Zefalea eta begi paralisia kasu klinikoa (ii)

ZEFALEA ETA BEGI-PARALISIA (II)

Josu Baraia-Etxaburu

Gaixotasun infekziosoetako Zerbitzua

Basurtuko Unibertsitate Ospitalea

EZTABAIDA

Zein da zuen diagnostiko diferentziala?

Zein azterketa osagarrigehiago eskatuko zenituzke?

EZTABAIDA

DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA

• Garezur-multineurit is (ezkerreko III, IV, VI, V-1 bikoteak) + ezkerreko erdi-garezurraren opresio-zefalea – Egitarau-lesio konprimatzailea:

• NEOPLASIA: linfomak, nasofaringearen tumoreak, metastasiak…• INFEKZIOA: VVZ (Ramsay-Hunt sindromea- V1 bikotea), bakterianoa,

onddoena...• INMUNOLOGIKOAK: sarkoidosia…

– Lesio baskularra• Entzefaloenborreko iskemia• Sinu kabernoaren patologia: anuerisma, tronbosia…

– Multineuritis diabetikoa– Tolosa-Hunt sindromea

• Sinu kabernosoaren hantura granulomatosoa, idiopatikoa– Karzinomatosi meningeoa– Garezur barneko presio igoera (VII edo III)– Garezur polineuropatia idiopatikoa (III, VI…) – …

EZTABAIDA

DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA

• Ezkerreko sinu etmoidalean eta betzuloan

a) neoplasia

vs

b) hanturazko prozesua (infekziosoa, autoinmunea…)

AZTERKETA OSAGARRIAK

AZTERKETA OSAGARRIAK

• Garezurreko TAKa(ENM: ezin zen egin taupada-markagailuagatik)

ORL-ei Kontsulta

• ORL-ko rinoskopia: normala

• Rinoskopia bidezko biopsia martxan jarri ebakuntza aurreko azterketa eskatu

• Bitartean ematen zaion tratamendua

– 1º: Prednisona 1m/Kg/egunero– Gerora: Zefotaxima 3g/bb/8 orduro +

Klindamizina 600mg/bb/8 orduro

BILAKAERA

• Aste bete baten ez da hobekuntzarik nabaritzen

• Alta ematen zaio, biopsia egin arte• Etxerako tratamendua

– Azitromizina eta kortikoideak dosi gero eta txikiagoetan

BILAKAERA

• 10 egun geroago, berriro ospitalizatzen da BIOPSIA kirurgikoa egiteko

Endoskopia bidezko sudur eta sinuetako kirurgia

Helburua: diagnostikoa

Sinu maxilarrararen / erdiko sudur meatuearen irekiera

Aurreko eta atzeko sinu etmoidaleen irekiera (etmoidektomia): Biopsia

Orbitaren deskonpresioa

BILAKAERA

• Gaixoa klinikoki egonkor dago eta 48 ordu geroago alta ematen zaio

• ORL eta G. Infekziosoetako kontsulterako hitzordua hartuta

BILAKAERA

• 14 egun geroago, Infekziosoetako kontsulta gelan itxaroten zegoela bapatean

– konorte maila gutxitzen zaio– afasia, eskuma aldeko faziala eta goiko

gorputzadarraren paresia ditu

• Larrialdietara bidaltzen dugu eta TAK BAT eskatzen zaio

BILAKAERA

• ORL-ek hartutako biopsien Anatomia-patologikoaren emaitza:

– Etmoidearen lesioa: hantura-aldakuntza kroniko inespezifikoak

– Betzuloko lesioa: granulazio-ehuna, polimorfonuklearrekin, hifekin eta espora mikotikoekin, PAS eta zilar-tindaketa hartzen dutenak infekzio mikotikoa nekrosia eta abszesifikazioarekin

Hematoxilina-Eosina tindaketa

BILAKAERA• Biopsiatutako lesioen Mikrobiologia-azterketa:

– Hazkuntza aerobio, anaerobio eta onddoena: negatiboak– Tindaketetan: Aspergil lus spp-ren itxura– PCR-azterketa: Aspergil lus fumigatus

BILAKAERA

• Neurokirurgiako zerbitzuan ospitalizatzen da

• Anfoterizina B liposomala (400mg/bb/egunean) ematen zaio

• Tratamendu kirurgikoa baloratu eta gero baztertu egiten da gaixoak bizitza-arrisku oso txarra duelako

BILAKAERA

• Gaixoak txarragora egiten du: hurrengo egunetan ez du konorte maila hobetzen, krisi komizialaren gertaldi bat du farmako antikomizialekin kontrolatzen dena eta eskumako hemiplejia bilakatzen du

• 10 egunera TAKa errepikatzen da

BILAKAERA

• 14 egunera neumonia nosokomiala bilakatzen du sukar altuarekin eta arnas-jariapen ugariekin

• Familiarekin hitz egin eta gero, bakarrik tratamendu sintomatikoa ematea erabakitzen da

