Especialidades del CentroMédico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.México, D.F.

RadiologíaDr. Jesús Soto PérezCentro Radiológico. México, D.F.

Comité Editorial InternacionalDr. Everson ArtifonSan Pablo, Brasil.Dr. Carmelo BlascoAsunción, Paraguay.Dr. Carlos Castillo FlamainEcuador.Dr. Néstor ChopitaMar del Plata, Argentina.Dr. Osvaldo Díaz-Canel FernándezLa Habana, CubaDra. Susana EscalanteHouston, Texas, Estados Unidos.Dr. Eduardo FenocchiMontevideo, Uruguay.Dr. Horacio Gutiérrez GalianaMontevideo, Uruguay.Dr. Carlos Ledesma GinattaEcuador.Dr. Fauze MalufSan Pablo, Brasil.Dr. Claudio NavarreteSantiago, Chile.Dr. Fernando SierraBogotá, Colombia.Dr. Luis Vinueza RojasEcuador.Dr. Irving WaxmanChicago, Illinois, Estados Unidos.

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Comarketing Editorial, S.A. de C.V.Carretera Picacho Ajusco núm. 130-801, Col. Jardines en la Montaña, C.P. 14210, Tlalpan, México, D.F. Tel: 5630 5511, Fax: 5630 9856.Cuidado de la edición: Elvira Reyes Torres y Fernando Arreola Coria. Diseño: Tania Mac Kinney Cortés. Ventas: AlejandraRodríguez Ovalle.INDIZADA: CONACYT-CENIDS-BIREME-LILACS-CICH, UNAM-BIBLIOMEX SALUD ARTEMISA.Endoscopia es una publicación trimestral, ór gano oficial de la Asociación Mexicana de En do s copia Gastrointestinal. Licitud títuloNo. 6045, Ex pe diente 1/432 «91»/7947. Licitud contenido No. 4632. Expediente 1/432 «91»/7947, con fecha 25 de octubre de 1991.El contenido de los artículos es responsabilidad directa de sus autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los editores.Los derechos autorales de los trabajos científicos son propiedad exclusiva de la Aso ciación Mexicana de EndoscopiaGastrointestinal, por lo que, para cualquier tipo de reproducción total o parcial por cualquier medio impreso o electrónico, serequerirá de autorización escrita de los editores. Impreso en México/Printed in México. © 1991 Editores responsables: Dr. Juan OctavioAlonso Lárraga ([email protected]), Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán ([email protected]).

AMEGPresidenteDr. Aurelio López Colombo

VicepresidenteDr. Felipe Zamarripa Dorsey

SecretarioDr. Juan Octavio Alonso Lárraga

Tesorero Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán

Mesa directiva

SPGEDPresidenteDr. Hugo Macchi S.

VicepresidenteDr. Jesús Ortíz V.

SecretariaDra. Carolina Miranda

Tesorero Dr. Marcos Girala

SUEDPresidenteDr. German Mescia

VicepresidenteDr. Alex Acosta

SecretariaDra. Rosana Gaibisso

Tesorera Dra. Margarita Ramírez

SIEDPresidenteDr. Carlos Robles-JaraPortoviejo, Ecuador

Presidente electoDr. Jorge Roberto Orillac PérezPanamá, Panamá

Secretario generalDr. Carlos Robles-MedrandaGuayaquil, Ecuador

TesoreroDr. Manuel Ignacio Alcívar BravoPortoviejo, Ecuador

Vicepresidentes de zonaDr. Andrés Gelrud (América del Norte)Dr. Edgar Izquierdo (Centroamérica)Dr. Fabián Emura (Sudamérica)

Comité Uruguay

Editor Dr. Eduardo Fenocchi

Editor asociadoDr. Jorge Pérez Gatto

Consejo editorialDr. Álvaro PiazzeDra. Adriana SismondiDra. Elena Trucco

Comité Paraguay

Consejo editorial Dr. Hugo Macchi Salim Dr. Jesús Ortíz VillalbaDr. Carolina Miranda OjedaDr. Juan Bautista Wasmosy

Comités de la SIED

EducaciónDr. Roque Sáenz (Chile) PresidenteDr. David Car-Locke (EEUU)Dr. Juan Miguel Abdo (México)Dr. Asadur Tchekmedyian (Uruguay)

CientíficoDr. Glaciomar Machado (Brasil)PresidenteDr. Carlos Macías (Argentina)Dr. Irving Waxman (EEUU)Dr. Hebert Burgos (Costa Rica)Dr. Artur Parada (Brasil)

TerminologíaDr. Guido Villa-Gómez (Bolivia)PresidenteDr. Daniel Taullard (Uruguay)Dr. Jesús Ortiz (Paraguay)Dr. Alberto Baptista (Venezuela)

PublicaciónDr. Ángel Mario Zárate (México)PresidenteDr. Manuel Paniagua (Cuba)Dr. Alejandro Bussalleu (Perú)Dr. Hannah Lukashock (Ecuador)


Contenido Content

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Program of activities-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

StatisticAnalysis of variance – a useful tool for the endoscopist?Beatriz Barranco Fragoso, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

BioethicsGenetic testing and their dilemmasMargarita Leyva Leyva, MD, Simón Kawa Karasik, MD . . . . .11

Revision articleGenetic and molecular aspects of familial adenomatouspolyposisLizeth A. Fuentes Mera, MD, Margarita Leyva Leyva, MD, SimónKawa Karasik, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Report of caseNeuroendocrine tumor multiple metastatic of jejunum:report of a case and literature review Jiroyoshi Muneta Kashigami, MD, José Luis Castro Espinoza,MD, Paola Figueroa Barojas, MD, David Díaz Villanueva, MD,Julieta Rodríguez Jerkov, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

State of artGastric carcinoid tumorsCarlos B. González Sánchez, MD, Gustavo S. Escobar Alfaro, MD,Jorge Chirino Romo, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Original articles1 Use of invasive tests for the detection of Helicobacter pyloriin a population of early patientsJesús Gerardo Ávila Vargas, MD, Rosario Valdés Lías, MD,Adalberto Corral Medina, MD, Ángel Mario ZárateGuzmán, MD, Víctor García Guerrero, MD, Cristina Majalca Martínez, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

2 Virtual chromoendoscopy in the diagnoses of gastroeso phageal reflux diseaseAnniuska Gigato Díaz, MD, Rolando Martínez López, MD, RaúlA. Brizuela Quintanilla, MD, Lisset Díaz Díaz, MD, Osvaldo Díaz-Canel Fernández, MD, Julián Ruiz Torres, MD . . . . . . . . . . . . .48

3 “Segmental eperistalsis” of the esophagus: ¿a GERD expression?Edgardo Suárez Morán, MD, Thalía Ortega Escarabay, MD, NuriaPérez y López, MD, Jorge Muñoz Méndez, MD . . . . . . . . . . .55

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Programa de actividades 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

EstadísticaAnálisis de varianza, ¿una herramienta útil para el endoscopista?Dra. Beatriz Barranco Fragoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

BioéticaLas pruebas génicas y sus dilemasQ.F.B. Margarita Leyva Leyva, Dr. Simón Kawa Karasik . . . . 11

Artículo de revisiónAspectos genéticos y moleculares de la poliposisadenoma tosa familiarDra. Lizeth A. Fuentes Mera, Q.F.B. Margarita Leyva Leyva,Dr. Simón Kawa Karasik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Reporte de casoTumor neuroendocrino múltiple metastático de yeyuno:reporte de un caso y revisión de la literaturaDr. Jiroyoshi Muneta Kashigami, Dr. José Luis Castro Espinoza,Dra. Paola Figueroa Barojas, Dr. David Díaz Villanueva,Dra. Julieta Rodríguez Jerkov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Estado del arteTumores carcinoides gástricosDr. Carlos B. González Sánchez, Dr. Gustavo S. Escobar Alfaro,Dr. Jorge Chirino Romo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Artículos originales1 Uso de pruebas invasivas para la detección de Helicobacterpylori en una población de adultos mayoresDr. Jesús Gerardo Ávila Vargas, Dra. Rosario Valdés Lías,Dr. Adalberto Corral Medina, Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán, Dr. Víctor García Guerrero, Dra. Cristina MajalcaMartínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2 Cromoendoscopia virtual en el diagnóstico de enferme dad por reflujo gastroesofágicoDra. Anniuska Gigato Díaz, Dr. Rolando Martínez López, Dr. en C. Raúl A. Brizuela Quintanilla, Dra. Lisset Díaz Díaz, Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández, Dr. Julián Ruiz Torres . . 48

3 “Aperistalsis segmentaria” del esófago: ¿una expresión de ERGE?Dr. Edgardo Suárez Morán, Dra. Thalía Ortega Escarabay, Dra. Nuria Pérez y López, Dr. Jorge Muñoz Méndez. . . . . . . 55


Contenido Content

4 Esófago en cascanueces: una cohorte de pacientesDr. Edgardo Suárez Morán, Dra. Ana Laura Ortiz, Dr. JoséIsidro Minero, Dra. Nuria Pérez, Dr. Salvador Razo García, Dr. Diego Angulo Molina, Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga, Dr. Jesús Antonio Lizárra López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Instrucciones para los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4 Nutcracker esophagus: a cohort of patientsEdgardo Suárez Morán, MD, Ana Laura Ortiz, MD, José IsidroMinero, MD, Nuria Pérez, MD, Salvador Razo García, MD, DiegoAngulo Molina, MD, Juan Octavio Alonso Lárraga, MD, JesúsAntonio Lizárra López, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Instruction for the authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66


Es importante resaltar que la propuesta de la revista

Endoscopia se fundamentó en la calidad académica de

la publicación y en ser la única en Latinoamérica que es

sede de tres sociedades de endoscopia de tres países

latinos: México, Uruguay y Paraguay; además, está in -

clui da en diversos índices bibliográficos de revistas mé -

dicas, como el Índice Periódico de la UNAM, Latin-Mex,

Artemisa y Lilacs.

La postulación de la candidatura estuvo a cargo de

los doctores Aurelio López Colombo, actual presidente

de la AMEG, y Ángel Mario Zárate Guzmán, editor de la

revista, quienes acuden como delegados por México a

la Asamblea Panamericana. Fue durante dicha asam-

blea, la cual tuve el honor de presidir, que por unanimi -

dad fue aceptada la propuesta de ser la revista Endos -

co pia el órgano oficial de la Sociedad Interamericana

de Endoscopia Digestiva, debiendo, a partir del primer

nú mero del volumen 21, en el 2009, aparecer en la por-

tada de Endoscopia el escudo de la SIED.

Es un honor para mí, como ex presidente de esta Aso -

cia ción, haber sido partícipe de tan importante mo men -

to histórico para nuestra revista. Sin duda, es fuer zos

como éste contribuyen a la fortaleza de la endos copia

latinoamericana y tienden lazos de unión entre los

países hermanos.

Sean bienvenidos todos los integrantes de las Socie -

dades de Endoscopia de Latinoamérica y estén seguros

que aquí encontrarán siempre un foro en el que podrán

tener eco sus palabras. Sólo quien es capaz de plasmar

por escrito lo que hace o lo que sabe, puede aspirar a

trascender. Aprovechemos la oportunidad de tener un

solo órgano de difusión y fortalezcamos nuestro inter-

cambio académico.

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Presidente de la Sociedad Interamericana

de Endoscopia Digestiva (SIED) 2006-2008

Presencia de la revista Endoscopia en la

Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva

Fundada en octubre de 1989, la revista Endoscopia, ór -

gano oficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia

Gastrointestinal (AMEG), se ha mantenido como una

publicación trimestral, que hasta hoy, ha editado 20

volú menes en los cuales se han vertido los avances más

importantes de la endoscopia mexicana.

Gracias al esfuerzo de los editores fundadores, los

doctores Antonio de la Torre Bravo y Manuel Marañón

Sepúlveda, quienes fueron convocados por el Dr. Ricar -

do Barinagarrementeria Aldatz, en su momento, presi-

dente de la AMEG y quien tuvo la idea de crear una

revista mexicana de endoscopia, en 1989 se publica el

primer volumen y número uno, correspondiente al tri -

mestre octubre-diciembre.

Nuevos impulsos, producto del trabajo editorial de

los doctores Santiago Gallo Reynoso y Alfredo Guitrón

Cantú, permitieron el crecimiento y consolidación de

nuestra revista. Ya durante la gestión como editor del

Dr. Sergio Sobrino Cossío, la revista se moderniza: se

divide en secciones, incluye en sus páginas artículos de

metodología de la investigación y se incrementan los

artículos de autores internacionales, llegando a siete el

número de artículos originales por edición.

En noviembre de 2006, durante la Asamblea de la

Sociedad Panamericana de Endoscopia Digestiva, lleva-

da a cabo en Cancún, Quintana Roo, la Dra. Angélica

Hernández Guerrero, presidenta en aquel entonces de la

AMEG, propone de manera formal a la revista Endos copia

para ser órgano oficial de la Sociedad Interame ricana de

Endoscopia Digestiva (SIED). En dicha asamblea se dis-

cute la propuesta con el presidente del Comité de

Publicaciones, el Dr. Edgar Izquierdo (Costa Rica), a quien

se invita a realizar un análisis de las publicaciones candi-

datas y que éstas se sometan a votación en el Congreso

Panamericano 2008, en Santiago de Chile.

1

Editorial

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2

tecnológico de países con diferentes recursos eco nó -

mi cos que el nuestro?

Sin duda, el concepto NOTES rompe algunos para-

digmas y crea otros; nos obliga a participar de manera

activa en esta nueva etapa en la historia de la cirugía

endoscópica y de modo ordenado, ética y consciente

con el objeto de proveer al paciente un beneficio real.

Esto no debe ser consecuencia del ímpetu por una téc-

nica novedosa que aún no ha demostrado la seguridad

para reco mendarse; no obstante, debemos evitar caer

en el extre mo de esperar tiempos prolongados (“hasta

que la tecnolo gía nos alcance”), que retrasen nuestro

desarrollo.

Son los resultados de estudios experimentales y en -

sa yos clínicos controlados, con el adecuado diseño me -

to do lógico, los que deberán soportar esta técnica para

demostrar su segu ri dad y reproducibilidad sin poner

en riesgo al paciente.

En México, los grupos internacionales relacionados

con este tema como son: NOSCAR (natural orifices sur-

gery consortium assessment and research), NOSLA (natu -

ral orifices surgery in Latin America) y EURONOTES han

tenido un impacto limitado, ya que la propuesta de un

registro de casos (IRB, Institutional Review Board) para

su revisión institucional por uno de estos organismos

no ha tenido gran difusión; además, los resulta dos dis -

po nibles en nuestro país se limitan a series de casos y

en este momento todavía no se cuenta con evidencia

de ensayos clínicos ni resultados de diseños metodo ló -

gicos consistentes. Otra limitante relacionada es la

disponibilidad de los endoscopios prototipos y acce so -

rios que, en su gran ma yoría, sólo se encuentran dis po -

ni bles para proyectos experimentales en Estados

Unidos, Europa y Asia.

¿Por qué se necesita aprobar esta técnica? La res pues-

ta obedece a razones universales en el desarrollo de

nue vas técnicas en medicina: a) protección del pa -

ciente; b) protección de la institución; c) protección del

médico, y d) protección de la sociedad. En México existe

ya la disposición de los principales organismos rela-

cionados como asociaciones quirúrgicas y endos có picas

Estado actual de NOTES en MéxicoLa cirugía a través de orificios naturales (NOTES, por

sus siglas en inglés: natural orifice trans endoscopic sur-

gery) es un concepto que, en los últimos cuatro años,

emerge como parte del avance tecnológico y de la

imperiosa necesidad de reducir los riesgos y el daño

durante los procedimientos. Una nueva técnica tiene

un impacto ético, económico y biotecnológico, en los

recursos hu manos, así como relación con otras

especia li dades mé dicas; por ello, deberá someterse a

evaluaciones riguro sas que le permitan en el tiempo

demostrar su eficacia, seguridad, tolerancia y costo-

efectividad.

Es tiempo de preguntarnos si con esta nueva técnica

estamos ofreciendo algún beneficio al paciente me xi -

cano, ¿po de mos decir que estamos disminuyendo ries-

gos, estancia hospitalaria o costos? Probablemente la

respuesta no sea categó ri ca en este momento; sin em -

bargo, debemos analizar diferen tes circunstancias.

En 2003, Kalloo y cols. reportaron la realización de

una pe ri toneoscopia a través del orificio gástrico para

la re cu pe ración de una sonda de gastrostomía fallida.

Des de enton ces, se ha desa rrollado con creciente entu-

siasmo el diseño de instrumental, accesorios y técnicas

para proce dimien tos “endoscópicos cada vez más

quirúrgicos”, de tal manera que las publicaciones tam-

bién están en aumento: año 2003 (1), 2004 (3), 2005 (6),

2007 (16) y 2008 (82).

Los diversos grupos médicos y de ingeniería se han

plan teado interrogantes. No obstante, es esencial defi -

nir conceptos básicos; por ejemplo, ¿cómo se debe lla-

mar a esta técnica? NOTES; SIS; E. NOTES; LESS; CETON,

etcétera. Se deberán re sol ver estos problemas concep-

tuales. ¿Quién debe resolver los pro blemas técnicos?,

¿el endos copista, cirujano, gastroenteró logo, urólogo,

ginecólogo?, ¿quién nos dará la respuesta? Co municar

dos ambientes distintos, uno estéril (el peritoneo) con

otro contaminado (boca, vagina y recto) requiere de un

manejo apropiado de las técnicas de asepsia. ¿Y en qué

patologías? ¿Cuál es el papel que tiene la industria tec-

nológica? ¿De qué forma debemos adoptar este avance

Editorial


en el sentido de trabajar coordinadas para proponer

las condiciones seguras de desarrollo de este nuevo

concepto.

Dr. M. Eduardo Ramírez Solís

Director del Centro de Enseñanza en Cirugía de

Mínima Invasión (CECMI)

Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.

Instituto Nacional de Cancerología, México D.F.

Lecturas recomendadas• A joint initiative supported by the American Society for

Gastroin tes tinal Endoscopy and the Society of AmericanGas tro intestinal and Endoscopic Surgeons. October 11; 2006.

• Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment andResearch (NOSCAR).

• Rattner D, Kalloo A, and the SAGES/ASGE Working Group onNatural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surg Endosc2006; 20: 329-333; Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63 (2).

• [email protected].• www.nosla.org.


4

Programa de actividades 2009

Enero8 Sesión mensual

ERGE: lo que todo endoscopista debe saber

Coordinador: Dr. Óscar Teramoto Matsubara

Febrero5 Sesión mensual

Manejo de las complicaciones en endoscopia

Coordinador: Dr. Ángel Reyes Dorantes

Marzo5 Sesión mensual

Calidad en endoscopia y para el endoscopista.

¿Cómo lo medimos?

Coordinador: Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Abril2 Sesión mensual

Ecodesafío: presentación de casos clínicos

Coordinador: Dr. Felipe Zamarripa Dorsey

16-17 IV Curso Internacional de Endoscopia

Departamento de Endoscopia del INCMNSZ

Mayo7 Sesión mensual

Cuando el futuro nos alcance: ¿cómo estar preparado?

Dra. Alejandra Noble Lugo

15-16 Reunión Regional del Norte

Culiacán, Sinaloa

Coordinador: Dr. Víctor Efrén Gallardo Angulo

Junio11 Sesión mensual

Retos de la CPRE en la era moderna

Coordinador: Dr. Jesús Alfredo Guitrón Cantú

28-30 Curso Actualidades ASGE

Coordinadores: Dr. Carlos González de Cosío Corredor,

Dr. Francisco Valdovinos Andraca

Julio9, 10 y 11 Reunión Regional del Centro

Pachuca, Hidalgo

Conjunta con la Asociación Mexicana

de Gastroenterología

21 Sesión conjunta con la Academia Mexicana

de Cirugía

Cirugía endoluminal por accesos naturales (NOTES)

Coordinador: Dr. Aurelio López Colombo

Septiembre12-16 XXXVII Reunión Nacional de Endoscopia

Cancún, Quintana Roo

12-13 Curso Precongreso

Coordinador: Dr. Juan Manuel Blancas Valencia

14-16 Congreso

Coordinadores: Dr. Sergio Sobrino Cossío,

Dr. Guillermo de la Mora Levy


5

TEMAS SELECTOS

Esta

dís

tica

Ronald Aylmer Fisher (1890-1962) fue considerado por

muchos, el padre de la estadística moderna. Se gra duó en

la Universidad de Cambridge en 1912. Gran pionero

en la aplicación de métodos estadísticos al diseño de

expe rimentos científicos, en 1919 comenzó a trabajar en

la estación experimental de Rothamsted, donde realizó

trabajos estadísticos relacionados con la re pro duc ción

de las plantas. Desarrolló técnicas para obte ner mayor

cantidad de información útil a partir de muestras de

datos más pequeñas e introdujo el principio de aleato-

riedad en la obtención de la muestra, el análisis de la va -

rianza (ANOVA) y el multivariable (MANOVA) en 1925.

Además de la probabilidad, un aspecto de mayor im -

portancia es la muestra. Cuando se desea obtener da tos,

considerar una población completa es complicado, caro

e impreciso. La muestra es preferible, siempre y cuan do

se calcule de métodos estadísticos confiables. Cuando la

muestra se ha calculado de manera adecuada y los

datos son suficientemente precisos, la teoría estadística

nos permite, por ejemplo, estimar la proporción de la

población que tiene una determinada característica y

juzgar qué tan confiable es esta estimación.

Dra. Beatriz Barranco Fragoso

Médico Adscrito al Departamento de Gastroenterología,

Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F.

Correspondencia: Dra. Beatriz Barranco Fragoso. Félix Cuevas

núm. 540, Col. Del Valle. C.P. 03100, Del. Benito Juárez, México,

D.F. Tel. 5200 5003 ext. 14511.

E-mail: [email protected]

Exploration of the data set is admirable, but the

investigator should know that he is exploring and

searching, not reviewing a confirmatory experiment

Lachenbruch (1977)

E.F. Schumacher, en su libro Small is Beautiful, presenta

el campo de la estadística en forma ingeniosa diciendo:

“Cuando Dios creó el mundo y la gente —una empresa

que, de acuerdo a la ciencia moderna, tomó un largo

tiempo— razonó así:

«Si hago todo anticipable, los seres humanos, a quienes

he dotado de buenos cerebros, aprenderán a predecir

todo y no tendrán motivos para trabajar, pues se darán

cuenta que el futuro está totalmente predeterminado y

que no puede ser influido por acciones humanas. Por el

contrario, si hago todo impredecible, descubrirán gra -

dualmente que no hay bases racionales para las deci-

siones y, como en el primer caso, no tendrán motivos

para trabajar. Ninguno de los dos esquemas tiene sen-

tido. Debo crear una mezcla de ambos. Sean algunas

cosas predecibles y otras impredecibles. Ellos tendrán

así, entre otras muchas cosas, la tarea de descubrir cuál

es cuál»”.

La estadística nos permite, pues, explicar las condi-

ciones regulares en los fenómenos de tipo aleatorio,

que componen buena parte de nuestro mundo.

Análisis de varianza: ¿una herramienta útil para el endoscopista?


6

promedio, en este caso poblacional, que se comporte

diferente de otros grupos o poblaciones en cuestión.

Bases de análisis de la varianzaEs importante mencionar los supuestos o condiciones

requeridas en ANOVA, dentro de las cuales las más

importantes son:

• La distribución muestral debe tener un comporta -

miento normal o Gaussiano.

• Es útil o conveniente para analizar variables

dimensio nales.

• Debe respetarse el concepto de homocedasticidad (o

varianzas homogéneas).

En el planteamiento más simple de análisis de la va -

rian za tenemos una variable numérica cuantitativa (re -

sultado), y queremos determinar en qué medida se

puede atribuir la variabilidad de ésta a otra variable

cualitativa nominal que denominaremos factor. Es -

tamos hablando, por tanto, de análisis de la varianza

para un solo factor, o de una sola vía, al realizar esta

comparación en una sola dirección.

Este factor, cuyo posible efecto sobre la variable me -

dida que queremos analizar, puede tener niveles fijos;

por ejemplo, el nivel educativo alcanzado por los suje-

tos que intervienen (sin estudios, estudios primarios,

secundarios, formación universitaria), y habla mos

entonces de modelo de efectos fijos, o bien, se trata de

una muestra procedente de un conjunto de niveles

más amplio; por ejemplo, el caso de un estudio en el

que se seleccionan varios hospitales y se analizan las

posibles diferencias entre hospitales. Entonces lo

denominamos modelo de efectos aleatorios. En el

análisis de la varianza de un factor es mucho más fre-

cuente el modelo de efectos fijos.

Vamos a plantear el problema y comentar los cálcu-

los que se efectúan en un análisis de la varianza para un

factor. Supónganse k muestras aleatorias independien -

tes de tamaño n, extraídas de una población con distri -

bución normal.

A partir de ellas existen dos maneras independientes

de estimar la varianza de la población.

