Terapia manual y

semiología clínica

DR. JOSE LUIS PORTILLO

Terapia Manual.

• Es tan antigua como el hombre.

• Reflejo de frotar zona dolorida.

• Consuelo del tacto/contacto

ajeno.

Terapia manual.

• Ciertas personas con especial sensibilidad,

intuición y habilidad para el “tacto

terapéutico” comienzan a ser considerados

sanadores, curanderos,

compone-huesos, chamanes...etc.

Terapia manual.

• El tacto curativo, masaje, manipulación e

imposición de manos, forma parte desde la

antigüedad del arsenal terapéutico.

• Practicado de manera empírica.

• Goza de distintas valoraciones desde la

antigüedad hasta nuestros días pasando por

periodos de crédito y descrédito.

Terapia manual.

En la actualidad :

• Muy favorable acogida por el publico.

• Escepticismo, a veces abierto rechazo, por los estamentos sanitarios por considerarla “poco científica”.

Terapia manual

El Dr. James Cyriax, creador de la Medicina ortopédica, fue el primero en poner orden en las terapias manuales. Insistiendo en

su aceptación y utilización generalizada por médicos y fisioterapeutas...

Terapia manual.

...Con escaso éxito hasta

la fecha.

James Cyriax

Objetivo de la terapia manual

¡¡¡EL

ÉXITO!!!

Objetivos de la terapia manual.

Para tener éxito como terapeuta manual

debemos:

• Solucionar los problemas de nuestros

pacientes.

Ó

• Ponerlos en manos de quien pueda

solucionárselos.

Terapia manual.

Ante todo paciente que

nos consulta nos

plantearemos siempre dos

preguntas:

Terapia manual.

¿Es una lesión?

Terapia manual.

Ó ¿Es una

Disfunción?

Lesión.

• Existe un daño estructural.

• Se resuelve por un proceso de curación, la

cicatrización.

• Puede ser aguda o crónica.

• Puede dejar secuelas ( como consecuencia

de una curación defectuosa)

Disfunción.

• Respuesta alterada frente a un estimulo

normal.

• Tiene un mecanismo neurológico en su

generación.

• Puede afectar a distintas estructuras:

articulaciones, músculo, vísceras.

• ...Pero...

Disfunción.

...¡No existe un daño

estructural!

Mecanismo de la disfunción Arco reflejo

cutáneo

muscular.

Arco reflejo

músculo

muscular

Respuesta

alterada frente

a un estimulo

normal

Mecanismo de la disfunción

Dermatomas, miotomas y esclerotomas.

Respuesta alterada frente a un

estimulo normal

Mecanismo de la disfunción

Sistema nervioso

vegetativo simpatico

Sistema nervioso

vegetativo parasimpatico

Tipos de disfunción.

•Disfunciones articulares.

•Disfunciones musculares.

•Disfunciones energéticas.

Disfunción articular

• Perdida de movilidad en el joint play.

• Reciben distintos nombres según las

disciplinas que se trate.

• Para los osteópatas disfunción somática.

• Para la medicina manual DIM.

• Bloqueo articular...etc

• Puede afectar a cualquier articulación.

• Puede afectar a las articulaciones del raquis.

• Puede afectar a las articulaciones

periféricas.

Disfunción articular

Disfunciones musculares mas

frecuentes.

• Espasmo.

• Contractura.

• Acortamiento.

• Debilidad.

• Puntos gatillos.

• Tender points.

La aparición de una de estas

disfunciones:

• Perdida relativa de fuerza máxima.

• Acortamiento.

• Aparición de puntos gatillo, con su

consecuencia de dolor referido.

• Nos lleva inexorablemente a buscar una

disfunción en los segmentos vertebrales de

los que emerge su inervación.

• Pero nos obliga a prestar atención a otros

problemas

Disfunciones musculares

Disfunciones musculares

• Deben hacernos pensar en un problema

muscular local.

• Problema articular inmediato.

• Problema disfuncional vertebral.

• Problema visceral reflejo.

• La corrección de la disfunción articular,visceral o

vertebral, mejora, muchas veces el la disfunción

muscular.

Pero en otras ocasiones

• Sobre todo si las disfunciones están establecidas

desde antiguo, es necesario el poder tratar estas

disfunciones para devolver el estado original y

corregir los síntomas.

Disfunciones musculares

• Para ello debemos conocer alguna técnica

de inhibición, y la posición adecuada de

estiramiento, para cada uno de estos

músculos

Disfunciones musculares

Cuando estudiamos estos músculos debemos

tener en cuenta una serie de parámetros.

• Inervación.

• Disposición anatómica, origen e inserciones.

• Test de fuerza. ( Debilidad de grado 4/5).

• Acortamiento.

• Aparición de puntos gatillo, y en consecuencia dolor referido.

Disfunciones energéticas.

• Dolores debidos a la alteración de la

circulación de las energías por los

meridianos de acupuntura.

• Se contempla en la acupuntura.

• MTC.

• Tui-na.

• Chi-kun

Terapia manual

Axioma:

“Solo puede ser una

disfunción lo que no sea una

lesión.” ó Dicho de otro modo...

