Xolair®

XOLAIR®

¿Qué sabemos hasta el momento de los monoclonales anti-IgE en el

2014?

Dr. Tomás Velarde Domínguez.

Egresado: Escuela Médico Militar (1982-1988)Especialidad: Medicina Interna (Hospital Central Militar, Cda. México. 1993-1995)Subespecialidad: Alergia e Inmunología Clínica (Hosp.Lic.Adolfo López Mateos ISSSTE. 1997-1999)

Fundador y Jefe Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Hosp.Ctl.Militar (1999-2010)Fundador y Jefe Servicio de Alergología Pediatría Unidad Especialidades Médicas SEDENA (2010-2014)Consultor Externo Hospital Edo. Mayor Presidencial (1999-2014)Profesor titular de Inmunología Clínica en la Escuela Médico Militar (2010-2014)

Actualmente práctica privada: CENTRO MÉDICO HIPÓDROMO, Cda. México.Servicio Médico BANJÉRCITO

Antihistamínicos

Daniel Bovet (1957)

Salb

utamol

Com

puest

o “

E”

– co

rtis

ona -

Philip S Hench Edward E Kendall Tadeus Reichstein (1950) CORTISONA

Cromonas

C. Fitmaurice, B. Lee, R. Altounyan (1955-1965)Lab. Fison

David Hartley y cols. (1967)

Allen & Hanmburys Ltd. (Glaxo)

Levalbuterol

Laboratorios Sepracor(2000)

Metilxantinas

David I. Match /Samson Hirch(1921-1922)

Antileucotrienos

Sune K. Bergström , Bengt I. Samuelsson , John R. Vane

(1982)Japón 1995 Pranlukast

Zeneca 1996 : Montelukast

Inm

unote

rapia

L. Noon J. Freeman(1911)

Abs. m

onoclonales

Cesar Milstein , Georges F. Köhler , Niels Kaj Jerne

(1984)

OKT-3

Om

alizu

mab

1986

2003

OKT-3

Abciximab

Rituximab

Transtuzumab

Infliximab

Palivizumab

Omalizumab

Basilizumab

Trasplante riñón

Antitrombótico

Linfoma no Hodgkin

Cáncer mama

Artritis, Crohn

Trasplante riñón

Asma alérgica

Virus sincitialrespiratorioSufijos: “omab”: murinos, “ximab”: quiméricos, “zumab”: humanizados, “umab”: totalmente humanos.

VIDA REAL….

¿Para todos los que somos asmáticos?

No controlada y clasificada :

Asma moderada

Asma severa

Asma refractaria

Demostrar mediación por IgE

GUÍA NICE 2013“Opción recomendada de tratamiento para el asma severa persistente mediada por IgE que se agrega a la terapia óptima en pacientes de 6 años en adelante, que además requieren continuar con esteroide oral ( 4 pulsos/año)”

?

Reducción exacerbaciones 55%

Reducción en uso corticosteroides 37%

Hospitalización se reduce 16%

Función pulmonar es inconsistente

04/12/2023EXPERIENCIA CLÍNICA ANTI-IgE 9

CRITERIOS PARA INDICACIÓN

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

¿Asma moderada a severa o de difícil control ? NO

No e

sta in

dica

do

¿Paciente ≥ 6 AÑOS?

¿No controlado con ICS + LABA?

¿Múltiples exacerbaciones severas?

¿Síntomas frecuentes en el día y/o noche?

¿FEV-1 predicho ≤ 80%?

¿IgE específica positiva por Prick test y/o serológica?

¿Pesa entre 30 -150 Kg y una IgE total 30 -1500 UI/ml?

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

¡Estupendamente, porquedesde la visita anterior miPEF ha mejorado un 57%!

Mal, porque he visto que mismesoflujos están mucho peor que cuando vine en junio...

¿Cómo te encuentras?

ASMA 300 millones casos en el

mundoMorbi-mortalidad importante

(Pelaia 2011)

Proceso activo acelerado origina obstrucción fija de la

vía aérea (Perret 2013)

Tratamiento modernoEsteroide inhalado + Broncodilatador

Asma severa: esteroides e inmunosupresores (Thomson 2012)

ASMA con pobre control• 5% Asma• Riesgo elevado de hospitalización y

visitas a Urgencias• 80% Costo económico de la

enfermedad (Chipps 2012)• 50% IgE elevada

INFLAMACÍÓN Multidimensional Variación clínica muy amplia Biomarcadores Edad Fisiología Patología Intervenciones terapéuticas variadas (Omalizumab)

IgE

Eosinófilos Basófilos Células cebadas

Treg

Producción e interacción IgE

IL-4 IL-5

Linfocito B

Vida real en la Unidad de Especialidades MédicasSEDENA

William Stokes (1804-1878)

respiración paroxística o lo que conocemos como “síndrome de Stokes-Adams”, bradicardia permanente con ataques de síncope y convulsiones.

la respiración llamada de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea

“ley de Stokes”, el músculo adyacente a una membrana inflamada se afecta a menudo de parálisis

“signo de Stokes” o dolor intenso en el abdomen a la derecha del ombligo en la enteritis aguda

“enfermedad de Stokes” o una forma de denominar el bocio exoftálmico.