IntroducciónLas técnicas englobadas bajo la denominación de

análisis de la varianza o ANOVA (del inglés analysis of

variance) han jugado un papel crucial en la metodo lo -

gía estadística moderna, desde que fueran ideadas por

Fisher (1925), y como sucede en tantas ocasiones, aun -

que conocidas por la gran mayoría, quizá no son com-

prendidas de manera adecuada por los no especialistas.

Casi siempre se introduce el tema del análisis de la

varianza como respuesta a la necesidad de utilizar una

técnica de comparación de promedios en más de dos

grupos o como un método para comparar más de dos tra-

tamientos: si disponemos de medidas cuantitativas

continuas, que se puede suponer como procedentes de

una distribución de probabilidad normal, y queremos

comparar dos grupos o dos tratamientos, la prueba es -

tadística que se utiliza es un contraste de medias basa-

do en la t de Student, herramienta estadística que ha

sido abordada en números anteriores.

Sin embargo, cuando se dispone del análisis de más de

dos promedios, la prueba idónea a emplear es el análisis

de la varianza, cuyas ventajas, que, además de su diseño,

está ideada no sólo para analizar los datos sino también

para planificar los experimentos, por lo que lo más

apropiado es expresar que, el análisis de la varianza es un

procedimiento estadístico que permite dividir la variabi -

lidad observada en componentes independientes que

pueden atribuirse a diferentes causas de interés.

Asimismo, el análisis de varianza representa una prue-

ba global que ayuda a identificar si al menos existe un

Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009Barranco Fragoso B

6


7


de la derecha corresponde a las desviaciones de la me -

dia de cada grupo respecto de la media global, por lo

que cuantifica las diferencias medias entre los grupos y

se conoce como suma de cuadrados “entre grupos“ (en

inglés between):

SCTotal = SCIntragrupo + SCEntre grupos

El cuadrado medio intragrupo, equivalente a una va -

rianza, lo calculamos dividiendo la suma de cuadrados

entre los grados de libertad:

MSI = SCI

y se puede comprobar que es en realidad una media

ponderada de las varianzas muestrales de cada grupo,

con la siguiente expresión:

MSI = (n1 - 1)S2 + (n2 - 1)S2 + ... + (nk - 1)S2

Por tanto, queda claro que constituye una estimación

de la varianza común σ2. De igual manera podemos

calcular el cuadrado medio entre grupos:

MSE = SCE

El análisis de varianza evalúa si la variabilidad inter-

grupal o entre grupos es diferente o mayor a la espe -

rada por el azar. Si nuestra hipótesis nula plantea que

en este caso la población proviene de la misma varian-

za intergrupal e intragrupal la razón esperada debería

ser de 1.

La prueba estadística que indica la razón de la va -

rianza intergrupal e intragrupal es la denominada

razón F. Entre mayor sea ésta, significará que los

promedios grupales son diferentes, pudiendo rechazar

así la hipótesis nula. Los resultados en un análisis de

varianza se pue den representar como se ilustra en la

tabla 1.

Estudiamos K grupos clasificados de acuerdo con los

niveles 1, 2 ... K del factor. En cada nivel tenemos n1, n2,

... nk observaciones independientes y obtenidas de

forma aleatoria.

Si designamos de forma general cada observación

como yij, el subíndice i indica el grupo al que pertenece,

j es el número de la observación dentro de ese grupo,

de tal manera que, por ejemplo, y25 corresponderá al

valor observado en el quinto sujeto del segundo grupo.

Por tanto, en el grupo 2 tenemos las observaciones y21hasta y2n2.

Si juntamos todas las observaciones N = n1 + n2 + ...

+ nk, calculamos la media global que vamos a denomi-

nar y.

También podemos calcular la media dentro de cada

uno de los k grupos. La media para el grupo i la desig-

namos como yi.

Es obvio que la diferencia entre cada observación y la

media global se puede descomponer de la siguiente

forma:

yij - y = (yij - yi) + (yi - y) [1]

Es decir, la diferencia entre el valor observado y la me -

dia global es igual a la suma de la diferencia de la obser-

vación con la media de su grupo y la diferencia de la

media del grupo con la media global.

Se puede comprobar que si cada término de esa

expresión se eleva al cuadrado y se suma para todas las

observaciones, se mantiene la igualdad, lo que curiosa-

mente no es más que la aplicación del famoso teorema

de Pitágoras a este diseño:

∑∑(yij - y)-2 = ∑∑(yij - yi)-2 +∑ni (yi - y)-2

Cada uno de los términos es, pues, una suma de des -

viaciones cuadráticas que denominaremos de forma

abreviada como suma de cuadrados (SC). La primera SC

del lado derecho corresponde a las desviaciones de

cada observación respecto de la media de su propio

grupo, por lo que se la conoce como “dentro del grupo“

o “intragrupo“ (en inglés within). El segundo sumando

i j i j i

N - K

21 k

n1 + n2 + ... + nk - K

K - 1


8

Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009Barranco Fragoso B

8

cación metodológica estadística, también tiene pues

una interpretación intuitiva: estamos comparando la

va riabilidad entre los grupos con la variabilidad intrín -

seca dentro de los grupos.

Por otro lado, hemos visto que la variabilidad total la

hemos dividido en dos partes: una variabilidad debida

o explicada por pertenecer a cada uno de los grupos o

niveles del factor, y una parte de variabilidad individual,

que no atribuimos a ninguna causa concreta, y que por

ello se suele denominar también variabilidad o varian-

za residual.

Esto podemos reflejarlo de una forma clara ma -

nipulando un poco la fórmula [1] en la que se desglosa la

variabilidad de cada observación en dos términos:

yij = y + (yi - y) + (yij - yi) = µ + τi + εij [2]

Es decir, que el modelo postulado (término de la de -

recha) para nuestras observaciones corresponde a tres

sumandos: una media global µ, un efecto diferencial

debido a la pertenencia al grupo o tratamiento τi y un

término residual no explicado εij.

Veamos ahora un ejemplo, mismo que se utiliza en el

diseño de bloques aleatorizados.

Ejemplo 1:

Se quiere evaluar la eficacia de distintas dosis de un fár-

maco contra la hipertensión arterial, comparándola con

la de una dieta sin sal. Para ello se seleccionan al azar 25

Si la media de todos los grupos es la misma, MSE tam-

bién es una estimación de la varianza común σ2. Esto

se puede entender mejor de una forma intuitiva si con-

sideramos el caso particular en el que todos los grupos

tienen el mismo tamaño n. Sabemos que la desviación

estándar al cuadrado (varianza) de la media obtenida

en muestras de tamaño n extraídas de una población

normal es σ2/n (es lo que conocemos como error es -

tán dar de la media); por tanto, ∑(yi - y)2/(K - 1) será

una estimación de σ2/n y, por tanto, ∑n(yi - y)2 / (K - 1)es una estimación de σ2.

Ahora bien, si las medias de los grupos sí son diferen -

tes, MSE no sólo contiene el valor de la varianza intrín -

seca σ2, sino que además estará aumentada según las

variaciones entre las medias de los tratamientos, y será

tanto mayor cuanto mayor sean estas diferencias. El

cociente:

F = MSE

que compara la variabilidad entre grupos y la variabili-

dad intragrupos, será por tanto próximo a 1 si las me -

dias de los grupos son similares y tanto mayor que 1

cuanto mayores sean las diferencias entre los grupos. El

valor de F obtenido se contrastará con el valor de la dis-

tribución teórica con grados de libertad K-1,N-K, y si la

probabilidad de obtener un valor tan grande como el

observado es baja, rechazaremos la hipótesis de igual-

dad de medias entre los grupos. La utilización de este

parámetro de contraste, que tiene una rigurosa justifi-

Tabla 1. Representación de los resultados de análisis de la varianza

Tomado de: Altman D. BMJ 1996; 312: 1472-1473.

Fuente de variación

Varianza intergrupal

Varianza intragrupal

(varianza residual)

Total

Grados de

libertad

k-1

(n-1)k

kn-1

Suma de

cuadrados

SSA

SSE

SST

Cuadrados medios

SSA/(k-1)

SSE/k(n-1)

-

Razón F

MSA/MSE

-

-

Probabilidad (p)

MSI



99

pacientes hipertensos y se distribuyen aleatoriamente

en 5 grupos. Al primero de ellos no se le suministra

ningún trata miento, al segundo una dieta con un con-

tenido pobre en sal, al tercero una dieta sin sal, al cuar-

to el fármaco a una dosis determinada y al quinto el

mismo fármaco a otra dosis. Las presiones arteriales

sistólicas de los 25 sujetos al finalizar los tratamientos

son:

Como F0.05(4.20) = 2.87 y 11.24 > 2.87 rechazamos la

hipótesis nula y concluimos que los resultados de los

tratamientos son diferentes.

Diseño en bloques aleatorizadosComo vimos en el ejemplo anterior, las pruebas pa -

readas para son útiles al controlar parte de la variabili-

dad no atribuible al factor que estamos estudiando.

Cuando se analizan más de dos niveles o grupos el con-

cepto de prueba pareada se puede generalizar al análisis

de la varianza.

Aquí se denomina bloque a cada uni dad de obser-

vación, y para un factor o tratamiento tenemos el si -

guien te diseño experimental:

Grupo

1

180

173

175

182

181

2

172

158

167

160

175

3

163

170

158

162

170

4

158

146

160

171

155

5

147

152

143

155

160

La tabla de ANOVA es:

Fuente de variación

Tratamiento

Error

Total

GL

4

20

24

SS

2010.64

894.4

2905.04

MS

502.66

44.72

F

11.24

En este diseño, de manera análoga a la expresada en

la fórmula [2] podemos descomponer la variabilidad

individual se gún el siguiente modelo:

yij = µ + τi + βj + εij

donde aparece un nuevo término βj que corresponde

a la variabilidad atribuida al blo que, con lo que el tér-

mino εij correspondiente a la va ria bilidad no explicada

disminuye, obteniéndose por tanto una prueba más

eficiente.

Los bloques o unidades de observación pueden ser

cada paciente, un hospital, un grupo de pacientes con

unas características específicas, etcétera. A veces tam-

bién se habla de análisis estratificado, donde los con-

ceptos bloque y estrato son equivalentes.

Aunque uno de los motivos fundamentales de la

asig nación aleatoria de los pacientes a cada grupo de

tra tamiento es precisamente evitar sesgos en las

caracte rísticas de aquellos que puedan afectar las dife -

rencias de eficacia que se observen, cuando se sabe

que facto res como la edad, la diabetes, y el tabaquismo,

entre otros, influyen en el resultado, puede ocurrir que

finalmente por azar las proporciones de los dife rentes

niveles de estos factores no se repartan “equitativa-

mente” entre los grupos de tratamiento. Ello conlleva a

que los resultados queden bajo sospecha, incluso aun -

que después en el análisis se recurra a técnicas multiva -

riantes para “ajustar” los resultados en función de los

valores basales en los grupos, atribuyendo parte de

la va riación observada a esas diferencias y co rrigiendo o

disminuyendo la diferencia encontrada atribuible al

efecto del tratamiento.

Bloque 1

Bloque 2

...

Bloque n

Tratamiento 1

Y11

Y21

...

Yn1

Tratamiento 2

Y12

Y22

...

Yn2

...

...

...

...

...

Tratamiento K

Y1K

Y1K

...

YnK


Barranco Fragoso B Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

10

La utilización de técnicas de diseños aleatorizados en

bloques y diseños factoriales nos permite anticiparnos

a esa situación, por lo que han sido ampliamente em -

pleadas no sólo en experimentación agrícola, que fue

donde se originaron, sino también en farmacología y

en la industria, y en menor medida, en la investigación

médica clínica.

En este diseño aleatorizado por bloques disponemos

de dos valores de F para contrastar: uno relativo a la

influencia del tratamiento y otro para la influencia del

bloque. Aunque el contraste en el que seguramente

estamos interesados es el primero, ya que de entrada se

supone que el bloque sí que influye en la variable me -

dida y por eso se ha acudido a este tipo de diseño.

Pruebas de significancia

Como en muchas herramientas de análisis estadístico,

cuando se obtiene significancia en ANOVA, sobre todo

al analizar diferencias entre grupos, no debemos olvi-

darnos de que para evitar caer en inferencias múltiples

o en significancia espuria, es conveniente utilizar

ajustes de significancia.

En el análisis de varianza los método más utilizados

son: de Bonferroni, de Bunnet, de Scheffe y prueba de

Tukey. La importancia del método de Bonferroni es que

éste decide cuántas comparaciones en pares de grupos

se pueden hacer.

Diseños factorialesLos denominados diseños factoriales permiten al inves-

tigador planificar un trabajo para evaluar el efecto com-

binado de dos o más variables de forma simultánea en

el resultado medido, obteniéndose también informa-

ción en cuanto a la posible interacción entre los diver-

sos factores.

Así podemos extender el modelo presentado en la

fórmula [2] para considerar en cada observación la in -

fluen cia de dos factores que vamos a denominar A y B.

Expresamos la observación número k en el nivel i del

factor A, nivel j del factor B, como:

yijk = μ + αi + βj + ϖj + εij

donde se ha separado en un término correspondiente

a la media global, otro debido al efecto diferencial por

pertenecer a un nivel determinado del factor A, un efec-

to debido al factor B, un efecto de la interacción entre los

factores A y B, y una variabilidad residual no atribuible.

Este modelo es la base del análisis de la varianza para

dos factores.

El problema de los diseños factoriales clásicos cuan-

do se aplica a la investigación clínica, en la que predo -

mi nan los diseños observacionales y donde casi siem-

pre es, por tanto, difícil fijar el número de sujetos en

cada uno de los niveles de los diferentes factores, radi-

ca en que para que sea aplicable un análisis de la va -

rianza clásico para más de un factor, es necesario que se

cumpla también la igualdad de la suma de cuadrados,

y esto sólo ocurre cuando el número de sujetos por

celda (llamamos celda a cada combinación de niveles

de los distintos factores) es el mismo para todas las cel-

das. Es decir, la igualdad:

SCTotal = SCA + SCB + SCAB + SCResidual

sólo es cierta cuando todas las celdas tienen el mismo

número de sujetos. Si ese número no es igual no po de -

mos aplicar el análisis de la varianza.

Afortunadamente existe una relación directa entre el

modelo de efectos postulado y la regresión lineal múl -

tiple, en la que intervendrán los factores como varia -

bles independientes. Es lo que se conoce como mode-

los lineales y serán objeto de un nuevo artículo.

Lecturas recomendadas• Altman DG. Head of medical statistical laboratory imperial

center research fund London. Practical statistics for medicalresearch in: analysis of variance and multiple regression.Chapman & Hall/CRC press 1999. Pp. 325-361.

• Altman DG, Bland MJ. Statistics notes. Comparing severalgroups using analysis of variance. BMJ 1996; 312:1472-1473.

• Bland M, Altman DG. Statistics notes. Multiple significancetests: the Bonferroni method. BMJ 1995; 310: 170.

• Matthews JN, Altman DG et al. Analysis of serial measure-ments in medical research. BMJ 1990; 300: 230-235.

1010


11

Bio

étic

a

TEMAS SELECTOS

11

las generaciones que aún están por nacer. Una de las

ca racterísticas más peculiares de la bioética es que cons -

tituye un campo interdisciplinario, ya que no sólo son

los médicos y los biólogos quienes forman parte de la

red de profesionales interesados en ella, debido a que

el aná lisis y las discusiones bioéticas involucran a aboga-

dos, trabajadores sociales, psicólogos, administradores,

legisladores y, en general, a todos los profesionales im -

plicados en el estudio de alguna disciplina que tenga

relación directa con la vida del hombre.

La bioética debería de ser vista como un instrumento

normativo encargado de asesorar a los poderes públi-

cos en la elaboración de leyes que llenen vacíos legales,

resultado de la velocidad del progreso científico tec-

nológico y de las diferencias tan marcadas en cuanto

a la falta de justicia en la distribución de los recursos

para la salud.

Puesto que la bioética es un campo de preguntas

privilegiado, permite incluir temas que van más allá

de los aspectos meramente médicos, para ocuparse de

conflictos éticos muy amplios, pues las discusiones bio -

éticas se renuevan de manera constante. En este traba -

jo pre sen tamos el análisis de los dilemas éticos relacio -

nados con la aplicación de las pruebas génicas.

Dilemas éticosEntre los problemas o dilemas éticos que surgen a par-

tir del desarrollo de la aplicación de las técnicas de bio -

lo gía molecular en la práctica médica, se encuentran

los que plantea la genética como rama de la medicina

de dicada al cuidado y atención de individuos con en -

fermedades genéticas, y los relacionados con la inves-

tigación y aplicación de las nuevas tecnologías que se

sustentan sobre el ambicioso proyecto del ge noma

humano, el cual planteó desde su inicio los siguien tes

objetivos:5

Las pruebas génicas y sus dilemas

Q.F.B. Margarita Leyva Leyva*, Dr. Simón Kawa Karasik**

* Departamento de Biología Molecular e Histocompati bili dad,

** Dirección Médica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Correspondencia: Dr. Simón Kawa Karasik. Calzada de Tlalpan

4800, Col. Sección XVI, C.P. 14080, Tlalpan, México, D.F.

Tel.: 4000 3030. E-mail: [email protected]

IntroducciónLa bioética es una disciplina surgida de la ética. Forma

parte del área de la filosofía que se ocupa de estudiar la

moralidad de las conductas. Puede caracterizarse como

estudio de decisiones y comportamientos humanos

realizados en el campo de la atención a la salud, en

tanto que dicha conducta sea examinada a la luz de

principios y valores morales.1-3

La bioética abarca la ética ambiental y la llamada

ética de los animales. En sentido estricto, es la reflexión

crítica de los aspectos morales de las decisiones a to -

mar en el contexto de las ciencias biomédicas incluyen-

do las ciencias biológicas, la medicina y la salud públi-

ca, entre otras.

La bioética surge como una respuesta primordial a

los conflictos suscitados por el rápido avance de los

co no ci mientos científicos y técnicos en las diferentes

áreas de la medicina y la biología, sumados a la identi-

ficación de los efectos nocivos en el medio ambiente

como consecuen cia de la contaminación indiscrimina-

da del planeta. Hoy en día, esta rama de la filosofía se

centra especialmente en el análisis de desafíos mo -

rales que hacen su aparición en las constantes investi-

gaciones y en los incesantes progresos en el campo de

las ciencias de la salud.4

Como disciplina, la bioética constituye en parte un

campo anticipatorio, ya que su temática se dirige no

sólo a mejorar la calidad de vida de la población en el

presente, sino además a mejorar las condiciones para


• Conocer la secuencia de todo el genotipo del ser

humano.

• Identificar los sitios (loci) en el genoma de todos los

genes.

• Reconocer las formas alélicas normales y anormales de

los mismos para crear un mapa génico de morbilidad.

Como resultado de los logros del proyecto del genoma

humano, hoy en día sobresalen los siguientes beneficios:

• Entendimiento de los procesos biológicos molecu-

lares normales y asociados a una patología.

• Reconocimiento de errores genéticos que dan como

resultado enfermedad.

• Desarrollo de nuevas técnicas para diagnóstico de

enfermedades.

• Utilización de técnicas de ADN recombinante en la

elaboración de medicamentos y vacunas.

• Posible implementación de terapia génica.

Precisión diagnóstica mediante pruebas génicas

Gracias al proyecto del genoma humano se ha logrado

la identificación de múltiples genes relacionados con

enfermedad y su localización en el genoma, lo que ha

permitido desarrollar pruebas diagnósticas molecu-

lares, las cuales se utilizan cada vez con mayor frecuen-

cia. Éstas permiten: la identificación de portadores de

mutaciones; el diagnóstico presintomático en algunas

enfermedades; la estimación de predisposición a deter-

minadas patologías; la posibilidad de realizar diagnósti-

co prenatal; así como su utilidad para determinar riesgo

de recurrencia.

El reconocimiento de mutaciones específicas ha da -

do como resultado un aumento en la precisión diag-

nóstica de varias patologías, incluso determinar casos

en los cuales condiciones fenotípicamente parecidas

llegan a ser diferenciadas entre sí molecularmente, lo

que permite la adecuación en los tratamientos.

Hoy en día, existen pruebas génicas diagnósticas pa -

ra patologías como: fibrosis quística, distrofia muscular,

hemofilia y enfermedad de Tay-Sachs, por mencionar

algunas. También hay pruebas que se emplean para eva -

luar la predisposición genética a enfermedades como el

Alzhei mer, cáncer de colon y cáncer mamario, entre

otras.6 Éstas ofrecen un diagnóstico muy preciso y en

algunos casos han llegado a predecir el curso clínico de

patologías con expresión variable. Además, ayudan a de -

tectar grupos de riesgo en ciertas enfermedades presin-

tomáticas como es el caso del riñón po liquístico. Otra de

las ventajas de las pruebas diagnósticas moleculares es

que se pueden realizar utilizando cualquier tejido como

fuente para la obtención de ADN.

En la actualidad, las tecnologías genéticas ponen a

nuestra disposición pruebas que permiten detectar la

predisposición a padecer determinadas enfermedades,

lo cual ge nera varios problemas. La disponibilidad de

estas prue bas hace necesaria la garantía de poder ofre-

cer una cura, lo cual no se cumple, por lo que un indi-

viduo o la familia pueden conocer la posibilidad de

de sarrollar una enfermedad, sabiendo que no hay es -

pe ran zas de curación.

Principales dilemas éticos que enfrenta la genética

médica7

• El acceso equitativo de la población a los servicios

de genética.

• La voluntariedad frente a la provisión mandataria de

los servicios y las opciones.

• La amplia discusión con los pacientes y el revelado

de información.

• La confidencialidad frente al deber de informar a los

familiares sobre el riesgo genético.

• La privacidad de la información genética respecto a

terceras partes institucionales.

• El diagnóstico prenatal y el aborto selectivo.

• El asesoramiento genético directivo frente al no

directivo.

• Las pruebas genéticas predictivas (presintomáticas y

de susceptibilidad) y las genéticas en menores.

• Los sondeos poblacionales.

Todo análisis de una problemática desde la perspecti-

va bioética debe basarse en hechos concretos; es decir,

con base en información real y objetiva de la si tuación

12

Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009Leyva Leyva M y col.

12


Las pruebas génicas y sus dilemas

1313

No maleficencia

Evaluar si se corre un riesgo de causar daño aunque no

sea de manera intencionada. Esto, significa la obliga -

ción de minimizar el daño a las personas y, siempre que

sea posible, eliminar las causas de daño.

Cuando se tomen acciones que involucren riesgo de

daño, se deberá hacer un análisis que determine las

probabilidades de beneficio y las de daño, lo cual toma

un sentido especial en el caso de las pruebas génicas,

en las que en algunas ocasiones no hay un beneficio

directo para el individuo, puesto que en muchos casos

no hay tratamiento para la patología. Sin embargo,

el beneficio puede ser para los familiares.

Justicia

Para el análisis de este dilema nos referimos al término

justicia distributiva, el cual establece la distribución

equilibrada y apropiada de los recursos, determinada

por normas justificadas en términos de cooperación

social. En los servicios de genética, tiene que ver con la

obligación de distribuir beneficios y cargas de modo

equitativo, además de tratar a los semejantes con igual-

dad y evitar cualquier trato diferencial. En el caso de las

pruebas génicas no po demos omitir su elevado costo,

lo que resulta en inequidad en el acceso a este tipo de

servicios para la salud.

Confidencialidad

Ésta es parte integral de la buena conducta moral de la

especie humana, de su comportamiento ético positivo

como persona. El médico que viola el secreto profesio -

nal no lo viola por ser mal médico sino porque es indis-

creto e irresponsable; su conducta es inmoral al margen

de la medicina.

Veracidad

El paciente tiene derecho a conocer la verdad; él tiene

derecho a obtener de su médico la información ac -

tuali zada completa sobre su diagnóstico, tratamiento

y pro nóstico, en términos que razonablemente

entienda.

y no con base en creencias personales o puntos de

vista. Una vez que se cuenta con la información perti-

nente se realiza un análisis, tomando como fundamen-

to para el mismo los principios bioéticos involucrados

en el caso.

Este análisis deberá ser incluyente de las diversas

teorías éticas aplicables, presentará una visión global

de la problemática, lo cual permitirá hacer recomenda-

ciones. Sin embargo, no ofrecen respuestas conclu -

yentes, ya que trata con dilemas.8

Análisis de los dilemas de las pruebas génicas, en fun-

ción de los siguientes principios bioéticos:

Respeto a la autonomía

Se debe reconocer que las personas tienen derecho a

opinar, tomar decisiones y actuar con base en sus valo res y

creencias personales. En el contexto de los servicios de

genética, este principio exige el respeto por las personas, el

cual se refiere a la obligación de respetar la autodetermi-

nación y las opciones elegidas por perso nas autó nomas,

así como de proteger a las vulnerables, como los niños y

sujetos con retraso mental u otras discapacidades men-

tales. Este principio fundamental se debe garantizar por

medio de la adecuada obtención del consentimiento infor-

mado, que representa la forma práctica de hacer valer el

respeto a la autonomía de los sujetos y que deberá con-

templar los siguientes elementos:9

• El propósito de la prueba.

