XIII Congreso Internacional de Investigación en Ciencias...

XIII Congreso Internacional de Investigación en Ciencias Administrativas

La administración frente a la globalización: Gobernabilidad y Desarrollo

XIII Congreso Internacional de Investigación en Cie ncias Administrativas

La administración frente a la globalización: Gobern abilidad y desarrollo

5, 6, 7 y 8 de mayo de 2009

Calidad en la atención médica de las unidades certi ficadas del ISSSTE en el

estado de Yucatán: Un modelo conceptual

Md. Juan Carlos Arana Reyes [email protected] Dra. Ana María Canto Esquivel [email protected] Dra. María Antonia Morales González [email protected] Instituto Tecnológico de Mérida



RESUMEN

Son pocos los estudios que incursionan en el tema de la calidad de los servicios de

salud en nuestro país, de hecho en las publicaciones de América Latina no se

encontraron estudios en los que se evalúe el impacto de la certificación de unidades

de atención médica en los indicadores de calidad de la atención médica. Más aún,

existen críticas al sistema de certificación en México, ya que mientras en el resto del

mundo se abandona el sistema ISO-9000 y se aplican otros modelos de evaluación

para los servicios de salud, el Consejo de Salubridad General mexicano continúa

utilizando dicho sistema. Los críticos del sistema enfatizan que la certificación ISO-

9000 no garantiza los mejores resultados, sino que más bien, determina que la

organización está en posibilidad de otorgar servicios con calidad.

El problema radica en la ausencia de estudios diseñados para medir el impacto de la

certificación en la calidad de la atención médica en México.. En los estados del

sureste del país, no existen estudios previos sobre la correlación entre la

Certificación por el Consejo de Salubridad General a las unidades médicas del

ISSSTE y los indicadores de calidad de atención médica y tampoco existen

antecedentes de estudios que evalúen el impacto de los resultados del desempeño

de indicadores de Acuerdos de Gestión en la percepción de calidad de la atención

médica.

Este artículo presenta un análisis detallado sobre la literatura en materia de salud

pública existente en el país y exhibe una comparación entre los diversos modelos de

calidad en atención a la salud actualmente empleados en diversos países del

mundo. El artículo propone de igual forma la metodología de la investigación para la

comparación y consecuente evaluación de la calidad de atención en las clínicas

certificadas y las no certificadas del ISSSTE en Yucatán.



INTRODUCCIÓN

En México, con el objetivo de mejorar la atención en salud, se ha implementado el

proceso de certificación de las instituciones de salud, en el cual establece una serie

de pautas indispensables para considerar que la atención proporcionada a los

pacientes en los diferentes niveles de atención médica es otorgada con una calidad

aceptable (Solís, 2004).

Aunque el programa de certificación de establecimientos de servicios de salud en

México; inició en 1994, con la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de

Salud. AC., posteriormente la creación del Programa Nacional de Certificación de

Hospitales por el Consejo de Salubridad General (CSG) en 1998 y luego la

publicación de los decretos en el Diario Oficial de la Federación (DOF): “Acuerdo por

el que se establecen las bases para la Instrumentación del Programa Nacional de

Certificación de Hospitales”, “Criterios para la Certificación de Hospitales” y “Decreto

de Operación: incluyendo agencias público/privadas” en 1999; no fue sino hasta el

sexenio 2000-2006, con la Cruzada Nacional por la Calidad de los servicios de

salud, cuando toma gran relevancia el tema de la certificación y la calidad en el

sistema de salud mexicano. Por ello, aún se tiene poca experiencia en la materia, en

comparación con países como Estados Unidos, Australia y países de Europa.

En general en las publicaciones de América Latina no existen actualmente estudios

en los que se evalúe el impacto que la certificación de las unidades de atención

médica tiene en los indicadores de calidad de la atención médica. Más aún, existen

críticas al sistema de certificación en México, ya que mientras en el resto del mundo

se abandona el sistema ISO-9000 y se aplican otros modelos de evaluación para los

servicios de salud, el Consejo de Salubridad General mexicano continúa utilizando

dicho sistema.

Los críticos del sistema enfatizan que la certificación ISO-9000 no garantiza los

mejores resultados, sino que más bien, determina que la organización está en

posibilidad de otorgar servicios con calidad. El problema radica en la ausencia de

estudios seriamente diseñados para medir el impacto de la certificación en la calidad

de la atención médica en México.



En el estado de Yucatán, el Instituto de Servicios y Seguridad Social de los

Trabajadores del Estado (ISSSTE) cuenta con 13 unidades médicas de primer nivel

de atención, de ellas 8 han sido certificadas por el Consejo de Salubridad General,

estando en proceso de preparación el resto de las unidades médicas. En Yucatán,

no existen estudios previos sobre la correlación entre la Certificación por el Consejo

de Salubridad General a las unidades médicas del ISSSTE y los indicadores de

calidad de atención médica.

Este artículo presenta un análisis detallado sobre la literatura en materia de salud

pública existente en el país y exhibe una comparación entre los diversos modelos de

calidad en atención a la salud actualmente empleados en diversos países del

mundo. El artículo propone de igual forma la metodología de la investigación para la

comparación y consecuente evaluación de la calidad de atención en las clínicas

certificadas y las no certificadas del ISSSTE en Yucatán.

