2603201524037 DQN
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FICHA MÉDICA NOMBRE COMPLETO: FECHA DE NACIMIENTO: ________/________/________ FUNCIÓN: ¿Plano de salude? □ Sí □ No ¿Cuál? N° Bolsa SUS: Varicelaa: □ Sí □ No Meningitis: □ Sí □ No Hepatitis: □ Sí □ No Dengue: □ Sí □ No Neumonía: □ Sí □ No Malaria: □ Sí □ No Fiebre amarilla: □ Sí □ No H1N1: □ Sí □ No Cólera: □ Sí □ No Rubéola: □ Sí □ No Sarampión: □ Sí □ No Tétanos: □ Sí □ No Viruela: □ Sí □ No Tos ferina: □ Sí □ No Difteria: □ Sí □ No Paperas: □ Sí □ No Transfusión de sangre: □ Sí □ No Alergia en la pele: □ Sí □ No Alergia alimentar: □ Sí □ No Alergia medicamento: □ Sí □ No Rinitis: □ Sí □ No Bronquitis: □ Sí □ No Discapacidad Físico: □ Sí □ No Discapacidad visual: □ Sí □ No Discapacidad auditivo: □ Sí □ No Discapacidad en la habla: □ Sí □ No Problemas cardíacos: □ Sí □ No Remedios para problemas cardíacos: Diabético: □ Sí □ No Remedios para problemas de diabetes: Problemas renales: □ Sí □ No Remedios para problemas renales: Problemas psicológicos: □ Sí □ No Remedios para problemas psicológicos:
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FICHA MEDICA
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FICHA MDICA
NOMBRE COMPLETO: FECHA DE NACIMIENTO: ________/________/________ FUNCIN:
Plano de salude? S No Cul? N Bolsa SUS: Varicelaa: S No Meningitis: S No Hepatitis: S No Dengue: S No Neumona: S No Malaria: S No Fiebre amarilla: S No H1N1: S No Clera: S No Rubola: S No Sarampin: S No Ttanos: S No Viruela: S No Tos ferina: S No Difteria: S No Paperas: S No Transfusin de sangre: S No Alergia en la pele: S No Alergia alimentar: S No Alergia medicamento: S No Rinitis: S No Bronquitis: S No Discapacidad Fsico: S No Discapacidad visual: S No Discapacidad auditivo: S No Discapacidad en la
habla: S No
Problemas cardacos: S No Remedios para problemas cardacos: Diabtico: S No Remedios para problemas de diabetes: Problemas renales: S No Remedios para problemas renales: Problemas psicolgicos: S No Remedios para problemas psicolgicos:
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Otros problemas de salude: Otros medicamentos: Problemas de salud reciente: Medicamentos usados recientemente: Otras alergias no relatadas: Utiliza remedios para las alergias arriba: Algn tipo de herida grave reciente: Algn tipo de fractura reciente: Tiempo fijo: Pas por cirugas: S No Motivo de hospitalizacin en los ltimos 5 aos: Tipo de sangre:
Confirmo como responsable legal que todos los datos mdicos arriba son verdaderos y fieles, y que soy jurdicamente responsable por cualesquier informaciones mdicas informadas u omitidas en
este documento
Fecha: _______/________/________
____________________________________________
Firma del responsable
____________________________________________
Documento del responsable
Plantilla generada por el SISTEMA DE GESTIN DE CLUBES de la Divisin Suramericana de la Iglesia Adventista del Sptimo Da
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