• La sensibilidad de la prueba.

• Las implicaciones del resultado (paciente y familiares).

• Las opciones y alternativas.

• Los beneficios y riesgos de la prueba.

• La seguridad de que sin importar el resultado de la prue-

ba ni el paciente ni sus familiares serán discriminados.

Beneficencia

Este principio establece la obligación de contribuir al

bienestar mediante actos positivos, que promuevan el

bien y la realización de los demás, actuando positiva-

mente en su defensa, así como maximizar los benefi-

cios que se puedan obtener.


1414

Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009Leyva Leyva M y col.

Sin embargo, en el caso de las pruebas génicas ¿de -

bemos o no considerar el derecho del paciente de no

querer conocer la verdad, o de que ésta se difunda a sus

familiares?10 La Organización Mundial de la Sa lud (OMS)

por medio de la Declaración de la OMS sobre Ética,

Genética Médica y Servicios de Gené tica establece:11

• Los servicios de genética estarán disponibles para toda

la población, independientemente de las posibi lidades

de pagar; deben tener acceso, en primer lugar, aquellos

cuyas necesidades de salud sean mayores.

• Los servicios deben estar organizados y financiados de

manera que maximicen el acceso equitativo por parte

de la población necesitada. Las pruebas genéticas de -

ben ser de carácter voluntario, excepto los sondeos en

recién nacidos, para condiciones en las cuales un trata -

miento precoz esté disponible y pueda beneficiarlos.

• En genética, muchas veces los beneficios tienen que

ver más con valores personales y culturales que con

aspectos estrictamente médicos; por ello, las pruebas

genéticas sólo deben hacerse luego de un asesora -

miento adecuado y del consentimiento voluntario

del paciente. Se debe mantener confidencialidad de

la información genética, excepto cuando exista una

alta probabilidad de daño grave a miembros de la fa -

milia con riesgo genético y la información pudiera

utilizarse para evitar ese daño.

• La privacidad individual debe ser protegida de terce ras

partes. El consenso internacional es que la informa-

ción sobre las características genéticas de un indivi -

duo sólo le pertenece a él y debe haber salvaguar das

legales para proteger la privacidad de las perso nas con

respecto a su genoma; por tanto, debe re querirse el

consentimiento escrito explícito para di vul gar cual -

quier aspecto genético derivado de la investigación o

la práctica médica.

• El diagnóstico prenatal debe ser realizado sólo por ra zo -

nes relevantes a la salud del feto, a solicitud de los pa -

dres, para detectar condiciones genéticas o defectos

congénitos y sólo cuando esté médicamente indicado.

• El asesoramiento genético no debe ser directivo. Éste

consiste en la provisión de toda la información ge né -

tica relevante a un individuo o la familia, apoyarlos y

ayudarlos a tomar sus propias decisiones después de

un proceso de comprensión de los riesgos, de sus

propias necesidades, valores y expectativas.

Un enfoque ético basado en el respeto a los individuos,

con confidencialidad para evitar el daño y respetar la

autonomía, incluso de los niños, son las claves de un

asesoramiento genético óptimo.

Lecturas recomendadas• La Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los

derechos Humanos, de la UNESCO.• La Declaración Internacional sobre los datos genéticos hu -

manos, de la UNESCO.• La Declaración relativa a las Normas Universales sobre la

Bioética, de la UNESCO.• La Declaración Iberolatinoamericana sobre Ética y Genética.

Referencias bibliográficas1 Beuchamp T, Childress J. Priciples of biomedical ethics. 5th ed.New York: Oxford University Press, 2001.2 Cuer P. Iniciación a la bioética. La salud y los derechos hu ma -nos: aspectos éticos y morales. Washington (DC): OPS/OMS;1999. (Publicación científica, 574).3 Gracia D. Introducción. La bioética médica. Bol Of Sanit Panam1990; 108 (5-6): 374-378.4 Arcila HH, González FMF, Montero CL. La ética: herramientadel quehacer diario de la medicina. Rev Biomed 1995; 6 (3):167-671.5 Macer D. Whose genome project? Bioethics 1991; 5 (3): 183-211.6 Harper PS, Clarke AJ. What do we mean by genetic testing?J Med Genetics 1997; 34: 749-752.7 Trent RJ, Yu B, Caramins M. Challenges for clinical geneticDNA testing. Expert Rev Mol Diagn 2004; 4 (2): 201-208.8 Arras JD. Getting down to cases: the revival of casuistry inbioethics. J Med Philos 1991; 16 (1): 29-51.9 Delany C. Making a difference: incorporating theories ofauto nomy into models of informed consent. J Med Ethics2008; 34 (9): e3.10 Pellerin P. Beyond the diagnosis of a genetic disease, thequestion of the kin information. Ann Pharm 2009; 67 (1): 20-24.11 World Health Organization (1997). Proposed internationalguidelines on ethical issues in medical genetic and geneticservices. Report of a WHO meeting on ethical issues in medi -cal genetics. Geneva, 15-16 December 1997.


ARTÍCULO DE REVISIÓN

15

ma general acerca de las evidencias reportadas con

respecto a la posible correlación entre genotipo y fe no -

tipo. Adicionalmente, se hace una revisión de los méto-

dos genéticos y moleculares para el diagnóstico de PAF,

entre los que se encuentran: secuenciación completa

del gen APC, análisis de deleción/duplicación, moni-

toreo de exones específicos, análisis de ligamiento, así

como monitoreo de mutaciones utilizando la prueba

de detección de proteínas truncadas.

Aunque no hay reportes de terapias moleculares bajo

investigación, el conocimiento de los mecanismos

celulares y moleculares que participan no sólo en el

desarrollo de la enfermedad sino en su evolución hacia

una entidad neoplásica, contribuirán al diseño de nue -

vos esquemas en el manejo de estos pacientes.

Palabras clave. Poliposis adenomatosa familiar, gen

APC, diagnóstico molecular.

IntroducciónSe denomina pólipo intestinal a todo tumor circuns -

crito que se proyecta desde la pared a la luz intestinal.

La definición obedece, por tanto, a una descripción

macroscópica, con independencia de sus característi-

cas histológicas. Según la superficie de fijación a la pa -

red intestinal, los pólipos pueden ser pediculados o

sésiles. En relación con el número de lesiones, pueden

ser únicos o múltiples. Aunque su localización más fre-

cuente es el intestino grueso, también pueden hallarse

en cualquier otro órgano del tracto digestivo.

La etiología de los pólipos intestinales es desconoci-

da y probablemente multifactorial. En la mayoría de los

casos se han implicado hábitos de dieta y estilo de

vida. Sin embargo, en una minoría de casos existe pre -

dis posición genética y una pequeña proporción aparece

Dra. Lizeth A. Fuentes Mera*, Q.F.B. Margarita Leyva-Leyva*,

Dr. Simón Kawa Karasik**

* Departamento de Biología Molecular e Histocompatibilidad,

** Dirección Médica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Correspondencia: Dra. Lizeth A. Fuentes Mera. Calzada de

Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, C.P. 14080, Tlalpan, México, D.F.

Tel.: 5528 4228. E-mail: [email protected]

ResumenLa poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfer-

medad genética caracterizada por la presencia de más

de 100 pólipos en colon y recto; por lo general, se asocia

a una serie de manifestaciones clínicas extracolónicas,

y tiene un patrón autosómico dominante. Este síndro -

me puede ser identificado con base en las característi-

cas clínicas típicas; esto es, por demostración de la pre -

sencia de pólipos intestinales mediante endoscopia y

su tipificación histológica después de polipectomías. El

descubrimiento de mutaciones en la línea germinal del

gen APC (adenomatous polyposis coli), ha proporciona-

do las herramientas para esclarecer la patogénesis de

la PAF. La proteína codificada por el gen APC, conside -

rada un importante supresor de tumor, tiene diversos

do minios que interactúan con otras proteínas como:

Asef, cuya interacción influye en el proceso de

migración celular; con EB1 con el que es capaz de esta-

bilizar los microtúbulos; con axina que participa en la

fina regula ción de beta-catenina, vía la cascada de

señalización WNT, e incluso con beta-catenina, junto

con la cual cumple funciones de adhesión.

En este trabajo se hace una revisión de los princi-

pales estudios publicados sobre el mecanismo por el

cual mutaciones en el gen APC contribuyen al desarro -

llo de procesos tumorigénicos. Se presenta un panora-

Aspectos genéticos y moleculares de la poliposis adenomatosa familiar


16

autosómico dominante. En 1991 se logró identificar una

deleción intersticial en la banda 21 del cromosoma 5, en

un paciente con síndrome de Gardner; este hallazgo,

com binado con un análisis de ligamiento, permitió iden-

tificar el gen APC (del inglés: adenomatous polyposis coli)

como responsable de este padecimiento (Berk 1999).

Entre las condiciones de poliposis asociadas con el

gen APC, podemos mencionar: poliposis adenomatosa

fa miliar, PAF atenuada y los síndromes de Gardner y de

Turcot.

Adicionalmente, la enfermedad puede cursar con ma -

nifestaciones extracolónicas, como pólipos gástricos,

duodenales e intestinales; osteomas; tumores en tejidos

blandos (tumores desmoides, quistes epidermoides y

fibromas [síndrome de Gardner]); tumores del sistema

nervioso central (síndrome de Turcot); fibromatosis

difusa; hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina,

y tumores malignos que han sido descritos por varios

investigadores como síndromes individua les, conocidos

por el nombre de quien los describiera (síndrome de

Gardner, Turcot-Saint, etcétera), los cuales son debidos

a un crecimiento desordenado de otros tejidos de la

economía, a causa de que la mutación es heredada u

ocurre durante la concepción, estando presente en el

ADN de todas las células del organismo.

Los pacientes con PAF pueden o no presentar sínto -

mas. En general, quienes los presentan no tienen una

his to ria familiar o desconocen que la tienen. Aque llos

que no los presentan, es porque conocen el riesgo

familiar y están sometidos a un riguroso seguimiento.

La distinción entre sintomáticos y asintomáticos es un

factor predictivo del curso de la enfermedad, el otro

factor de severidad es la expresión de la misma. La apa -

rición de síntomas y signos en adultos jóvenes suele ser

tardía, siendo rara en los adolescentes. Los mismos no

son patognomónicos y podrán corresponder a cual -

quier entidad mórbida del colon. Su presencia está ínti-

mamente relacionada con la existencia de cáncer, tan

es así que para Jagelman 66% o más de los pacientes

que acude a la consulta con síntomas podrían ser ya

portadores de un cáncer colorrectal.

en el seno de un síndrome familiar hereditario (sín-

dromes de poliposis gastrointestinal) asociado con

otras manifestaciones (Farreras 2000). La importancia

de esta patología no estriba en los síntomas directa-

mente relacionados con los pólipos, sino en la probabi -

lidad del desarrollo de displasia y degeneración carci-

nomatosa de los mismos.

La mayoría de los pólipos son asintomáticos, pero la

probabilidad de desarrollar sintomatología aumenta

con el tamaño del pólipo. En muchos casos es un hallaz-

go casual cuando la indicación de endoscopia es por

otros motivos. Las manifestaciones clínicas de los póli-

pos son: pérdidas hemáticas (45-50%), cambios en la

frecuencia de las evacuaciones (10-20%), síntomas dis-

pépticos (7-10%), dolor abdominal (4-6%) y presencia

de moco en las evacuaciones (4-5%), en particular en

adenomas vellosos.

Los pólipos colónicos se clasifican, según sus caracte -

rísticas histológicas, en adenomas (67%), pólipos hiper-

plásicos (11%) y misceláneos (22%), que in cluyen póli pos

inflamatorios, juveniles, mucosos, hamartomatosos y

otras lesiones no mucosas. Los pólipos adenomatosos o

adenomas colorrectales constituyen una familia de

neoplasias mucosas con diversidad de apariencia ex -

ter na, pero comparten características genéticas, fenotí -

picas y evolutivas esenciales. Histológicamente, se

definen como una proliferación no invasiva de células

epiteliales y se clasifican en: adenomas tubulares (85%),

tubulovellosos (10%) y vellosos (5%). En función de las

anormalidades citológicas y estructurales, pueden pre-

sentar displasia de bajo o alto grado (carcinoma in situ).

Diversos estudios epidemiológicos y de intervención

han demostrado de manera inequívoca que el adeno-

ma colónico constituye una lesión premaligna. Además,

recientemente se han identificado alteraciones genéti-

cas que participan en la secuencia adenoma-carcinoma.

Generalidades de la poliposisadenomatosa familiarEn 1925, Lockhart Mummery describió a la PAF como

un padecimiento con un claro patrón de transmisión

Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

16

Fuentes Mera LA y cols.



17

La signosintomatología predominante está constitui -

da por la tríada proctorragia-diarrea-mucorrea. La proc -

to rragia es escasa, se manifiesta con las evacuaciones

in tes tinales, pudiendo deberse al traumatismo que

ocasionan las heces sobre la mucosa de los pólipos, en

forma de estrías o mezclada con la materia fecal, siendo

sumamente rara la hemorragia grave.

El aumento del peristaltismo, determinado por el es -

tí mulo de las formaciones polipoideas en la luz del

colon provoca un aumento del tránsito y disminución

de la absorción de agua que, sumado a la secreción

mucosa con alto contenido de potasio, desencadena la

diarrea.

El aumento de la superficie secretora del colon, dado

por la presencia de los innumerables pólipos de estirpe

adenomatosa y vellosa genera la mucorrea.

El diagnóstico clínico depende de la detección de

cientos a miles de pólipos adenomatosos en el colon y

recto de individuos afectados. Tanto en sintomáticos

como asintomáticos, se empleará la misma metodo lo -

gía diagnóstica, comenzando con el interrogatorio, que

incluye antecedentes familiares de cáncer de colon y

pólipos colónicos.

La PAF es diagnosticada en un individuo con al me -

nos uno de los siguientes criterios: ≥ 100 pólipos adeno -

matosos colorrectales; < 100 pólipos adenomatosos y

un familiar con PAF. La forma atenuada de PAF se diag-

nostica cuando el número de pólipos oscila entre 10-

99, no hay registro de familiares menores de 30 años de

edad con > 100 pólipos y al menos dos individuos con

10-99 adenomas diagnosticados después de los 30

años, o bien un familiar con 10-99 adenomas diagnosti-

cados después de los 30 años (Nielsen 2007).

La incidencia de PAF varía de acuerdo con la certeza

del diagnóstico y con la capacidad de registrar a la po -

bla ción en riesgo. Es mejor determinada en los registros

de países pequeños con una población estable y con

un buen sistema de catastro. En Estados Unidos, la inci-

dencia reportada es de 1/8,000 (Rabelo 2001); en gene -

ral, se acepta una media de 1/10,000. La prevalencia de

PAF varía de acuerdo con el tamaño de la familia, la

expectativa de vida y la estabilidad de la población. El

rango estimado es de 1/24,500 a 1/43,350 habitantes.

Estructura génica de APC y funciones celulares de la proteínaEl gen APC se ubica en el cromosoma 5q21-22 y abarca

108 Kb del genoma humano. El gen se transcribe en un

mensajero de 8,535 pares de bases, el cual está organi-

zado en 21 exones. El exón 10A, localizado río abajo del

exón 10, está sujeto a un proceso de splicing alternati-

vo, lo que genera la adición de 18 aminoácidos a la pro-

teína (Sulekova 1995, Xia 1995). El exón 15 comprende

75% de la secuencia codificante de APC y su importancia

radica en que es el blanco más común para las mu ta -

ciones tanto en la línea germinal como en las somáti-

cas. Este transcrito codifica para una proteína de 2,843

aminoácidos con un peso de 311 kDa. La proteína po -

see distintos dominios bien definidos (figura 1):

• En el extremo amino terminal (N-terminal) conserva

un dominio de oligomerización y una región de re pe -

tidos “armadillo”.

• La región central de la proteína consiste en una serie

de repetidos de 15 a 20 aminoácidos, que corresponden

al sitio de unión a beta-catenina.

• El extremo carboxilo terminal (C-terminal) conserva

una región rica en aminoácidos básicos, así como los

dominios de unión para las proteínas EB1 y HDLG (por

sus siglas en inglés human disc large).

Esta proteína está presente en diferentes tejidos epi -

te liales, por lo regular en células que experimentan

pro cesos posmitóticos (Midgley 1997). Su localización

subcelular es variable y depende de las necesidades ce -

lulares; se puede observar distribuida en el citoplasma

celular, aunque también se ha encontrado en regio nes

apicales y laterales de células epiteliales (Midgley 1997).

Bajo ciertas circunstancias, APC se loca liza también en

el compartimiento nuclear.

Neufeld en el 2000 de muestra que esta proteína

posee dos se ñales de ex portación nuclear (NES, nuclear

export signal) ubicadas en el extremo amino terminal,

por lo que el tráfico entre núcleo y citoplasma no es un


18

Fuentes Mera LA y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

18

proceso aleatorio. Este trans porte regulado permite la lo -

calización predo mi nan temente citoplasmática. Asi mis -

mo, en el 2003 Fagman demuestra que la localización es

citoplasmática únicamente cuando la célula abandona

el ciclo celular y entra en un periodo de latencia, de tal

forma que la localización nuclear está dirigida por la

entrada al ciclo celular (Neufeld y White 1997).

APC cumple funciones de adhesión, las uniones

adhe rentes unen la red de filamentos de actina entre

células adyacentes a través de las cadherinas inmersas

en la membrana. A su vez, las cadherinas interaccionan

con la actina en el citoplasma a través de su unión con

las cateninas. APC es capaz de asociarse con beta-cate -

nina, cuyo complejo dimérico es imprescindible para el

fortalecimiento y estabilización de las adhesiones entre

células (ver figura 1).

La proteína beta-catenina no unida a cadherina es de -

gradada mediante un mecanismo que inicia con la unión

de APC con beta-catenina. Cuando APC se homo dimeriza

(Joslyn 1993) se une a la cinasa GSK3-beta (Rubinfeld

1996), la cual fosforila a la beta-catenina. Hart y cols. pre-

sentan evidencia de que dentro de la cé lula, la axina

también forma parte del comple jo con APC, GSK3-beta y

beta-catenina y que la función principal de la axina es

actuar como plata forma sobre la cual tanto APC como la

beta-catenina son fosforiladas por GSK3-beta.

Finalmente, la fosforilación de beta-catenina la hace

blanco para su degradación proteolítica vía ubiquiti-

na-proteasoma. La importancia de este proceso se

hace evidente en las formas truncadas de APC, donde

se produce la alteración del complejo, con lo cual la

beta-ca tenina no es degradada y se acumula en el

Figura 1. Esquema que muestra los dominios de la forma completa de la proteína APC y sus funciones

Modificado de: Aoki K. J Cell Science 2007; 120: 3327-3335.

APC estimula la migración celular a través de su asociación con Asef 1/2 (implicada en la vía de señalización Wingless Wnt). Las funciones de adhesión las lleva a cabo mediante su asociación con beta-catenina, un componente estructural clave en los contactos célula-célula. APC participa en la segregación cromosómica a través de su asociación con el cinetocoro. La región C-terminal participa en la unión con

microtúbulos y con la proteína de unión a microtúbulos EB1 impactando directamente en la estabilización de los microtúbulos.

Dominio de oligomerización

Región de unión a β-catenina

Región MCRMutational cluster region

Repetidos“armadillo”

Unión a Asef1 yAsef2

Cdc4y2, Rac

Migración celular

Unión amicrotúbulos

Cinetocoro

Segregacióncromosómica

Unión a EB1

Estabilización delos microtúbulos

Inhibición de transcripciónβ-catenina/TCF

Myc y ciclinaD1

Control de la proliferación y diferenciación

Unión a β-catenina Axina

Adhesión celular

Región básica

Dominio deunión a EB1

Dominio deunión a DLG

Activación

Inhibición



19

En el 2000, el grupo de Kawasaki demuestra en célu-

las MDCK, que la proteína APC es capaz de unirse a Asef,

un factor proteico que facilita el intercambio de GDP de

la estructura de la proteína G por GTP, por lo cual activa

a la proteína G. La unión se efectúa mediante la interac-

ción con el dominio de repetidos “armadillo”. APC po -

tencia la actividad intercambiadora de GDP depen -

diente de Asef y estimula cambios en la morfología

celular. Estos resultados sugieren que el complejo APC-

Asef puede regular la red del citoesqueleto de actina,

influyendo no sólo en la morfología celular sino tam-

bién en la migración (ver figura 1). APC es una proteína

multifuncional que contribuye en la organización del

citoesqueleto y está involucrada en la regulación de la

función de la beta-catenina. Mutaciones en APC que re -

flejen defectos en la migración celular dirigida, así como

y la divi sión celular contribuyen al desarrollo de cáncer.

En la actualidad poco es lo que se sabe de cómo fun-

ciones separadas de APC son coordinadas. En un estu-

dio se identifican dos fracciones proteicas distintas que

contienen la proteína APC (Penman 2005). Una de éstas

representa la forma que se ensambla con la beta-cate ni -

na; la otra contiene al menos dos formas dife rentes de

APC: una que se une de modo parcial al complejo de la

beta-catenina y otra que sólo se une a los mi crotúbulos.

En este estudio se observa que la regulación negati-

va de beta-catenina es más contundente en células que

expresan formas mutadas de APC, las cuales carecen

del sitio de unión a los microtúbulos. Por tanto, se pue de

concluir que la interacción de APC con los microtúbulos

y la asociación con el complejo de beta-catenina son

funciones mutuamente excluyentes e indica además

que la distribución endógena de APC entre diferentes

fracciones celulares es dinámica, lo cual permite a la

célula distribuir a la proteína de acuerdo con las necesi-

dades de la misma.

La migración celular es un proceso complicado y esen -

cial, que aún no se comprende del todo. Al comienzo

una célula debe ser polarizada para que los procesos

moleculares en sus extremos sean diferentes, lo que

conduce al movimiento. Las proteínas Rac y Cdc42 son

citoplasma. La beta-catenina libre es translocada al

núcleo, donde interacciona con factores de trans -

cripción celular TCF (T cell factor), o bien con el Lef-1

(lymphoid enhancer factor) [ver figura 1]. El factor TCF4 es

el miembro predominante de esta familia de TCF en

células epiteliales de colon. Mediante la activación de

esta vía se aumenta la expresión de oncogenes como

c-Myc y ciclina-D1, críticos en la prolife ración y transfor-

mación de las células epiteliales colónicas (Korinek

1997, Morin 1997, Rubinfeld 1995, Chung 2000).

APC se une a los microtúbulos de manera directa o

indirecta a través de su interacción con la proteína EB1

(ver figura 1). Cuando APC se une a los microtúbulos los

estabiliza in vivo, en las células; en interfase, la proteína

APC se localiza en los microtúbulos en el extremo cer-

cano a la membrana plasmática, siendo un importante

regulador de las funciones del citoesqueleto. En el 2001,

Kaplan demuestra que las células que expresan formas

truncadas de la proteína APC, desarrollan defectos en el

proceso de segregación cromosómica; durante la mito-

sis, esta proteína se asocia con los microtúbulos hacia el

extremo embebido en el cinetocoro, formando un ver-

dadero complejo con las cinasas Bub-1 y Bub-3, que par-

ticipan en los puntos de control de la mitosis.

Estos datos son consistentes con el papel del gen APC

en el anclaje de los microtúbulos al cinetocoro y su -

giere que las formas truncadas que eliminan el sitio de

unión con los microtúbulos contribuyen a la inesta bili -

dad cro mo sómica observada en las células cancerosas

(Nathke 1996, Green 2003). Por otro lado, hacia el ex -

tremo C-terminal de APC se ubica el dominio de unión

con la proteí na EB1; dicha asociación está implicada en

el manteni miento de la estabilidad cromosómica

durante el proceso de mitosis (Smits 1999). APC se sitúa

en el cinetocoro de los cromosomas en metafase; esta

localiza ción es dependiente de su interacción con la

proteína EB1. Por tanto, aquellas células mutantes para

APC (formas truncadas) tienen gran cantidad de micro -

tú bulos incapaces de unirse al cinetocoro, por lo que

son responsables del fenotipo de inestabilidad cromo -

sómica observado en estas células.


mutaciones de la línea germinal ocurren dentro de los

codones 1061 y 1309. Mutaciones distribuidas de modo

uniforme entre los codones 200 y 1600 y mutacio nes a

partir del codón 1600 ocurren con poca frecuencia. La

mutación en la línea germinal más común es la dele-

ción c. 3927-3931 del AAAGA.