CALIDAD EN LA ATENCION DE LA SALUD

La calidad hoy en día es un paradigma de las actividades laborales, las empresas,

industrias o servicios, tanto públicos como privados, se esfuerzan en poner relieve

en la calidad de sus productos y actividades y aplican para ello todo tipo de

herramientas que incidan en su mejora. La calidad es un término subjetivo del que

cada persona tiene su propia definición, desde un punto de vista técnico la calidad

puede significar las características y las propiedades de un producto o servicio que

impliquen la capacidad para satisfacer las necesidades expresadas o percibidas.

Si bien son diversas las definiciones de Calidad de la Atención Médica, los diversos

autores concuerdan en que la calidad es un concepto multidimensional, así Avedis

Donabedian (1980), definió a la atención de calidad como el tipo de atención que

maximiza el bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de

pérdidas y ganancias esperadas, contemplando el proceso de atención en todas sus

partes. También nos propone en su artículo “Los Siete Pilares de la Calidad”,

aquellas dimensiones que considera indispensables para la existencia de la calidad:

eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad (accesibilidad, relación

médico-paciente, confort, preferencias de los pacientes), la legitimidad y la equidad.



La Organización Mundial de la Salud ha definido que “Una atención sanitaria de alta

calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas,

curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total

y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades

de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”

(Suñol, 2004).

A nivel internacional los modelos utilizados con mayor amplitud, han sido el Sistema

de la ISO preferentemente en el ámbito industrial y el modelo norteamericano de la

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) en los

establecimientos de salud. En ambos casos los programas se basan en la

comprobación de la existencia o no de requisitos o estándares predeterminados o el

nivel existente de ellos. Puede considerarse que estos modelos no se contraponen,

sino que son complementarios (Saturno, 2001). La JCAHO de los Estados Unidos

propone el concepto y las dimensiones de la calidad, desde dos puntos de vista:

Hacer las cosas correctas y hacerlas correctamente.

El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos propone la siguiente definición:

la calidad de atención es el grado en el que los servicios sanitarios para los

individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados de salud

deseados y son consistentes con el estado actual de los conocimientos científicos, y,

al igual que Donabedian señalan siete dominios de la calidad: eficiencia, efectividad,

oportunidad, continuidad, seguridad para el paciente, equidad y centralización en el

cliente (Suñol, 2004).

Antecedentes de la Calidad de la Atención Médica

El tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLAN) que se puso en acción en

enero de 1994 y que involucra a México, Canadá y Estados Unidos, es una de las

consecuencias del fenómeno de globalización. La formación de este gran bloque

económico regional representa un cambio mayor cuyas implicaciones económicas,

políticas y culturales han tenido impacto en los sistemas de salud de los tres países.

La imposibilidad de atención masiva de los servicios gubernamentales trae como

consecuencia una mayor presión en la mejoría de la calidad de los servicios como el

surgimiento de programas de acreditación y certificación, aumento en la



competitividad entre las aseguradoras, hospitales, laboratorios y gabinetes, así como

una mayor participación legal por demandas a servicios de salud y por consiguiente

una práctica de una medicina defensiva. En contraste con lo anterior, Térrez (1999)

hace hincapié en las diferencias entre los servicios de salud de los tres países, en el

caso de la Certificación de los servicios, mientras en Estados Unidos y Canadá, son

obligatorias, en México aún son voluntarias.

En el ejercicio de la medicina existes dos grandes retos a vencer en este siglo, el

primero cuantitativo, es decir suficiencia para proporcionar los servicios de salud

garantizando la cobertura y acceso de toda la población a los máximos avances

médicos; el segundo reto es de carácter cualitativo, es decir calidad, para brindar un

trato humanista y respetuoso al individuo, preservando valores fundamentales de la

medicina y ofrecer al paciente el máximo beneficio con el menor riesgo y costo

(Térrez, 1999).

De acuerdo a la Organización Internacional de Estándares (ISO), calidad es la

capacidad de satisfacer expectativas (Térrez, 1999). Como definición de la

evaluación de la calidad de la atención médica se considera: “El análisis

metodológico de la atención otorgada, que permite determinar las características del

proceso de atención médica, de sus resultados y la satisfacción de las necesidades

y expectativas de los usuarios, de los trabajadores y de la institución, conforme a las

normas éticas, conocimientos y tecnologías vigentes, en un marco de administración

racional de los recursos” (Sánchez, 2001). Comprende el estudio clínico y

paraclínico de las esferas biológica, psicológica y social, que se evalúa a través del

expediente clínico y de la observación directa de la atención del paciente (Sánchez,

2001).

En 1956, en el reciente inaugurado Hospital de la Raza, un grupo de médicos

interesados en conocer la calidad con que se estaba otorgando la atención a los

pacientes, iniciaron un programa de revisión de expediente clínicos. Sus trabajos

dieron origen a la edición del documento “Auditoria Médica” (IMSS, 1972), que con

base en la revisión protocolizada del expediente clínico permitía emitir un juicio

sobre la calidad con que se otorgaba la atención. A partir de la Auditoria Médica,

González-Montesinos (1972) y su grupo desarrollaron la Evaluación Médica,



agregándole la evaluación de los registros de enfermería, la evaluación de la

continuidad de la atención en las unidades médicas a las cuales eran referidos los

pacientes y la evaluación de los resultados de autopsia, para confrontarlos con los

diagnósticos clínicos finales.