COMPLEJO DE STOKES

RINITISASMA

DERMATITIS Dr.- Gavaldà

PUNTUACIÓN PERSONAL DE RIESGO ALÉRGICO EN INFANTES DE 2 A 14 AÑOS.

Factor de riesgo Puntaje Cálculo

Antecedentes familiares 4 4

Enfermedades asociadas 4 4

Signos menores 1 1

Estigmas de atopia 1 1

Relación inmediata con exposición a alérgenos 10 ?

Prematuro -5 0

Expuesto a tabaco -5 -5

Inicio de síntomas con guardería -5 0

Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 2

IgE total ≥ 2 d.s. 3 3

Prick test o RAST positives 25 25

TOTAL: 35

TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO.

TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.

50% CARGA GENÉTICA

REGLAS DE PREDICCIÓN….. NO SON REGLAS DE DECISIÓN!!!

!!!

ESCALA DE USO FÁRMACOS.

Sin medicamentos

0

Antihistamínicos 1ª. generación

Uso diario < 3 semanasUso diario > 3 semanas

12

Antihistamínicos 2ª. generación

Uso diario < 3 semanasUso diario > 3 semanas

12

Descongestivos

< Una semana> Una semana

12

Broncodilatadores

S.A.B.A. (acción corta) < una semanaS.A.B.A. > dos veces por semana pero < 5 veces a la semana en las últimas 3 semanasS.A.B.A. Uso diario por > 3 semanas

123

Antileucotrienos

Diario < 4 semanas en los últimos 3 mesesDiario > 4 semanas en los últimos 3 meses

12

Esteroides

Tópico en las últimas 4 semanasInhalado nasal en las últimas 8 semanasInhalado oral (solo o combinado con L.A.B.A. – acción prolongada- ) < 500 ug/día en las últimas 4 semanasInhalado oral > 500 ug pero < 800 ug/día en las últimas 4 semanas (solo o combinado con L.A.B.A)Inhalado oral > 800 ug/día en las últimas 4 semanas ( solo o combiando con L.A.B.A.)Vía oral o parenteral (pulsos) en los últimos 2 meses

111233

Terapia inmunosupresora

Metrotexate, ciclosporina, sales de oro, esteroide oral en forma continua > 0.5mg/Kg/día, etc. 3

Inmunoterapia

Inmunoterapia específica con antígenos estandarizados en los últimos 6 meses.Inmunoglobulinas inespecíficas en los últimos 6 meses.

33

SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL UNIDAD DE ESPECIALIDADES MÉDICAS ALERGOLOGÍA DE PEDIATRÍA.

ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DERMATITIS ATOPICA (SCORE AD)

Fecha: 12/04/201012:15 PM

Nombre: VELASCO VELASCO DIEGOEdad: 2 AÑOS 11 MESESRegistro: B-5617325

NIÑOS >2 AÑOS.

EXTENSIÓN (Anterior) Cabeza 4,5 100 30 1,35

Extremidades superiores 9 100 60 5,4Tronco 18 100 80 14,4

Extremidades inferiores 18 100 90 16,2Genitales 1 100 20 0,2

EXTENSIÓN (Posterior) Cabeza 4,5 100 50 2,25

Extremidades superiores 9 100 30 2,7Tronco 18 100 80 14,4

Extremidades inferiores 18 100 60 10,8TOTAL 67,7

A/5 13,54

INTENSIDAD Ausente 0 Leve 1 Moderado 2 Severo 3 ERITEMA 2 2EDEMA/PAPULAS 0 0EXUDACIÓN/COSTRAS 2 2EXCORIACIÓN 3 3LIQUENIFICACIÓN 3 3XEROSIS 3 3

TOTAL 137B/2 45,5

SÍNTOMAS SUBJETIVOS

PRURITO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108

PÉRDIDA DE SUEÑO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104

C 12

SCORE AD : A/5 +7XB/2+C 71,04

Clasificaciòn de gravedad < 15 LEVE DERMATITIS ATOPICA SEVERA.