Por otro lado, en la mayoría de las neoplasias colo -

rrectales esporádicas las mutaciones somáticas conlle-

van a la pérdida del alelo normal de APC. Estas muta-

ciones suceden en etapas tempranas de la tumorigéne-

sis colorrectal. Hasta 60% de las mutaciones somáticas

ocurre en la región codificante del gen, entre los co -

dones 1286 y 1513, la cual es llamada MCR (mutational

cluster region) [figura 2]. Dentro de esta zona, existen

dos puntos calientes para mutaciones somáticas en los

codones 1309 y 1450. Todas las mutaciones ocurridas

en la región MCR forman proteínas trunca das que pier-

den los sitios de unión a axina y parte de la región de

unión a beta-catenina.

Correlación entre genotipo y fenotipoAunque existen variaciones entre individuos así como

entre las familias con mutaciones del gen APC idénticas

(Giardiello 1994, Friedl 2001), grandes esfuerzos han

sido encaminados a encontrar correlaciones entre

genotipo y fenotipo. Algunos clínicos basan el manejo

de estos pacientes en dichas asociaciones (Vasen 1996);

otra corriente toma sus decisiones terapéuticas con

base en las características genotípicas (Friedl 2005).

• La mutación genética más frecuente y agresiva en el

gen APC se localiza en el codón 1309 (c. 3927-3931 de

lAAAGA) [Friedl y Aretz 2005]. Las mutaciones en este

codón correlacionan con un alto número de adenomas

colónicos en etapas tempranas de la vida (Friedl 2001).

• La PAF atenuada se ha visto asociada con las siguien -

tes mutaciones:

- Mutaciones en los codones 1-177 ubicados en el

ex tre mo 5' del gen (Sieber 2006), en el exón 9 (Van

der Luijt 1995, Soravia 1998, Sieber 2006) y en el

extremo distal 3' (Friedl 1996, Van der Luijt 1996,

Sieber 2006).

activadas por señales extracelulares mediante recep-

tores y factores intercambiadores de GDP, como Asef.

Una vez activadas, son capaces de in ducir la polimeri -

zación de los filamentos de actina a través de varios

efectores, como IQGAP1. De acuerdo con reportes re -

cientes, se sabe que IQGAP1 de manera paralela a este

evento se asocia con APC. Por sí mismo este complejo

es capaz de estabilizar los microtúbulos del citoes que -

leto, lo cual es requisito para la genera ción de una red

estable de actina hacia el borde de migración.

APC es un regulador del citoesqueleto con efectos

directos e indirectos sobre los microtúbulos y el citoes -

queleto de la actina. Mutaciones relacionadas con for-

mas truncadas pierden los sitios de unión directa e

indirecta hacia los microtúbulos. Algunos reportes

señalan que la pérdida de APC causa la desaparición de

protuberancias celulares, lo que conlleva a una dismi -

nución de la migración celular. Estos cambios se acom-

pañan de reducción en la estabilidad de los microtúbu-

los, así como de las modificaciones postraduccionales

de los microtúbulos en la periferia celular, particula r men-

te en el frente de migración.

Consistente con la habilidad de APC para impactar en

la forma celular, se ha visto que la sobreexpresión de

esta proteína en las células induce la formación de pro-

tuberancias; en este sentido, la extensión de protube -

rancias en todas las direcciones confina a la célula a un

solo lugar, evitando la migración hacia otros tejidos.

Estos datos en particular tienen implicaciones terapéu-

ticas potenciales (Kroboth 2007).

Mutaciones en APCA la fecha, se ha identificado un gran número de anor-

malidades en el gen APC y la gran mayoría genera pro-

teínas truncadas con función deficiente. De manera ge -

neral, las mutaciones en APC se pueden clasificar en

germinales y somáticas.

Más de 826 mutaciones germinales han sido descri tas

en familias con poliposis asociadas al gen APC (Beroud

2000), de las cuales 95% genera una proteína truncada

con funciones anormales. Alrededor de 30% de las

20



21


Figura 2. Esquema de la estructura de la proteína APC vs. número de codón

Modificado de: Aoki K. J Cell Science 2007; 120: 3327-3335.

En el esquema se muestran los dominios funcionales de APC y el número de codón correspondiente. Las flechas en negro marcan los sitiosNES (nuclear export signal) y en morado los sitios que dirigen la proteína hacia el núcleo (NLS). Las flechas en rojo muestra la ubicación de los

puntos calientes del gen que corresponden a los codones 1309 y 1450.

Número de codón

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600 2800

Dominio deoligomerización Repetidos “armadillo”

Unión a Asef1y Asef2a

Región MCRMutational cluster region

Región de unión a β-catenina

Axina Unión amicrotúbulos

Dominio deunión a EB1

Dominio deunión a DLG

encontraron individuos con mutaciones en los codo -

nes 1395-1439 con rangos mucho más altos de desa -

rrollar tumores desmoideos y osteomas que aquellos

con mutaciones en los codones 177-452. Por otro la -

do, sólo los pacientes que desarrollaron hepatoblasto -

mas y/o tumores del cerebro, presentaron mutacio nes

en los codones 457-1309. La hipertrofia del epitelio

pigmentario de la retina se asoció con mutaciones en

los codones 311-1444 (Nieuwenhuis y Vasen 2007).

Deleciones completas del gen APC (Aretz 2005). De

igual modo, en una serie de 24 pacientes con cáncer

de tiroides y PAF, la mayoría de las mutaciones se

observaron hacia el extremo 5' en el codón 1220

(Cetta 2000).

En otro estudio, nueve de 12 pacientes mostraron

mu tacio nes en el gen APC; éstas fueron identificadas

en la región proximal del clus ter de mutaciones

(codones 1286-1513) [Truta 2003]. El riesgo de desa -

rrollar adenomas duodenales se incrementa cuatro

ve ces en indivi duos con mutaciones entre los codo -

nes 976-1067 (Bertario 2001).

- Deleciones intersticiales del cromosoma 5q22 que

incluye el gen APC (Pilarski 1999).

- Mosaicismo somático para mutaciones en el gen

APC; por lo general, se asocian con la forma clásica

(Friedl y Aretz 2005, Aretz 2007, Hes 2007).

• Poliposis profusa (5,000 pólipos en promedio); se ha

reportado correlación con mutaciones en los codones

1250-1464 (Nagase 1992).

Otras características que han sido correlacionadas

con el tipo de mutación son:

• El promedio de edad en el que se manifiestan los sín-

tomas colónicos varía según la localización de la

mutación:

- En el codón 1309: 20 años.

- Entre el codón 168 y 1580 (excluyendo el 1309): 30

años.

- En el extremo 5', en el codón 168 y en el extremo 3'

del codón 1580: 52 años.

• Las manifestaciones extracolónicas prominentes con

frecuencia correlacionan con mutaciones en la re gión

distal del gen APC (Wallis 1999), entre las que se


Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009Fuentes Mera LA y cols.

22

Las pruebas genéticas y moleculares para el diagnóstico de PAFEn la actualidad, un gran número de métodos para exa -

minar estas anormalidades se han desarrollado y mu chas

nuevas y poderosas técnicas moleculares están ahora

disponibles. Éstas incluyen técnicas de detección de

mu ta ciones usando PCR y secuenciación de ADN e hibri -

dación genómica comparativa sobre mi cro arre glos

para detectar amplificaciones y deleciones genéticas.

Sin embargo, estas nuevas técnicas no están aún dis -

ponibles para el trabajo de rutina, debido al alto costo

de la estan dari za ción y la implementación.

Adicionalmente, aunque estas técnicas son muy pre-

cisas para determinar la presencia o ausencia de muta-

ciones, especificar su importancia biológica no siempre

es sencillo de deducir. Sin embargo, se describen algu-

nas técnicas complementarias de fácil implementación

en muchos laboratorios de histopatología, ya sea como

parte del trabajo de investigación o como parte del

diagnóstico. Estos procedimientos permiten una visua -

li zación directa de productos génicos anormales. Apro -

ximadamente 80% de las veces, se encuentra una

muta ción en el gen APC que ocasiona PAF.

Las pruebas genéticas son útiles para confirmar el

diagnóstico de PAF en los casos raros cuando hay duda.

Una vez confirmado que el indivi duo tiene una muta -

ción en el gen APC, las pruebas genéticas ayudan a

identificar si algún otro miembro de la familia podría

tener PAF. En las familias con PAF, se recomienda co -

menzar las pruebas genéticas y los exámenes de detec-

ción precoz para este padecimiento a los 10-12 años de

edad. En familias con PAF atenuada se sugieren pruebas

genéticas a los 18 años o más temprano, según la his -

toria familiar, así como exá menes de detección precoz.

Las pruebas genéticas moleculares con aplicación

diagnóstica, que a la fecha están disponibles, son aque-

llas que detectan mutaciones relacionadas con el pa -

de ci miento y tienen una sensibilidad > 90%. A conti -

nua ción se hace una revisión de éstas:

Secuenciación completa del gen. Parece ser la prueba

clínica disponible más exacta para detectar mutaciones

en APC (Giardiello 2001). La posibilidad de detectar

mutaciones en el gen depende de la severidad de la

poliposis colónica; es más probable ubicar mutacio nes

en sujetos con PAF clásica, en comparación con indi -

viduos con un fenotipo colónico menos severo (< 100

pólipos) [Sieber 2002, Aretz 2005, Michils 2005, Aretz

2006]. Se espera que < 30% de los individuos con PAF

atenuada tenga una mutación identificable. Aproxima -

damente 20% de aquellos con una mutación aparente-

mente de novo presenta mosaicismo somático (Hes

2007). En un paciente con mosaicismo somático es difí-

cil detectar la mutación causante de la enfermedad,

debido a que presenta señales débiles de la mutación

en linfocitos de sangre periférica (Aretz 2007, Hes 2007).

Esto explica, en parte, el bajo rango de detección de

mu taciones en estos casos, en comparación con pa -

cien tes con un progenitor afectado.

Análisis de deleción/duplicación. También llamado

análisis del número de copias, esta técnica de tecta

tanto deleciones como duplicaciones de un exón com-

pleto de múltiples exones, o bien del gen completo.

Estas secuencias no son identificables por un análisis

de secuenciación de ADN genómico. La metodo lo gía

involucra PCR cuantitativa, PCR en tiempo real y liga -

ción múltiple con una sonda de amplificación (MLPA).

Los métodos más usados para detectar deleciones

totales o parciales del gen, o bien otro tipo de rearre -

glos, incluyen pruebas como las de tipo Southern blot

y PCR cuantitativa. Aproximadamente 8-12% de los indi -

viduos con poliposis asociadas al gen APC y con ≥ 100

pólipos presenta deleciones parciales o totales del gen

(Sieber 2002, Bunyan 2004, Aretz 2005, Michils 2005).

Análisis de deleciones intersticiales en el cromosoma

5q. Estas deleciones han sido identificadas mediante

aná lisis cromosómico de rutina en sujetos con poliposis

colónica que cursan además con retraso mental (Heald

2007). Estas deleciones han sido reportadas en pa cien -

tes con PAF atenuada (Pilarski 1999), así como en pa -

cientes con la forma clásica (Heald 2007).

Monitoreo de exones específicos. Este método analiza

secuencias contenidas en el ADN. Es un proceso en dos



23

pasos, mediante los cuales exones específicos del gen

son primero analizados a través de SSCP (por sus siglas

en inglés, single-stranded conformational polymorphism)

o DHPLC (por sus siglas en inglés, denaturing high per-

formance liquid chromatography) para identificar

alteraciones en la secuencia. Estos métodos no identifi-

can cambios en nucleótidos específicos, por lo cual el

análisis debe ser continuado de la secuenciación para

reconocer la mutación en una secuencia específica.

Análisis de la región codificante completa para moni -

torear mutaciones. Este método analiza secuencias en

el ARN mensajero e involucra dos pasos; en el primero,

se identifican alteraciones en la secuencia (mediante

SSCP o DHPLC); en el segundo, la secuenciación directa-

mente sobre la región que mostró alteraciones.

p.Glu1317Gln (E1317Q). Esta variante se asocia con la

predisposición a desarrollar adenomas de colon y/o cán -

cer (Frayling 1998, Lamlum 2000, Popat 2000, Hahnloser

2003); sin embargo, el papel de esta variante en cáncer

de colon es incierta, sin ensayos que demuestren su

aportación directa (por SSCP y RFLP).

p.Ile1307Lis (I1307K). Esta variante del gen se ubica

den tro de la región hipermutable (MCR) y ha sido re -

por tado en aproximadamente 6% de todos los indivi -

duos con un ancestro judío Ashkenazi (Laken 1997).

Aunque existen estudios que sugieren que esta mu ta -

ción está asociada con un incremento moderado en el

riesgo de desarrollar pólipos colorrectales y cáncer

(Laken 1997, Rennert 2005), la utilidad de la prueba

genética aún es cuestionable (Strul 2003, Fidder 2005,

Locker 2006).

p.Val1822Asp (D1822V). Está presente en 10% de la

población general y se ha visto que la homocigosidad

de esta variante confiere gran reducción del riesgo de

cáncer de colon en personas con dieta baja en grasas y

alta en fibras, en comparación con un homocigoto con

dieta regular (Slattery 2001, Guerreiro 2007).

Análisis de ligamiento. Cuando no se identifica la mu -

ta ción causante de la enfermedad en el individuo, se

debe considerar un análisis de ligamiento, sobre todo

en familias con más de un miembro afectado pertene -

ciente a diferentes generaciones. Los estudios de liga -

miento son la base de un diagnóstico clínico preciso en

procesos de poliposis asociadas al gen APC; sin embar-

go, depende de la disponibilidad y la disposición de los

miembros de la familia a ser analizados.

Los marcadores utilizados para el análisis de liga mien-

to son altamente informativos y ligados de manera es -

tre cha al locus APC, de tal forma que logran una preci sión

> 98% en más de 95% de las familias con condicio nes

de poliposis asociadas al gen APC (Petersen 1991, Burt

1992). A pesar de estos números tan alentadores, no se

recomienda la prueba en aquellas familias con un solo

individuo afectado, situación que con frecuencia ocurre

cuando un individuo tiene una muta ción de novo.

Esta metodología analiza secuencias polimórficas

que están cerca e incluso dentro del gen de interés. Este

tipo de análisis requiere establecer haplotipos de cada

individuo involucrado en la prueba y definir la fase

(afec tado, no afectado) por comparación de los haploti-

pos entre integrantes de la familia. Una vez que se ha

establecido el haplotipo es posible determinar el esta-

do de riesgo de cada miembro de la familia.

Monitoreo de mutaciones con prueba de detección

de proteínas truncadas. Estas pruebas son positivas en

aproximadamente 80% de los individuos con PAF clási-

ca (Powell 1993); sin embargo, han sido reemplazadas

por técnicas más sensibles como aquellas que involu-

cran la secuenciación del gen (región codificada por el

exón 15). Empleando un sistema de síntesis de proteína

in vitro (IVSP, por sus siglas en inglés: in vitro synthesis

protein), se analizaron los codones 686-1693 para de -

tec tar mutaciones (Powell 1993). Brevemente, se ampli-

fican por PCR dos fragmentos del exón 15 que se sobre-

lapan entre sí, un fragmento comprende los codones

686-1217 y un segundo comprende los codones 1099-

1693. Los productos de PCR se utilizan como molde pa ra

el ensayo de IVSP, un sistema de transcripción/tra ducción

in vitro capaz de detectar mutaciones que provo can la

terminación de la traducción. Este ensayo es capaz de

detectar dos terceras partes de las mutaciones en APC,

identificadas de manera previa en tumores colorrectales.


24


La gran mayoría de las pruebas aquí descritas no es -

tán disponibles en México como métodos diagnósticos;

sin embargo, ofrecemos al lector el sitio web:

http://www.genetests.org/servlet/access, el cual des plie -

ga un directorio internacional de laboratorios que ofre-

cen pruebas moleculares como método de diagnóstico

clínico, así como diagnóstico prenatal.

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Endoscopia, Vol. 21, Núm. 1, 2009

26


REPORTE DE CASO

27

Tumor neuroendocrino múltiple metastático de yeyuno: reporte de un caso y revisión de la literatura

Dr. Jiroyoshi Muneta Kashigami, Dr. José Luis Castro Espinoza,

Dra. Paola Figueroa Barojas, Dr. David Díaz Villanueva, Dra.

Julieta Rodríguez Jerkov

Servicio de Gastroenterología, Hospital Español de México

Correspondencia: Dr. Jiroyoshi Muneta Kashigami. Avenida

Ejército Nacional núm. 613, Col. Granada, C.P. 11520, Miguel

Hidalgo, México, D.F. Tel.: 5255 9600.

ResumenLos tumores neuroendocrinos primarios de yeyuno son

raros. En este apartado se describe el caso de un pa cien -

te masculino de 53 años, quien se presentó con san gra -

do de tubo digestivo. La tomografía axial compu ta ri -

zada mostró una masa en la raíz del mesenterio. La

colonoscopia no evidenció sitio de sangrado. El pa cien -

te fue sometido a resección de yeyuno y raíz del me -

senterio, encontrando tumor neuroendocrino multicén-

trico con invasión transmural y metástasis a ganglios

regionales. La localización y presentación clínica de este

paciente es poco frecuente. La mayoría de los carcinoi -

des o tumores neuroendocrinos intestinales se presen-

tan en íleon con cuadros obstructivos intestinales.

Palabras clave. Carcinoide yeyunal, tumor neuroendo -

crino intestinal.

AbstractPrimary neuroendocrine tumors of the jejunum are rare.

In this section we show a case of primary multiple

metastatic jejunal carcinoid tumor in a 53 year-old man,

who presented with gastrointestinal bleeding is des -

cribed. An abdominal computed tomographic scan

showed a mass in the mesenteric root and colonoscopy

was not able to determine the source of bleeding. The

patient underwent a laparotomy with jejunal and mesen-

teric resection. The histopathological analysis confirmed

the diagnosis of multiple neuroendocrine tumors of the

jejunum with transmural invasion and regional lymph

node metastasis. The site and clinical presentation of this

tumor is rare. Most carcinoid tumors of the intestine are

found in the ileum and present as intestinal occlusion.

Key words. Jejunal carcinoid, neuroendocrine intesti -

nal tumors.

IntroducciónLos tumores neuroendocrinos yeyunales son raros, re -

pre sentan 0.9-1.5% de todos los carcinoides gastro in -

testinales.1-3 Aunque el intestino delgado es el se gun do

sitio más frecuente de presentación después del

apéndice cecal, estos tumores se observan con mayor

regularidad en íleon. Únicamente 5-9% de los carcinoi -

des de intestino delgado se presentan en yeyuno.4 En la

mayoría de los casos, los tumores neuroendocrinos

intestinales son asintomáticos. Cuando se tornan sinto -

máticos, el dolor abdominal difuso y la oclusión intes-

tinal intermitente son las presentaciones clínicas más

recurrentes. Puede existir sangrado de tubo digestivo,

aunque rara vez es masivo.5,6 Los carcinoides yeyunoi -

leales difieren de los originados en otros sitios del tubo

digestivo, en que por lo general son diagnosticados en

etapas avanzadas. Habitualmente, los tumores de yeyu -

no son hallazgos incidentales en resecciones intestina -

les realizadas por síntomas oclusivos, o durante la ex -

plo ración del intestino delgado en búsqueda del tumor

primario, cuando ya existe enfermedad metastásica.7


Descripción del casoPaciente masculino de 53 años, quien se presenta al

ser vicio de urgencias del Hospital Español de México

por cuadro de dos días de evolución, con dolor abdo mi -

nal en hemiabdomen izquierdo y evacuaciones hemato -

quézicas en 17 ocasiones, pérdida de peso de 2-3 kg en

el último mes y diaforesis nocturna. Sin antecedentes

per sonales de importancia para el padecimiento actual.

A la exploración física presenta palidez; abdomen

blando, doloroso a la palpación profunda en hemiab-

domen izquierdo, sin masas o visceromegalias. El tacto

rectal fue positivo para la presencia de sangre fresca. El

resto de la exploración sin datos patológicos.

Los exámenes de laboratorio de ingreso mostraron:

hemoglobina 13.2 con hematócrito 40.2 y volúmenes

globulares normales. El resto, incluyendo tiempos de

coagulación, pruebas de función hepática, electrólitos

séricos y química sanguínea se encontraron dentro de

parámetros normales.

Se decide su ingreso para estudio de dolor abdominal

asociado a sangrado de tubo digestivo; se realiza tomo-

grafía axial computarizada (TAC), la cual reporta nódulo

hipodenso mesentérico con infiltración vecina (figura 1),

a considerar en el diagnóstico diferencial la posibilidad

de tumor carcinoide, mismo que no se ob servó por

ultrasonido, así como enfermedad diverticular del co -

lon. Se efectuó colonoscopia con ileoscopia, que evi-

denció diverticulosis de sigmoides y ciego, con restos

hemáticos en colon ascendente e íleon terminal, sin

sitio evidente de sangrado en colon (figura 2).

28

Muneta Kashigami J y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

28

Figura 1. TAC que muestra nódulo hipodensoen la raíz del mesenterio

Figura 2. Colonoscopia: a) enfermedad diverticular colónica sin sangrado activo; b) restos hemáticos en colon

a b


Debido a lo anterior, fue sometido a laparoscopia

diagnóstica con conversión a laparotomía exploradora.

Se realizó biopsia de tumor en raíz de mesenterio con

reporte transoperatorio de conglomerado ganglionar,

con metástasis de carcinoma neuroendocrino, ruptura

de la cápsula ganglionar y extensa invasión a tejidos

periganglionares (figura 3).

Se realizó resección de 68 cm de yeyuno con anasto-

mosis laterolateral, así como resección parcial de tumor

de la raíz del mesenterio. El estudio histopatológico

mostró carcinoma neuroendocrino múltiple grado II

bien diferenciado (figura 4).

El tumor infiltraba la totalidad de la pared intestinal

hasta el tejido adiposo mesentérico, sin llegar al perito-

neo, con permeación linfática y vascular extensa. Se

encontraron 5 de 10 ganglios con metástasis y ruptura

de la cápsula ganglionar. Las tinciones de inmunohisto-

química fueron positivas para CDX-2, CK 8/18, CD 56 y

cromogranina (figura 5); la expresión de Ki67 fue de

5%. Se efectuó cuantificación de ácido 5-hidroxindola -

cético en orina de 24 h con resultado discretamente

elevado (16.5 mg/24 h). El paciente fue egresado del

hospital sin complicaciones.

DiscusiónEl sangrado de tubo digestivo es po co frecuente en los

tumores neuroendocrinos intestinales, en particular

cuando éstos se originan en el yeyu no. Se presenta en

0.9-3.1% de los tumores carcinoides intestinales. Por lo

regular, el sangrado se debe a ulce ración del tumor. En

una serie de 167 casos reportada por Burke, 26% de los

tumores neuroendocrinos de yeyuno e íleon fueron

múltiples, comparado con 14% de los ori ginados en

otros sitios. Alrededor de 80% de los tumores yeyunales

expresan serotonina.8 Se ha observado que en 77% de

los casos, los carcinoides yeyunales e ileales presentan

invasión transmural; en un tercio de los pacientes se

observa me tástasis a ganglios regionales, y a distancia,

principalmente en hígado, en otra tercera parte. La

sobrevida a cinco años es de aproximadamente 58% y

se relaciona directamente con: presencia de metástasis

a distancia, tasa de mitosis, multiplicidad del tumor, sín-

drome carcinoide y profundidad de invasión tumoral.7

Dentro de las neoplasias malignas de yeyuno, los ade-

nocarcinomas, linfomas y sarcomas (en especial leio mio-

sarcomas) son los más frecuentes, junto con los tumo -

res neuroendocrinos, ocupando el cuarto lugar (9%).9

2929

Tumor neuroendocrino múltiple metastático de yeyuno

Figura 3. Piezas patológicas: a) tumor de la raíz del mesenterio; b) segmento de yeyuno con múltiples nódulos de 0.5-2 cm de diámetro mayor

a b


30

Muneta Kashigami J y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

30

Figura 4. Cortes histológicos: a) vista panorámica de tumor de raíz de mesenterio. Se observa neoplasia, que forma nidos sólidos e infiltra la grasa mesentérica; b) vista panorámica de tumoración yeyunal, que muestramismos nidos que empujan el epitelio; c) tumor neuroendocrino en nidos sólidos de células monótonas, de escaso

citoplasma y núcleos con cromatina granular; d) microfotografía que muestra permeación linfática y vascular

Figura 5. Tinciones de inmunohistoquímica


31

Los carcinoides se originan en células argentafines en

la mucosa profunda, por lo que pueden presentarse co -

mo masas submucosas, por lo general < 2 cm de diá -

metro. En ausencia de síndrome carcinoide, el diagnós-

tico definitivo preoperatorio de carcinoide intestinal se

basa en la histopatología e inmunohistoquímica de biop-

sias obtenidas mediante enteroscopia.

ConclusionesAproximadamente un tercio de los carcinoides de in tes -

tino delgado son multicéntricos. Se pueden observar

otras neoplasias en aproximadamente 33% de los pa -

cientes con tumores neuroendocrinos intestinales.

