Neumonía Aguda en el Niño.
Dr. Álvaro Reyes García.
Jefe Servicio de Pediatría.
Hospital de Quilpué.
Epidemiología:
• Las IRAS constituyen una de las causas principales de mortalidad infantil en los países en desarrollo.
• La neumonía es responsable de la mayor parte de estas muertes.
• Aproximadamente 2 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente de neumonía.
• En Chile son el 52% de los egresos hospitalarios en niños menores de 2 años.
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Factores de riesgo:
• Hacinamiento.
• Madre fumadora.
• Contaminantes intradomiciliarios.
• Bajo peso al nacer.
• Prematuridad
• Lactancia materna menor de 3 meses.
• Sexo masculino.
• Asistencia a jardines infantiles.
• Inmunodeficiencias.3
Definición...
• Neumonía Viral: Inflamación del espacio alveolar con compromiso de grado variable del instersticio y de la vía aérea pequeña. Difusa, parcelar y bilateral.
• Neumonía Bacteriana: Inflamación del espacio alveolar y del tejido instersticial que lo rodea. Compromete desde un segmento a todo un pulmón.
• Bronconeumonía: Compromiso alveolar de distribución parcelar y difusa. Del lactante.
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Agentes Etiológicos Distribución Etárea
Virus RN 1-3 meses 4-24 meses Pre-escolar Escolar
VRS + + + + + + + + -
ADV - + + + + -
Parainfluenza - + + + +
Influenza - - + + + + +
Rinovirus + + + + -
CMV + + - - -
Agentes Etiológicos Distribución Etárea
Bacteriana RN 1-3 meses 4-24 meses Pre-escolar Escolar
S. Pneumoniae + + + + + + + + + + +
Hemofilus - + + + + + + -
Estafilococo A + + + + +
E. Agalactiae + + + + - - -
Gram (-) + ++ + - - -
Mycoplasma - + + + + + + + +
Ureoplasma + + - - -
Listeria + + - - + +
TBC + +
Clamidia T ++
Agentes Etiológicos Distribución Etárea
Micóticas RN 1-3 meses 4-24 meses Pre-escolar Escolar
Pneumocitis Carimi
En el inmunodeprimido
Candida Albicans
Patogenia...
* Infección descendente desde el tracto respiratoriosuperior:
Viral que segundariamente llega al tejido pulmonar y/o se infecta con especies bacterianas que colonizan la faringe.
* Embólica:
- Procesos sépticos.
- Endocarditis infecciosa.
Patogenia...Aspirativa:Enfermos con: - compromiso de conciencia. - daño neurológico. - sometidos a VM. - anestesiados. - aspiración amniótica del RN.
Reactivación de infección endógena latente: - CMV. - Pneumocistis carini.
Características de Neumonía Viral... (50 - 60%......80%)
- Concomitancia con otros casos en la familia.- Evolución afebril o con fiebre escasa.- SBO.- Condensación neumónica (-).- Compromiso tóxico del estado general.......ausente.- Gravedad determinada por SBO.- PCR menor de 40 mg./dl.- Hemograma: linfocitosis. Sin desviación a la izquierda.-Rx de tórax: hiperinsuflación, engrosamiento instersticial para hiliar bilateral, atelectasías.-GSA: depende de la insuficiencia respiratoria.
Características de Neumonía por ADV... (3 - 7 - 11 - 21)
-Fiebre alta y mantenida.-Toxicidad general.-SBO severo que conduce a insuficiencia respiratoria.-Compromiso multisistémico: SNC Compromiso de conciencia. Renal S. Nefrítico subclínico. Piel Exantema máculo-papular. Ocular Conjuntivitis hemorrágica. Hepático Hepatitis.-Hemograma: leucopenia, leucocitosis, desviación a la izquierda.-Rx de tórax: hiperinsuflación, compromiso instersticial, condensación uni o multilobar.
Características de Neumonía Bacteriana...-Fiebre alta y mantenida.-Pródrómo de infección respiratoria alta.-Compromiso tóxico del estado general.- Clínica de condensación pulmonar y/o derrame pleural.-Gravedad dependiente de la extensión del proceso piógeno: Pleura. Pericardio. Meninges. Articulaciones.-PCR: sobre 60 mg./dl.-Hemograma: leucocitos, neutrofilia, desviación a la izquierda.-Rx de tórax: condensación. abcedación. compromiso pleural.
Preguntas vitales en el enfoque de una neumopatía aguda:
• ¿Es una neumonía viral o bacteriana?
• Si es bacteriana: ¿Cuál es el agente causal?
• ¿Qué tratamiento empírico inicial?
• ¿Hacemos el tratamiento ambulatorio o preferimos hospitalizar?
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Aspectos clínicos:
• Anamnesis.
• Tos.
• Fiebre, calofrio.
• Dolor torácico o abdominal.
• Dificultad respiratoria.
• Compromiso del estado general: letargia, cefalea, nauseas, vómitos, mialgias.