En 1983, González Posada y su grupo desarrollaron en el Instituto Mexicano del

Seguro Social (IMSS), la Evaluación Integral de las Unidades Médicas que con base

en los preceptos de la Teoría de Sistemas utilizada por Donabedian, evaluaba los

recursos físicos, el personal, los insumos y la organización necesarios para otorgar

una atención de calidad, para continuar con la evolución del proceso de la atención,

incluyendo la oportunidad, la capacidad profesional del personal, la aplicación de los

conocimientos médicos vigentes, la seguridad del paciente y el respeto a los

principios éticos de la práctica médica, para terminar con la evaluación de los

resultados de la atención en materia de salud y la satisfacción de usuarios y

prestadores de servicios con la atención recibida y con el trabajo desempeñado

respectivamente. Esta metodología se aplicó con éxito en el IMSS en dos periodos

diferentes: 1983-1985 y 1992-1994, permitiendo mejorar la calidad de la atención a

través de la solución de los problemas que la afectan en la institución.

El Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación, coordinada por la Secretaría de

Salud y con participación del IMSS, adoptó esta metodología y emitió el documento

“Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del

Sector Salud” (1987), que nunca fue aplicado en forma sistemática, habiéndose

publicado esta metodología en Revista de Salud Pública de México en 1990. Hasta

este momento, la calidad de la atención médica y, por ende, los médicos habían sido

evaluados por sus pares, con resultados satisfactorios para la mejora continua de los

servicios de salud.

Infortunadamente los cambios políticos y sexenales impidieron dar continuidad al

proceso, apareciendo la moda de la certificación por el Sistema ISO 9000

(Internacional Organization for Standarization). Esta moda fue adoptada por

diferentes programas de evaluación, incluyendo la Certificación de Establecimientos

de Atención Médica y el premio IMSS de Calidad. El sistema ISO fue creado en



1947 para homologar los estándares internacionales de calidad y facilitar el

intercambio de mercancías entre los países, con una calidad homologable.

El sistema ISO 9000 está diseñado para certificar la factibilidad de otorgar una

atención de calidad, en función de la disponibilidad de los recursos necesarios para

ello y de una organización, que permita una operación apegada a las normas. Como

por ejemplo de esto se tiene la Unidad de Calidad del IMSS, que se encuentra

ubicada en el área administrativa y es responsable de evaluar las unidades médicas,

con la filosofía del Sistema ISO 9000 (Aguirre, 2007).

Indicadores como fuente para medir la Calidad de la Atención Médica.

Los indicadores de gestión hospitalaria son un instrumento importante para

promover el cambio en la estructura de la institución; miden el cumplimiento de los

objetivos institucionales que van de acuerdo con la visión y misión de las

instituciones; responsables estos últimos del rumbo que se quiera tomar a corto,

mediano o largo plazo. Finalmente, vinculan sus resultados con la satisfacción de

las demandas sociales.

Los estándares son valores que se utilizan como referencia; en ellos, se debe

movilizar el indicador para saber si el proceso que se mide está controlado o no. La

organización debe realizar periódicamente mediciones de los procesos críticos que

se desee observar para saber realmente cual es su nivel actual, y deberá ser

comparado con otras mediciones realizadas meses o años atrás. Estas mediciones

también sirven para comparar con otros hospitales o incluso con otros servicios

dentro del mismo hospital o distintos departamentos y personal operativo entre los

distintos turnos.

La mayor parte de las mediciones en medicina están encaminadas hacia la

eficiencia de la productividad, aunque no necesariamente signifique que va de la

mano con la mejora de la calidad de la atención médica (Sánchez, 2005). Para

poder entender el uso de los indicadores, como fuente de medición de la calidad de

la atención médica, es fundamental entender tres conceptos básicos:



• Tasas: Una tasa es una medida que relaciona el número de veces que ocurre un evento en un área y un periodo de tiempo definidos, con el número de habitantes de la población en la cual puede ocurrir. Dado que el resultado será menor a la unidad, también con fines de interpretación y comparación, se multiplica por una potencia de diez, 100, 1000, 10,000, 100,000, etc., según el caso para poder expresarlo con números enteros.

• Tasas de mortalidad: Son indicadores que expresan de manera probabilística

el riesgo de morir. Relacionan el número de defunciones ocurridas con el tamaño de la población en la que ocurrieron. En el caso de la tasa de mortalidad general, el numerador está constituido por el total de defunciones, sin tomar en cuenta las causas, y el denominador, por el número de habitantes a mitad del periodo estudiado. Por acuerdo, el resultado se multiplica generalmente por 1,000 o por 100,000. (García, 2000. Pp 38-41).

• Prevalencia: La prevalencia, por otro lado, mide el número de casos presentes en una fecha o durante un periodo especificado. Se conoce como prevalencia momentánea a la medida que se refiere al número de casos existentes en un momento determinado del tiempo y como prevalencia de periodo a la que mide al número de casos que ocurren en un periodo especificado de tiempo, por ejemplo un año, incluye la prevalencia momentánea al inicio del periodo especificado más todos los casos nuevos que aparecen en el lapso estudiado, es decir, más la incidencia. La prevalencia de periodo tiene un valor más limitado en el sentido de que no permite conocer si los casos que se están contando son nuevos o antiguos (García, 2000. Pg 86-88).

