Neumonía Aguda de la comunidad

Junio 2013

Dr. Aybar Maino, Jerónimo.-CLINICA MEDICA

ClasificaciónINMUNODEPRIMIDOS

INMUNOCOMPETENTES

EXTRAHOSPITALARIA• Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Stafiloccoccus aureus• Virales• Atipicos

NAC

INMUNOCOMPETENTES

son adquiridas tras más de 48 horas de ingreso en un

hospital o residencia

INTRAHOSPITALARIA o NOSOCOMIAL• Pseudomona aureoginosa• Haemophilus influenzae• Staphilococcus aureus• Virales

¿Que vamos a ver ?• Definición• Epidemiologia• Vías de contagio• Etiología• Condiciones epidemiologias de patógenos• Manifestaciones clínicas• Diagnóstico• Donde vamos a tratar a este paciente ??• Criterios de riesgo• Tratamiento• Vacunación - antivirales• Interrogantes de la practica diaria

“ Infección aguda del parénquima

pulmonar manifestada por signos

y síntomas de infección respiratoria baja,

asociada a nuevo infiltrado nuevo en Rx tórax,

en pacientes no hospitalizados “

Definición de NAC

• En Argentina es la 6° causa muerte en general

• 5° causa muerte en mayores de 60 años

• Incidencia real es difícil ya que gran parte de los casos no

llegan a diagnóstico de certeza

• No existe buena correlación entre (típica y atípica)

• El agente causal puede predecir la etiología

Epidemiología

• HEMATOGENA• INHALATORIA• COLONIZACION DE LA MUCOSA SUPERIOR Y DESCENSO

Vías de contagio

• El 50% de los casos, NO se identifica el microorganismo

• Streptococcus pneumoniae principal agente (60%)

• Haemophilus.I, Staphylococcus. A, son menos frecuentes

• Influenza, Parainfluenza, Adenovirus o Vsr (10%) nac

• M.Pneumoniae, C.Pneumoniae, Legionella, incidencia es

variable y predominan cada una en ciertas ocasiones

Etiologías

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD - Dr. AYBAR MAINO, J – JUNIO 2012

Etiologías

Condiciones epidemiológicas que relacionan patógenos

• Tos ( 86%)

• Sensación febril ( 72%)

• Disnea ( 72%)

• Anorexia ( 70%)

• Dolor pleurítico ( 50%)

• Fiebre ( 50%)

• Taquipnea ( 50%)

• Taquicardia ( 40%)

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

• Hemograma completo• Plaquetas• Ves/ Pcr• Glicemia• Uremia• Creatinina• Ionograma• Estado acido-base

Bioquímica

BACTERIAS/ TIPICAS: CONSOLIDACION LOBAR / FOCAL – CAVIDADES - DERRAME

VIRUS /ATIPICAS: INFILTRADOS MULTIPLES – BILATERAL DIFUSO - INTERTICIAL

ADEMAS PERMITE

• INFILTRADO: ALVEOLAR / INTERTICIAL /BRONCONEUMONICO• COMPLICACION: DERRAME / CAVITACION• IMAGEN SOSPECHOSA: TBC – C.A – NODULO – QUISTE• EXTENSION• D/D: ICC / TEP / ATELECTASIA / CA PULMON / HIDATIDOSIS

PLACA NORMAL?? DESHIDRATADO – HIV – ENFISEMA – PRECOZ - NEUTROPENIA

RX tórax

Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser útil frente a sospecha de TB y otros < prevalentes

50 % pacientes son capaces de producir esputo de buena calidad (SIN ATB, >25 NEUTROF Y <10 CEL. EPITELIALES 100X )

En 2 sitios diferentes solo en hospitalizados ( 10-20% son positivos )

Esputo

Hemocultivos

Es una técnica sencilla, accesible y no invasiva, pero de bajo rédito diagnóstico.