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Aspectos clínicos:
• Examen físico:• Temperatura igual o superior a 38,5 grados centígrados.• Taquipnea:• Menor de 1 año: sobre 50 por min.• Entre 1 año y 5 años: sobre 40 por min.• Entre 5 y 13 años: sobre 30 por min.• Retracción subcostal e intercostal.• Signos de condensación pulmonar.
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Elementos para un diagnóstico precoz:
• La tos es un elemento importante como criterio de entrada para la evaluación e identificación de un caso de neumonía.
• La taquipnea elevada confirmada en dos mediciones tiene una sensibilidad superior al 80%
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Diagnóstico Etiológico...
Estudio viral:
-Detección de Ag. Virales en células de secreción respiratoria con técnica de inmunofluorescencia indirecta. Gran sensibilidad, especificidad y de rápido resultado (VSR).
-Aislamiento viral en cultivo celular de muestras obtenidas por aspirado nasofaríngeo. Lento. Confiable en ADV.
-Determinación de Ac. en suero. Se necesitan dos muestras para ver el alza en el título de Ac. Lento. Diagnóstico retrospectivo.
Diagnóstico Etiológico...
Estudio bacteriológico:
-Hemocultivos seriados (3) en neumonías grave: intrahospitalarias 30% de positividad.
-Detección de Ag. en orina o sangre por método de aglutinación (látex), es rápido, fácil, específico pero poco sensible. Util en neumococo y Hib.
-Cultivo de secreción bronquial. Útil vía fibrobroncoscopio.
-Punción pleural diagnóstica.
-Serología: útiles en micoplasma y clamidias.
-Detección de Ag. para Bordetella por medio de IFD.
Exámenes hematológicos:- Hemograma: Leucocitosis,
neutrofilia, desviación a la izquierda.
- Reactantes de fase aguda de la inflamación: PCR, procalcitonina.
(ayudan a discriminar entre infección viral y bacteriana)
Radiología:
• La clínica precede a las manifestaciones radiológicas.• Idealmente tomar en dos posiciones.• No es específica de etiología, solo sugerente.• Orienta a viral la presencia de infiltrado para hiliar
bilateral.• Orienta a etiología bacteriana la presencia de
imágenes de relleno alveolar de un segmento, lóbulo, uno o ambos pulmones (multifocal)
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Complicaciones:
• En una neumonía bacteriana estamos en presencia de una complicación cuando una vez iniciado tratamiento empírico con betalactamicos (amoxicilina, penicilina sódica) oral o por vía EV. por un lapso de 24 a 48 horas persiste la fiebre. En esta circunstancia será perentorio descartar:
• Empiema pleural.• Abceso pulmonar.• Septicemia.• Falla orgánica múltiple.• Otros focos: artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis,
peritonitis.• Resistencia antibiótica.• Otro germen causal.
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Indicaciones de hospitalización:
• Menor de 6 meses, especialmente prematuros.• Sospecha de complicaciones.• Cianosis o hipoxemia (saturación de la hemoglobina bajo
93%)• Taquipnea: sobre 70 en el lactante y 50 en niños mayores.• Signos de dificultad respiratoria severa: retracción,
apneas, fiebre persistente, O2 dependencia.• Rechazo alimentario.• Deshidratación.• Enfermedad crónica subyacente.• Razones sociales.• Adherencia al tratamiento.
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¿Por qué se justifica un tratamiento empírico precoz?
• La neumopatía aguda bacteriana es un cuadro grave con potencial riesgo vital en el cual es difícil aislar el agente causal.
• El pronóstico mejora con la precocidad del tratamiento.
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Recomendaciones:
• En todo niño menor de 2 meses que presente signos clínicos concordantes debe iniciarse tratamiento.
• Se recomienda a pesar del bajo rendimiento el solicitar hemocultivos.
• Los reactantes de fase aguda ayudan a determinar si es bacteriano o no.
• La radiografía de tórax es importante en los niños.• La signología de condensación clínica es confiable
de neumopatía bacteriana.• Hospitalizar a los niños graves, menores de 3
meses o con vía oral limitada para uso de antibióticos. 24
Respecto al tratamiento antimicrobiano:
• Considerar los aspectos clínicos orientadores a infección viral o bacteriana.
• Los agentes microbianos más frecuentes y según edad.
• Patrones de resistencia local.• Usar un antibiótico de acuerdo a la sensibilidad del
agente.• Debe ser bactericida y difundir bien a parénquima
pulmonar y a la pleura.• Priorizar tratamiento oral en caso necesario.• Tratamiento EV lo más corto posible. “Swicht
therapy a oral. 25
¿Cuándo ingresar a UTI?
Criterios absolutos:• Apnea o antecedente de paro cardio respiratorio.• Cuadro infeccioso grave: Septicemia, meningitis.• Inestabilidad hemodinámica (bronconeumonía
asociada a shock séptico, insuficiencia cardíaca, FOM)
• Insuficiencia respiratoria: Requerimiento de FiO2 sobre 50%
PaFi: menor de 200 Retención de CO2 en paciente agudo.
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¿Cuándo ingresar a UTI?