Certificación y Calidad de la Atención Médica

La historia de la acreditación (para nuestro caso Certificación) comenzó hace más

de 90 años. Algunos autores señalan a Florence Nightingale como la precursora de

la evaluación de la calidad debido a su interés por reducir las muertes derivadas de

las infecciones adquiridas dentro de los hospitales, lo que hoy denominamos

intrahospitalarias.

En estados Unidos, el Colegio Americano de Cirujanos realizó el primer ejercicio

formal de evaluación, por lo que la acreditación está firmemente arraigada en la

profesión médica. Instituciones como ésta, reconocen la importancia de la adecuada

organización de los procesos de práctica clínica. En sus orígenes, la evaluación fue

un proceso creado por médicos para médicos. Debido a que los resultados no fueron



satisfactorios, en 1913 intervino el Congreso de Estados Unidos para establecer el

primer programa oficial de evaluación de hospitales.

El interés en el modelo se extendió primero a Australia en 1926, y luego a Canadá

en 1953 cuando el servicio de salud canadiense llegó a ser independiente del

estadounidense. Aunque en Europa el avance ha sido lento, hoy en día los países

Europeos cuentan con sus propios programas de evaluación externa (Poblano,

2005).

En México el programa de certificación se inició, sin que las organizaciones tuvieran

establecidos sus programas de mejora. En general hubo desconocimiento,

principalmente de los directivos, del objetivo de la certificación, y fue hasta la

segunda etapa cuando se fue clarificando cuál era el propósito de la misma. Si bien

la cantidad de hospitales que se han evaluado es muy grande, los resultados

referidos no muestran de forma concluyente que los hospitales hayan alcanzado

mejorar la calidad de la atención que ofrecen. Sin embargo el modelo se utilizó como

una estrategia de introducción del concepto y acciones a favor de la calidad, por lo

que habría cumplido su primer objetivo. Si como resultado de la evaluación de la

certificación, cada institución conociera sus oportunidades de mejora y estableciera

programas para su abordaje, entonces el programa cumpliría con uno de los

objetivos de la acreditación, que es el de educación y conocimiento de la calidad

(Poblano, 2005).

Para unificar criterios en la atención de la salud, el Consejo de Salubridad General,

ha formado grupos de auditores integrados por profesionales de diferentes áreas

entre ellos médicos y enfermeras, por ser parte fundamental del grupo

multidisciplinario que otorga atención al paciente. Para que se realice la certificación

de un hospital son necesarios el compromiso y la participación de todo el personal

directivo, administrativo y operativo.

En este contexto, la atención que se proporcione debe estar sustentada sobre bases

científicas y un amplio marco de referencia, el cual se encuentra plasmado en

documentos establecidos por la propia institución; estos documentos respaldan y

organizan el quehacer profesional del personal, y se consideran entre ellos



Manuales de Organización, Manuales Administrativos, Manuales de Procedimientos,

Carpetas Administrativas, entre otros. También se consideran el contar con un

código de ética, visión, misión y carta de derechos de los pacientes, que tengan al

paciente como eje central del proceso (Solís, 2004).

Certificación por el Consejo de salubridad General.

En México se han realizado importantes esfuerzos por documentar la calidad de la

atención médica y por intentar explicarla a través de la certificación del Consejo de

Salubridad General. Varios autores vinculan estrechamente la calidad de la atención

con la certificación, de hecho, el programa de certificación incluye establecimientos

educativos, laboratorios, de atención ambulatoria y hospitales, todos ellos

relacionados con la salud. Algunos autores prefieren hablar de resultados de

indicadores y su vinculación con la calidad, y otros más exponen sus experiencias

con los ciclos de mejora y reingeniería.

Aguilar M. y Colaboradores, realizaron un estudio de casos y controles, en base a la

revisión de expedientes clínicos analizaron la mortalidad perinatal la cual definieron

como los productos fallecidos entre la 28ª semana de gestación y los primeros siete

días de vida extra uterina. En este primer estudio sobre la calidad de la atención

prenatal en el Instituto Mexicano del Seguro Social y su relación con la mortalidad

perinatal, los investigadores encontraron que la ausencia (no realización) de

ultrasonido obstétrico, examen general de orina y química sanguínea, se asocian a

un aumento de riesgo de pasar por alto los diagnósticos de retraso del crecimiento

intrauterino, diabetes gestacional e infección de vías urinarias cuya evolución

conlleva mayor riesgo de desenlace adverso del embarazo (Aguilar, 2005).