¿Es el origen de ”este dolor” una

lesión? • Ante todo dolor debemos comprobar si su origen

es debido a una lesión.

• ¿Qué tipo de lesión, aguda o crónica?.

• ¿Que estructura y en que punto exacto esta lesionada.?

...Y lo mas importante...

• ¿Entra dentro de nuestra competencia el tratarla.?

...Si el origen de “este dolor” no

es una lesión la causa debe ser

una disfunción.

• ¿En que estructura asienta la

disfunción.?

• ¿Entra dentro de nuestra

competencia el tratamiento.?

• ¿Cuál es el tratamiento mas

adecuado?

Para poder contestar a estas

preguntas es preciso hacer un

diagnostico preciso.

EXPLORACION

ORTOPEDICA

La Medicina Ortopédica es la rama de la medicina a la que concierne el diagnóstico, pronóstico y tratamiento no quirúrgico de las lesiones de partes blandas y movibles del aparato locomotor.

MEDICINA ORTOPEDICA

• Su fundador, el médico

londinense ]ames Cyriax, acuña

el nombre y sitúa su nacimiento

en 1929

• Las partes blandas del aparato

locomotor pasan habitualmente

ocultas en la radiografía.

• Decide profundizar en la idea

de crear un método adecuado a

la exploración de estos tejidos

radio transparentes.

Principios de la medicina

ortopédica

• Todo dolor proviene de una lesión.

• Todo tratamiento debe aplicarse en

el punto exacto de una lesión.

• Todo tratamiento debe ser

beneficioso para la evolución de la

lesión.

Hay que localizar

exactamente la estructura

lesionada y dentro de ella el

punto preciso donde asienta

la lesión.

Principios de la medicina

ortopédica

• La Medicina Ortopédica es la rama de la

medicina a la que concierne el diagnóstico,

pronóstico y tratamiento no quirúrgico de

las lesiones de partes

blandas y movibles del

aparato locomotor.

Ámbito de acción de la medicina

ortopédica

Tejidos blandos del aparato

locomotor

• Tejidos con propiedades contráctiles (músculo-tendón)

• Tejidos inertes ó sin propiedades contractiles (cápsula articular, ligamentos articulares, bolsas serosas, fáscias, duramadre y raíz nerviosa).

Tejidos con propiedades

contráctiles

•Músculo.

•Tendón

Tejidos inertes ó sin propiedades

contractiles

• Cápsula articular.

• Bolsas serosas.

• Duramadre y raíz

nerviosa.

• Ligamentos

articulares.

Tejidos inertes ó sin propiedades

contractiles

• Fáscias.

Tejidos inertes ó sin propiedades

contractiles

Síntomas y signos físicos

• El sistema músculo esquelético tiene un

lenguaje propio: Signos físicos provocados

por el terapeuta durante la exploración.

• Se ponen en evidencia por medio de la

tensión selectiva.

• Son independientes de los síntomas del

paciente .

LA TENSION SELECTIVA

• La tensión selectiva es aquella

maniobra de exploración

clínica que pone

específicamente en juego la

estructura que estudia.

Tensión selectiva

A estructuras diversas

corresponden maniobras

diferentes.

Tensión selectiva

El paciente debe saber

informarnos si es “su dolor” el

que aparece cuando entra en

tensión el tejido correspondiente, o

si se trata de otro dolor.

Tensión selectiva.

• Debe comprobarse, siempre

que sea posible, con la

estructura contralateral sana.

Tensión selectiva.

A los signos físicos podemos asignar tres

cualidades de especial importancia:

• Provocación.

• Significado.

• Interpretación.

Provocación.

Debe ser especifica:

• Tejidos contráctiles.

• Tejidos inertes.

Provocación.

El modo de provocar la aparición de un signo físico depende:

• De la situación.

• Función.

• Calidad de la estructura que se explora.

La posición del enfermo es la que permita aislar selectivamente la estructura que sometemos a tensión

Herramientas de la tensión

selectiva

• El movimiento activo:

Movimiento voluntario hecho

por el paciente en todo el rango

de movimiento.

El movimiento activo

• Orienta acerca de la habilidad y deseo del

paciente en hacerlo.

• De la amplitud posible del arco de

movimiento articular.

• Fuerza muscular para realizarlo.

• Informa de modo impreciso acerca del sitio

de la lesión

• Grado de cooperación del paciente.

• También del modo más o menos cuidadoso

de cómo hemos de continuar la exploración,

por razón del dolor.

• El movimiento activo nos habla del cómo,

cuándo y dónde del dolor.

El movimiento activo

• El movimiento pasivo:

Hecho por la fuerza del

terapeuta sin la colaboración del

paciente.

Herramientas de la tensión

selectiva

El movimiento pasivo

• Informa directamente sobre los tejidos

inertes y el grado de amplitud o movimiento

articular posible (patrón capsular).

• El movimiento pasivo comporta

estiramiento por una parte de estructuras

elásticas e inertes, mientras que por el lado

opuesto ocasiona una compresión.

Patrón capsular

• Limitación característica del movimiento de una

articulación.

• Acompaña a la artritis independientemente de cual

sea su causa ( inflamatoria, séptica, traumática,

etc).