Criterios relativos:• Complicaciones: Empiema. Neumotórax con o sin fístula traqueo bronquial. Abceso pulmonar.• Enfermedad coexistente que pueda facilitar una mala
evolución: Menor de 3 meses. Inmunodeficiencia congénita o adquirida. Daño neurológico severo. Cardiopatía congénita.• Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: Displasia
broncopulmonar, fibrosis quística, secuela de Adenovirus. 27
Manejo:
General:
• Analgésicos / antipiréticos.
• Hidratación.
• Oxigenoterapia.
• SBO.
• KTR.
• Drenaje de empiema.
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Manejo:
En el menor de 3 meses:
• Hemocultivos.
• Hemograma.
• PCR.
• Punción lumbar.
• Radiografía de tórax.
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Tratamiento empírico:
Menor de 3 meses:• Ampicilina 150 mg por kg de peso por día• Amikacina 30 mg por kg por día o • Cefalosporina de tercera generación.• En caso de sospecha de estafilococo:
Cloxacilina• En caso de sospecha de clamidia: Macrólidos
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Tratamiento empírico:
De 3 meses a 5 años:• Tratamiento empírico:• Ambulatorio:Amoxicilina: 75 mg por kg por día cada 8 horas
durante 7 días.• Hospitalizado:Ampicilina: 200 mg por kg por día cada 6 horas o Penicilina Sódica 200.000 U por kg por día cada 6
horas durante 7 días.Luego pasar a Amoxicilina: 75 mg por kg por día hasta
completar 7 días.31
Tratamiento empírico:
• Mayor de 5 años:
• Ambulatorio:
Amoxicilina: 75 mg por kg por día cada 8 horas durante 7 días.
• Hospitalizado:
Penicilina Sódica. 200.000 U por kg día cada 6 horas durante 7 días. Terapia de switch con amoxicilina hasta completar 7 días.
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En caso de neumonía atípica:
• Eritromicina: 50 mg por kg por día cada 8 horas durante 14 días o.
• Claritromicina: 15 mg por kg por día cada 12 horas durante 14 días.
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En caso de alergia a betalactámicos:
• Macrólidos:
• Eritromicina: 50 mg por kg cada 8 horas por 7 días.
• Claritromicina: 20 mg por kg cada 12 horas por 7 días.
• Azitromicina: 10 mg por kg de peso por 7 días.
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En caso de sospecha de resistencia a betalactámicos:
• Cefotaxima: 100 mg por kg cada 6 horas vía EV.• Vancomicina: 20 – 40 mg cada 6 horas vía EV.• Cloranfenicol: 50 mg/kg cada 6 horas vía EV.
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Ampicilina + Sulbactam 100mg./kg./día V/O cada 6 hrs. Amoxicilina + ac. clabulánico 100mg./kg./día V/O cada 8 hrs. Cefuroximo 100 mg./kg./día V/O cada 8 hrs.
En caso de neumonía aspirativa:
• Penicilina: 200.000 U por kg cada 4 – 6 horas por 14 días
• Cloranfenicol: 50 mg por kg cada 6 horas por 14 días.
• Metronidazol: 30 mg por kg cada 8 horas por 14 días.
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En caso de inmunosuprimidos:
• Cloxacilina: 200 mg por kg cada 6 horas por 14 días.
• Amikacina: 30 mg por kg cada 8 horas por 14 días.
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Neumopatía aguda grave, supurada, fracaso terapéutico a primera línea (48
horas febril)
• Cefotaxima: 150 mg por kg por día cada 6 horas o
• Ceftriazona: 100 mg por kg por día cada 12 a 24 horas por 14 días, según evolución clínica y radiológica.
• En neumonía supurada adicionar: Cloxacilina 200 mg por kg por día cada 6 horas vía EV.
• Drenaje de colecciones pleuropulmonares. 38
Resistencia a Estreptococo Pneumoniae:
• Aproximadamente del 10%.
• Se ha visto en caso de meningitis.
• Usar penicilina a dosis no menores de 200.000 U por kg .
• Resistencia de alto nivel usar cefalosporinas de tercera generación o Vancomicina.
• No olvidar el cloranfenicol.
• La resistencia a macrólidos es de un 5 %.39
Prevención:
• Vacuna anti neumocócica a todos los niños menores de 2 años.
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Evolución y Pronóstico... En diagnóstico precoz y óptimo con un tratamiento adecuado, el pronóstico es bueno y hay cura sin secuelas.
En caso de fiebre después de un tratamiento ATB adecuado luego de 48 horas. SOSPECHAR COMPLICACION...
Abcedación.
Empiema. Resistencia bacteriana. Aparición de focos secundarios:pericarditis - artritis – meningitis.
Bibliografía:
• Normas Ministeriales del manejo de la neumopatía aguda.
• Red Book.
• Guías de neumopatías agudas. Servicio de Pediatría. Hospital de Quilpué. Dr. Reyes.
• Revisión Neumopatía Aguda en el niño (año 2004) Dr. Álvaro Reyes.
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