Arias, et al. (2006) Analizaron las causas que influyen en el comportamiento de los

indicadores de eficiencia en la consulta externa. Revisaron los reportes estadísticos

emitidos por el sistema de información médico operativo durante los años 2000 a

2005, relativos al hospital de pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del

Instituto Mexicano del Seguro Social. Los investigadores encontraron que el índice

de subsecuencia presentó disminución progresiva, que para el año 2005 alcanzó el

estándar óptimo (5.65). El indicador de la relación altas / primera vez mostró una

tendencia desfavorable hacia la baja (0.54). Los autores concluyeron que el análisis



de un indicador debe ir más allá que la sola evaluación del número absoluto, deben

buscarse los factores asociados que influyen en el numerador y denominador de

ambas cifras, para tratar de modificarlos y seguir mejorando la atención en el tercer

nivel (Arias et al., 2006).

En el estudio cualitativo Navarro y colaboradores, propusieron conocer de una

manera más profunda la opinión de los usuarios adultos mayores sobre la calidad

del servicio de medicina familiar para brindarles una mayor satisfacción en el

servicio. El estudio constó de encuestas y entrevistas, incluyeron a 50

derechohabientes mayores de 60 años adscritos a una unidad de medicina familiar

en el sureste de la ciudad de México. Este estudio permitió conocer las opiniones de

los pacientes. La mala relación entre el médico y el paciente y en menor grado los

aspectos administrativos fueron los principales problemas detectados (Campos,

2006).

En el estudio dirigido por Suarez (2004) se establecieron indicadores de calidad,

clasificados como indicadores de proceso, que permitieron observar, medir y mejorar

la calidad. Para el desarrollo de este proyecto, se determinaron 10 indicadores de

proceso, que son: lavado de manos, instalación de catéter central, transfusión de

hemoderivados, prevención y tratamiento de úlceras por presión, prevención de

caídas, esterilización con vapor, preparación y administración de medicamentos por

vía oral, baño de regadera, aspiración de secreciones traqueobronquiales con

sistema cerrado, y lavado y esterilización de filtro dializador. El margen de

resistencia al cambio fue mínimo. Una vez que se desarrolló la primera fase de

observación se encontraron índices de eficiencia que mostraban una calidad no

aceptable, por lo que se implementó una fase de intervención con base en

educación continua exhaustiva, en la segunda fase de evaluación se observa

satisfactoriamente un aumento significativo en cada uno de los índices de eficiencia

por indicador, los cuales hasta el momento se han mantenido en un rango aceptable

(Suárez, 2004).

Se realizó un estudio en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional

de Cardiología Ignacio Chávez y su relación con el desempeño de sus subsistemas.

El objetivo planteado era tener una visión integral de la percepción que tienen las



enfermeras de la organización en la cual prestan sus servicios profesionales;

compararlos con la percepción del proceso que tienen de mejora continua y analizar

los resultados de ambas percepciones; encontrar las debilidades que afectan

directamente el equilibrio interno de la organización de salud y desarrollar una

propuesta de reingeniería para mejorar el subsistema afectado. Dentro de la

metodología se empleó una cédula CDR que consta de 40 preguntas de las cuales 8

corresponden al subsistema administrativo, 8 al técnico, 8 al de valores, 8 al

psicosocial y 8 al de estructura; cada uno de los reactivos fue contestado por su

conocimiento (C), desarrollo (D) y resultados (R ) mediante una escala de

preferencia; también se utilizó la cédula continua y consta de 17 reactivos que se

refieren al sistema que tiene la organización para alcanzar la calidad misma, la cual

se clasifica en tres aspectos: enfoque (E), implantación (I) y resultados (R ), a cada

reactivo se le dio un valor numérico del 1 al 5 donde cada número refiere una

calificación. Se realizaron 33 encuestas, en las cuales se analizaron las 6 variables:

Subsistema administrativo: 0.818; Subsistema técnico: 0.732; Subsistema

estructura: 0.833; Subsistema valores: 0.822; Subsistema psicosocial: 0.804. Se

hizo un análisis de la información obtenida, encontrando que el subsistema con

mayor debilidad era el técnico, sin embargo se comprobó que se veía afectado

principalmente por el subsistema de valores (Gutiérrez, 2005).

López Serrano y colaboradores realizaron en estudio en el cual valoraron la calidad

de la atención médica por medio del expediente clínico y la satisfacción del usuario.

Revisaron 244 expedientes clínicos y aplicaron 244 encuestas sobre la calidad de

atención a los usuarios; ellos evaluaron la integración del expediente clínico según la

Norma Oficial Mexicana NOM-168, del expediente clínico. DOF 1998. En el primer

grupo de variables estudiadas sobre el expediente clínico (hoja frontal y contenido,

historia clínica, última nota médica y contenido, auxiliares de diagnóstico, actividades

e identificación del personal de enfermería, identificación del médico tratante y

tiempos de espera en última nota médica) en conjunto tienden a la insatisfacción en

88%, y solo 12 % son satisfactorios. En el segundo apartado los indicadores (cita

para control, recomendaciones de urgencia, existencia del medicamento,

información del padecimiento, recomendaciones de cuidado en casa, peso, talla,

temperatura, tensión arterial, preguntas de molestia, revisión por el médico,

explicación del uso de medicamento, solución al problema por el que acudió, buena



atención del prestador de servicios médicos, atención médica recibida) tienden a ser

satisfactorios en 60% contra un 40% de insatisfacción. Estos investigadores

concluyeron que el expediente clínico está mal integrado, presenta muchas

omisiones, sin embargo, el usuario está satisfecho en un 60% con el servicio

recibido. Lo cual permitió inferir que el médico hace recomendaciones que no

registra en el expediente clínico (López, 2002).