15-40 MODERADO>40 SEVERO

Exposición a múltiples alergenos

Riesgo de alergia clínica en el futuro (variantes diversas)

Anafilaxia por fármacos

Interpretación clínica compleja (reacciones cruzadas)

Pruebas de reto conjuntival

Inmunoterapia (¿?)

Prueba alergia positiva = Sensibilización

POLISENSIBILIZADO

Abordaje en Alergia……

CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA

FLUJÓMETRO Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (F.E.M.)

Dermatitis atópica

Leve

Moderada

Severa

1

2

3

Rinitis

Leve

Moderado/Severo

1

2

TRAC ACT

Control0

No Control1

I.T.A. score (Información total alérgica)

30-100

>100-500

> 500-1000

> 1000-3000

IgE

1

2

3

4

Pruebas alergia

2 no relacionado

Relacionado

Negativas

> 2 relacionado 3

2

1

0


Eosinófilos

< 200

200 - 500

> 500 - 800

> 800

0

1

2

3

Excelente

Buena

Regular

Mala

0

1

2

3

PACQLQ


FEV – 1

< 70%

70 - 80

> 80%

1

0

2 < 60%

60 - 70

< 70%

2

1

0

FEF 25–75 FEM

< 20%

20 -30

>30%

0

1

2


Score medicamentos: ( ? )

Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima

(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas

(150 mg) C/2 semanas

OMALIZUMAB XOLAIR 38 0.016 600 2700 820.8 1641.6 2.74

Peso corporal (Kg)

IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200

≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225

>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375

>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525

>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525

>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600

>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600

>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525

>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600

>800-900 225 225 300 375 450 525 600

>900-1000 225 300 375 450 525 600

>1000-1100 225 300 375 450 600

>1100-1200 300 300 450 525 600

>1200-1300 300 375 450 525

>1300-1500 300 375 525 600

Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas

Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA

(I.T.A. SCORE ) > 20

¿Es un paciente ≥ 6 años de edad

Sí

Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos)

“TERAPIA COMPASIVA” con Omalizumab.

Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR.

SíNo

Historia Clínica alergológica completa

Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática,

examen general de orina.

Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.

Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable

Hoja de consentimiento válidamente informado

Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica

Considerar esquema de pre medicación:

Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico

Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.

¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml?

Sí No

Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis mínima

150mg y máxima 600 mg cada 2 a 4 semanas, según criterio clínico.

Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No exceder dosis máxima mensual 600mg)


SUPUESTO CLÍNICO 1

1er NivelEvolución 6 años:

RINITIS/ TOS/ECCEMAPtn Snd (Médico Gral)

Dx. Rinitis y AsmaSalbutamol/

Loratadina/Hidrocortisona loción

2/o NivelEnfria.Santa Lucía (Pediatría)

Dx. AsmaBeclometasona inhalada 200ug/dia

Montelukast 10mg/diaSalbutamol PRN

Cita promedio c/3 meses durante 1 año Exacerbación/Remisión sin mejoría

Budesonida/Formoterol 160/4.5 2-2-2Montelukast 10 mg c/8hrs

Ipratropio/Salbutamol c/8 hrsPrednisona 10 mg/dia ( 6 semanas)Abandono prácticas de futbol

americano

ECHEAGARAY14 AÑOS 4 MESES

Estudio Resultado

Eosinófilos (sangre)

200 mmc

IgE total 64.7 UI/ml

SIN EOSINOFILIA

IgE normal

IgE total es de valor predictivo bajo

IgE total normal no descarta alergia

IgE total no es la suma IgE específica

IgE total varía con la edad , el tiempo y lametodología empleada.

16

Score fármacos

Masculino14 años

Clase Alergeno

3 Gato

2 Pteronissinus, Farinaea, Perro, Cedro, Olivo

2 Camarón, Leche

Comportamiento clínico erráticoNo controladoComorbilidadesPolifarmaciaConstante atención en diversos niveles de atención$$ (?)


¿ TIENE ASMA MODERADA, SEVERA O DE DIFICIL CONTROL?

SI NO

Síntomas a diario Síntomas nocturnos Exacerbaciones que limitan las actividades FEV-1 < 80% Esteroide combinado inhalado a dosis alta Esteroide oral > 4 semanas Polifarmacia


¿ TIENE 6 AÑOS O MAS?

SI NO

¿ EL TENER 5 AÑOS 6 MESES ,ME LIMITA A SU USO?