Debido a que las metástasis ganglionares son frecuen -

tes, el tratamiento quirúrgico debe incluir linfadenec-

tomía extensa, además de la resección del tumor pri -

ma rio y el mesenterio.10

Referencias bibliográficas1 Soga J. Carcinoid tumors: an analysis of Japanese series. J ExpClin Cancer Res 1985; 4: 233-244.

2 Gotwin JD. Carcinoid tumors: an analysis of 2837 cases.Cancer 1975; 36: 560-569.3 Orloff MJ. Carcinoid tumors of the rectum. Cancer 1971; 28:175-180.4 Yoshida Y et al. Jejunal carcinoid tumor mimicking leio myo -sarcoma. J Gastroenterol 2001; 36: 39-43.5 Gordon F. Carcinoid tumor of the small intestine associatedwith acute gastrointestinal hemorrhage. Am J Surg 1966; 111:553-554.6 Hui K et al. An unusual cause of massive gastrointestinalhemorrhage: carcinoid tumor of the ileum. JAMA 1978; 239:2690-2691.7 Burke A et al. Carcinoids of the jejunum and Ileum. An immu -nohistochemical and clinicopathologic study of 167 cases.Cancer 1997; 79: 1086-1093.8 Yang K et al. The neuroendocrine products of intestinal carci-noids: an immunoperoxidase study of 35 carcinoid tumorsstained for serotonin and eight polypeptide hormones.Cancer 198; 51: 1918-1926.9 Coit DG. Cancer of the small intestine. In: DeVita VT Jr, HellmanS, Rosenberg, SA, editors. Cancer: principles and oncology. 4thed. Philadelphia: JB Lippincott; 1993, Pp. 915-928.10 Strodel WE et al. Surgical therapy for small-bowel carcinoidtumors. Arch Surg 1983; 118: 391-397.

Tumor neuroendocrino múltiple metastático de yeyuno

31


Los tumores carcinoides gástricos pueden subdivi dir -

se dentro de células enterocromafines (CECL) en: tipo 1,

asociado con gastritis atrófica; tipo 2, con gastrónoma;

tipo 3, sin condiciones predisponentes, y tipo 4, mis-

celáneos. El comportamiento biológico y el pronóstico

varían de manera considerable en relación con el tipo.3

Respecto a la patogénesis de los carcinoides gástri-

cos, sabemos que estos tumores se desarrollan en las

CECL, las cuales están localizadas en la mucosa gástrica

oxíntica, donde constituyen aproximadamente 30% de

la población de células endocrinas. La prolife ración

de CECL puede ser detectada con microscopia de ruti-

na y confirmada con tinción de Grimelius (figura 1).5

Una función importante de estas células es la se cre ción

de histamina, la cual estimula la secreción ácida des de

las células parietales adyacentes. Las CECL expresan re -

cep tores CCK-2 (gastrina), que median la secreción de

histamina y el crecimiento de estas células.3

Normalmente, la secreción de histamina por las CECL

está regida por la gastrina, producida desde las células G

antrales. La gastrina estimula la secreción de histamina

mediante dos mecanismos: estimulación de su libe -

ración directa desde las CECL (efecto agudo) y estimula -

ción prolongada vía un efecto trófico desde las CECL

(efecto crónico). La proliferación de estas células (difu sa,

linear y/o hiperplasia micronodular, así como una lesión

más avanzada que incluye displasia de CECL y tumores

carcinoides) es un reflejo de la hipergastrinemia crónica.5

Las dos entidades actualmente reconocidas para hi per -

gastrinemia asociada a carcinoides de CECL son la gastri-

tis autoinmune y el síndrome de Zollinger-Ellison. El

recono cimiento de estas dos condiciones es importante

debido a la presentación clínica y al comportamiento

biológico de los carcinoides tipo 1 y 2 (frecuen temente

multicéntricos y de buen pronóstico), que difie ren de los

carcinoi des no asociados a hipergastrinemia.5

Dr. Carlos B. González Sánchez*, Dr. Gustavo S. Escobar

Alfaro**, Dr. Jorge Chirino Romo***

* Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal Hospital

Ángeles del Pedregal, ** Cirugía Oncológica Hospital Ángeles

del Pedregal, *** Residente de Cirugía General Hospital Ánge-

les del Pedregal

Correspondencia: Dr. Carlos B. González Sánchez. Camino a

Santa Teresa núm. 1055, Col. Héroes de Padierna, C.P. 10700,

Magdalena Contreras, México, D.F. Tel.: 5449 5500.


Incidencia, biología y clasificaciónLos tumores carcinoides gástricos son lesiones raras.

Existe gran interés por entender las bases biológicas de

estas lesiones, delineando la conexión entre hipergas-

trinemia y carcinoides gástricos, y aún más importante,

mejorar las opciones terapéuticas actuales.

Fueron descritos hace más de 100 años por Lubarsch

después de identificar a pacientes con múltiples tu mores

del íleon distal durante autopsias. Años después, algunos

tumores similares de carácter indolente fueron descri -

tos por Oberndorfer, quien acuñó el término karzinoide.

En 1923, Azkanazi reportó el primer car ci noi de gástrico.1

La incidencia global de tumores carcinoides en

Estados Unidos se ha estimado en 1-2 casos/100,000

individuos. En un análisis de 5,486 casos identificados

para el programa de vigilancia, epidemiología y resulta-

dos finales del National Cancer Institute entre 1973 y

1991, se encontró un incremento relativo en la propor-

ción de carcinoides de pulmón y estómago, así como

una disminución en la de carcinoides de apéndice.2

El porcentaje de estos tumores se incrementó de 0.3

a 1.8%, mientras que la proporción de carcinoides enté -

ri cos de 2.4 a 8.7%, lo cual puede deberse al incremen-

to en el uso de la endoscopia y a la mejoría de los mé -

todos histopato lógicos.3

Tumores carcinoides gástricos

Esta

do

del

art

e

32

TEMAS SELECTOS


Los carcinoides tipo 1 y 2 se asocian con hipergas-

trinemia. En respuesta a la comida, la gastrina es secre-

tada por las células G antrales y se une a los receptores

de gastrina (CCK-2), que se localizan en la membrana de

las CECL, marcando la liberación de histamina. De ma -

nera subsiguiente, la histamina se une a los re cep tores

H2 que se localizan en las células parietales, lo cual

estimula la secreción ácida.4

En adición a estas propiedades ácidas secretagogas,

la gastrina estimula la proliferación de células epite lia -

les gástricas, pero como las células proliferantes y las de

tronco putativas en el estómago no expresan recepto -

res CCK-2, esto parece ser secundario a la liberación de

otros factores de crecimiento como factor de creci mien -

to epidérmico unido a heparina y al factor de creci -

mien to alfa. Durante el desarrollo de carcinoides gástri-

cos, la gastrina puede ejercer un efecto directo pro-

prolife rativo sobre las CECL.4

La hipergastrinemia crónica está asociada con hiper-

plasia de CECL, lo cual con el paso del tiempo da lugar

al desarrollo de carcinoide de CECL. La gastritis atrófica

pre dominantemente del cuerpo con o sin deficiencia

de factor intrínseco (anemia perniciosa), así como el

gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) asociado con

MEN 1 (neoplasia endocrina múltiple), son condiciones

relacionadas con hipergastrinemia y con un incremen-

to en la incidencia de carcinoide de CECL.3

Los carcinoides asociados con hipergastrinemia (tipo

1 y 2) son multicéntricos, usualmente pequeños (≤ 1 cm),

sin síntomas hormonales específicos, de un ba jo poten-

cial de malignidad y rara vez metastatizan. Los tipo 3 y 4

por lo general son solitarios, grandes y de alta malig-

nidad (figura 2).3

En un estudio llevado a cabo en Japón, se obtuvo

evidencia de que la infección por Helicobacter pylori,

hipergastrinemia y niveles bajos de prostaglandina I en

33

Figura 1. Biopsias gástricas obtenidas por endoscopia teñidas con hematoxilina-eosina

Factores exógenos Dieta y otros factores ambientales

Bacteria Hormonas (gastrina-somatostatina)

Vías alteradas Inflamación Apoptosis Proliferación Estroma

Epitelio gástrico Gastritis Hiperplasia Displasia Carcinoide gástrico tipo 1

hormal atrófica de CECL

Figura 2. Factores involucrados en la patogénesis de tumores carcinoides tipo 14



un grupo de tumores carcinoides (GTC), fue debida a

CECL y ocurrió debido a la ausencia de anticuerpos

circu lantes de células parietales. Estos hallazgos su gie -

ren que la infección por H. pylori puede inducir atro fia

de la mucosa del cuerpo e hipergastrinemia, causando

tumores carcinoides gástricos de CECL desa rro lla dos

sin gastritis autoinmune. Sin embargo, esto aún resulta

incierto.6

Diagnóstico y pronósticoLa presentación clínica de los carcinoides gástricos es va ria -

ble (tabla 1). Una serie de 34 pacientes mostró que la pre-

sentación más común fue dolor abdominal y sangrado

gastrointestinal, pero había también bochornos, diarrea y

obstrucción. El diagnóstico se realiza ocasionalmente en

pacientes asintomáticos al hacer endosco pia superior,

así como en otros de manera incidental (figuras 3 y 4).1,4

El pronóstico de los tumores carcinoides gástricos

de pen de del subtipo de la lesión y la extensión de la

enfermedad (figura 5). Modlin y cols., en una actuali -

zación de sus datos de 1992 a 1999, documentaron

que la sobrevida a 5 años fue de 63% para todos los

estadios de carcinoide gástrico, 69.1% para enferme -

dad localizada y 21.2% con metástasis a distancia. La

sobrevida no fue analizada de acuerdo con los subti-

pos de carcinoides.7

34

González Sánchez CB y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

Tabla 1. Principales síntomas de los tumores carcinoides gástricos3

Dolor abdominal inespecíficoDolor epigástricoSangrado gastrointestinalAnemia sin sangrado gastrointestinalDisminución ponderalSíntomas de reflujo gastroesofágicoOtrosInespecíficosTotal

1

563622

4++

230

2

1*

1

3

2+

2

4

4

24

1

2&

9

Síntoma Tipo de carcinoide

* También úlcera gástrica y detección de hipercalcemia+ En uno con producción de histamina y diarrea++ Cambios en los hábitos intestinales, incluyendo síndrome de intestino irritable& Un paciente con metástasis oculares y uno con síndrome de Cushing

Figura 3. Imágenes endoscópicas de carcinoide gástrico: a) luz blanca; b) imagen en banda angosta

a b


35

Figura 4. Imágenes endoscópicas de carcionoide gástrico

a b

Figura 5. Algoritmo de investigación para tumores carcinoides gástricos8

DiagnósticoMicroscopia de luz

InmunohistoquímicaCromogranina

Tumor neuroendocrino gástrico

Tipo I(asociado a GCA, anemia perniciosa)

Tipo II(asociado a SZE-NEM-1)

Tipo III(esporádico)

Mucosa atrófica Mucosa hipertrófica Mucosa gástrica normal

Hipergastrinemia

< 3-5 lesiones < 1 cm

> 3-5 lesiones > 1 cm

Polipectomía endoscópicaGastrectomía parcial

Antrectomía con o sin polipectomía endoscópica

Recurrencia Recurrencia

Gastrectomía parcial (antrectomía)

Gastrectomía total Gastrectomía total con disección ganglionar

CGA: gastritis crónica atrófica; SZE: síndrome de Zollinger-Ellison; NEM: neoplasia endocrina múltiple.



36

Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

En una revisión por subtipos de carcinoide, en la que se

estudiaron grupos por número independiente de pa cien -

tes, se documentó que de 51 de ellos con tipo 1, 20 mu -

rieron: uno (2%) debido a metástasis 63 meses después

de gastrectomía radical, y 19 por causas no re la cionadas

con el tumor. Para los pacientes con carcinoide tipo 1 la

sobrevida a 5 años fue de 96.1% (rango: 90.8-100%) y a 10

años de 73.9% (rango: 60.9-86.8%). Los pacientes con

tipo 2 tuvieron sobrevida sin recurrencia a 71 meses del

diagnóstico (tratados radicalmente para gastrónoma).

Después de una media de segui mien to de 95 meses

(rango: 26 a 234 meses), 1 de 4 pacientes con tipo 3 murió

26 meses después del diagnóstico, que fue recidiva y

metástasis hepáticas. La frecuencia de sobrevida cruda

acumulada para 9 pa cientes con tipo 4 fue sólo de 33.3%

(rango: 2.5-64.1%) a 5 años y 22.2% (rango: 0.0-49.4%) a

10 años después del diagnóstico.

Sin embargo, la sobrevida a 5 años en pacientes con

tipo 1 y metástasis fue de 75% (rango: 32.6-100%) y a 10

años de 25% (rango: 0.0-67.4%) vs. aquellos sin metás-

tasis 97.9% a 5 años (rango: 93.7-100%).3

Tratamiento endoscópico-quirúrgicoEl tratamiento depende en gran medida del subtipo y

tamaño de la lesión. En el tipo 1, puede tratarse con re -

sección mucosa endoscópica (RME) si las lesiones son

< 1 cm, no se extienden más allá de la submucosa y sean

menos de 5. Se ha reportado la utilidad de la RME con

ultrasonido endoscópico. Después de la resección se

requiere seguimiento endoscópico cada 6-12 me ses. En

caso de recurrencia, la gastrectomía parcial, posible-

mente antrectomía o gastrectomía total están in dicadas,

dependiendo de la extensión de la enferme dad.

Para las lesiones tipo 2 asociadas con SZE NEM-1, se

manejan en un marco similar a las de tipo 1. Debido a

que la causa de hipergastrinemia en este tipo es por

gastrónoma, la antrectomía no tiene ningún papel en el

manejo quirúrgico de estos pacientes.

Las lesiones tipo 3 y 4 son el subtipo más agresivo.

Por lo general, el tratamiento quirúrgico de las lesiones

no metastásicas involucra una gastrectomía total o sub -

total sin disección ganglionar.1 Los carcinoides es po rá -

dicos requieren un tratamiento agresivo, con resección

en bloque, incluyendo ganglios linfáticos regionales.9

ConclusiónLos tumores carcinoides gástricos son aquellos que se

reconocen con mayor frecuencia. El tratamiento prima -

rio del carcinoide gástrico es la remoción endos cópica

o quirúrgica.

El octreótido de larga acción ha mostrado ser prome -

tedor como agente paliativo, particularmente en los

pacientes que no son candidatos quirúrgicos.

La clasificación de los subtipos de carcinoide gástrico

es de utilidad en relación con el comportamiento bio -

lógico del tumor para determinar la sobrevida y la guía

de manejo.

Se requiere de mayor investigación para conocer

marcadores de actividad y seguimiento tumoral, así co -

mo las características ambientales y del huésped, como

posibles factores predisponentes.

Referencias bibliográficas1 Mulkeen A, Cha C. Gastric carcinoid. Curr Opin Oncol 2005; 17 (1): 1-6.2 Kulke MH. Neuroendocrine tumors: clinical presentation and man-agement of localized disease. Cancer Treat Rev 2003; 29: 363-370.3 Borch K et al. Gastric carcinoids. Biologic behavior and prognosisafter differentiated treatment in relation to type. Annals ofSurgery 2005; 242: 11, 64-73. 4 Burkitt MD, Pritchard DM. Pathogenesis and management ofgastric carcinoid tumors. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (9):1305-1320.5 Abraham SC et al. Achlorhydria, parietal cell hyperplasia, andmultiple gastric carcinoids: a new disorder? Am J Surg Pathol2005; 29 (7): 969-975.6 Sato Y et al. Gastric carcinoid tumors without autoimmune gas-tritis in Japan: a relationship with Helicobacter pylori infection. DigDis Sci 2002; 47 (3): 579-585.7 Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 50-year analysis of 562 gastric car-cinoids: small tumor or larger problem? Am J Gastroenterol 2004;99 (1): 23-32.8 Lazarte CR, Poniachik TJ, Smok SG, Contreras BJ, Gutiérrez CL,Csendes JA. Clinical and endoscopic presentation of gastric neu-roendocrine-tumors. Rev Méd Chile 2002; 130 (9): 985-992.9 Elizalde Apestegui I, Borda Celaya F. Tumor y síndrome carci-noide. En: Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas.Ediciones Doyma SL. 2007.

González Sánchez CB y cols.

36


37

ARTÍCULO ORIGINAL

Material y métodos. Se incluyeron muestras recupe ra das

de los pa cientes que acudieron a la Unidad de Endos -

copia Gastrointestinal del Hospital General de México, del

13 de agosto al 20 de diciembre de 2007. Para el diagnós-

tico de la infección por H. pylori se practicaron cuatro mé -

to dos diagnósticos: ureasa rápida en biopsia (PRU), im -

pron ta teñida con Gram, estudio histopatológico y cultivo.

Resultados. Se captaron 114 pacientes cuyas edades

oscilaron entre los 60 y 87 años (media 69.17 ± 6.74

años). La proporción de mujeres fue de 58.8% y 41.2%

de hombres, con escolaridad de primaria en 40.4%. En

cuanto a ocupación, predominaron amas de casa y ju -

bilados (32.2%). Los diagnósticos de envío más frecuen -

tes fueron: enfermedad por reflujo gastroesofágico

(ERGE) y síndrome ulceroso, 28.1 y 29.8%, respectiva-

mente. La gastropatía crónica (GC) fue el diagnóstico

endoscópico más reportado (56.1%), mientras que el

histopatológico fue GC leve (48.2%), seguida de GC fo -

licular (14.9%). La detección de H. pylori fue de 28.1% con

la PRU, 36.8% con impronta teñida con Gram y 40.4%

con histología. Las pruebas utilizadas fueron compara-

das contra la histología (estándar de oro), reportando

sensibilidad y especificidad de 54.76 y 87.5% para la

PRU, 80.45 y 88.89% para la impronta y 71.43 y 77.7%

con el cultivo, respectivamente.

Conclusiones. La GC fue el diagnóstico endoscópico más

frecuente. La presencia de H. pylori, mediante las cuatro

pruebas utilizadas, fue de 30%. La sensibilidad y especifici-

dad de éstas fueron adecuadas, con excepción de la PRU.

La presencia de H. pylori es menor en los adultos mayores.

Palabras clave. Helicobacter pylori, prueba rápida de

ureasa, impronta teñida con Gram, histología, cultivo.

Dr. Jesús Gerardo Ávila Vargas1*, Dra. Rosario Valdés Lías1**,

Dr. Adalberto Corral Medina1**, Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán1**,

Dr. Víctor García Guerrero1**, Dra. Cristina Majalca Martínez2

1 Unidad de Endoscopia, Servicio de Gastroenterología, Hos pi -

tal General de México, O.D., 2 Laboratorio de Pruebas Espe ciales,

Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F.

* Médico residente, ** Médico adscrito

Correspondencia: Dr. Jesús Gerardo Ávila Vargas. Calle San

Lorenzo núm. 220, Col. Del Valle, C.P. 03100, Benito Juárez,

México, D.F. Tel.: 5559 2031. E-mail: [email protected]

Endoscopia 2009; 21 (1): 37-47.

ResumenIntroducción. La infección por Helicobacter pylori se

encuentra distribuida a nivel global, pero la prevalencia

suele cambiar de manera considerable con la edad, en

un intervalo de 20% en adultos jóvenes < 20 años y de

60% en adultos > 60 años, en países desarrollados. En

individuos > 90 años se reporta menor prevalencia,

probablemente por presentar gastritis severa; sin em -

bargo, la información es escasa en este grupo de pa -

cientes. No se tiene conocimiento de consensos sobre

el mejor método para identificar la infección por H. pylori,

por lo que la investigación del cuidado primario resulta

deficiente. Una estrategia simple, como la serología, po -

dría ser eficaz y demostrar seropositividad en 85% de los

pacientes con historia de enfermedad ulcerosa péptica.

Objetivo. Determinar la utilidad de las pruebas invasi-

vas para el diagnóstico de infección por H. pylori, en pa -

cientes > 60 años con sintomatología ulcerosa péptica.

Uso de pruebas invasivas para la detección de Helicobacter pylori en una población de adultos mayores


Abstract Introduction. Infection by Helicobacter pylori is now

distributed globally, but the prevalence often change

significantly with age, with a range of 20% in adults

younger than 20 years old, and 60% in adults older than

60 years old in developed countries. In subjects older

than 90 years old is reported lower prevalence, proba-

bly due to severe gastritis, however information is very

low in this group of patients. There are not known con-

sensus on the best method to identify the presence of

infection in these patients, so that research in the pri-

mary care is poor. We have determined that a simple

strategy as serology could be effective, demonstrating

seropositivity in 85% of patients with a history of ulcer-

peptic disease.

Objective. To determine the usefulness of invasive tests

for the diagnosis of infection by H. pylori in patients

over 60 years old with peptic ulcer symptoms.

Material and methods. The study included samples that

were taken from patients who came to the Gastro in tes -

tinal Endos copy Unit at the Hospital General de México,

from August 13 to December 20, 2007. For the diagnosis

of infection by H. pylori is carried out by four methods:

rapid urease test (RUT), impront stained with Gram,

histopathological study, and cultivation.

Results. We recruited 114 patients, whose ages ranged

from 60 to 87 years old (average of 69.17 ± 6.74 years).

The patient’s proportion of the gender was 58.8%

female, and 41.2% male. Schooling was prevalent in

patients in a primary education in 40.4%. Housewives

and retired people were predominant in this group

(32.2%). The most common diagnoses for sending were

GERD and ulcer syndrome (28.1 and 29.8%, respectively).

The chronic gastropathy (56.1%) was the most repor -

ted endoscopic diagnosis, while the histopathological

was mild chronic gastritis (48.2%), followed by chronic

follicular gastritis (14.9%). The detection of H. pylori was

28.1% for the RUT, 36.8% –both by Gram stain and

histo logy–, as well as 40.4%. The tests used were com-

pared against histology (gold standard), reported a

sensitivity and specificity of 54.76 and 87.5% for the

RUT, 80.45% and 88.89% for the impront, and cultiva-

tion with 71.43 and 77.7%.

Conclusions. In this population the chronic gastropa-

thy was the most frequent endoscopic diagnosis. The

presence of H. pylori was about 30% among the four

tests used. The tests’ sensitivity and specificity were

adequate, except for the RUT. The presence of H. pylori is

lower in older adults.

Key words. Helicobacter pylori, rapid urease test,

impront stained with Gram, histopathological study,

and cultivation.

IntroducciónHelicobacter pylori es una bacteria gramnegativa, móvil,

no capsulada ni esporulada, que mide aproximadamente

0.5-1 μm de ancho por 1.5-4 μm de largo, y tiene forma

espiral. Es una bacteria exigente, tanto por sus reque ri -

mientos nutricionales como por su dificultad de desa -

rrollo, ya que necesita de medios enriquecidos. Es mi -

croaerofílica y demanda una atmósfera con elevada

humedad. Su desarrollo puede requerir un tiempo pro -

medio de cinco días y puede prolongarse a más de 10.1

Varios estudios epidemiológicos han demostrado que

el H. pylori desempeña un papel etiológico en el desa -

rro llo de la gastritis crónica (GC) activa tipo B, y proba-

blemente está implicada en la patogénesis y de sarrollo

de la úlcera péptica. Por otra parte, H. pylori se asocia

con úlcera duodenal en 70-100% de los casos y con úl -

cera gástrica en 50-90%. Aún no se ha establecido que

H. pylori se relacione con dispepsia no ulcerosa, neopla-

sia gástrica y en particular con adenocarcinoma.2-5

En la actualidad, la infección por H. pylori se distribuye

mundialmente, pero su prevalencia suele cambiar de

modo considerable con la edad. Se ha reportado menor

prevalencia en individuos > 90 años, aunque la infor-

mación registrada es escasa. La infección por H. pylori

en edades más jóvenes se localiza en poblaciones con

estado socioeconómico bajo e higiene deficiente.2-5

Se desconoce si ser residente de alguna institución

para adultos mayores implique un riesgo mayor de ad -

quirir la infección y sus secuelas patológicas, gástricas y

38

Ávila Vargas JG y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009


alimenticias. Se ha informado un predominio similar de

infección por H. pylori en adultos mayores recluidos en

instituciones y en los ambulatorios asintomáticos, aun -

que se demostró que residir en una institución no re -

presenta un factor de riesgo. Sin embargo, el alto por-

centaje de positividad del suero (82-86%) identificado

en ambos grupos debe ser observado. Estos resultados

son semejantes a los encontrados en Japón y Suiza,

mientras que en Canadá y Estados Unidos la prevalen-

cia es más baja (50-60%).4,6

Es posible que los ancianos sean más sensibles a los

antiinflamatorios no esteroideos (AINE); la hemorragia

es siete veces más frecuente que en usuarios más

jóvenes. Dosis más bajas de ferritina se detectan en

pacientes femeninos que están tomando ácido acetil-

salicílico a dosis bajas y son positivos a H. pylori, mien-

tras que en sujetos masculinos no se ha documentado.