El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), como institución de educación

superior, ha logrado certificarse ante el Council on Education for Public Health

(CEPH), “Consejo de Educación para la Salud Pública”. El CEPH es una agencia

independiente reconocida por el Departamento de Educación de Estados Unidos

para acreditar escuelas de salud pública. El INSP es la primera institución no

estadounidense en lograr esta certificación por el CEPH. El proceso de certificación

involucró un autoestudio bajo estrictos criterios establecidos por el CEPH, después

de lo cual, miembros del mismo visitaron las instalaciones del Instituto. Como

resultado de lo anterior, el INSP fue acreditado por cinco años, lo que avala que un

alto porcentaje de los puntos de evaluación se cumplieron cabalmente (Magaña,

2006).

Incluso a nivel de sanidad Militar el Programa Nacional de Certificación ha tomado

gran apoyo. La CEM fue una de las instituciones de salud que participaron en la

prueba piloto de dicho programa, obtuvo 83.5 puntos, lo que representó la

calificación más alta obtenida en una institución de salud, logrando con esto la

Certificación por parte de la Comisión para la Certificación de establecimientos de

Atención Médica por un periodo de tres años (21 de septiembre de 2002 al 20 de

septiembre de 2005) (Olivares, 2003).

En Cuba, Sánchez, et al., (2002) evaluaron la estructura y el proceso de la atención

médica integral a los trabajadores de centros laborales del municipio de Santiago de

Cuba y a su vez, identificaron las necesidades de aprendizaje, que tienen los

profesionales responsabilizados con la atención médica de los trabajadores. Se

realizó un estudio descriptivo transversal en el período comprendido desde junio de

1998 a octubre de 1999 con los médicos de centros de trabajo del municipio

Santiago de Cuba. El único criterio evaluado como inadecuado en la estructura con



el 2.2% de un estándar de 50% correspondió a los CMF con equipamiento completo,

resultando el resto de los criterios adecuados. En cuanto al proceso representado

por la competencia se observa que los criterios de conocimiento en relación riesgo-

enfermedad y conducta con los trabajadores expuestos a plomo obtuvieron valores

de 14,5 % (estándar 25%) y 4,8 (estándar 25 %), le siguen los mejores resultados,

pero por debajo del estándar trazado: el conocimiento de áreas de riesgo (51,2%),

conocer la sintomatología de la intoxicación por plomo (46,3 %) y la conducta ante

una enfermedad invalidante (53,6 %) para un estándar de 80 % para los dos

primeros y 90 % para el tercero. Cuando evaluaron integralmente la estructura y el

proceso, resultaron solamente 4 criterios adecuados de 15 utilizados para el 26,2 %

del 75 % trazados como estándar. Los Investigadores concluyeron que la calidad de

la atención médica integral a los trabajadores se encuentra comprometida

fundamentalmente por la competencia profesional y que se hizo posible la

identificación de la principales necesidades de aprendizaje de los profesionales

responsables de la atención a dichos trabajadores, que recibieron cursos de

capacitación (Sánchez et al., 2002).

En otro estudio, Weiner, et al., (2006) investigaron la asociación entre el alcance de

la implementación de la mejora de la calidad y el desempeño hospitalario en

indicadores seleccionados de calidad clínica. Realizaron un estudio transversal de

1784 hospitales comunitarios para evaluar la relación entre la implementación de la

mejora de la calidad y 6 indicadores de calidad hospitalarios. En este estudio los

investigadores concluyeron que aunque en múltiples unidades hospitalarias se

realizan esfuerzos por implementar la mejora de la calidad, no necesariamente

mejoran los indicadores de calidad. Sin embargo el porcentaje de participación de

los jefes en los equipos formalmente organizados para la mejora de la calidad se

asocia con mejores valores en los indicadores de calidad (Weiner et al., 2006).

La evidencia muestra entonces que la evaluación externa, a través de cualquiera de

sus modelos, parece incidir positivamente en la organización, al menos por un

tiempo, al modificar estructura y procesos administrativos, así como la

documentación de los mismos. No obstante, no es concluyente la demostración de

mejores resultados a través de mejora de la calidad de la atención y seguridad para

los pacientes. En la actualidad ni los ciudadanos ni los gobiernos conocen cual es el



nivel de calidad que cada institución de salud, pública o privada, ofrece a sus

usuarios, lo que se conoce son aproximaciones a la calidad, con base en la

definición de calidad y la forma de evaluación utilizada para ello.

Entre los mecanismos o estrategias para conocer la calidad, se encuentran los

resultados de la aplicación de la acreditación, de las guías de práctica clínica, de los

indicadores de calidad y del nivel de satisfacción de los pacientes, con los que se

cuenta en la Unión Europea. La construcción de la evidencia se dirige a obtener

información, que sea producto de las acciones directas de la atención médica y

muestre los cambios en la salud de la población. Para ello, será necesario realizar

cambios, seguramente graduales, que redefinan, por lo menos en México y otros

países de Latinoamérica el alcance de la evaluación externa como estrategia para la

mejora de la calidad.