64 NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS COMORBILIDADES SEVERAS ( COMPLEJO

STOKES) MODIFICADOR DE LA MARCHA ALERGICA SE HA APLICADO EN NIÑOS DE 2 AÑOS CON

ALERGIA SEVERA POR CASI 2 AÑOS.


¿ NO CONTROLADO CON CORTICOSTEROIDE INHALADO Y ALT ?

SI NO

ASMA AFECTA A MAS DE 300 MILLONES DE PERSONAS PREVALENCIA DEL ASMA EN MÉXICO ES DEL 14% ESTEROIDE INHALADO ES LA PIEDRA ANGULAR EN EL

TRATAMIENTO SI NO HAY CONTROL EN > 4 AÑOS PUEDE UTILIZARSE LA

COMBINACION (CSI + LABA) ALGUNOS ESTUDIOS MUESTRAN INCREMENTO EN RIESGO

DE HOSPITALIZACIÓN Y MUERTE POR EL USO DE LABA. EL RIESGO SE REDUCE SI SE COMBINA CON CSI POCAS PUBLICACIONES EN POBLACIÓN INFANTIL QUE

AVALEN SEGURIDAD


¿ TIENE MÚLTIPLES EXACERBACIONES SEVERAS?

SI NO

ENFERMEDAD CRÓNICA COMPLEJA Y ASOCIADA A COMORBILIDADES FENOTIPOS Y ENDOTIPOS DIVERSOS SINTOMAS SON DIFÍCILES DE VISUALIZAR DEPENDENCIA A ESTEROIDES LIMITACIÓN EN ACTIVIDADES EFCTO ADVERSO A LOS ESTEROIDES (TALLA,

PESO, EMOCIONES,ETC)


¿ TIENE SÍNTOMAS FRECUENTES DE DÍA Y DE NOCHE?

SI NO


¿ TIENE FEV-1 PREDICHO < 80%?

SI NO

FEV-1 ESTÁNDAR DE ORO PARA CUANTIFICAR OBSTRUCCIÓN VIA AÉREA

SENSIBILIDAD 89% ESPECIFICIDAD 98% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 0.11 VALOR PREDICTIVO POSITIVO 45.46


¿ TIENE IgE ESPECIFICA POSITIVA SEROLÓGICA Y/O PRUEBA CUTÁNEA?

SI NO

INDICA SENSIBILIDAD NO ES UNA ENFERMEDAD ESPECIFICA FACTOR DE RIESGO PARA COMORBILIDADES BIOMARCADOR PRONÓSTICO , DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO CONOCIMIENTO PROFUNDO DE LAS

REACCIONES CRUZADAS INMUNOTERAPIA Y LA TERAPIA MONOCLONAL MODIFICA CON EL TIEMPO ( MARCHA ALERGICA)


¿ ENTRE 20 Y 150 KG Y UNA IgE ENTRE 30 Y 1500 UI/ml?

SI NO

DOSIS: 0.004 mg – 0.016 mg/Kg/ IgE TOTAL Edad del paciente Severidad de la enfermedad alérgica Dependencia y/o intolerancia a fármacos Falla a inmunoterapia convencional Modificación de la marcha alérgica Ajuste de dosis variable de 8 a 12 semanas Reducción de costos en procesos severos.

Supuesto clínico 2AKJJ 12 añosAtendida en Pediatría desde el año de edad. Eccema del pañal ( 5 meses) ERGE ( 1año edad) Rinitis crónica ( 3 años edad) Neumonía de repetíción ( 3-6

años edad)

Dx. Asma 2010Síntoma predominante. TOS

Exploración: Peso 54 Kg Talla: 148 cm I.M.C. > 95 Sibilancias espiratorias

Medicación: Budesonida/Foroterol 160/4.5

2-0-2 Salbutamol diario Montelukast 10 mg c/12 hrs Loratadina 10 mg/día Prednisona 10 mg/dia

*Ultimos 6 meses :

• 4 Atenciones en Urgencias (nebulizaciones)

• 3 pulsos de esteroide a dosis 1 mg/Kg/día


Clase Alergeno

6 D.Pteronissinus

5 D. farinae

3 Lolium perenneSorgoPhelum pratenssseHelliantus

2 PinusSalixCedroAbedul

2 MaìzAguacateManzanaTrigoCamaròn

IgE 422 UI/ml


CRITERIOS PARA INDICACIÓN

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

¿Asma moderada a severa o de difícil control ? NO

No e

sta in

dica

do

¿Paciente ≥ 6 AÑOS?

¿No controlado con ICS + LABA?

¿Múltiples exacerbaciones severas?