La profilaxis en la gastropatía por AINE es obligatoria

sólo en aquellos con riesgo elevado (con historia posi-

tiva de úlcera o con terapia concomitante con corti-

coesteroides o anticoagulantes).7

La patogénesis de la enfermedad ulcerosa péptica se

considera un desequilibrio de factores de defensa y

agresión del aparato gastrointestinal superior. H. pylori

es un factor patogénico dominante en úlcera péptica.

Una proporción sustancial de pacientes con úlcera

gástrica reporta, tanto historia de gastritis por H. pylori

como el uso de AINE. La secreción de ácido gástrico

puede ser modificada por la gastritis como consecuen-

cia de H. pylori hacia la hiper o hiposecreción, pero no es

alterada por los AINE.7-11

Hoy en día, se dispone de una gran variedad de prue-

bas para emitir el diagnóstico de infección por H. pylori:

el examen histológico de tejido gástrico, cultivo bacte-

riano, prueba de ureasa rápida (PRU), uso de sondas de

ADN y análisis de PCR (tabla 1). Sin embargo, estos estu-

dios requieren endoscopia y, por tanto, aumentan el

costo y el riesgo que, aunque leve, puede ocasionar una

complicación por el procedimiento. En contraste, las

pruebas de aliento con urea marcada, serología, PCR

del jugo gástrico y excreción urinaria de amonio (15N)

son pruebas no invasivas con las que se puede pres -

cindir de endoscopia. La opción de la prueba usada

para diagnóstico de H. pylori dependerá, en la mayoría

de los casos, de la información clínica indagada, la dis -

ponibilidad y el costo de las pruebas individuales.12

39

Tabla 1. Pruebas diagnósticas para la infección por Helicobacter pylori

Prueba

Histología

Cultivo

Prueba rápida de ureasa

(e.g. CLO)13C-ubt

14C-ubt

Serología

Métodos de PCR (biopsia

y líquidos corporales)

Sensibilidad (%)

93-98

77-95

89-98

90-95

90-95

88-95

85-96

Especificidad (%)

95-98

100

93-98

90-95

90-95

86-95

90-100

Endoscopia

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Sí (biopsia)

No (saliva)

Comentarios

Biopsias antrales múltiples recomendadas,

éstas mejoran sensibilidad

Para la prueba de susceptibilidad y

caracterización de cepas

Método endoscópico para el diagnóstico

de H. pylori

Determina la carga existente de bacterias

viables

Determina la carga existente de bacterias

viables

Herramienta epidemiológica excelente

Determinar el ADN, bacterias no necesariamente

viables; útil para determinar diferencias,

incluyendo resistencia antimicrobiana

Dunn BE et al. Clin Microbiol Rev 1997; 10 (4): 720-741.

Uso de pruebas invasivas para la detección de H. pylori en adultos mayores


El uso de la endoscopia gastrointestinal en pacientes

geriátricos está prosperando como resultado de la de -

mografía poblacional y del uso cada vez mayor de la

tecnología en la detección de problemas clínicos. Una

proporción significativa en el aumento de la población

está alcanzando una edad avanzada. En el año 2000

se estimaron 34.9 millones de personas ≥ 65 años

de edad (12.6% de la población total) y 4.4 millones

con edad ≥ 85 años.13

Las indicaciones para endoscopia gastrointestinal

entre la población geriátrica son las mismas que para

los adultos, con una cierta variación en la frecuencia re -

lativa basada sobre el desarrollo de enfermedades rela-

cionadas con la edad (cáncer, isquemia gastrointestinal

y enfermedad biliar). Las contraindicaciones relativas y

absolutas no están relacionadas con la edad; sin embar-

go, el riesgo generado por enfermedades involucradas

con la misma está presente (disfunción cardiaca y pul-

monar). El riesgo significativo puede compensar las

ventajas conocidas del procedimiento.13

ObjetivoDeterminar la utilidad de pruebas invasivas para el diag -

nóstico de la infección por H. pylori en pacientes > 60

años con sintomatología gástrica, así como la búsque-

da de correlación entre hallazgos endoscópicos y el

estudio histopatológico en adultos mayores.

Material y métodosSe incluyeron pacientes que acudieron a la Unidad

de Endoscopia Gastrointestinal del Hospital General de

Mé xico del 5 de mayo de 2007 al 31 de enero de 2008

con los siguientes criterios: pacientes > 60 años de

edad, con sintomatología de trastorno gástrico, quienes

aceptaron participar en el estudio, previa firma del con-

sentimiento informado. Los criterios de exclusión fue -

ron: ingesta de antibióticos por cualquier motivo y

hasta cuatro semanas antes; pacientes con trastornos

de coagulación graves; sujetos con hemorragia de tubo

digestivo alto, infarto agudo de miocardio reciente, in -

suficiencia respiratoria grave, inestabilidad hemodiná -

mica; individuos con valoración ASA III o mayor, así co -

mo pacientes que por su estado de gravedad no apor-

taran beneficio alguno al estudio.

Se utilizaron endoscopios Pentax AD 18390 y Olympus

GIF V2 y pinzas de biopsia Olympus FB25K1. Se proce -

dió al manejo del equipo de endoscopia con limpieza

exhaustiva antes de su uso en cada estudio; este proce-

so se llevó a cabo con jabón enzimático y se mantuvo

en inmersión dentro de una solución con glutaraldehí-

do al 2% durante 15 min. Posteriormente, se enjuagó

con agua estéril y, de igual forma, a los conductos se les

practicó un hisopado, la pinza de biopsia se introdujo

en glutaraldehído al 2% durante 15 min y se enjuagó

con agua estéril. A todos los pacientes se les tomaron

de 5 a 8 biopsias del antro gástrico.

El diagnóstico de infección por H. pylori se efectuó

con el empleo de tres métodos: PRU en biopsia, im -

pronta teñida con Gram y cultivo. Para el estudio

estadístico se utilizó el programa SPSS ver. 16 (SPSS,

Inc. Chicago, Illinois). En las variables cualitativas se

determinaron las frecuencias absoluta y relativa; el

intervalo de confianza se estableció en 95% (IC95%).

En las variables cuantitativas se calculó la variable arit-

mética y la desviación estándar (DE). Se calculó sensi-

bilidad (S) y especificidad (E), valor predictivo positivo

(VPP) y negativo (VPN) de cada uno de los métodos, así

como curvas ROC para detección de la exactitud diag-

nóstica en cada método.

ResultadosSe registraron 114 pacientes para el estudio, con edad

entre 60-87 años (media 69.17 ± 6.75 años). Entre los

datos demográficos, se puede destacar que la po bla ción

femenina se presentó con mayor proporción (58.8%),

además de que la mayoría de los participantes contaba

con educación básica (primaria y secundaria). También

se pudo observar que 45% de los pacientes ejercía una

actividad remunerada (tabla 2).

Con respecto al diagnóstico endoscópico, se observó

que la gastropatía crónica se presentó en 56.1% de los

pacientes, seguida de gastropatía erosiva y enferme dades

40



esofágicas en 13.2%, así como úlcera duodenal en 6.1%;

la frecuencia de otros diagnósticos fue menor (gráfica

1). Los diagnósticos histopatológicos observados

fueron: gastritis crónica (GC) en 51.7%, seguido de gas-

tritis crónica folicular (GCF) en 23.7% y metaplasia

intestinal (MI) en 9.7%. Existieron otros hallazgos

histopatológicos con menor porcentaje: cáncer gástri-

co (3.5%), gastritis aguda erosiva (2.6%), duodenitis y

41

Tabla 2. Datos demográficos de la población estudiada

SexoFemeninoMasculinoEscolaridadSin estudioPrimariaSecundaria o nivel técnicoProfesionalActividad remuneradaSíNo

Adultos mayoresn = 114

6547

25463310

5262

Porcentaje(%)

58.841.2

21.940.428.98.8

45.654.4


úlcera gástrica (ambas, 0.9%), así como mucosa normal

(1.8%) [gráfica 2].

En la tabla 3 se muestran los hallazgos endoscópicos,

donde se observa que 48.2% de la población tenían GC

leve y moderada. La GCF se dividió en: GCF (14.9%),

moderada (5.3%), y GCF inactiva y leve (1.8%). La pre -

sencia de MI se observó en GC leve (5.3%), moderada

(3.5%) e inactiva (0.9%) de la población total.

Gráfica 1. Diagnóstico endoscópico de la población estudiada

Úlcera duodenal7 pacientes (6.1%)

Gastropatía reactiva4 pacientes (3.5%)

Gastropatía crónica erosiva

Un paciente (0.9%)

Gastropatía erosiva15 pacientes (13.2%)

Enfermedades esofágicas15 pacientes (13.2%)

Gastropatía crónica atrófica8 pacientes (7.0%)

Gastropatía crónica64 pacientes (56.1%)


Tomando como referencia el estándar de oro, la pre -

valencia de infección por H. pylori en esta población fue

de 36.8%. Teniendo en cuenta que a la población sólo

se le tomó biopsia de antro, ésta fue positiva para

H. pylori en: 28.1% con PRU y de 36.8% con impronta

teñida con Gram al igual que con cultivo, mientras que

en el análisis histopatológico fue de 40.4% (gráfica 3).

En cuanto a las pruebas utilizadas, se observó que 21 de

114 pacientes (18.4%) arrojaron resultados positi vos en

las 4 pruebas, mientras que 54 en antro (47.4%) tu vie -

ron todas las pruebas negativas. Sin embargo, la ma -

yoría de las positivas (20.2%) estuvo dentro del caso de

2 o 3 pruebas positivas como: PRU negativa y las otras

tres positivas (8/114, 32.4%), aunque también se infor -

ma ron casos con 2 de 4 pruebas, y otras con una positi-

va, exceptuando sólo cuando la PRU era posi tiva, en un

solo caso, se determinó que fue negativa (tabla 4). La

sensibilidad y especificidad de cada una de las pruebas

fueron las siguientes: PRU (S = 54.76, E = 87.5), impronta

(S = 80.95, E = 88.89) y cultivo (S = 71.43, E = 77.78)

[tabla 5].

42


Gráfica 2. Hallazgos histopatológicos de la población estudiada

Metaplasia intestinal11 pacientes (9.7%)

Gastritis crónica erosiva5 pacientes (4.4%)

Cáncer gástrico4 pacientes (3.9 %)

Gastritis crónica folicular27 pacientes (23.3%)

Gastritis crónica59 pacientes (51.7%)

Mucosa normal2 pacientes (1.8%)

Gastritis crónica erosivaUn paciente (0.9%)

DuodenitisUn paciente (0.9%) Gastritis aguda erosiva

3 pacientes (2.6%)

Úlcera gástricaUn paciente (0.9%)

Tabla 3. Distribución de la gastritis crónica

Entidad clínica

Gastritis crónica folicular (GCF)

GCF

GCF inactiva

GCF leve

GCF moderada

Total

Gastritis crónica (GC)

GC leve

GC moderada

Total

Metaplasia intestinal (MI)

GC inactiva/MI

GC leve/MI

GC moderada/MI

Total

N

17

2

2

6

27

55

4

59

1

6

4

11

Porcentaje (%)

14.9

1.8

1.8

5.3

23.3

48.2

3.5

51.7

0.9

5.3

3.5

9.7

Antro


43


Gráfica 3. Resultados de las pruebas diagnósticas utilizadas

PRU

Impronta

Cultivo

Histología

28.1

36.8 36.840.4

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Tabla 4. Resultados de las pruebas utilizadas

Núm. de casos

542116180042011177

Impronta-+++-++-+--+-+--

Cultivo-+-+++---+++---+

Pruebas

PRU-++++-++-+--+---

Histología-++-++-++-+---+-

Tabla 5. Resultados de sensibilidad y especificidad de las pruebas

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

PRU

54.76%

87.50%

71.88%

76.83%

Impronta

80.95%

88.89%

80.95%

88.89%

Cultivo

71.43%

77.78%

65.22%

82.35%


En curvas ROC se encontró para cada una de las prue-

bas: PRU, 0.711; impronta teñida con Gram, 0.849, y cul-

tivo 0.746, con respecto al estándar de oro (histología)

[gráfica 4]. Tomando los resultados de las pruebas y el

número de casos con H. Pylori, al relacionarlos con los

diferentes diagnósticos histopatológicos se encontró

que en la gastritis erosiva es donde se observa mayor

abundancia de la bacteria, aunque sin significancia

estadística (tabla 6) ni tampoco la hubo al establecer

una relación con los diagnósticos endos có picos (tabla

7). Sólo la GC correlaciona casi 100% con los hallazgos

histopatológicos.

44


Gráfica 4. Curvas ROC de cada una de las pruebas utilizadas

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

Sen

sib

ilid

ad

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Línea de referencia

Cultivo

Impronta

PRU

PRU

Impronta

Cultivo

Área bajo la curva

0.711

0.849

0.746

Tabla 6. Número de casos con H. pylori en cada diagnóstico endoscópico en cuerpo gástrico

Hallazgo endoscópico

Esofagitis

Gastropatía crónica

Gastropatía crónica atrófica

Gastropatía erosiva

Gastropatía crónica erosiva

Gastropatía erosiva

Úlcera duodenal

Hernia hiatal

Estenosis esofágica

Esófago de Barrett

Total

+

5

26

4

1

0

3

1

0

0

2

42

Total

7

64

8

15

1

4

7

1

3

4

114

Helicobacter pylori

-

2

38

4

14

1

1

6

1

3

2

72

1- Especificidad


endoscopia gastrointestinal rutinaria. Esto es en ex tre -

mo valioso para obtener resultados positivos antes que

los pacientes abandonen la unidad de endoscopia. El

diagnóstico histológico de la infección por H. pylori por

lo general se reserva para los pacientes con PRU nega-

tiva o cuando se requiere determinar otro tipo de le sión.14

No obstante, es necesario contar con otras pruebas de

mayor utilidad para ciertas poblaciones (adultos ma -

yores, individuos que utilizan inhibidores de la bomba

de protones [IBP], etcétera).

Con las respuestas obtenidas, pudimos observar que

las pruebas dieron resultados positivos en la mayoría

de los pacientes, con cuatro, tres y dos pruebas positi-

vas. Cuando una de las tinciones resultaba positiva, la

prueba se tomaba como positiva. En cuanto a la PRU, si

sólo ésta era positiva se tomaba como falso positiva

45


DiscusiónLa población estudiada se ubica en un nivel socioeco -

nómico de medio a bajo, donde cerca de 50% aún son

económicamente activos. El sexo femenino fue el que

predominó. La gastropatía crónica, con todas las varia-

ciones observadas, fue el diagnóstico endoscópico de

mayor prevalencia, seguido de las patologías esofági-

cas y úlceras duodenales.

En cuanto al diagnóstico histopatológico, la GC, en

todas sus presentaciones, fue la más reportada. La pre -

valencia de la infección por H. pylori en esta población

fue de 36.8%. En cuanto a la prevalencia por pruebas

individuales, éstas variaron de modo significativo: la PRU

fue de 28.1%; con cultivo e impronta se obtuvo la mis -

ma positividad y con la histología fue un poco ma yor.

La PRU es la más utilizada para el diagnóstico en la

Tabla 7. Número de casos con H. pylori en cada diagnóstico histopatológico en cuerpo gástrico

Hallazgo histológico

GC erosiva

GCF

GCF inactiva

GCF leve

GCF moderada

GC inactiva

GC inactiva/MI

GC leve

GC leve/MI

GC moderada

GC moderada/MI

Mucosa normal

Cáncer gástrico

Duodenitis

Úlcera gástrica

Gastritis aguda erosiva

Total

+

0

11

1

0

4

3

0

19

0

3

1

0

0

0

0

0

42

Total

1

17

2

2

6

5

1

55

6

4

4

2

4

1

1

3

114

Helicobacter pylori

-

1

6

1

2

2

2

1

36

6

1

3

2

4

1

1

3

72

GC: gastritis crónica; GCF: gastritis crónica folicular; MI: metaplasia intestinal.


debido a la posibilidad de que la biopsia o las pinzas

para ésta estuvieran contaminadas, o ante la disyuntiva

de un pH alterado en el lumen del estómago. Se ha

reportado que la PRU reduce entre 20-60% la sensibili-

dad después de terapia con IBP. Sin embargo, al utilizar

dos o tres métodos diagnósticos se incrementa la efica-

cia en el mismo.15,16

Por la naturaleza multifocal de las lesiones gástricas, es

imprescindible que se exprese una adecuada represen -

tación de las diferentes regiones del estómago.17 Existen

problemas asociados con la histología por la variabilidad

entre los diferentes observadores, así como la PRU arroja

falsos negativos o positivos, mientras que el cultivo pue -

de dar reacciones inciertas o bioquímicas débiles.18

La sensibilidad y especificidad de las pruebas fueron

aceptables (alrededor de 80%), a excepción de la PRU.

Sin embargo, estas características no expresan elemen-

to alguno para tomar una decisión en cuanto a realizar

una u otra. En este punto, nuestros resultados mostra -

ron que todas las pruebas excluyen bien a los pacientes

sin H. pylori (VPN), mientras que la impronta confirma a

los positivos (VPP) mejor que la PRU.

En nuestro país existen reportes en los cuales se com-

paró la PRU (misma prueba utilizada en este estudio).

En uno de los estudios se observó una sensibilidad de

84.8% y una especificidad de 78.2%; en otro, la sensibi -

lidad fue de 93.9% y la especificidad de 96.6%. Ambos

estudios se realizaron con poblaciones que no consu -

mían IBP, mientras que en otro de este mismo grupo,

pero con una población consumidora de IBP se obtuvo

una sensibilidad de 78.1% y una especificidad de

54.3%.16,19,20

Las curvas características de los operadores de recep-

ción (curvas ROC) son una representación del valor de

verdaderos positivos contra los grados de falsos posi-

tivos, para los diferentes puntos de corte posibles en una

prueba diagnóstica. La exactitud de las pruebas de pen -

de de lo efectiva que resulte para los grupos de pa cien -

tes estudiados (infectados y no infectados) y es medida

por el área bajo la curva.21 Las curvas que se obtuvieron

en este estudio fueron: una de 0.849, favo rable para la

impronta teñida con Gram; la PRU y el cultivo arrojaron

curvas regulares (0.711 y 0.746, respectivamente).

El envejecimiento ocasiona cambios orofaríngeos,

esofágicos y gástricos que generan incremento en el

riesgo de enfermedades gastrointestinales. Los adultos

mayores tienden a presentar enfermedades crónico-

degenerativas, tabaquismo, polifarmacia y uso frecuen -

te y a largo plazo de analgésicos y antiinflamatorios no

esteroideos (AINE), lo cual, con mayor frecuencia, los

hace susceptibles a padecer enfermedades gastroin-

testinales, sin la presencia de infección por H. pylori.7,10,22

Los hallazgos endoscópicos con el diagnóstico his-

tológico mostraron una correlación pobre en la ma yo -

ría de los resultados; sin embargo, cuando estuvieron

presentes algunos signos hubo mayor probabilidad de

encontrar gastritis atrófica (si se detecta aumento de vi -

si bilidad de vasos o superficie en empedrado) o inflama -

ción aguda (cuando existe engrosamiento de plie gues).

Se recomienda tomar biopsias si se desea confirmar o

descartar tales diagnósticos.

ConclusionesLa prevalencia de infección por H. pylori en adultos ma -

yores fue de 36.8%. La gastropatía crónica fue el diag-

nóstico endoscópico con mayor prevalencia, seguido de

la gastropatía erosiva y las enfermedades esofágicas.

La GC fue el hallazgo histopatológico más reportado y

no se relaciona con H. pylori. La evidencia tanto en dos -

cópica como histopatológica puede relacionarse con el

envejecimiento, que ocasiona cambios orofaríngeos,

eso fágicos y gástricos, lo cual aumenta el riesgo de de sa -

rrollar enfermedades esofágicas y gastrointestinales.

La sensibilidad y especificidad de las pruebas fueron

aceptables. En las curvas ROC de cada uno de los méto-

dos se definió que la de PRU y el cultivo denotaron una

curva pobre; en cambio, en la impronta teñida con

Gram fue buena, por lo que se le consideró de elección

para los pacientes adultos mayores, quienes requieren

un estudio preciso y rápido.

La impronta es un estudio económico (en promedio,

menos de 10 pesos), requiere 30 min para su toma,

46



preparación, tinción y lectura. El inconveniente es que

se requiere de personal técnico adiestrado para su

observación y, por general, los servicios de endoscopia

no cuentan con éste. La PRU no es útil en una población

de estas características.

El diagnóstico más preciso para identificar H. pylori en

adultos mayores requiere la combinación de por lo me -

nos dos pruebas. Los hallazgos endoscópicos con el

diagnóstico histológico mostraron una buena correla -

ción, en particular para la gastritis crónica.

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47



48

endoscopia y la cromoendoscopia virtual. No se encon-

traron diferencias significativas en cuanto a sensibilidad y

especificidad de ambos métodos (p = 0.003) [FICE/cromo

con azul de metileno: sensibilidad 93.1/95.6%, especifi-

cidad 74.8/77.7%, respectivamente]. La tinción con azul

de metileno al 0.5% y cromoendoscopia virtual son

útiles para la obtención de biopsias dirigidas en la sos -

pecha de metaplasia/displasia.

Palabras clave. Cromoendoscopia virtual, cromoendos-

copia convencional, metaplasia, displasia.

AbstractA descriptive study was carried out with patients older

than 15, who had gone to the Gastroenterology Service

in the National Institute of Minimal Access Surgery, due

to gastroesophageal reflux symptoms. They had superi-

or videoendoscopy, virtual chromoendoscopy (FICE)

and chromoendoscopy with methylene blue at 0.5%, in

order to compare both methods for the diagnosis of

lesions in the esophageal mucosa. For the obtained data

absolute and relative frequencies were calculated, Chi-

square and Mac-Nemar statistical tests were applied, in

order to compare ratios. 68 patients were examined.

Heartburn and chest pain were the most important cli -

nical signs, with chronic esophagitis being the most fre-

quent histological diagnosis (66.2%). Irrespective of its

intensity degree, it was recognized both at video en -

doscopy and virtual chromoendos co py. No significant

differences regarding sensibility and specificity of both

methods (p = 0.003) [FICE/Chrome with methylene blue:

sensibility 93.1/95.6%, specificity 74.8/77.7%, respective-

ly] were found. Stain with methylene blue at 0.5% and

virtual chromoendoscopy are useful for taking biopsies

due to metaplasia/dysplasia suspicion.

Key words. Virtual chromoendoscopy, conventional

chromoendoscopy, metaplasia, dysplasia.

Dra. Anniuska Gigato Díaz1, Dr. Rolando Martínez López2,

Dr. en C. Raúl A. Brizuela Quintanilla3, Dra. Lisset Díaz Díaz4,

Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández5, Dr. Julián Ruiz Torres6

1 Especialista de 1er. grado en MGI y Gastroenterología; pro-

fesor asistente, Hospital Universitario “Manuel Fajardo”. 2 Es pe -

cialista de 1er. grado en MGI y de 2do. grado en Gastroen te -

rología; profesor e investigador auxiliar, Centro Nacional de

Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA). 3 Especialista de 2do.

grado en Gastroenterología; profesor e investigador titular,

CNCMA. 4 Especialista de 1er. grado en MGI y Gastroentero -

logía, Hospital Salvador Allende. 5 Especialista 1er. grado en

MGI y 2do. grado en Gastroenterología; profesor e investiga dor

auxiliar, CNCMA. 6 Especialista de 2do. grado en Gastroente ro -

logía; profesor e investigador auxiliar, CNCMA, La Habana, Cuba

Correspondencia: Dra. Anniuska Gigato Díaz. Calle 9ª A núm.

47812 entre 478 y 480, Guanabo, La Habana, Cuba.

Tel.: 7-964521

Endoscopia 2009; 21 (1): 48-54.

ResumenSe realizó un estudio descriptivo, en pacientes mayores

de 15 años, quienes acudieron al Servicio de Gastro en -

terología del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo

Acceso por síntomas de reflujo gastroesofágico, a los

que se les efectuó videoendoscopia superior, cromoen-

doscopia virtual (FICE) y con azul de metileno al 0.5%

para comparar ambos métodos en el diagnóstico de

lesiones en la mucosa esofágica. A los datos obtenidos

se le calcularon frecuencias absolutas y relativas, se

aplicaron pruebas estadísticas de Ji cuadrado y de Mc

Nemar para comparar proporciones. Se evaluaron 68

pacientes; la pirosis y el dolor toráxico fueron las mani-

festaciones clínicas de mayor relevancia, mientras que

la esofagitis crónica fue el diagnóstico histológico más

frecuente (66.2%) e independientemente del grado de

intensidad, se observó de manera similar con la vi deo -

Cromoendoscopia virtual en el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico

ARTÍCULO ORIGINAL


IntroducciónLos colorantes vitales como método diagnóstico fue -

ron utilizadas en la práctica médica desde 1933, cuan-

do Shiller utilizó por vez primera la aplicación de una

solución yodo-yodurada para colorear la mucosa del

cérvix uterino. Tsuda y años más tarde Ida y Susuki (1972)

comenzaron a emplearlas en lesiones de la mucosa del

tracto digestivo. Desde entonces múltiples reportes

abogan a favor del uso de los métodos de tinción como

técnicas auxiliares de diagnóstico en endoscopia, cono-

cida actualmente como cromoendoscopia.1-3

De modo habitual, la cromoendoscopia se utiliza co -

mo método de pesquisa de cáncer precoz del tracto

digestivo, en poblaciones de alto riesgo, con el fin de

perfeccionar el diagnóstico y contribuir a mejorar los

resultados terapéuticos.4 En las afecciones del esófago

tiene gran utilidad; el ácido acético, el lugol y el azul de

metileno contribuyen en la interpretación diagnóstica

de las lesiones, así como en la toma de biopsias dirigi-

das para estudio histológico.4,5 Con el desarrollo tec-

nológico se han implementado sistemas electrónicos

que ofrecen, sin el empleo de los colorantes, imágenes

con fines similares a los resultados de éstos.