MARCO CONTEXTUAL

El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

(ISSSTE), fue creado en 1960 para brindar seguridad social a los servidores

públicos y sus familiares, a 48 años de su creación más de 10 millones de

mexicanos disfrutan de los servicios de este instituto, constituye la segunda

institución de seguridad social más importante del país. Durante los años de

operación, ha presentado cambios extraordinarios en su estructura y

funcionamiento, el universo de población atendida se elevó exponencialmente de

487,000 a más de 10,000,000 en la actualidad, de un hospital general a tres

hospitales de consulta externa a un centro médico nacional, 11 hospitales

regionales, 24 hospitales generales, 71 clínicas-hospital, 927 unidades de medicina

familiar, 13 clínicas de especialidades y 94 clínicas de medicina familiar en todo el

país (González, 2005).

Desde el año 2003, se puso en operación el mecanismo de “Acuerdos de Gestión”

mediante el cual, los hospitales desconcentrados y las delegaciones, se obligan al

cumplimiento de compromisos a cambio de la ampliación de sus fondos

presupuestales, lo que permitió dar el primer paso para que la asignación

presupuestal a las unidades prestadoras de servicio, deje de ser inercial, cimentadas

en los ejercicios históricos y decisiones centrales poco transparentes. A partir de ese



momento y poco a poco, ésta asignación, se ha ido convirtiendo en algo acorde a los

logros de la unidades médicas y a los resultados que de ellas se obtienen,

particularmente en cuanto a su eficiencia y productividad; permitiendo orientar la

asignación del presupuesto hacia una realidad acorde al esfuerzo, destreza,

capacidad de gestión y resultados de cada una de ellas.

En Yucatán se cuenta con 16 Unidades Médicas, de las cuales, una brinda atención

especializada de tercero y segundo nivel (Hospital Regional Mérida), las 15

restantes otorgan servicios de primer nivel de atención. De las unidades de primer

nivel, 12 son propias y dos se encuentran en comodato y una rentada.

En el Estado, el ISSSTE cuenta con una población derechohabiente, al cierre 2007,

como sigue: Amparada 145,638 (es la población que tiene derecho a los servicios

del instituto), Registrada 123,394 (es la población que ha realizado su trámite de

afiliación al instituto). La Tabla 1 presenta información descriptiva sobre las

unidades médicas de primer nivel de atención, del ISSSTE en Yucatán y la

población derechohabiente.

Tabla 1. Unidades médicas de primer nivel de atención del ISSSTE en Yucatán.

Población Derechohabiente Unidad Médica

Nivel de Atención

Certificadas Amparada Registrada

UMF Mérida Lindavista.

1º Sí 95,201 76,530

UMF San Carlos. Mérida.

1º No* 4,714 3,756

UMF Progreso.

1º Si 3,696 3,350

UMF Dzidzantún.

1º Si 3,865 3,384

UMF Izamal. 1º Si 2,596 2,469 UMF Maxcanú.

1º No 2,071 1,909

UMF Motul. 1º Si 2,570 2,391 UMF Muna. 1º No * 1,132 1,214 UMF Oxcutzcab.

1º No 2,231 2,220

UMF Peto. 1º No 2,336 2,596 UMF Tekax. 1º No 4,357 4,240 UMF Ticul. 1º Si 5,718 5,399



UMF Tizimín. 1º Si 4,768 4,494 UMF Tixkokob.

1º No * 2,084 1,857

UMF Valladolid.

1º Si 8,299 7,585

TOTAL 145,638 123,394 Es importante mencionar, que de las unidades certificadas, la UMF Mérida

Lindavista, logró su certificación en Diciembre de 2006; las otras siete la obtuvieron

en Diciembre de 2007. En todos los casos la vigencia es por tres años, al cabo de

los cuales deben someterse a nueva evaluación por el Consejo de Salubridad

General para obtener la re-certificación.

METODOLOGIA PROPUESTA PARA EL ESTUDIO

Se realizará un estudio de casos y controles. Se incluirán en el estudio las 12

unidades médicas de primer nivel de atención del ISSSTE, que son propias al

instituto, en el estado de Yucatán. Con ello quedará incluido el 100% de la población

de estudio. Se empleará una cédula de recolección de datos, en la cual se incluirán

todos los indicadores de gestión, que serán tomados del catálogo de indicadores

para unidades de primer nivel de atención del ISSSTE. Dicha cédula será diseñada

basándonos en el tablero de indicadores que utiliza el instituto. Estos indicadores,

son los que utiliza el ISSSTE, para dar seguimiento y evaluación a las unidades

médicas de todo el país, y sirven para clasificar a las unidades por delegación y

posteriormente de manera delegacional a nivel federal.

Según el grado de cumplimiento y el lugar que ocupen las unidades de manera

delegacional, se hacen acreedoras a incentivos presupuestales de manera

periódica. En síntesis, es un sistema de competencia interno, que al mismo tiempo

que mide la calidad de la atención y la productividad, sirve como criterio para la

asignación de recursos adicionales a las delegaciones y unidades médicas del

instituto.

Los acuerdos de gestión del ISSSTE se clasifican en cinco apartados en cada uno

de los cuales se incluyen los distintos indicadores que se miden mensualmente con

el objetivo de someter a competencia a las distintas delegaciones y unidades

médicas en el país, los cuales son:



1.-OPORTUNIDAD Y CALIDAD DE LA INFOMACION

2.-EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA

3.-EFICIENCIA EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA CURATIVA.