• Gaixoa hiltzen denean senideen baimenarekin nekropsia egiten zaio

BILAKAERA

• Nekropsiaren emaitza– Ezkerreko garun-lobulu parietofrontalean

abszesu mikotikoa nekrotizatua (2,2 x 1,3 zm), erreakzio meningeo akutuarekin

– Lesio mikotiko nekrotizantea eta abszesif ikatua ezkerreko sinu etomoidalean eta betzuloan

– Alde bietako bronkoneumia akutua nekrotizantea

PAS-tindaketa (Schiff azido periodiko)

Plata metanamina (PAME)-tindaketa

Behin betiko DIAGNOSTIKOAK

• Garun, sinu etmoidal eta betzuloko aspergilosia

• Neumonia nosokomiala

EZTABAIDA

• Kasu kl inikoaren inguruan zuen azken iruzkinak…

GAIAREN AZTERKETA

NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA


• Sarrera• Patogenia• Klinika• Diagnostikoa• TAK/RNM• Pronostikoa• Tratamendua• Ondorioak


• Sarrera– Aspergillus espezie desberdinen esporak naturan leku

askotan daude baina gaixotasuna ez da sarri gertatzen (inhalazioa birikietara, sinuetara)

– %90 A. fumigatus– Gehienetan immunodeprimituak dira: neutropenia

(PMN<500), glukokort ikoideak (dosi altuan, luzaroan), immunobeheratzaileak, diabetea, transplantea, Hiesa…

– Baina %15ean ez da immunosupresio argirik topatzen


• Patogenia– Infekzio primarioa

• Birikietan: %55 (hematogenoa)• Sudur ondoko sinuetan: %30%

(hurbiltasunagatik)• Traumatismoak eta ebakuntza Q: %5

(inokulazio zuzena)• Ezezaguna: %20

CNS Aspergillosis. 14 cases and literature review.

Medicine 2012; 91:328-336


• Klinika– sukarra %40– zefalea %40– fokalitate neurologikoa %35– konorte maila gutxitzea %20– konbultsioak %20– …


Medicine 2012; 91:328-336


• Diagnostikoa– Garun-ehun biopsia

• tindaketak eta hazkunde-inguruneak– LZEaren hazkundea gutxitan positiboa– Etorkizunean

• PCR (biologia molekularra) LZEan, odolean, biopsian…


• TAK eta ENM 3 irudi mota desberdin

1) Lesio fokalak kanpoko kontrasteeraztunarekin(garun-abszesuak)



2) Garun-infartu kortikalaedo subkortikalakbatzutan hematomekin



3) Sudur ondoko sinubaten mukosa-handitasunaeta inguruko hezurra etagaruna ehun dentsobatez infiltratuta


• Pronostikoa

– Oraindik, orokorrean oso txarra da– Trat. Medikoa bakarrik: %60-100 hilkortasuna– T. Medikoa + T. Kirurgikoa: %30-40 hilkortasuna

– Terapia hobeagoak behar ditugu etorkizunerako


Medicine 2012; 91:328-336


• Tratamendua

MEDIKOA– Gaur egun (2008), Vorikonazol da lehenengo aukera. (#Mucor:

Voriko-R)– Klasikoki, Anfoterizina B izan da farmako printzipala. Nerbio sistemako

kasu batzutan Vorikonazolarekin konbinatu egiten da. – Ekinokandinak (Kaspofungina) erabili daitezke (konbinazioan erreskate-

terapian), baina oraindik ez dago esperientzia nahikorik– Iraupena: hilabete asko, batzutan urteak

KIRURGIKOA– Beharrezkoa da: garun-abszesuetan, sinusit ietan, endokarditis,

endoftalmitis…

BESTE BATZUK– Immunobeheratzaileen dosia gutxitu, G-CSF, GM-CSF…


“Etxera eramatekoa”

– Garun eta sinuetako aspergilosia gaixotasun larria da eta gaur egun oraindik ez dauka tratamendu oso eraginkorrik

– Gehienetan gaixo immunodeprimituetan ematen bada ere, batzutan immunokonpetenteetan topatuko dugu

– Pronostikoa hobetzeko bere diagnostikoa eta tratamendua goiztiarrak izan behar dira eta ahal izanez gero, ebakuntza kirurgikoa saiatu behar da


Eskerrak gure laguntzailei

– Miren Arizti Dk (ORL)– Naroa Nates eta Gonzalo Lekunberri Dk (RX)– Aitziber Ugalde DK (A-P)– Jose Elexpuru Dk (Neurokirurgia)– Cristina Llarena Dk (Neurologia)– Loli Suarez, Silvia Hernaez, Juan Sanchez, Guillermo

Ezpeleta Dk (Mikrobiologia)

Eskerrik asko zuen arretagatik

Zefalea eta begi paralisia kasu klinikoa (ii)

Documents

Transcript of Zefalea eta begi paralisia kasu klinikoa (ii)