• Se produce por espasmos musculares. Con todas

las características del tope en espasmo.

• Es especifico para cada articulación.

Movimiento pasivo. Duramadre y

raíz nerviosa

• Pruebas selectivas del estiramiento del

manguito dural.

TEST DE KERNIG

Test de Lassege

• El movimiento contra

resistencia:

Contracción isométrica del

músculo en que no existe el

movimiento articular.

Herramientas de la tensión

selectiva

El movimiento resistido

• No es propiamente movimiento sino una

contracción isométrica que contrarresta el

explorador.

• Primeramente indica el estado del tejido elástico

muscular, pero también informa del tendón y su

inserción perióstica.

• El movimiento resistido debe llevarse a cabo sin

permitir ningún movimiento articular.

Tejidos inertes afectados (cápsula

articular, ligamentos articulares, bolsas serosas, fáscias.).

• El movimiento activo, movimiento

voluntario, desencadena el dolor.

• El movimiento pasivo; hecho por el

terapeuta desencadena el dolor.

• El movimiento contra resistencia,

contracción isométrica, no desencadena el dolor.

Tejidos con propiedades contráctiles

afectados (músculo-tendón)

• El movimiento activo, movimiento

voluntario, desencadena el dolor.

• El movimiento pasivo; hecho por el

terapeuta no desencadena el dolor.

• El movimiento contra resistencia,

contracción isométrica, desencadena el dolor.

Significado

• El significado es la correcta asignación del

signo físico .

• Consiste en darle al signo su verdadero

valor. Si es un signo articular o músculo

tendinoso, o ligamentoso.

Interpretación

• La interpretación viene a situar el signo

físico en el contexto real del cuadro clínico.

P.E. Un patrón articular que aparece

después de un traumatismo su

interpretación seria el que se trata de

artritis traumática.

Espasmo muscular.

• Es una contracción fisiológica refleja.

• De brusco inicio.

• Más o menos largamente mantenida.

• Secundaria a un agente externo.

• No es causa de dolor sino el resultado de

una afección dolorosa.

Espasmo muscular

El espasmo muscular

entra en juego para

proteger una estructura

vecina dolorosa.

Espasmo muscular

El espasmo muscular no es

doloroso.

El tratamiento no se debe

dirigir al espasmo sino a

la causa de este.

Espasmo muscular

El espasmo muscular aparece:

• En las artritis: patrón capsular

• En las fracturas y luxaciones.

Patrón capsular

• En las lesiones capsulares o artritis el

espasmo siempre entra en juego al

alcanzarse los mismos grados de amplitud

articular, y entonces no cede si no es con

anestesia, mientras que la espasticidad cede

si continúa el estiramiento.

Patrón capsular

• Limitación característica del movimiento de una

articulación.

• Acompaña a la artritis independientemente de cual

sea su causa ( inflamatoria, séptica, traumática,

etc).

• Se produce por espasmos musculares. Con todas

las características del tope en espasmo.

• Es especifico para cada articulación.

• La sensación o calidad que obtiene la mano

del explorador al alcanzar el tope de

movimiento es de importancia decisiva

en ocasiones.

El movimiento pasivo

Topes característicos

De hueso con hueso

• Es un tope duro, característico de

dos superficies óseas al chocar

• Típico en artrosis.

Topes característicos

En espasmo • Tope relativamente blando, dado que no es

óseo, pero es brusco.

• La contracción muscular refleja impide la continuación del movimiento pasivo.

• El tope en espasmo en la artritis aparece siempre a los mismos grados de movimiento, al repetir la exploración

• No cede al estiramiento mantenido.

Topes característicos

Normal

• Es el habitual en las articulaciones sanas.

• Es un tope relativamente duro, pero que

cede un poco si se fuerza.

• Recuerda la sensación que se obtiene al

presionar dos gomas de borrar, o al estirar

un trozo de cuero.

Dolor irradiado y dolor referido

• Dolor irradiado: Es el que se trasmite a

través de un nervio y se percibe en el

dermatoma correspondiente a la raíz

afectada. P.E: El dolor ciático por una

hernia discal.

Dermatomas sensitivos

Dolor irradiado

Dolor referido

• Es un dolor mas difícil de localizar.

• De carácter sordo.

• Proviene de una estructura lesionada. Y se percibe dentro del dermatoma que contiene a dicha estructura.

• No existe una vía nerviosa anatómica de de trasmisión.

• Esta sujeto a unas leyes concretas.

Las leyes del dolor referido

La propagación, del dolor referido se ajusta

esquemáticamente a cuatro tipos de leyes:

• La intensidad del estímulo.

• Posición de la estructura afectada. Habitualmente el dolor se irradia en sentido distal

y no al revés.

Las leyes del dolor referido

• Profundidad de la lesión. Cuanto

más profunda es la estructura afectada

mayor es la posibilidad de irradiar el

dolor.

• Naturaleza de la estructura. – El hueso y el periostio no dan dolor irradiado

– Cápsulas, fáscias y ligamentos, músculos y

bolsas serosas irradian el dolor con arreglo a las

tres leyes anteriores.