¿Síntomas frecuentes en el día y/o noche?

¿FEV-1 predicho ≤ 80%?

¿IgE específica positiva por Prick test y/o serológica?

¿Pesa entre 30 -150 Kg y una IgE total 30 -1500 UI/ml?

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO


Obesidad un trastorno inflamatorio sistémico

Leptina

IL-6

TNF-α y otras citocinas

ADIPOQUINAS- Resistina- Adipsina

AdiponectinaVisfatinaAdipsina

Inhibidor plasminògeno 1Otros

ADIPOCITOS

MACROFAGOS Tejido adiposo blanco

-EotaxinaPCRIL-18IL-8Antagonista Recep IL-1Proteìnamacrofàgica1

¿Juega algún papel en el asma?

CASO CLÍNICO 3Aplicación por compasión

20

• 4 AÑOS 1 MES• 3 AÑOS CON RINITIS/ASMA/ECCEMA• TALLA BAJA (100 cm) PC<5

• 6 meses con ciclosporina (5 mg/Kg/d) se suspende por reducciòn dep.creatinina

• Prednisona 1mg/kg/d• Zafirlukast 20mg/dia• Difenhidramina 5 ml cada 6 hrs• Loratadadina 10 mg/día

• SCORE AD: 89

• TRAK: 20

• Bh 2300 eos/mmc

• IgE: 6956 UI/ml

·¿¿¿???=$%·

2010

2011

2012

Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima

(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas

(150 mg) C/4 semanas

OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2

Peso corporal (Kg)

IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200

≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225

>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375

>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525

>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525

>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600

>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600

>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525

>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600

>800-900 225 225 300 375 450 525 600

>900-1000 225 300 375 450 525 600

>1000-1100 225 300 375 450 600

>1100-1200 300 300 450 525 600

>1200-1300 300 375 450 525

>1300-1500 300 375 525 600

Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas

?

Aplicación gradual:

Dosis incrementa a la semana

75 , 150 , 300 , 600 , 1200

Considerar dilución 1:50

Pre medicación

Laboratorio cada 3 meses

¿REACCIÒN LOCAL?

Presentación en el

mercado.

1) Intravenosa

2) Subcutánea

3) Vía oral (en

proyecto)…¿Cuanto tiempo el tratamiento?

15 Mayo 2010

91%

9%

Falla al tratamiento

Mejoría No mejoría


Diciembre 2012

¿Cómo funciona la Anti-IgE?¿Por qué no usarla en pacientes con IgE > 1500 kU/L?¿Por qué no usarla en pacientes con IgE < 30 kU/L?¿Anti-IgE y embarazo?¿Cuál es riesgo de cáncer?¿Hay un riesgo mayor de infestaciones parasitarias?¿Cuáles son las implicaciones clínicas cuando los Prick Tests siguen siendo positivos?¿Es útil utilizada concomitantemente con ITE?¿Hay algún problema con los Inmunocomplejos?¿Cuánto tiempo debe usarse?¿Podría llegar a ser más barata?

Asma severa a moderada persistente que mejora con inmunosupresión.

Elevado consumo de recursos sanitariosUso de dosis medias/altas de CI y/o uso de Corticoides orales “frecuentes” (≥ 2 en los últimos 6 meses)

Afectación notable de la calidad de vida

INDICE TOTAL ALERGIA > 20

Edades más tempranas

Pacientes con comorbilidadesAlergia alimentariaRinitisDermatitis atopica

…en mi opinión

¿Asma es un problema de salud publica?

¿Omalizumab es seguro y eficaz?

¿Cómo puede repercutir la aplicación de Omalizumab en etapas tempranas de aquellos pacientes silbantes atópicos con riesgo elevado para presentar asma?

¿Cuál es el costo efectividad del uso de Omalizumab en etapas tempranas en población de riesgo elevado para asma?

CRITERIOS PARA MODIFICAR LA INDICACIÓN DE UN BIOLÓGICO

• México14 millones de afectados por asma.

• Prevalencia global en edades entre 0 y 13 años (asma en algún momento de la vida) del 11,5%.

• Se estima que el 14% de la población infantil tiene asma, sin embargo más de la mitad no tienen diagnóstico preciso,

• Detectar en etapas tempranas el comportamiento en cuanto el fenotipo es variable.

• La enfermedad es heterogénea cuya expresión clínica dependerá de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental.

• Comportamiento el cual es la obstrucción recurrente y variable de la vía aérea¹.