Recientemente, se ha desarrollado un nuevo sistema

tecnológico en endoscopia, basado en el uso espectral

de la luz, que toma una imagen endoscópica ordinaria

del videoprocesador, la procesa y con longitudes de

ondas seleccionadas de la luz blanca obtiene una ima-

gen que realza y magnifica las características de la mu -

cosa, lo que permite identificar cambios morfológicos

en el tejido. Este sistema ha recibido varias denomina-

ciones, cromoendoscopia virtual computarizada (CVC),

fuji intelligent color enhancement (FICE), sistema de real -

ce inteligente del color, tecnología de estimación es -

pectral y más recientemente optimal band imaging sys-

tem (OBI),6,7 el que contrasta con la tecnología de

Olympus conocida como imagen de banda estrecha o

NBI (narrow band imaging), que utiliza filtros ópticos de

longitudes de onda fijas.5,8

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se

considera una afección multifactorial; clínicamente,

cursa con una gran variabilidad de síntomas y lesiones,

que en general tiene buen pronóstico, aunque algunas

veces puede ser una afección seria. Considerando que

la evolución natural de la enfermedad progresa hacia

lesiones premalignas y al desarrollo de adenocarcino-

ma esofágico, el avance de la endoscopia se enfoca en

incluir nuevas tecnologías que apoyen el diagnóstico

precoz de lesiones con potencial maligno, para la toma

de decisiones oportunas y soluciones definitivas a este

problema de salud.9

La adquisición de esta tecnología ha motivado la

realización de una investigación para determinar la uti -

lidad de la cromoendoscopia virtual en el diagnóstico

de las lesiones esofágicas de pacientes con ERGE, ya

que no existe experiencia en nuestro país que avale su

efectividad.

MétodoSe realizó un estudio descriptivo y prospectivo para

determinar la utilidad de la cromoendoscopia virtual,

comparándola con la convencional, en pacientes con

síntomas de ERGE, quienes acudieron a realizarse en -

dos copia en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo

Acceso, durante el periodo de abril a octubre de 2007.

Para la recolección de las variables se aplicó encuesta

a todos los pacientes, previa aceptación de éstos a par-

ticipar en la investigación. El universo estuvo constituido

por 174 pacientes con síntomas de reflujo gastroeso -

fágico, de los cuales sólo 68 cumplían el principal crite-

rio de inclusión, que fue la presencia de lesión esofágica

atribuible al reflujo y diagnosticada al menos por uno

de los siguientes métodos: videoendoscopia conven-

cional, cromoendoscopia virtual y/o convencional con

azul de metileno al 0.5%.

Para el estudio se utilizó videoendoscopio Fujinon

EG-530WR y EG-590ZW, con videoprocesador sistema

4400 y monitor de alta definición, empleando catéter

spray, además de pinza de biopsia para la toma de

muestra con vistas a estudio histológico.

En cada paciente se exploró de modo endoscópico el

tracto digestivo superior, previa anestesia orofaríngea

49

Cromoendoscopia virtual en el diagnóstico de ERGE


con spray de lidocaína y de manera exhaustiva la unión

esofagogástrica y el esófago distal. Se precisaron las

características de la mucosa, previo lavado con acetil-

cisteína al 10%, como mucolítico, y se complementó

instilando 20-30 mL de agua destilada para definir el

grado de esofagitis (en caso de existir), según la clasifi-

cación endoscópica de Savary-Miller.10

Una vez aclarada la mucosa esofágica, se activó la

cro moendoscopia virtual y se procedió a detallar la pre -

sencia o no de lesiones en la mucosa, así como aquellas

áreas sospechosas de metaplasia/displasia, según la

coloración que adquiría la zona. Luego, se instilaron 5 mL

de azul de metileno al 0.5% en spray para resaltar las

posibles áreas de metaplasia y/o displasia, comparar

con lo visto durante el proceder electrónico, y tomar de

modo dirigido las muestras de tejido para estudio his-

tológico (no menos de cuatro fragmentos), las cuales

fueron procesadas y analizadas por un patólogo, clasi-

ficándolas según los criterios de la reunión de consen-

so de Montreal.11 Durante todo el proceder fueron cap-

turadas y guardadas las imágenes endoscópicas para

ser analizadas de manera individual (figura 1).

Se utilizaron medidas de resumen para variables cua -

litativas como números absolutos y porcentajes. Se calcu-

laron los estimadores puntuales de sensibilidad, especifi-

cidad y valores predictivos, tomando como criterio de

verdad los resultados histológicos. Para la estimación,

utilizamos el software estadístico Epidat versión 3.1.

Para comparar la sensibilidad y especificidad de am -

bos métodos se utilizó la prueba de Mc Nemar para

muestras pareadas, con un nivel de significación de

0.05. Para el cálculo de los valores predictivos se tuvo

en cuenta la prevalencia pre-test, tomando como refe -

rencia la de la enfermedad que es de 7%. Para el análi-

sis y procesamiento de los datos se utilizó el paquete

estadístico SPSS 11.5 versión para Windows.

50

Gigato Díaz A y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

Figura 1. Videoendoscopia que muestra erosión esofágica provocada por reflujo gastroesofágico. Aplicación de FICE y cromoendoscopia con azul de metileno al 0.5%


ResultadosEl rango de edades de los pacientes estudiados fue

23-87 años (promedio de 51 años). En relación con el

sexo, se observó que la mayor frecuencia se presentó

en el masculino (35 pacientes, 51.4%), aunque sin dife -

rencias con el sexo femenino (33, 48.5%). En cuan to a

los grupos de edades, predominó el de 55-64 años con

20 pa cientes (29.4%).

El síntoma típico más frecuente fue la pirosis en 58

casos (29.5%), seguido en orden decreciente por acidez

en 51 (25.8%), epigastralgia en 41 (20.8%), regurgita-

ciones en 36 (18.3%) y disfagia en 11 (5.6%). Entre los

síntomas atípicos, se observó que 39 pacientes (75.0%)

refirieron dolor torácico de origen no cardiaco, mien-

tras que 8 (15.3%) presentaron tos nocturna y 5 (9.6%)

padecían cuadros asmatiformes, que se agudizaron con

el incremento de los síntomas de reflujo.

La esofagitis crónica fue la más frecuente entre los

diagnósticos histológicos y apareció en 45 pacientes

(66.2%), seguida por la metaplasia intestinal con displa-

sia de bajo grado en 14 (20.5%), sin displasia en 6 (8.8%)

y con displasia de alto grado en 3 pacientes (4.5%)

[tabla 1].

En la tabla 2 se muestran los resultados de la cro-

moendoscopia virtual (FICE) y la convencional según

sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos

y negativos. En ninguna de las categorías evaluadas se

obtuvo diferencias estadísticas significativas.

Es de destacar que 100% de los pacientes en quienes

se realizó FICE, el tiempo de duración del examen fue

menor con respecto al empleado para la cromoendos -

copia convencional, lo que constituye una ventaja del

FICE frente a las tinciones convencionales. Al analizar la

distribución de los grados de esofagitis, según videoen-

doscopia y FICE (tabla 3), obtuvimos que la totalidad de

los pacientes presentaron algún grado de lesión al acti-

var el sistema FICE, mientras que con la videoendos co -

pia convencional tres de ellos no mostraron altera cio -

nes esofágicas.

51


Tabla 1. Distribución de los diagnósticos histológicos de las lesiones observadasde modo endoscópico en los pacientes estudiados

Diagnóstico histológico

Esofagitis crónica

Metaplasia intestinal con displasia bajo grado

Metaplasia intestinal sin displasia

Metaplasia intestinal con displasia alto grado

Total

Núm.

45

14

6

3

68

Porcentaje (%)

66.2

20.5

8.8

4.5

100

Tabla 2. Comparación del sistema FICE y la cromoendoscopia convencional según sensibilidad, especificidad y valores predictivos

Método auxiliar de diagnóstico

FICE

Cromoendoscopia c/azul de

metileno

Sensibilidad

93.1

95.6

Valor predictivo (-)

66.6

97.2

Especificidad

74.8

77.7

Valor predictivo (+)

62.9

68.7


En la gráfica 1 se presenta la distribución de los diag-

nósticos presuntivos de metaplasia/displasia al aplicar

el sistema FICE y cromoendoscopia con azul de me tile -

no al 0.5%, resultando sospechoso en 33 y 35 pacientes,

respectivamente. La confirmación histológica, al tomar

biopsias dirigidas de estas áreas, se corroboró en 23 pa -

cientes, para ambos métodos, lo que representa 69.7%

para el FICE y 65.7% para la cromoendoscopia.

DiscusiónDurante la videoendoscopia para el diagnóstico de le -

siones en la mucosa del esófago en pacientes con ERGE

aplicamos el sistema FICE y la cromoendoscopia con

azul de metileno al 0.5%. Al concluir la investigación en

68 pacientes, no encontramos significación estadística

en cuanto al sexo. En relación con la edad, la mayor pro-

porción se presentó entre los 55-64 años, hecho que se

contrapone a lo reportado por diversos trabajos, que

señalan que esta enfermedad es más frecuente en va ro -

nes, mientras coincidimos en el hecho de que se incre -

menta con la edad.12-14 No obstante, estudios como el

realizado por Piretta y cols.15 en Italia, concluyeron que la

ERGE fue más frecuente en mujeres que en hombres, lo

cual obedecía a que eran mujeres obesas, factor de ries-

go que favorece la aparición del reflujo; sin embargo, al

evaluar la edad y el sexo no obtuvieron diferencias sig-

nificativas y concluyeron que la ERGE se presenta de

manera indistinta en relación con la edad y el sexo.

En nuestro estudio se observó una alta proporción de

pacientes con pirosis como síntoma típico, lo cual coin-

cide con diversas investigaciones, como las de Baldi y

cols.16 y Nocon y cols.,17 entre otros, que reportan la piro-

sis y la regurgitación como los síntomas más frecuentes.

La prevalencia reportada varía entre 10-48% para la piro-

sis, 9-45% para la regurgitación ácida y 21-59% para

ambos.18 En el estudio DIGEST19 se estimó que la preva-

lencia de síntomas de ERGE es 7.7% y que del conjunto

de síntomas digestivos, la pirosis es el más frecuente.

52


Tabla 3. Distribución de los grados de esofagitis según aplicaciónde la videoendoscopia convencional y el sistema FICE

Grado de esofagitis

I

II

III

IV

Total

Núm.

9

22

4

30

65

Porcentaje (%)

13.2

32.3

5.8

44.2

95.5

Núm.

12

22

4

30

68

Porcentaje (%)

17.6

32.3

5.8

44.2

100.0

Videoendoscopia convencional Sistema FICE

120

100

80

60

40

20

0

Porc

enta

je (%

)

Diagnóstico presuntivo

Diagnóstico confirmado

FICE CROMO

Gráfica 1. Distribución del diagnóstico presuntivo demetaplasia/displasia con aplicación del sistema FICE,

la cromoendoscopia y la histología


En la investigación recogimos también síntomas ex -

traesofágicos, como el dolor torácico que fue el más

frecuente, lo cual refuerza lo reportado por autores que

informan que éste es uno de los más frecuentes en esta

afección y obedece a la presencia de alteraciones de la

motilidad esofágica e hiperalgesia visceral.20,21

La histología constituyó la prueba de oro para definir

las lesiones provocadas por el reflujo gastroesofágico

persistente, la esofagitis péptica se ha reportado en

70% de casos estudiados, lo cual coincide con nuestros

resultados, en los que se obtuvo una alta proporción de

pacientes con esofagitis crónica con respecto al resto

de los diagnósticos histológicos.22,23

En nuestro medio, por vez primera se utiliza el siste -

ma FICE comparado con la cromoendoscopia conven-

cional durante la videoendoscopia para el diagnóstico

de lesiones en la mucosa del esófago, en pacientes con

ERGE y nuestros resultados fueron similares para am -

bos métodos, excepto en el valor predictivo negativo,

que fue significativamente más bajo en el FICE con

respecto a la cromoendoscopia con azul de metileno

(66.6%/97.2%), lo que refleja que esta última es más

específica que el método virtual.

Diversos estudios reportan que la combinación de

ambas técnicas (endoscopia y cromoendoscopia), en

comparación con la endoscopia convencional, incre-

mentan la sensibilidad y especificidad del procedi -

mien to para el diagnóstico de lesiones entre 95-97%,

independientemente del tipo de colorante utilizado,

al igual que los valores predictivos positivos y nega-

tivos, que se comportan 98% y 92%, respectiva-

mente.5,8,9,20,24-27

El resultado final de esta investigación aportó que

tanto la cromoendoscopia convencional como la vir tual

son úti les para el diagnóstico presuntivo de metapla-

sia/displasia en las lesiones de la mucosa del esófago,

en los estadios avanzados de la ERGE y la histo logía

continúa siendo el estándar de oro para el diagnósti-

co definitivo.28-30

Cabe destacar, aunque no es objetivo de esta investi-

gación, que no se presentaron complicaciones de riva -

das de la aplicación de cromoendoscopia virtual y con-

vencional en los pacientes estudiados.

Conclusiones• La pirosis y el dolor torácico fueron los síntomas más

frecuentes, mientras la esofagitis crónica fue el diag-

nóstico histológico que prevaleció en los pacientes

evaluados.

• La cromoendoscopia virtual (FICE) demostró ser más

efectiva que la videoendoscopia convencional para el

diagnóstico de las lesiones de la mucosa del esófago

en ERGE.

• La cromoendoscopia virtual (FICE) no resultó ser supe-

rior a la convencional para la sospecha de metapla-

sia/displasia.

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54


55

ciated with reflux, and had evidence of reflux during

ambulatory pH and endoscopy. We conclude that seg-

mental aperistalsis could be secondary to gastroe-

sophageal reflux disease.

Key words. Segmental aperistalsis, gastroesophageal

reflux disease.

IntroducciónLas alteraciones motoras esofágicas inespecíficas co -

múnmente son identificadas y pueden ser la causa de

algunas manifestaciones clínicas, como la disfagia y el

dolor torácico.1 Las alteraciones clásicas de dismotili-

dad son: esófago en cascanueces y espasmo esofágico

difuso, pero existe una serie de alteraciones segmen-

tarias que no se incluyen en los hallazgos manométri-

cos esperados para estas entidades, por lo que se ha

propuesto el término de “aperistalsis segmentaria” para

clasificarlos.2 El objetivo del trabajo fue describir los sín-

tomas, las características manométricas del esfínter

esofágico inferior (EEI) y los hallazgos en el monitoreo

de pH de 24 h en un grupo de pacientes con aperis -

talsis segmentaria del esófago.

Material y métodosEstudio descriptivo de una serie de casos con diagnós-

tico manométrico de aperistalsis segmentaria del esó -

fago, que acudieron al Laboratorio de Motilidad Gas -

tro intestinal del Hospital Español de México, en el pe -

riodo comprendido entre enero de 2004 y junio 2008.

Se evaluaron datos clínicos, manométricos y del moni-

toreo de pH de 24 h. En todos los casos se realizó de

manera previa una endoscopia. Fueron sometido a va -

lo ración clínica y estudio manométrico, y se descartó

patología estructural esofágica mediante endoscopia

Dr. Edgardo Suárez Morán, Dra. Thalía Ortega Escarabay,

Dra. Nuria Pérez y López, Dr. Jorge Muñoz Méndez

Sección de Fisiología Gastrointestinal, Servicio de Gastroen -

terología, Hospital Español de México

Correspondencia: Dr. Edgardo Suárez Morán. Avenida

Ejército Nacional núm. 613, Col. Granada, C.P. 11520, Miguel

Hidalgo, México, D.F. Tel.: 5255 9600 ext. 9322.


Endoscopia 2009; 21 (1): 55-58.

ResumenLa manometría esofágica muestra trastornos moto res,

que muchas veces son secundarios a enfermedad por

reflujo gastroesofágico (ERGE). Se describen cinco pa -

cientes en los que la manometría esofágica mostró un

segmento del esófago con contracciones simul tá neas

asociado con motilidad normal en el segmento proxi-

mal y distal al mismo. Todos los pacientes tenían sín-

tomas asociados con reflujo, confirmado por pH-me tría

y endoscopia. Concluimos que la apersitalsis segmen-

taria es un hallazgo no despreciable, el cual podría ser

secundario a ERGE.

Palabras clave. Aperistalsis segmentaria, enfermedad

por reflujo gastroesofágico.

AbstractThe manometric evidence of classic esophageal motor

disorders sometimes is about gastroesophageal reflux

disease. We describe five patients in whom esophageal

manometric showed a segment of esophagus with an

increased frequency of simultaneous contractions

associated with normal motility in the more proximal

and distal esophagus. All patients had symptoms asso-

“Aperistalsis segmentaria” del esófago: ¿una expresión de ERGE?

ARTÍCULO ORIGINAL


y/o esofagograma. Se incluyeron a los pacientes que

cumplieron con los criterios de aperistalsis segmentaria

descritos por Traube1 (cuadro 1, figuras 1-2). Se exclu -

yeron pacientes sometidos a cirugía esofágica o gástri-

ca (funduplicatura, esofagectomía distal o gastrecto -

mía) y los que tenían registros incompletos.

56

Suárez Morán E y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009

Cuadro 1. Criterios de Traube para aperistalsis segmentaria

• Más de 30% de contracciones no peristálticas simultáneas de baja amplitud

• ≥ 75% de contracciones peristálticas en el esófago proximal y distal a este segmento

• Contracciones de amplitud y duración normal en el esófago distal

• Relajación del esfínter esofágico inferior normal

Figura 1. Contracciones no peristálticas simultáneas de baja amplitud


Manometría esofágica

Los estudios manométricos fueron realizados con un

catéter de estado sólido Konigsber-Castell (Synectis

Konigsber Instruments Inc. Pasadena Ca.) con cuatro

sensores, dos laterales (proximales) y dos circunferen-

ciales (distales), localizados a 5, 8, 10 y 15 cm. Los pa -

cientes fueron estudiados en posición semifowler, con

ayuno de al menos 4 h, utilizando la técnica de tracción

rápida y estacionaria de acuerdo con el protocolo de

Castell.3,4 La presión del EEI se midió al final de la

espiración en mm Hg. El cuerpo esofágico fue examina-

do con 10 tragos húmedos de 5 mL de agua.4,5

ResultadosFueron evaluados los registros de cinco pacientes de un

total de 145 sometidos a manometría esofágica. Es tos

cinco casos cumplieron los criterios de aperistalsis seg-

mentaria y correspondieron a 3.44% de todos los pa cien -

tes sometidos a manometría en el periodo estudiado.

Fueron cuatro hombres y una mujer con edades entre los

32-58 años. Los síntomas que presentaron fue ron: pirosis

(5/5), regurgitación (4/5), tos (3/5), disfagia (1/5); en

ningún caso hubo dolor torácico (tabla 1). En tres de los

pacientes se encontró un EEI hipotónico (< 10 mm Hg) y

en dos el tono del EEI fue normal (10-45 mm Hg). En tres

casos longitud del EEI fue corto en su segmento intraab-

dominal (≤ 1 cm), y en otros dos la longitud fue normal.

Todos los pacientes tenían enfermedad por reflujo gas-

troesofágico patológico. En tres pacientes el diagnóstico

se llevó a cabo mediante endoscopia, durante la cual se

hizo el diagnóstico de esofagitis clase C de la clasifica -

ción de Los Ángeles. En los otros dos el diagnóstico de

ERGE patológico se realizó mediante el monitoreo de pH

esofágico de 24 h (tabla 2).

DiscusiónEl esófago en cascanueces y el espasmo difuso del

esófago son las variantes de dismotilidad esofágica que

57

“Aperistalsis segmentaria” del esófago: ¿una expresión de ERGE?

Figura 2. Relajación del esfínter esofágico inferior normal

Tabla 1. Síntomas de los pacientes

Paciente

1

2

3

4

5

Total

Pirosis

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

100%

Regurgitación

Sí

Sí

No

Sí

Sí

80%

Tos

No

Sí

No

Sí

Sí

60%

Dolor

No

No

No

No

No

0%

Disfagia

No

No

No

No

Sí

20%


58

hallazgo manométrico y la presencia anormal de ácido

en el esófago.

ConclusionesLa aperistalsis segmentaria es un hallazgo manométri-

co que se ha relacionado con disfagia y dolor torácico

no cardiaco. No obstante, los casos que reportamos po -

nen de manifiesto que es un hallazgo que puede tener

relación con el reflujo gastroesofágico patológico y sus

manifestaciones clínicas son inespecíficas o dependen

de la enfermedad que le da origen.

Referencias bibliográficas1 Traube M, Peterson J, Siskind B, McCallum R. Segmental ape -ristalsis of the esophagus: a cause of chest pain and dyspha-gia, Am J Gastroenterol 1988; 83: 1381-1385.2 Achem SR et al. Segmental aperistalsis: association with chestpain and disphagia. Presented to the Third International Poly-disciplinary Congress on Primary Esophageal Motility Disor -ders. Paris, Francia, June 1990.3 Dantas RO, de Godoy RA, Meneghelli UG et al. Segmentalabsence of contraction in the upper third of the esophagus.Arq Gastroenterol 1983; 20: 60-62.4 Castell JA, Castell DO, Gideon RM. Esophageal manometry. In:Schuster MM. Gastrointestinal motility. BC Decker Inc.Hamilton, London; 2002: 69-86.5 Richter JE. Normal values for esophageal manometry. In:Castell DO, Castell JA. Esophageal motility testing. Appleton &Lange. Norwalk. 1994: 81-92.6 Achem SR, Benjamin S. Esophageal dysmotility, en the eso -phagus. In: Castell DO 1995; 11: 247-261.7 Davidson FZ. Segmental hypoperistalsis of the esophagus.Gastroenterology 1980; 78: 1153 (abstract).8 Gohel VK, Edell SL, Laufer I et al. Transverse folds in thehuman esophagus. Radiology 1978; 128: 303-308.

con más frecuencia se asocian con dolor torácico no

cardiaco y disfagia;1,2,6 sin embargo, algunos pacientes

manifiestan estos síntomas y presentan alteraciones ma -

nométricas inespecíficas, como la aperistalsis segmen-

taria, cuya etiología es aún desconocida.1 Estudios de

series pequeñas han relacionado la aperistalsis segmen-

taria con dolor torácico y disfagia.

La aperistalsis segmentaria no ha sido descrita de

modo adecuado en la literatura; sólo se reporta un es -

tudio preliminar en el que se mencionan cuatro pa -

cientes con hipoperistalsis segmentaria y disfagia, pero

no se especifica de manera apropiada cuál es el seg-

mento aperistáltico.7

En este estudio se evaluaron 145 pacientes y sola-

mente cinco (3.44%) cumplieron los criterios de ape -

ristalsis segmentaria descritas por Traube; en su trabajo

se presentó una serie de cinco casos, evaluados por

manometría esofágica, videoesofagograma y prueba

de perfusión ácida, donde los síntomas cardinales fue -

ron disfagia y dolor torácico,1,8 descartándose la asocia -

ción con ERGE por prueba de perfusión ácida negativa

y por el cuadro clínico de los pacientes.

En el caso de nuestros pacientes, sólo uno de ellos

presentó disfagia y ninguno dolor torácico. Por otro la -

do, todos presentaron síntomas de ERGE (pirosis, re gur -

gitación y tos). A diferencia del trabajo de Traube, en el

que se descartó la presencia de reflujo gastroesofágico

mediante la utilización de una prueba de perfusión

ácida. En nuestros cinco pacientes se comprobó la pre -

sencia de reflujo gastroesofágico patológico, ya sea por

endoscopia o monitoreo del pH esofágico de 24 h, lo

que hace pensar en una posible asociación entre este

Tabla 2. Hallazgos de la manometría y pH-metría esofágica

Paciente

1

2

3

4

5

Presión del EEI

7.8

15.32

10.1

8.52

3.66

Long. EEI-IA*

4

1

1

1

2

Esofagitis

No

Sí

Sí

Sí

Sí

DeMeester

26.3

17.01

* Longitud del esfínter esofágico inferior porción intraabdominal.