Si bien la coloración de Gram del esputo tiene una S 62% y E 85% para identificar al neumococo, este forma parte de la flora normal

en casi la mitad de los adultos sanos y puede colonizar el tractorespiratorio inferior de pacientes con bronquitis crónica, por lo

tanto, su identificación no siempre implica el diagnóstico de NAC.

Confirmar que el parénquima esta afectado y en este caso la extensión de la lesión ( rx toráx )

Identificar agente etiológico ( microbiologia y serologias )

Evaluar el estado general del enfermo ( clínica y laboratorio )

Nuestro objetivo seria…

¿Finalmente donde vamos a tratar a este paciente ?

Opciones….Ambulatorio

Sala general

UTI

P S I (PNEUMONIA SEVERITY INDEX)

B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65

GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDADES

Criterios de riesgo

FINEEdad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia geriatrico +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10

FINE I <50 AÑOS

NO COMORBILIDAD

EXAMEN FISICO NORMAL

FINE II 70

FINE III 71-90

FINE IV 91-130

FINE V >130

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

FINE I – II AMBULATORIOFINE III OBSERVAR 24hsFINE IV-V HOSPITAL/UTI

P S I (PNEUMONIA SEVERITY INDEX)

B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65

SOLO SE NECESITA CONOCER ANTECEDENTES , HALLASGOS FISICOS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDADES

“Ningún modelo permite una estratificación inequívoca

ni reemplaza al juicio clínico”

Datos orientativos…

ASPECTOS CLINICOS QUE NOS ORIENTAN A DETERMINADOS PATOGENOS

AMBULATORIOS

Tratamiento

SALA GENERAL

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

CON FACTORES DE RIESGO PARA P. AURUGINOSA

• Afebril por 48 hs

• Ausencia de confusión mental

• Saturación o2 > 90 %

• Tolera alimentos por vía oral

• FRECUENCIA RESPIRATORIA < 25 cpm

• Rx estable o en resolución

• Clínica mejorada o estable

Disminuimos…Los días de hospitalización, los costos, las infecciones, etc……

Paso de vía parenteral a vía oral

Vacunación

INTERROGANTES

¿ Agregamos un macrólido ?

¿ Ampicilina-sulbactam o Ceftriaxona, como ATB empírico inicial en

hospitalizados?

Tratamiento inicial siempre es empírico (antes empezamos, mejor pronostico)

El ATB elegido debería considerar gérmenes mas comunes

Mundialmente es neumococo es el más frecuente

60% casos NO se aisla etiología, estarían los atípicos ahí =?

Sin embargo las aminopenicilinas + inhibidor de b-lactamasa o cefalosporinas de 3° g, tienen actividad frente a la mayoria de las

causas bacterianas. Con eficacia similar

Si bien no habría diferencias en la eficacia tto inicial empírico con Ams o Ceftriaxona en NAC, sugerimos la eleccion de Ams, ya que el uso de Cefalosporinas de 3°

generación supone…..

Mayor riesgo de resistencia en ambito hospitalario

En cualquier caso, el TTo ha de iniciarse tempranamente, Y considerar que una vez instaurado el TTo empírico debe Reevaluarse clínica y bacteriológicamente a las 24-48hs

¿ Debería el esquema ATB inicial de este paciente incluir un macrólido ?

Vs

¿ Con respecto a macrólidos, cual serian las explicaciones posibles para utilizarlos ?

- Cobertura de gérmenes atípicos ( 60%?)

- Efecto antiinflamatorio

- ¿Resistencia ATB a neumococo ?

LA

“Si bien la evidencia NO inclina la balanza a una u otra conducta, el empleo de:

B-lactamicos con inhibidores de b-lactamasa +

Macrólidos

Es una conducta razonable para el manejo

inicial de la NAC en sala general “

LA

MUCHAS GRACIAS !!! ..HOSPITAL CLINICBARCELONA-ESPAÑA

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Junio 2013

Dr. Aybar Maino, Jerónimo.-CLINICA MEDICA