ASMA UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

CIENCIA MODERNA ES VORAZLA IGNORANCIA ES SU MEJOR ALIMENTOINTERPRETA EL FUTURO (PREDICE)ANALIZA EL PASADO (POSDICE)NO ACEPTA DOGMAS O CONCEPTOS INAMOVIBLESELEMENTO INDISPENSABLE DE LA SUPERVIVENCIA

“Siempre que usted decida que algo debe realizarse se presentará otro evento que debía hacerse antes”.

Murphy

“Todo es posible, si usted no sabe de lo que está hablando”.

Ley de Green sobre el debate.

OMALIZUMAB Autorizado USA 2003 Asma

moderada a severa > 12 años

Agencia Europea de Medicina 2005.

2006 GINA lo incluye en Paso 5

Guías NICE 2011 : 6 años o mayores con asma , pobre control, IgE elevada

IgE

IgE total buen predictor de síntomas de asmaCorrelación con el número de células tisulares y sanguíneas que poseen receptor Fc-épsilon

¿Por qué responden a tratamiento pacientes con IgE normal?¿Cómo explicar pacientes con IgE total normal e IgE específica elevada?)¿Tiene utilizad en autoinmunidad, ejemplo Urticaria crónica?

¿CUÁNTO CUESTA UNA ENFERMEDAD?EJEMPLO: COSTOS ASOCIADOS CON EL

INSOMNIO

¿CUÁLES SON LOS COSTOS ASOCIADOS AL ASMA?

Y¿CON EL ASMA DE DIFÍCIL CONTROL?

Asma de difícil control:

Reducción de síntomas y

exacerbaciones

Productividad y ausencia escolar

Calidad de vida

CALCULAR LOS COSTOS DE UNA ENFERMEDAD REQUIEREN UN CONOCIMIENTO AMPLIO DE SUS

CONSECUENCIAS.

• La fórmula es un cálculo sencillo que incluye:

1. Cantidad total de los recursos consumidos (Q)

2. Valor monetario de cada recurso (P)

COSTO = Σ Pi x Σ Qi

i = 1,2,3,…..,n

i es el listado de recursos de salud empleados, como son consultas médicas, estudios de laboratorio o gabinete, medicamentos, etc.

NIVELES DE PRECISIÓN EN EL COSTEO HOSPITALARIO

• Micro-costeo. Se costea cada componente.

• Case mix. Costo por caso (incluye el tiempo promedio de estancia hospitalaria)

• Costo diario específico por enfermedad.

• Costo diario promedio para todos los pacientes.

Menos precisión

Más precisión

LOS COSTOS DE LA ENFERMEDAD ALERGOLÓGICA.

LA CARGA FINANCIERA DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO SE ESTIMA EN 35 MILLONES DE DÓLARES 1.

• Las enfermedades alérgicas representan un problema de salud pública en todo el mundo.

• Éstas suelen relacionarse con factores ambientales o predisposición genética de cada individuo.

Estados Unidos:1

La carga económica total producida por asma e estimó, en 1998, en 12.7 mil millones de dólares.

México: 2

La enfermedad alérgica alteró en 49.02% la dinámica familiar. El costo anual de atención por la enfermedad alérgica fue de $2896.74 pesos mexicanos. Sólo se alcanzó el control en 35.7% de los pacientes. Fue deficiente el control de los factores de riesgo para la exacerbación de las alergias en el trabajo y hogar.

1. Gallardo Martínez. Alergia 2007(54).

CARGA DE LA ENFERMEDAD. (TAPIA DÍAZ, 2009 INER).

El concepto carga de enfermedad resume mortalidad y morbilidad, cuantificando el impacto de la discapacidad generada.

De 41 expedientes revisados, se registra 1 muerte por asma en una paciente de 55 años (Tapia-Díaz, 2009).

= 22 años de vida perdidos (LY)

=23.49 ya que la paciente llevaba 15 años con la enfermedad.

Tapia-Díaz, 2009. Rev Inst Nac Enf Resp. 22(3):182.

COSTOS POR PACIENTE: RESULTADO DE ANÁLISIS DE MICROCOSTEO.

PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

EL ASMA CONTROLADA NO REPRESENTA GRANDES COSTOS.

Utilización promedio con base en opinión de expertos, Septiembre 2012.