59

grupo B, 220 a 260 mm Hg (3 a 4 DE); y grupo C, > 260

mm Hg (> 4 DE). Los datos clínicos de cada paciente

fueron obtenidos del expediente clínico.

Resultados. Se identificaron 71 pacientes con EC, 20 de

sexo masculino y 51 de sexo femenino, con edad pro -

medio de 49 años; 48 pacientes (67.6%) pertenecieron

al grupo A, con una amplitud promedio de la peristalsis

del cuerpo esofágico de 194.8 mm Hg, el síntoma más

común fue pirosis (60.4%) seguido de dolor torácico y

disfagia; 13 (18.3%) correspondieron al grupo B, con

una amplitud promedio de 241.8 mm Hg, siendo el sín-

toma más común dolor torácico (76.9%) seguido de

pirosis y disfagia; 10 (14.0%) integraron el grupo C, con

una amplitud promedio de 273.2 mm Hg, todos tu vie -

ron dolor torácico, seguido de pirosis y disfagia (20%),

respectivamente.

Veinticinco de los 71 pacientes con EC fueron someti-

dos a pH-metría esofágica, 22 del grupo A, uno del B y

dos del C; 20 (80%) tuvieron exposición ácida patológi-

ca y cinco (20%) una pH-metría negativa. El 86.4%

(n = 19) de los pacientes del grupo A tuvieron exposi-

ción ácida patológica y 13.6% (n = 3) pH-metría negati-

va. El paciente del grupo B tuvo exposición ácida

patológica y los dos del grupo C, pH-metría negativa.

Todos contaron con endoscopia proximal, cinco de los

cuales tuvieron evidencia de esofagitis y pertenecían al

grupo A. Los síntomas más comunes fueron: dolor torá-

cico (n = 41), pirosis (n = 37) y disfagia (n = 24). La pro-

porción de pacientes que presentó dolor torácico varió

respecto a cada grupo: 43.7% en el A, 76.9% en el B y

100% en el C (p = 0.0069); y de pirosis de 60.4% en el

grupo A, 46% en el B y 20% en el C.

Conclusiones. Los pacientes con EC y amplitudes ma -

yores a 220 mm Hg son los que probablemente tendrán

Dr. Edgardo Suárez Morán*, Dra. Ana Laura Ortiz**, Dr. José

Isidro Minero*, Dra. Nuria Pérez*, Dr. Salvador Razo García*, Dr.

Diego Angulo Molina*, Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga*, Dr.

Jesús Antonio Lizárra López*

* Sección de Fisiología Gastrointestinal, Servicio de Gastro en -

terología, Hospital Español de México, ** Laboratorio de

Motilidad Gastrointestinal, Hospital Juárez de México

Correspondencia: Dr. Edgardo Suárez Morán. Ejército Nacio -

nal núm. 613. Col. Granada, C.P. 11520, Miguel Hidalgo, México,

D.F. Tel.: 5255 9600 ext. 9322. E-mail: [email protected]

Endoscopia 2009; 21 (1): 59-64.

ResumenIntroducción. El esófago en cascanueces (EC), también

conocido como “peristalsis hipertensiva”, “peristalsis

esofágica sintomática” y contracciones peristálticas de

gran amplitud, constituye un trastorno motor primario

del esófago, caracterizado por un estado de hipercon-

tractilidad, que provoca dolor torácico no cardiaco. Se

distingue por ondas peristálticas de una amplitud que

excede los niveles normales por más de dos desvia-

ciones estándar (DE).

Objetivo. Describir la relación entre los síntomas y va -

lores manométricos en pacientes con EC y determinar

si mediante un reordenamiento de los criterios diag-

nósticos manométricos es posible dar un mayor signifi-

cado clínico a la presencia de síntomas.

Material y métodos. Se realizó un estudio retrospecti-

vo, transversal y descriptivo, de casos consecutivos con

diagnóstico de EC, en dos centros hospitalarios de

México. Tres grupos de pacientes fueron integrados de

acuerdo con los resultados manométricos: grupo A,

amplitud de 180-220 mm Hg (2-3 DE arriba del valor);

Esófago en cascanueces: una cohorte de pacientes

ARTÍCULO ORIGINAL


la presentación sintomática clásica de la enfermedad y

corresponder a EC puro, en comparación con aquellos

que presentan amplitudes más bajas, en los cuales

podría estar en relación con otras enferme da des, como

enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Palabras clave. Esófago en cascanueces, manometría

esofágica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, do -

lor torácico.

AbstractIntroduction. The nutcracker esophagus (NE), also

known as hypertensive peristalsis, symptomatic esopha -

geal peristalsis and peristaltic contractions of high

amplitude, is a primary disorder of the esophagus due

to an hipercontractility condition; which causes non-

cardiac chest pain. It is characterized by peristaltic

waves of amplitude that exceeds normal levels by more

than two standard deviations.

Objective. To describe the relationship between symp-

toms and manometric values in patients with NE and

determine if by reordering of the manometric diagnos-

tic criteria a greater significance to the presence of

clini cal symptoms can be given.

Material and methods. A retrospective, transversal and

descriptive study of consecutive cases with a diagnosis

of NE at two hospitals in Mexico was done. Three

patient groups were integrated according to the mano-

metric results: Group A, with an amplitude range from

180 to 220 mm Hg (2 to 3 SD above the value); Group B,

220 to 260 mm Hg (3 to 4 SD); and Group C, > 260 mm Hg

(> 4 SD). Clinical data was obtained from each patient's

medical record.

Results. 71 patients with NE were identified, 20 male

and 51 female with mean age of 49 years old. 48 (67.6%)

patients belonged to group A with an average ampli-

tude of body esophageal peristalsis of 194.8 mm Hg;

the most common symptom in this group was heart-

burn (60.4%), followed by chest pain and dysphagia. 13

(18.3%) belonged to group B, with an average ampli-

tude of 241.8 mm Hg; the most common symptom was

chest pain (76.9%), followed by heartburn and dyspha-

gia. 10 (14.0%) were part of group C, with an average

amplitude of 273.2 mm Hg; all of them had chest pain fo -

llowed by heartburn and dysphagia (20%), respectively.

25 of the 71 patients with NE had esophageal pH

recording, 22 of group A, 1 of group B and 2 of group C.

20 (80%) of them had abnormal acid exposure and 5

(20%) had negative pH recording. 86.4% (n = 19) of the

patients from group A, had a abnormal acid exposure

and 13.6% (n = 3) were negative. The patient from

group B had abnormal acid exposure and the 2 pa -

tients from group C had negative pH recording. All

patients had proximal endoscopy, 5 of them had evi-

dence of esophagitis, and belonged to group A.

The most frequent symptoms were: chest pain (n = 41),

heartburn (n = 37) and dysphagia (n = 24). The propor-

tion of patients who presented chest pain for each

group ranged, 43.7% in group A, 76.9% in B, 100% in C

(p = 0.0069); and heartburn 60.4 in group A, 46% in B

and 20% in C.

Conclusions. Patients with NE and amplitudes greater

than 220 mm Hg are likely to present the classic symp-

toms of the disease and correspond to pure NE, com-

pared with those with lower amplitudes, which could

be related to other diseases such as GERD.

Key words. Nutcracker esophagus, gastroesophageal

reflux disease, esophageal manometry.

IntroducciónEl EC es un término manométrico que fue descrito por

Donald Castell en su laboratorio de motilidad gastro -

intestinal en la Universidad de Virginia, en la década de

los setenta; sin embargo, Osler previamente había

desarrollado trabajos de investigación en los que se

establecía la asociación de dolor torácico con cuadros

de espasmo y ansiedad, a lo que llamó esofagismo.

A principios de los años ochenta, se de sarrollaron

pruebas de provocación esofágica, en las que se pudo

reproducir el dolor asociado a instilación esofágica de

ácido, demostrándose que el reflujo ácido es la causa

más frecuente de dolor torácico no cardiaco. A princi -

pios de los noventa, los estudios de pH intra esofágico

60



permitieron un monitoreo más pro lon gado y se crearon

los conceptos de esófago irritable y se acuñaron los tér-

minos de esófago hipersensible y pirosis funcional.

Recientemente, los trastornos motores esofágicos se

han clasificado en primarios y secundarios; los pri me -

ros, a su vez, se dividen de acuerdo con el defecto fun-

cional en estados de motilidad incoordinada, hipercon-

tractilidad o hipocontractilidad.

El EC es un trastorno motor esofágico primario en el

que existe un estado de hipercontractilidad caracteri-

zado por peristalsis esofágica distal aumentada (más

de dos desviaciones estándar [DE] arriba de lo normal),

con amplitudes distales > 180 mm Hg, en pa cientes con

dolor torácico. Otro criterio diagnóstico secundario es

la duración de la amplitud distal, que puede ser > 6 seg.

La presión en re poso del esfínter esofágico inferior por

lo general es normal, pero puede estar elevada o dis-

minuida. La presentación clínica clásica del EC es el

dolor torácico no cardiaco; sin embargo, también

pueden haber disfagia asociada o no con al dolor torá-

cico. Se han encontrado pacientes cuyo único sínto ma

es la disfagia.1 Aunque se han sugerido conexiones con

la peristalsis esofágica hipercontráctil y sintomática

con el reflujo gastroesofágico, por el momento tal rela -

ción no ha sido aclarada del todo. Otros estudios han

encontrado una asociación de enfermedad por reflujo

gastroesofágico (ERGE) y EC, por lo que se ha plan teado

la posibilidad de que el dolor torácico pueda estar aso-

ciado con ERGE.2,3

Amit y cols. realizaron un estudio, donde estandari za -

ron a 56 pacientes de acuerdo con rangos de amplitud

en tres grupos y valoraron las características clínicas y

manométricas de cada grupo; encontraron que los

pa cientes con dolor torácico como manifes tación de EC

tenían amplitudes promedio mucho ma yores a las de

aquellos que no tenían dolor torácico y los pacientes

con ERGE tenían promedio de amplitud menor.4

ObjetivosDescribir la relación entre los síntomas y los valores

manométricos en una serie de casos consecutivos de

EC, así como y determinar si mediante un reordena -

miento de los criterios diagnósticos mano mé tricos es

posible dar un mayor significado clínico a la presencia

de síntomas.

Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y trans-

versal de casos consecutivos con diagnóstico de EC en

dos centros hospitalarios: el Hospital Español de Mé xi co

y el Hospital Juárez de México. Los criterios de inclusión

fueron: a) pacientes con EC determinado por mano me -

tría (cuadro 1); b) con pH-metría de 24 h o endoscopia,

y c) historia clínica completa. Se excluyeron aquellos

pa cien tes que tomaron medicamentos antes de la ma -

no metría (procinéticos, bloqueadores de los canales de

calcio, antiespasmódicos, inhibidores de la bomba de

pro to nes antidepresivos, bloquea dores H2).

Los estudios de manometría y pH-metría fueron rea -

lizados por dos especialistas en el área de neurogas-

troenterología de cada centro hospitalario. Se formaron

tres grupos de pacientes de acuerdo con los resultados

manométricos:5

• Grupo A: amplitud de 180-220 mm Hg (2-3 DE arriba

del valor).

• Grupo B: 220-260 mm Hg (3-4 DE).

• Grupo C: > 260 mm Hg (> 4 DE).

61


Cuadro 1. Criterios manométricos para EC

• Amplitud peristáltica distal incrementada (> 180 mm Hg)*

• Duración de la peristalsis distal incrementada (> 6 segundos)

* Indispensable para diagnóstico


ResultadosFueron seleccionados 71 pacientes que cumplían con

criterios manométricos de EC, 20 del sexo masculino y

51 del femenino, con edad promedio de 49 años (20-

77); 48 (67.6%) pacientes correspondieron al grupo A,

13 (18.3%) al B y 10 (14.6%) al C (gráfica 1).

Veinticinco (35.2%) pacientes contaban con pH-me -

tría esofágica, de los cuales 20 (80%) tuvieron exposi-

ción ácida patológica; del total de pacientes que

tenían pH-metría, 22 pertenecían al grupo A, 19 positi-

vas (86.4%) y tres negativas (13.6%), un paciente del

62


Gráfica 1. Distribución porcentual de pacientes con EC de acuerdo con los rangos de amplitud de la peristalsis del cuerpo esofágico

Grupo A68%

Grupo C14%

Grupo B18%

Gráfica 2. Distribución porcentual de los 71 pacientes con EC según los hallazgos endoscópicos

Esofagitis7%

Endoscopia normal93%

grupo B con pH-metría positiva y dos del grupo C con

pH-metrías negativas para ERGE. Todos los pa cien tes

contaban con endoscopia proximal. Fue utilizada la

clasificación de Los Ángeles para categorizar el gra do

de severidad de esofagitis. Cinco pacientes tu vieron

evidencia endoscópica de esofagitis: tres clase B, uno

clase C y otro clase D, todos pertenecientes al grupo A

(gráfica 2).

Los síntomas más frecuentes fueron: dolor torácico

en 41 pacientes (57.4%), pirosis en 37 (52.12%) y disfa-

gia en 24 (33.8%) [gráfica 3].

El grupo con amplitudes de 180-220 mm Hg fue el de mayor proporción

La mayoría de los pacientes tuvieron endoscopia normal, 7% tuvo esofagitis, según la clasificación de Los Ángeles; todos correspondieron al grupo A


Al ser ordenados los resultados en grupos, el análisis

quedó de la siguiente manera (tabla 1):

• Grupo A: 48 (67.6%) pacientes, 33 mujeres y 15 hom-

bres, con edad media de 45.5 años (20-77). La ampli-

tud promedio de la peristalsis esofágica fue de 194.8

mm Hg (181-219). Los síntomas fue ron: dolor 21/48

(43.7%), pirosis 29/48 (60.4%) y disfagia 19/48 (39.5%).

La media de presión del esfínter eso fágico inferior

(EEI) fue de 19.1 mm Hg (6.5-39).

• Grupo B: 13 (18.3%) pacientes, 11 mujeres y dos hom-

bres, con media de 51 años (23-74). La amplitud pro -

medio del cuerpo esofágico fue de 241.8 mm Hg

(223-256). Los síntomas fueron: dolor 10/13 (76.9%),

pirosis 6/13 (46%) y disfagia 3/13 (23%). La media de

presión del EEI fue de 30.9 mm Hg (9-43).

• Grupo C: 10 (14.1%) pacientes, siete mujeres y tres

hombres, con edad media de 54.5 años (23-75). La

amplitud promedio del esófago fue de 273.2 mm Hg

(261-335). Los síntomas fueron: dolor 10/10 (100%),

pirosis 2/10 (20%) y disfagia 2/10 (20%). La media de

presión del EEI fue de 24.3 mm Hg (9-53).

La proporción de los que presentaron dolor torá cico

varió de 43.7%, en el grupo A, 76.9%, en el B, y 100% en

el C (p = 0.0069). La pirosis en el grupo A fue 29/48

(60.4%), en el B, 6/13 (46%), y en el C, 2/10 (20%).

DiscusiónEl EC es el trastorno motor primario del esófago más

frecuente, responsable de dolor torácico no cardiaco.

En condiciones normales, la depuración esofágica del

ácido refluido se lleva a cabo mediante la actividad

propulsiva del esófago.6 El EC parece representar una

for ma de mecanismo protector exagerado posiblemente

debido a un incremento de la sensibilidad visceral.7

63


Gráfica 3. Distribución porcentual de los síntomas en el total de los pacientes

Porc

enta

je (%

)

80

60

40

20

0Dolor Pirosis Disfagia

* La pH-metría esofágica fue realizada en 25/71 pacientes. Una pH-metría positiva corresponde a exposición ácida patológica.En paréntesis se describe el número de pacientes según el resultado obtenido.

Tabla 1. Características clínicas y hallazgos endoscópicos y de pH-metría distribuidos por grupos

Grupo

A

B

C

Número

de pacientes (%)

48 (67.6)

13 (18.3)

10 (14.1)

Sexo

(F:M)

33:15

11:2

7:3

Edad media

(años)

45.5 (20-77)

51 (23-74)

54.5 (23-75)

Síntoma común

(%)

Pirosis (60.4)

Dolor (76.9)

Dolor (100)

Amplitud media

(mm Hg)

194.8

241.8

273.2

Endoscopia

Esofagitis (5)

Normal

Normal

pH-metría

(+ o -)*

+ (19)

- (3)

+ (1)

- (2)

El dolor torácico constituyó el síntoma más común en el total de los pacientes, seguido de pirosis y disfagia


Achem y cols. encontraron que 35-40% de los pa cien -

tes con EC y dolor torácico no cardiaco tenían ERGE, y

80% de aquellos sometidos a terapia supresora de

ácido tuvieron mejoría.8 En otro estudio realizado por

Bôrjesson y cols. reportaron mayor prevalencia de EC

en pacientes con dolor torácico; asimismo, una disfun-

ción esofágica relacionada con exposición ácida anor-

mal fue notada hasta en 80% de los pacientes con EC.2

Por ello, se ha planteado la posibilidad de que el dolor

torácico se asocie con ERGE.2-4,8

En nuestro estudio identificamos 72 casos de EC en el

periodo de febrero de 2006 a enero de 2008 en dos

centros hospitalarios; todos los pacientes cumplían con

los criterios manométricos establecidos para el diag-

nóstico de EC. Desde el punto de vista clínico, llama la

atención que los pacientes con amplitud del cuerpo

esofágico de 180-220 mm Hg (grupo A) tu vie ron como

síntoma más común pirosis (60.4%), comparado con

aquellos que tenían una amplitud > 220 mm Hg (gru-

pos B y C), en los cuales el síntoma más común fue

dolor torácico (76.9 y 100%, respectivamente), teniendo

en cuenta que la pirosis constituye una expresión clíni-

ca frecuente de ERGE.

Los pacientes del grupo A tuvieron un elevado por-

centaje de exposición ácida patológica (95%) vs. aquellos

con pH-metría negativa (13.6%), así como hallazgos

endoscópicos de esofagitis. Es posible que los pa cien -

tes con tales rangos de amplitud (180-220 mm Hg) pue -

dan estar en relación con ERGE y que cifras > 220 mm Hg

(grupos B y C) en que la expresión clínica fue dolor toráci-

co, principalmente en el grupo C (amplitud > 260 mm Hg),

puedan corresponder a EC puro.

Ninguna evidencia endoscópica de esofagitis fue evi-

denciada en los grupos B y C, y sólo se documentó

exposición ácida anormal en un paciente que contaba

con pH-metría esofágica en el grupo B; sin embargo, al

no contar la mayoría de los pacientes con monitoreo

del pH esofágico y evidenciar exposición ácida anor-

mal, teniendo en cuenta que una endoscopia normal

no descarta ERGE, lo anterior constituye una limitante

en nuestro trabajo, por lo que no se puede descartar

que en pacientes con cifras de amplitud peristáltica

mayores a 220 mm Hg, éstas no sean secundarias a

reflujo gastroesofágico.

ConclusionesLos pacientes con EC y amplitudes > 220 mm Hg son

los que probablemente presenten la sintomatología

clásica de la enfermedad, en comparación con aquellos

que tienen amplitudes más bajas, en los cuales podría

haber relación con otras enfermedades (como ERGE) y

corresponder a un EC secundario susceptible a ser

manejado de manera exitosa.

Es necesario realizar un estudio prospectivo, en el

cual se protocolice adecuadamente a los pacientes con

ERGE; la limitante del estudio que se llevó a cabo fue

haber sido retrospectivo y no contar con todos los mé -

todos diagnósticos necesarios en los centros donde se

realizó la investigación. No obstante, creemos que exis -

te un grupo de EC secundario a ERGE que es suscepti-

ble a ser manejado exitosamente.

Referencias bibliográficas1 Castell D, Richter J. The esophagus. 4th ed. Pp. 268-269.2 Borjesson M, Pihall M. Gastroesophageal acid reflux inpatients with nutcracker esophagus. Scand J Gastroenterol2001; 9: 916-920.3 Suárez Morán et al. Esófago en cascanueces segmentario ysu relación con reflujo gastroesofágico. Endoscopia México2000; 11 (4): 169-173.4 Agrawal A, Hila A, Castell D et al. Clinical relevance of the nut-cracker esophagus: suggested revision of criteria for diagno-sis. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 6.5 Murguía Domínguez D. Esofagología clínica 2006; 44-45.6 Katzka DA, Di Marino AJ. Pathophysiology of gastroe-sophageal reflux disease: LES incompetence and esophagealclearance. In: Castell DO, Ed. The esophagus. 2nd ed. Boston:Little, Brown; 1995. Pp. 443-454.7 Richter JE, Barish CF, Castell DO. Abnormal sensory percep-tion in patients with esophageal chest pain. Gastroenterology1986; 91: 845-852.8 Achem SR, Kolts BE, Wears R, Burton L, Richter JE. Chest painassociated with nutcracker esophagus: a preliminary studyof the role of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol1993; 88: 187-192.

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

El equipo editorial 2009 informa de las nue vas caracterís-

ticas y procedimientos. La revista Endoscopia publica

artículos origina les de investigaciones y observaciones

relacionadas con los procedimientos en dos cópicos usa-

dos en el estudio y tratamiento de las enfermedades

digestivas. Todas son enviadas a revisión. Los ar tículos

pueden estar acompañados de materiales suple menta -

rios para la versión electrónica de la revista, los cuales

serán sometidos a una revisión. El cuidadoso se gui -

miento de los lineamientos para publicación evitarán el

retraso de los artículos.

Consideraciones éticas

• Los autores deberán dirigirse a Uniform Re quirements

for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

(http://www.icmje.org) para familiarizarse con los acuer-

dos éticos para su publicación; específicamente, trabajos

redundantes o duplicados, criterios de autor y poten-

ciales conflictos de interés.

• El editor se reserva los derechos de investigar.

• Cuando las preguntas están mal orienta das o son des ho -

nestas, los editores se re servan los derechos de proce -

der de acuerdo con las guías de Office of Research Inte -

grity. Los autores pueden ser cuestionados acerca de

los documentos que avalan el artículo, así como de la

base de datos de donde fue sacado.

• Las investigaciones que involucran sujetos humanos o

animales deberán previamen te ser aprobados por el

Co mité de Ética o Investigación o un órgano equiva-

lente hospitalario.

• La investigación deberá basarse en los acuerdos de la

Declaración de Helsinki.

Tipos de manuscrito

Endoscopia considerará los siguientes tipos de trabajos.

Los autores deberán considerar es tas categorías y la

revisión reciente de la revista cuando preparen sus

manuscritos:

• Artículo original. Trabajo basado en inves tigaciones clí -

nicas o de ciencias básicas con una extensión aproximada

de 3,000 pala bras en áreas relevantes de la endoscopia.

• Artículo de revisión. Revisión exhaustiva de la literatu-

ra médica, limitada a 3,500 pala bras sobre un tópico

bien definido. No deberá combinarse con el reporte de

casos aislados.

• Nuevos métodos y materiales. Reportar la experiencia

con el nuevo desarrollo en la endoscopia, en una exten-

sión no mayor a 1,200 palabras.

• Enfoque (controversia). Hallazgos clásicos o inusuales

ilustrados de no más de 4 fo tografías de alta calidad,

acompañado de una breve descripción de no más de

200 palabras.

• Revisiones técnicas. Informe de los avan ces tec-

nológicos sistematizados y limitado a no más de 3,500

palabras.

• Serie de casos. Reporte de una serie de 4 casos rela-

cionados o más, que no exceda las 2,000 palabras.

• Reporte de caso aislado. No más de 600 palabras.

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66


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Curso

Congreso

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S/C*

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No socios

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$2,500.00

$4,000.00

Residentes

$900.00

$900.00

$1,500.00

Enfermeras

$700.00

$700.00

$1,000.00

Del 1 de agosto hasta en sitio

Curso

Congreso

Curso y congreso

Socios

$2,800.00

S/C*

$2,800.00

No socios

$3,400.00

$3,400.00

$6,000.00

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$700.00

$700.00

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* Congreso sin costo a los socios que estén al corriente en el pago de su anualidad 2008-2009.

* Congreso sin costo a los socios que estén al corriente en el pago de su anualidad 2008-2009.

CancúnCancún, famoso por sus aguas cristalinas y fina arena blanca, se encuentra ubicado en el hermo so estado de

Quintana Roo, México, bañado en toda su costa este por las bellas aguas del mar Caribe, y al norte con el golfo

de México, un paraíso que indudablemente debes visitar, ¡ven! El caribe mexicano te espera.

Primavera

35/18

Verano

37/22

Otoño

24/15

Invierno

22/12

Clima promedio de Cancún, Quintana Roo

Alta/baja en grados centígrados

HospedajeHotel Hilton

Habitación sencilla/doble $1,452.45 pesos

(costo por ha bitación por noche)

Más impuestos (17%)

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Propinas camaristas por habitación por noche $3.00

dólares

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