4.-CALIDAD DE LOS SERVICIOS.

5.-GESTION ADMINISTRATIVA.

Cada uno de los indicadores se aplica según la clasificación de las unidades

médicas por nivel de atención, en el caso de las unidades médicas de primer nivel

de atención se omiten los indicadores aplicables en las unidades médicas

hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.

Los resultados de cada uno de los indicadores, son reportados mensualmente a

nivel central, donde se califica y se decreta el cumplimiento o incumplimiento del

estándar de referencia, mediante un tablero de tipo semáforo. En este tablero, los

indicadores cumplidos se marcan de color verde y los incumplidos de color rojo, de

tal forma que el resultado final es la diferencia entre los indicadores en verde y los

que estén en rojo, para ubicar a cada unidad médica según el cumplimiento de los

mismos. La cédula de recolección de datos recabará información del cumplimiento

de cada uno de los indicadores durante la duración del estudio, para cada unidad

médica.

Por otra parte la percepción de los usuarios en la calidad de la atención médica, se

evaluará mediante la aplicación de encuestas de salida que incluyan preguntas

expresas que han sido previamente diseñadas en el sistema INDICA, el cual es un

programa sectorial parte de las estrategias de la Cruzada Nacional por la Calidad de

los Servicios de Salud y ahora forma parte integral del programa Sí Calidad.

Conclusiones

Finalmente, hay que reconocer que la certificación en México, si bien ha ofrecido las

ventajas de guiar a las instituciones de salud al desarrollo de la organización, al

hacer explícitos los requisitos mínimos para ello y haber estimulado la

autoevaluación, también ha generado la percepción de que los criterios son un techo

y no la base de la cual se debe partir, además de observarse claramente un efecto



espasmódico en la calidad en lugar de la continuidad sistemática de la misma. “El

sistema ISO 9001-2000 es útil para indicar que la calidad es posible en cuanto a

recursos y organización, pero no garantiza que los pacientes estén recibiendo una

atención médica con calidad” (Poblano, 2005).

Es paradójico que mientras organizaciones europeas y alguna norteamericana,

dedicadas a evaluar y mejorar la calidad de la atención, están adoptando modelos

centrados en el paciente, con evaluaciones hechas por los médicos, en México

estamos empleando un método eminentemente industrial, aplicado por auditores

capacitados en aplicar el Sistema ISO, enfocado a la estructura y la organización.

En la revisión de la literatura hemos encontrado escasa investigación sobre el tema

de la certificación y sus resultados reales en la calidad de la atención médica,

fundamentalmente encontramos pocos estudios realizados, en esencia, la mayor

parte de la literatura al respecto consiste en comunicaciones anecdóticas,

comunicaciones personales y algunos estudios que evalúan ciertos indicadores de la

Cruzada Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud en México, pero ninguno

evalúa la correlación entre la Certificación por el Consejo de Salubridad General y la

Calidad de la Atención Médica bajo la rigurosa mirada científica de una investigación

adecuadamente diseñada.

Si bien en la literatura Nacional hay una escasa publicación al respecto, en los

Estados del sureste mexicano, no se encontraron publicaciones que evalúen la

calidad de la atención médica ni los programas de certificación de unidades. El

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

(ISSSTE), ha realizado grandes esfuerzos para certificar a sus unidades médicas,

hasta enero de 2008 había 25 unidades médicas del ISSSTE certificadas por el

Consejo de Salubridad General, sin embargo no se han publicado estudios o

resultados, sobre la manera en que impactó dicha certificación en la calidad de los

servicios médicos que prestan. El estudio propuesto en este artículo nos brindará la

posibilidad de conocer si existen diferencias en los resultados de los indicadores de

desempeño de los Acuerdos de Gestión entre las unidades médicas certificadas y no



certificadas, adicionalmente permitirá conocer la posible correlación entre el

desempeño de las unidades a través de los indicadores de Acuerdos de Gestión y la

percepción de los usuarios de la atención médica entre las unidades médicas que

han sido certificadas por el Consejo de Salubridad General y las que no.

Lo cual en turno, nos permitirá conocer, cuál es el impacto de la certificación, en la

calidad de la atención médica en las unidades del ISSSTE en el Estados de Yucatán

de acuerdo a los indicadores de gestión que utiliza el propio ISSSTE, para el

seguimiento y evaluación de sus unidades médicas. Al conocer la relación entre las

variables certificación, desempeño en Acuerdos de Gestión y percepción de calidad

de la atención médica, estaremos en posibilidad de generar propuestas de

intervención que apoyen la consolidación de un sistema de atención médica de

calidad, donde se beneficie y privilegie a los derechohabientes del ISSSTE.

Se espera que esta investigación contribuya con el programa nacional de

certificación de establecimientos de salud, al medir la posible asociación entre el

programa de certificación y los resultados tangibles en la calidad de la atención

médica en el primer nivel de atención. El estudio retroalimentará el trabajo y

recursos invertidos por el ISSSTE en la certificación de sus unidades y otorgará la

oportunidad de mejora en la atención de los pacientes.

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