Medicamento ClavePrecio

presentaciónDosis por envase

mg / dosis

Dosis diaria

Costo diario

% de pacientes

Costo promedio mensual

ponderado por paciente

Costo promedio anual ponderado

por paciente

Esteroides orales (Caja 20 tabs de Prednisona 5mg)

472 $3.24 20 5 4 $0.65 48% $9.28 $112.94

Budesonida /Formoterol 180/5mg (Envase con 60 dosis)

446 $299.20 60 0.16 4 $19.95 100% $598.40 $7,280.53

Salmeterol /Fluticasona 50µ/100µ. (Dispositivo para 60 dosis)

442 $230.70 60 50 4 $15.38 100% $461.40 $5,613.70

Salbutamol . Solución para nebulizador 0.5g/100 ml. Envase con 10 ml

439 $13.40 100 0.5 6 $0.89 20% $5.36 $65.21

Montelukast . Comprimidos recubiertos de 10 mg. Caja con 30.

4330 $337.50 30 10 2 $22.50 3.40% $22.95 $279.23

$1,097.39 $13,351.61

PERO EL ASMA DE DIFÍCIL CONTROL SI... COSTO DE LA EXACERBACIÓN

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Recurso empleado Factor de utilización promedio

Días de estancia* Costo unitario

Subtotales

Medicamento (Uso promedio en asma grave)

$3,821

Consultas médicas 2 $887 $1,774

Ingresos a sala de urgencias 2 $1,194 $2,388Hospitalizaciones en sala general 1 9.24 $5,156 $47,641

Incapacidades 1 12 $332 $3,982

TOTAL $59,607

Si al menos un día de la estancia hospitalaria fuera en terapia intensiva, el costo de la exacerbación ascendería a $72,845

Fuente: Días de estancia y factor de utilización: Tapia-Díaz, 2009. Rev Inst Nac Enf Resp. 22(3):182.Costos Unitarios. Dirección de Finanzas IMSS 2011.Costo del Salario Promedio mensual $9,956. Observatorio Laboral. Gob. Mx.

HAY QUE DETERMINAR LA RELACIÓN DE COSTO-EFECTIVIDAD O BENEFICIO NETO

Los costos se dividen entre los resultados Expresados como unidades clínicas

Costos

1. Reducción entre la tasa de exacerbaciones2. Años de vida ganados ajustados por calidad

(Análisis de costo-utilidad)

=

Beneficio neto =

ANTI-IGE FOR CHRONIC ASTHMA IN ADULTS AND CHILDREN. COCHRANE DATABASE 2006.

• Los participantes tratados con Omalizumab tuvieron menos probabilidad de sufrir una exacerbación de asma:

• Pacientes con tratamiento adjunto de ICS (OR 0.52, 95%CI 0.41 -0.65, cinco estudios ,

• Pacientes con ICS (OR 0.47, 95% CI 0.37 - 0.60, cuatro estudios).

80

ANTI-IGE FOR CHRONIC ASTHMA IN ADULTS AND CHILDREN. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS 2006.

• 14 estudios clínicos fueron revisados (15 grupos de comparación).

• 3,143 pacientes incluídos con asma moderada a severa y con niveles altos IgE.

• El tratamiento con Omalizumab intravenoso redujo significativamente IgE comparado con placebo (Tx estándar).

• Omalizumab indujo a una reducción significativa en esteroides inhalados (ICS) comparado con placebo de (-119 mcg/day (95% CI -154 to -83, tres estudios)).

• Hubo un incremento significativo en el número de participantes que lograron reducir ICS en 50% (odds ratio (OR) 2.50, 95% CI 2.02 a 3.10 (4 estudios));

• O retiraron completamente el uso de ICS orales (OR 2.50 (95%CI 2.00 - 3.13; cuatro estudios)).

81

¿CUÁL ES EL COSTO DE OMALIZUMAB?

¿El costo adicional compensa el beneficio adicional que se obtiene al añadir Omalizumab?

PARA RESOLVER ESTA PREGUNTA HAY QUE CONSIDERAR:

• 2.85 al año. (INER, 2009)• 3.3-4.2 Reporte en Instituciones de salud en México.

• OR 0.52 (0.42-0.65)

Exacerbaciones evitadas

• Puede ser de hasta 22 años por paciente. (INER, 2009)

Discapacidad

• Mejoras en el cambio promedio AQLQ score (0.30 CI 0.17-0.42) vs esteroides. (Busse, Borl 2001 y Vignola 2004)

Calidad de vida ganada con el tratamiento

• 12 días de incapacidad promedio en cada exacerbación (INER, 2009)Incapacidades

Tapia-Díaz 2009. Costo de la atención en asma. Revista del INER.

EJEMPLO DE CUANTIFICACIÓN DEL COSTO-BENEFICIO CON EL USO DE OMALIZUMAB.

• Número de exacerbaciones que requieren asistencia hospitalaria.

