FICHA MDICA

NOMBRE COMPLETO: FECHA DE NACIMIENTO: ________/________/________ FUNCIN:

Plano de salude? S No Cul? N Bolsa SUS: Varicelaa: S No Meningitis: S No Hepatitis: S No Dengue: S No Neumona: S No Malaria: S No Fiebre amarilla: S No H1N1: S No Clera: S No Rubola: S No Sarampin: S No Ttanos: S No Viruela: S No Tos ferina: S No Difteria: S No Paperas: S No Transfusin de sangre: S No Alergia en la pele: S No Alergia alimentar: S No Alergia medicamento: S No Rinitis: S No Bronquitis: S No Discapacidad Fsico: S No Discapacidad visual: S No Discapacidad auditivo: S No Discapacidad en la

habla: S No

Problemas cardacos: S No Remedios para problemas cardacos: Diabtico: S No Remedios para problemas de diabetes: Problemas renales: S No Remedios para problemas renales: Problemas psicolgicos: S No Remedios para problemas psicolgicos:

Otros problemas de salude: Otros medicamentos: Problemas de salud reciente: Medicamentos usados recientemente: Otras alergias no relatadas: Utiliza remedios para las alergias arriba: Algn tipo de herida grave reciente: Algn tipo de fractura reciente: Tiempo fijo: Pas por cirugas: S No Motivo de hospitalizacin en los ltimos 5 aos: Tipo de sangre:

Confirmo como responsable legal que todos los datos mdicos arriba son verdaderos y fieles, y que soy jurdicamente responsable por cualesquier informaciones mdicas informadas u omitidas en

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Fecha: _______/________/________

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Plantilla generada por el SISTEMA DE GESTIN DE CLUBES de la Divisin Suramericana de la Iglesia Adventista del Sptimo Da