• Ocurrencia =4.2 anual

(Revisión de expedientes ISSSTE, SEDENA, SXXI, 2011)

• Reducción en la tasa de exacerbaciones =0.52 (IC 0.42-0.65)

• Costo unitario de la exacerbación =$59,607.

• Requerimientos de medicamento.• Reducción en el uso de corticoides= 50%

• Costo unitario de Omalizumab = $5,174.644

• Utilización entre 2-3 ampolletas al mes en promedio.

ANÁLISIS DE COSTOS DEL ASMA DE DIFÍCIL CONTROL CON EL USO DE OMALIZUMAB

Ahorros netos

Tipo de tratamientoTratamiento convencional

Cambios en el uso de recursos*

Tratamiento convencional + Omalizumab(2

Tratamiento convencional + Omalizumab (3

aplicaciones)

Costo anual de la atención médica habitual sin medicamento

$11,700 0.00 $11,700 $11,700

Costo promedio anual del medicamento (Asma severa de difícil control)

$13,352Reducción en el uso de ICS orales igual al 50%

$6,676 $6,676

Incidencia de exacerbaciones por paciente anual

4.20Reducción en la tasa de exacerbaciones OR =

0.52 (0.41-0.65)2.18 2.18

Costo anual promedio de la atención por exacerbaciones

$250,349Reducción en el costo de la exacerbaciones OR =

0.52 (0.41-0.65)$130,181 $130,181

Omalizumab $0Costo de Omalizumab =

5,174.64$124,191 $186,287

SUBTOTAL SIN OMALIZUMAB $275,400

TOTAL CON OMALIZUMAB $272,749 $334,844

DIFERENCIAS -$2,652 $59,444

Costo incremental

EL COSTO BENEFICIO DEL TRATAMIENTO

$0

$50,000

$100,000

$150,000

$200,000

$250,000

$300,000

$350,000

$400,000

Tratamiento convencional Tratamiento convencional + Omalizumab(2 aplicaciones)

Tratamiento convencional + Omalizumab (3 aplicaciones)

Costo anual promedio por exacerbaciones Costo promedio anual del medicamento

Costo anual de la atención médica

$275,400 $272,749

$334,844

PERO ESTO ES SÓLO UNA REFERENCIA

Ahorros netos

Tipo de tratamientoTratamiento convencional

Cambios en el uso de recursos*

Tratamiento convencional + Omalizumab(2

Tratamiento convencional + Omalizumab (3

aplicaciones)

Costo anual de la atención médica habitual sin medicamento

$11,700 0.00 $11,700 $11,700

Costo promedio anual del medicamento (Asma severa de difícil control)

$13,352Reducción en el uso de ICS orales igual al 50%

$6,676 $6,676

Incidencia de exacerbaciones por paciente anual

4.20Reducción en la tasa de exacerbaciones OR =

0.52 (0.41-0.65)2.18 2.18

Costo anual promedio de la atención por exacerbaciones

$250,349Reducción en el costo de la exacerbaciones OR =

0.52 (0.41-0.65)$130,181 $130,181

Omalizumab $0Costo de Omalizumab =

5,174.64$124,191 $186,287

SUBTOTAL SIN OMALIZUMAB $275,400

TOTAL CON OMALIZUMAB $272,749 $334,844

DIFERENCIAS -$2,652 $59,444

Costo incremental

¿DISPUESTOS A PAGAR EL COSTO?

ASMA

Crisis asmática Status asmático Asma casi fatal Infección vías aéreasLenta Rápida

Bermeo LA; Velasco DL Guía para el tratamiento de la crisis asmática. Arch.Med.Urg.Mex. Vol.5(2) 60-69;2013

Alexitimia Rasgos de negación Depresión Comorbilidades Sin control previo de la

enfermedad Abuso de fármacos Instauración brusca de la crisis

Riesgo elevado

CONCLUSIÓN

• Un análisis ampliado del impacto de los tratamientos permite poner en perspectiva el verdadero costo de la enfermedad.

• Se requiere hacer más análisis de costos de las enfermedades y contar con información local de efectividad.

• Los resultados del caso base muestran que OMZ es una alternativa costo-efectiva.

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MENSAJE FINAL:LAS MEJORAS EN LOS BENEFICIOS CLÍNICOS AYUDARAN A

REDUCIR LA CARGA ECONÓMICA Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.

Tratamiento más efectivos permitirán:

• Reducir las complicaciones y los costos asociados a la enfermedad.

• Mejorar la calidad de vida del paciente.

• Reducir la carga financiera de la enfermedad para los pacientes y las instituciones.

MUCHAS GRACIAS !!!!!!!!!

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